понедельник, 27 декабря 2010 г.

Этические и юридические проблемы гемотрансфузиологии

профессор А.П.Зильбер
кафедра анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского университета

Многоуважаемые коллеги!

В принципе, при интенсивной терапии кровопотери мы можем обходиться без переливания крови, если сокращение ОЦК не превышает 40%. Если же появился геморрагический шок, то это уже полиорганная недостаточность вследствие невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери, поэтому его не только не лечат гемотрансфузией, но гемотрансфузия здесь в большинстве случаев даже приносит вред.


Ятрогенные поражения, связанные с переливанием крови, можно обобщить в 5 пунктах. Во-первых, гемотрансфузия — это аллотрансплантация и потому обязательно сопровождается реакцией отторжения в той или иной форме. Во-вторых — инфицирование, в-третьих — неизбежное нарушение метаболизма, со всеми вытекающими последствиями. В-четвертых — влияние на свертываемость крови, нарушающее ее ауторегуляцию. И, наконец, осложнения самой процедуры переливания. Разумеется, такая ятрогения не может не приводить к конфликтам между больными и медперсоналом.

Несколько слов об истории проблемы. В XVI веке активным пропагандистом гемотрансфузии был Джероламо Кардано — врач, астролог, философ, математик и физик. Тогда это было в какой-то мере криком моды. Переливание использовали для самых разных целей, когда никакие другие лекарства не помогали, когда нужно было омолодить организм. Как раз в то время родилась знаменитая пословица о переливании крови (поскольку кровь брали у животных — у овец, баранов): для переливания нужно, по крайней мере, 3 барана — один, из которого берут кровь, другой — которому ее переливают, а третий — который все это организует. Хотя пословица просуществовала долгие годы, гемотрансфузии продолжали производить.

Джеймс Бланделл (тот самый, который впервые сформулировал идею аутодонорства, когда у рожениц с кровопотерей из влагалища собирали кровь и реинфузировали) был человеком весьма разносторонних интересов. Он и провел первое научное исследование гемотрансфузии, разработав специальную технологию взятия крови. Переливая роженицам аутокровь и кровь, полученную от доноров, Бланделл получил 50% успех. Половина женщин, которым он перелил кровь, выжили, другая половина — погибли. Сегодня мы не знаем, какова была причина их смерти — кровопотеря или, возможно, гемотрансфузия, однако Джеймс Бланделл подозревал серьезность этой процедуры и достаточно четко разработал технологию забора крови и ее переливания. Использовал 2 аппарата: один с принудительной трансфузией крови, другой — гравитатор, где кровь переливалась под действием силы тяжести. Первый аппарат был описан им в медицинской печати в 1818 и 1823 гг. В процессе исследования ученый подметил ряд дефектов, сопровождавших процедуру переливания: во-первых, отмечалась какая-то несовместимость, которая нередко приводила к смерти больных; во-вторых — свертывание крови (в то время не было известно никаких антикоагулянтов; в-третьих — воздушная эмболия, в связи с которой Бланделл предложил ряд методов мониторинга, но он же и отметил, что никакой мониторинг не в состоянии предотвратить смертельные осложнения гемотрансфузии. Может быть, поэтому Джеймс Бланделл, о широких интересах которого я упоминал, преждевременно ушел “в отставку”. Он был автором нескольких руководств по акушерству, по физиологии, по хирургии, а также серьезным практиком. Тем не менее он прекратил заниматься медициной и последние 30 лет жизни занимался своей любимой филологией и лингвистикой.

Александр Александрович Богданов, о котором упоминал Андрей Иванович, распространил идеологию вседозволенности и, я бы сказал, панацеи гемотрансфузий. Наряду с выдающимися заслугами в мировой технике и культуре (он был идеологом кибернетики, блестящим научным фантастом и т. д.) он принес не очень большую пользу медицине тем, что так широко распространил идеологию вседозволенности использования крови. Первая книга по гемотрансфузии (посвященная только этой теме) написана в 1679 г. и носит очень символическое название “Восход и закат переливания крови”. Это не случайно, поскольку примерно в это же время гемотрансфузия была официально запрещена парламентскими актами во Франции и в Великобритании.

Сегодня в медицине имеются эффективные методы, альтернативные переливанию крови. Создаются центры бескровной медицины. Это направление сегодня распространяется во всем мире и представляет собой совокупность принципов и методов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного. Эти методы можно использовать в предоперационном периоде — для повышения гемопоэза, нормализации свертывающей системы, для заготовки аутокрови и для составления рациональной программы операции (чтобы потерять меньше крови больного). Также анестезиологическое пособие в интраоперационном периоде и техника оперативного вмешательства могут сделать очень многое (если ставить цель сберегать кровь больного). На протяжении лет хирурги перестали беречь кровь больных из-за своего рода вседозволенности. Считалось, что всегда возможно сделать гемотрансфузию — во время операции или в послеоперационном периоде — и все нормализовать. На самом же деле этого никогда нельзя сделать так, чтобы все вернулось к норме. Именно поэтому бережная тактика крайне важна. Хочется напомнить слова Николая Ивановича Пирогова о том, что хирург должен резать — где мягко, долбить — где встречается кость, и перевязывать сосуд — где брызжет. В послеоперационном периоде также важно продолжать соблюдение принципов бескровной хирургии — и для этого есть целый ряд методов.

Подводя итог, можно сказать, что, обходясь без гемотрансфузии, мы сокращаем опасный дисиммунитет, мы сокращаем вероятность инфицирования, прочие осложнения, сокращаем расходы. По нашим подсчетам (в г. Петрозаводске), на каждом литре крови (если использовать не донорскую, а собственную кровь больного) экономится около 600—700 рублей. С учетом тонн крови и ее компонентов, которые расходуются в лечебных учреждениях за год, эта сумма существенна. И наконец, сокращается число этических и юридических конфликтов.

Важно подчеркнуть, что число конфликтов (несмотря на сокращение числа гемотрансфузий) будет возрастать, поскольку пациенты и страховые компании становятся все более придирчивы к проблеме нарушения прав больных. До сих пор эти проблемы — юридические, связанные с гемотрансфузией, — возникали преимущественно в связи с переливанием крови Свидетелям Иеговы против их воли или с их отказом от данной процедуры. Сегодня же юридические проблемы встречаются все чаще, поскольку больные бывают хорошо информированы о возможных опасностях, а иногда — наоборот, совсем не информированы. Получив какое-либо осложнение, они, разумеется, будут предъявлять претензии.

Интересно отметить, что в этом смысле Свидетели Иеговы оказались полезными для медицины, поскольку своим отказом от переливания крови они показали, что при клинической оценке кровопотери опасности были преувеличены. В действительности благодаря механизмам ауторегуляции человек может перенести гораздо более серьезную кровопотерю, чем считалось раньше. Они тоже заставили врачей пересмотреть эффективность гемотрансфузии, побудили к поиску альтернативных методов и, наконец, усилили внимание к правам больных. Таким образом, перефразируя Вольтера, который в 22-м стихе своего послания записал — “Если бы Бога не существовало, его следовало бы выдумать”, я бы сказал — “Если бы Свидетелей Иеговы не существовало, их надо было бы выдумать”, чтобы мы быстрее получили правильное представление об острой кровопотере и роли гемотрансфузии.

Говоря о юридических конфликтах, связанных с гемотрансфузией, хотел бы напомнить о главных дефектах современной медицины. Прежде всего это индустриализация медицины. Здоровье считается товаром, и сегодня мы должны понимать, что товар будет тем лучше, чем дороже за него заплатишь. А когда за этот товар недостаточно платит государство или страховая компания (или сами больные, которые не имеют средств), то не надо рисковать здоровьем. Также наблюдается утеря психологического контакта между врачом и больным, связанная с ускорением темпа жизни и с индустриализацией медицины. Очевидна попытка медицины подменить социологию, хотя уровень здоровья (по расчетам ВОЗ) лишь на 10% зависит от медицинского обслуживания, на 50% — от социальных условий и на 40% — от генетических факторов. И, наконец, сиюминутность эффекта — каждый стремится получить максимальный эффект, чтобы выполнить свои узкие сиюминутные задачи, и далеко не каждый думает при этом о здоровье больного. Это связано с тем, что мы привыкли к патернализму — ограничению свободы личности, которое обусловлено заботой об ее благополучии с позиции заботящегося. К сожалению, эта оценка далеко не всегда совпадает у того, о ком заботятся, и у того, кто заботится.

Существует 4 модели взаимоотношений врача и больного. Первая — патерналистская модель, которая всегда была главной в нашей медицине, как и вообще во всей нашей жизни. У нас была командно-административная система, когда врач говорил больному: “Делай так потому, что я умный, а ты — наоборот; если будешь поступать так, все будет нормально”. Если больной, не дай Бог, не захочет так поступать, его выпишут из больницы, к нему применят различные репрессии, отметят нарушение больничного листа и т. д. Противоположная модель — либерационная. Это когда врач говорит больному: “У тебя вот такая болезнь, есть такие и другие методы лечения, ты сам и выбирай — это твоя болезнь”. Технологическая модель — использование различных аппаратных средств для диагностики и лечения. Она значительно расширила возможности медицины, но еще больше отдалила врача от больного, нарушив психологический контакт. И, наконец, интерпретационная модель — та, при которой врач разговаривает с больным, объясняя, что происходит с ним, и выбирает то, что больной считает для себя наиболее приемлемым. Интерпретационная модель у нас только зарождается, и надо, чтобы она стала основной.

Медицинские работники должны оказывать медицинскую помощь гражданам, соблюдая права человека и Конституцию Российской Федерации, причем если какая-либо инструкция и приказ Минздрава расходятся с Конституцией, то действует Конституция. Главные проблемы трансфузиологии — это отказ больных или врачей от переливания крови (в силу разных причин) и многочисленные осложнения, встречающиеся при переливании донорской крови. Несколько слов относительно отказа по религиозным соображениям. В Европейской Конвенции 1997 г., где стоит подпись представителя нашей страны, есть Статья 92, гласящая: “Свобода исповедания религии или убеждения подлежит лишь ограничениям, установленным законами, необходимыми в демократическом обществе в интересах общественной безопасности”. Мы также не можем обойти Статью 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации, где говорится, что любой больной должен быть предварительно информирован о предстоящей ему диагностической или лечебной процедуре и дать свое согласие — только после этого врач имеет право использовать данный метод. Согласно Статье 33 Основ, больной имеет право отказаться от любого медицинского действия и потребовать его прекращения, опять-таки, на любом этапе. Нарушения этих статей — самые частые причины возникновения юридических конфликтов.

Для получения согласия больного на любое медицинское действие, в том числе гемотрансфузию, очень важна компетентность больного. Изложение информации должно проводиться с учетом образования и интеллекта больного, должно касаться не только сути и достоинств процедуры, но и ее возможных осложнений, существующих альтернативных методов (даже если они недоступны в данном лечебном учреждении), а также возможных последствий отказа. Наконец, у больного должна быть возможность задать вопросы и посоветоваться с другими людьми. Говоря конкретно о гемотрансфузии, больного следует информировать по 4 пунктам:
  •  достоинства гемотрансфузии;
  •  ее возможные опасности;
  •  последствия отказа от нее;
  •  альтернативные методы.


Во многих клиниках США больные перед гемотрансфузией подписывают специальный бланк согласия. Там оговорена возможность развития после переливания крови лихорадки, почечной недостаточности, анемии, сердечной недостаточности, гепатита, СПИДа и других инфекций. Под всеми этими пунктами больной должен поставить свою подпись. Сегодня в нашей стране не существует какой-то письменной формы согласия на гемотрансфузию, которая имела бы чисто юридическое значение, поэтому форма может быть произвольной. При этом врачи должны хорошо представлять, что формула “Что полезно для больного — то правда, даже если она ложь” неуместна. Эта старинная формула нормальных взаимоотношений врача и больного действует до тех пор, пока больной не заявит, что он хочет знать всю правду о своей болезни и о предстоящей ему судьбе. Если врач будет его по-прежнему обманывать, даже исходя из лучших побуждений, он подлежит ответственности.

Письменная форма отказа от переливания крови, применяемая, главным образом, Свидетелями Иеговы, достаточно конкретна и снимает всякую ответственность с медицинских работников, если больному сделаны толковые разъяснения и если, разумеется, используются альтернативные методы. Самая частая ошибка, которая сегодня встречается во взаимоотношениях врачей со Свидетелями Иеговы, заключается в том, что их право на отказ от гемотрансфузии не просто не учитывается, но в виде репрессивной меры их выписывают из больницы, не используя никаких альтернативных методов лечения. Иногда причина кроется в недостаточной квалификации врачей, а порой — в том, что они оскорблены в своих лучших чувствах, поскольку какой-то неграмотный в медицинском отношении больной позволяет себе диктовать условия. Это неверное представление о сути проблемы, потому что каждый гражданин, вне зависимости от грамотности, имеет равные права. Общая картина этических и юридических взаимоотношений должна выглядеть так: врач — это заинтересованный консультант (заинтересованный в том смысле, чтобы его совет был принят); больной — это человек, который принимает решение (или его законный представитель, если больной некомпетентен). Государство же не является посредником между больным и врачом, если их взгляды расходятся, оно только следит за соблюдением закона, поэтому, если врач колеблется и не знает, какое решение принять, он должен поступать по закону. Мораль — это внутреннее побуждение делать так, а не иначе, однако мораль — это сугубо индивидуальное понятие. Мораль может быть совершенно различной у двух людей, но при расхождении морали и закона — всегда действует закон.

Мы составили юридический алгоритм гемотрансфузии, который опубликован в небольшой книге “Кровопотеря и гемотрансфузия”, где больные делятся на некомпетентных (за которых принимать решения могут законные представители) и компетентных (которых следует толково информировать). Причем решение больного не может быть пересмотрено никаким судом, тогда как решение законных представителей суд может пересмотреть.

Наконец, Статья 68 Основ законодательства по охране здоровья граждан свидетельствует, что медицинские работники, нарушающие права граждан в области охраны здоровья, подлежат ответственности. Сюда входят все 4 вида ответственности. Сегодня все более часты случаи привлечения к гражданской ответственности, когда медицинские работники или лечебные учреждения возмещают материальный и моральный ущерб. Но надо сказать, что возмещение ущерба отнюдь не освобождает от других видов ответственности. Если дело доходит до уголовного кодекса, то там есть 4 статьи, которые могут защитить врача, действовавшего в экстремальной ситуации. Мы должны знать, что уголовный кодекс не только карает, но и защищает, конечно, если мы искренне стремились помочь больному. Это Статья 28 (невиновное причинение вреда), Статья 39 (крайняя необходимость), Статья 41 (обоснованный риск), Статья 42 (исполнение приказа или распоряжения). Таким образом, знание Основ законодательства по охране здоровья граждан, гражданского и уголовного кодексов — очень надежный путь избежать юридических конфликтов. Кроме того, важно помнить слова лауреата Нобелевской премии, доктора трех наук (медицины, биологии и философии) Альберта Швейцера: “Медицина — не только наука, но и искусство достичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индивидуальностью больного”. Когда большинство из наших врачей обучится этому искусству и постарается его культивировать, число этических и юридических конфликтов существенно сократится. Сам Альберт Швейцер это очень хорошо умел.

В заключение я хочу сказать, что модернизация мышления врача сегодня не менее важна, чем модернизация оборудования. Мы, конечно, заинтересованы в новых аппаратах, в новых медикаментах, но должны помнить о том, что надо менять мышление, которое было испорчено патерналистской системой, административной системой. Феликс Кривин, живущий сегодня поэт, прозаик и философ, ввел два новых термина, точно отражающих проблемы сегодняшнего общества. Согласно его определению, “обрЕзование — это сумма знаний, которых в обрез у тех, кто учится, и у тех, кто обучает; приМатизация — возвращение населения в дочеловеческое состояние при помощи экономических и политических мер”. Естественно, “приМатизировать” гораздо легче “обрезованных”, а не образованных. Давайте задумаемся над тем, что означает слово “образование”. Настоящее образование — это то, что остается у человека, когда все выученное напрочь забыто. И если в ходе образования мы получаем должные навыки культурного обращения с больными, то тогда мы уже не сможем вести себя неэтично.

На гравюре из старинной книги “Оснащение врача”, изданной в 1665 г., изображена операция кесарева сечения. Здесь видны хирург, акушерка, ассистент, операционная сестра и даже человек, читающий вслух Библию. Это анестезиолог. Единственное, что он тогда мог сделать для больного, — это читать Псалтырь. Конечно, мы не должны забыть про современные методы обезболивания и обратиться к Библии. Речь идет о том, чтобы найти контакт с больным, а это — лучший способ избежать любых конфликтов.

1 комментарий: