воскресенье, 5 апреля 2015 г.

Бескровная хирургия — итоги и перспективы Таричко Ю. В., 2002

1 Российский университет дружбы народов
Министерство образования РФ
Министерство здравоохранения РФ
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Благотворительный фонд спасения крови
Фонд Advanced Transfusion Practices and Blood Research
2 БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ — ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
3 Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием
4 Москва 2002 г.
5 ISBN 5-89481-128-7
6 Оргкомитет конференции
7   ● Председатель: профессор Таричко Ю. В. — зав. кафедрой госпитальной хирургии РУДН, руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии МПС РФ.
8   ● Зам. председателя: профессор Голдин В. А. — профессор кафедры госпитальной хирургии РУДН.
9   ● Ответственный секретарь: канд. мед. наук Кириленко А. С. — доцент кафедры госпитальной хирургии РУДН.
10 Члены комитета
11   ● Профессор Курбанов Ф. С. — руководитель отделения малоинвазивной хирургии ЦКБ им. Н. А. Семашко.
12   ● Канд. мед. наук Богопольский П. М. — доцент кафедры госпитальной хирургии РУДН.
13   ● Профессор Трекова Н. А. — зав. отделом кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН РФ.
14   ● Канд. мед. наук Веретник Г. И. — доцент кафедры госпитальной хирургии РУДН.
15   ● Канд. мед. наук Проценко Д. Д. — главный редактор издательства «Медицинское информационное агентство».
16   ● Стефанов С. А. — аспирант кафедры госпитальной хирургии РУДН.
Содержание
1. Общие вопросы трансфузиологии и сбережения крови
1.1. Взлёт и падение гемотрансфузии: исторический анализ в период, переходный к эпохе бескровной хирургии
1.2. Острая массивная кровопотеря — патогенетические аспекты и трансфузионная тактика
1.3. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии
1.4. Ведение больных без использования гемотрансфузии (случаи из клинической практики)
1.5. Опыт организации центра бескровной хирургии
1.6. Трансфузионные аспекты «бескровной» хирургии
1.7. Ятрогения при гемотрансфузии: клинико-физиологические и медико-социальные аспекты
1.8. Трансфузиология — перспективы развития
1.9. К динамике трансфузионной терапии в последние 6 лет
1.10. Организационные аспекты получения и использования компонентов аутокрови
1.11. Комплексная программа аутогемотрансфузий
1.12. Острая почечная недостаточность, обусловленная применением коллоидных плазмозаменителей
1.13. Донорство и аутодонорство при наследственном дефиците фермента Г-6-ФД
1.14. Донорство и аутодонорство у носителей аномальных генов гемоглобина
1.15. Программированное замещение операционной кровопотери аутокровью в условиях многопрофильного стационара
1.16. Современное медико-технологическое обеспечение аутодонорства в малых хирургических стационарах
1.17. Новые аппаратные системы для аутодонорства
1.18. Интра- и послеоперационное применение аппарата Haemocell 350, как один из способов сохранения крови пациентов
2. Бескровные медицинские вмешательства в сердечнососудистой хирургии
2.1. Влияние «Cell-saver» техники на выраженность неспецифического воспаления при операциях прямой реваскуляризации миокарда с использованием искусственного кровообращения
2.2. Реинфузия крови в сосудистой хирургии
2.3. Опыт применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии
2.4. Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения — уменьшение кровопотери и трансфузии донорской крови и её компонентов
2.5. Хирургические и анестезиологические аспекты операции аортокоронарного шунтирования без использования донорской крови и её компонентов
2.6. Проблемы аутодонорства у пациентов с приобретёнными пороками сердца
2.7. Аутогемотрансфузия в плановой хирургии аорты и магистральных артерий
2.8. Модификация интраоперационного забора аутокрови у кардиохирургических больных, оперированных с искусственным кровообращением
2.9. Трансфузионное обеспечение операций аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения
2.10. Кровесберегающие технологии в кардиохирургии
2.11. Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови для сосудистых плановых оперативных вмешательств
2.12. Реинфузия крови в сердечнососудистой хирургии
2.13. Анестезиологическая программа бескровной хирургии на сердце
2.14. Как ограничить операционную кровопотерю в кардиохирургии
2.15. Состояние гомеостаза у больных при операциях на сердце без переливания донорской крови и плазмы
3. Бескровные медицинские вмешательства в специализированных областях хирургии
3.1. Клинические методы бескровного обеспечения операций в общей хирургии
3.2. Опыт применения морадола и клофелина для создания управляемой гипотонии при операциях металлостеосинтеза на нижних конечностях в условиях пенитенциарной системы
3.3. К проблемам профилактики интраоперационных кровопотерь в педиатрии
3.4. Динамика уровня эритропоэтина в сыворотке крови у родильниц с анемией
3.5. Комплексная терапия тяжёлой постгеморрагической анемии у родильниц с применением рекомбинантного эритропоэтина человека
3.6. Выбор анестезии как способа профилактики кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренных суставов у лиц пожилого и старческого возраста
3.7. Минимизация гемотрансфузий при акушерских кровопотерях
3.8. Принципы бескровной хирургии в лечении внематочной беременности
3.9. Кровесберегающие методики в нейрохирургии
3.10. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных пожилого возраста
3.11. Предоперационная заготовка компонентов аутокрови и интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов в гематологической клинике
3.12. Изучение клинической эффективности нового отечественного препарата «Агемфил B» у больных гемофилией B
3.13. Применение аутогемотрансфузии при костно-реконструктивных операциях у больных с врождёнными аномалиями или приобретёнными деформациями челюстей
3.14. Компрессионный гемостаз после гемороидэктомии, как один из кровесберегающих методов
3.15. Предварительная заготовка аутокомпонентов крови в практике работы хирургической службы многопрофильной больницы
3.16. Аппаратная реинфузия крови при травме паренхиматозных органов брюшной полости
3.17. Аутокровь и её компоненты в многопрофильном хирургическом стационаре

1. Общие вопросы трансфузиологии и сбережения крови

1.1. Взлёт и падение гемотрансфузии: исторический анализ в период, переходный к эпохе бескровной хирургии

1 А. П. Зильбер. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского государственного университета, Петрозаводск.
2 В долгой истории гемотрансфузии можно выделить различные периоды — от обожествления этого метода до его полного государственного запрета. Каждый период соответствовал современным ему знаниям и возможностям медицинской технологии общества, и сегодняшнюю оценку, сделанную с позиций XXI века — признали бы, вероятно, кощунственной — в давно прошедшие, и даже в недавние времена.
3 Очертим историю применения метода только внутривенными инфузиями и трансфузиями крови (от лат. infundere — вливать, transfundere — переливать), оставив в стороне съедание крови, вдыхание испарений крови, ванны из крови (было и такое в истории) и др. Тогда историю метода надо начинать с появления медицинской технологии венесекции с введения серебряных трубочек (она возникла раньше) и венепункции заострённым птичьим пером, а затем полой иглой.
4 Первые документированные эксперименты по внутривенному введению животным опия, эля и вина, а позднее и крови через птичье перо выполнил в Лондонском Королевском обществе архитектор C. Wren в 1656 г. В том же году и там же T. Cocks выполнил переливание крови от одной свиньи к другой. Комментарии и материалы об этих экспериментах опубликовали в протоколах общества врачи-основоположники Общества T. Willis, W. Petty и T. Clarke.
5 К 1875 г. L. Landois нашёл в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови использовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и больным людям кровь животных вызывала многочисленные, в том числе смертельные, осложнения, и главным показанием к гемотрансфузии была не кровопотеря, а попытка омоложения больных и любопытство врачей. Переливание крови, питьё крови и даже ванны из крови долгое время котировались как весьма эффективный способ омоложения, наряду с молоком молодых женщин и кровью обезглавленных юношей.
6 Что касается врачебного любопытства, то немногие знаменитые врачи прошлого проводили такие эксперименты. Например, итальянский врач и математик J. Cardano использовал для омоложения своих больных кровь баранов, хотя в его времена творились и куда более страшные дела. Так, папе Иннокентию VIII, умиравшему от инсульта, в 1492 г. была трансфузирована кровь, выпущенная из трёх мальчиков, которым пытались влить обратно кровь папы, но которые при этом погибли (возможно, от воздушной эмболии, потому что кровь папы им вдували в вены).
7 В том же Лондонском Королевском обществе выполнены первые эксперименты по гемотрансфузии на собаках, проведённые R. Lower, в 1665 г. В ноябре 1667 г. Lower перелил кровь овцы Артуру Кога, студенту богословия, который благодаря успеху этого эксперимента стал очень знаменитым. На несколько месяцев раньше Ловера кровь от овцы человеку перелил в 1667 г. французский врач из Монпелье J.-В. Denis, который отметил и первые гемолитические реакции на переливание крови: естественно, что в те времена о группах крови не имели никакого понятия. Больной, которого Denis лечил с помощью этого метода от психоза, после переливания крови умер, но, видимо, не в связи с переливанием. Тем не менее, в 1668 г. Палата депутатов Франции законодательно запретила переливание крови от животных человеку, хотя медицинский факультет Парижского университета подобные исследования разрешал. В 1678 г. аналогичный запрет выразил и Британский парламент, а затем и Ватикан.
8 Видимо, на этом можно было бы считать законченной эпоху переливания крови от животных человеку. Однако и гемотрансфузия от человека к человеку, развивавшаяся параллельно с гемотрансфузией от животных, была в те времена не более обоснованной и успешной. Главными показаниями к ней считались омоложение и любые тяжёлые состояния — от рака до бешенства.
9 Подчёркиваем, что гемотрансфузия имела единственным теоретическим обоснованием попытку вмешаться в дискразию 4 жидкостей, из которых кровь была единственно доступной, в отличие от флегмы, желчи и чёрной желчи, пневмы и др.
10 Любопытно, что в те далёкие времена на той же глубокой теоретической основе выполнялось кровопускание — распространённая лечебная процедура, при которой извлекаемая из больного кровь нередко использовалась в качестве донорской для гемотрансфузии другому больному.
11 Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача J. S. Elscholz, вышедшей на латинском языке в 1667 г. До конца XVII века вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а книга C. Mercklin, опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Отметим, что преобладающей технологией до середины XIX века была прямая трансфузия крови от донора к реципиенту, потому что заготавливать и хранить донорскую кровь не умели.
12 Энтузиасты метода гемотрансфузии находились всегда. Например, E. Darwin, врач, поэт, философ, в своей «Зоономии» (1794) с сожалением сообщает, что больной с раковой непроходимостью горла, которому он хотел применить ежедневные гемотрансфузии, полезные с точки зрения врача, от этого отказался. Заметим, что E. Darwin, вообще любил самые необычные эксперименты. Он, например, играл на тромбоне в своём саду, чтобы проверить, как и на какую музыку реагируют тюльпаны. Похоже, что теоретическая разработанность гемотрансфузии в те далёкие времена, была не большей, чем влияния тромбона на рост тюльпанов, а сам метод гемотрансфузии был столь же перспективным, как и музыкальное воспитание тюльпанов.
13 В начале XIX века появились более интересные материалы по гемотрансфузии.
14 В 1818 г. публикуются первые работы J. Blundell, одного из сознательных пионеров гемотрансфузии, подошедшего к проблеме объективно и рационально, хотя и на уровне ничтожных знаний того времени. Он был высокообразованным многосторонним специалистом, и работая хирургом и акушером, J. Blundell имел возможность наблюдать множество смертей от хирургических и акушерских кровотечений. К 1818 г. он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках, а затем 5 успешных гемотрансфузий при акушерских кровотечениях. Однако 5 других женщин в такой же ситуации умерли, несмотря на гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей.
15 Blundell продолжал свои исследования, отмечал достоинства, недостатки и осложнения этого метода и создавал рациональную технологию гемотрансфузии. Его первые гемотрансфузии выполнялись некоторым подобием шприца (современный шприц появился только в средине XIX века) с помощью венесекции. Затем были сделаны два аппарата — Impellor (двигатель), которым кровь переливалась под давлением, и Gravitator, с помощью которого гемотрансфузия осуществлялась под действием силы тяжести.
16 Важно, что J. Blundell считал необходимым использовать при гемотрансфузии 4 вида контроля: за общим состоянием больного, объёмом взятия крови, непрерывностью вливания и за состоянием сердца. Благодаря этому в той же работе J. Blundell отмечает основные опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, мешающее трансфузии, воздушную эмболию и несовместимость крови, наблюдающуюся в некоторых случаях. Главным показанием к гемотрансфузии он считал не мифическую дискразию, а кровопотерю в родах: он даже собирал кровь из влагалища рожениц и успешно реинфузировал её в вену.
17 Тем не менее, J. Blundell будучи прекрасным практикующим врачом, автором руководства по нормальной и патологической физиологии, 3 руководств по акушерству, гинекологии и педиатрии, полностью прекратил медицинскую деятельность, и в последние 30 лет жизни занимался только литературой и своим любимым греческим языком. Возможно, какую-то роль в его отказе от медицинской деятельности сыграла нестабильность получаемых им результатов гемотрансфузии, активным сознательным пионером которой он был и в которой разочаровался.
18 Было ясно, что гемотрансфузия в те времена остаётся экзотическим методом медицины, в котором результат — успешный или фатальный — зависит не от знаний и умения врача, а от случайных, ещё не познанных факторов. Было уже известно, что есть совместимые и несовместимые виды крови, и поэтому в силу этих и многих других причин гемотрансфузия не являлась методом повседневной медицинской практики. Её выполняли только при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицинской помощи были уже использованы, но не дали должного результата. Главным и едва ли не единственным показанием к гемотрансфузии долгие годы оставалась только острая кровопотеря.
19 Учитывая ненадёжные результаты гемотрансфузии, W. Bull в 1884 г. предложил использовать вместо неё инфузию солевых растворов. Справедливости ради отметим, что по предложению T. Latta, сделанному ещё в 1831 г., холеру уже тогда лечили солевыми инфузиями.
20 Принципиальные сдвиги в проблеме гемотрансфузии произошли только в самом начале XX века, когда K. Landsteiner открыл (1904 г.) три (ABO) группы крови. Позднее была идентифицирована IV (AB) группа, а в 1940 г. был установлен резус-фактор.
21 Открытие групп крови и практическая реализация этого открытия были первым принципиальным изменением в судьбе донорской гемотрансфузии. Вторым стало получение бразильцем L. Agote простого и доступного консерванта крови — цитрата натрия (1914 г.).
22 Два упомянутых открытия превратили гемотрансфузию в метод, доступный повседневной медицине, и основной толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Было отмечено, что раненые, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно не только из геморрагического, но и из травматического шока.
23 Появились организованные доноры, началась рациональная заготовка донорской крови, её хранение и организации, занимающиеся этим. Видимо, первой такой организацией стала Лондонская служба переливания крови. Количество гемотрансфузий стало нарастать, и она постепенно превращалась в повседневный метод медицинской практики.
24 В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (ныне Гематологический научный центр РАМН). Идеологом его создания и первым директором был Александр Александрович Богданов, врач, философ, политик, писатель. В Институте изучались достоинства и недостатки гемотрансфузии, в нём работали замечательные врачи и учёные того времени — А. А. Богомолец, С. И. Спасокукоцкий, Х. Х. Владос и многие другие. В институте изучались методы забора крови у доноров, технология трансфузии её реципиентам, показания и противопоказания к гемотрансфузии, влияние её на функции организма и многое другое.
25 К сожалению, А. А. Богданов, увлечённый как политик идеологией свободы, равенства и братства, в том числе применительно к гемотрансфузии, злоупотреблял обменным переливанием крови, считая его чуть ли не универсальным методом обновления жизни. На себе самом он выполнил несколько таких переливаний. При последнем он обменялся почти литром крови с молодым студентом, больным туберкулёзом лёгких. Предполагалось, что здоровая кровь пожилого Богданова будет способствовать излечению студента от туберкулёза, а вторая (пожилая) сторона получит полезную молодую кровь.
26 Тяжёлый гемотрансфузионный шок возник, несмотря на проверенную групповую совместимость, у обоих. Молодой студент смог из него выбраться, пройдя через период острой почечной недостаточности, но Александр Александрович Богданов умер. До последних минут, пока сохранялось сознание, он диктовал свои ощущения в историю болезни, чтобы даже его умирание пошло на пользу живым.
27 Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к реанимации прежних традиционных показаний к гемотрансфузии. Её стали рекламировать как метод для укрепления сил, питания, борьбы с инфекцией, профилактики болезней, а не только для лечения кровопотери и анемии. Отметим, что эти, как правило, бездоказательные рекомендации делались в XX веке, когда наука давно ушла от древнегреческих представлений о здоровье и болезни как синкразии или дискразии 4 жидкостей организма. К сожалению, принципам доказательной медицины стали уделять внимание лишь в последних десятилетиях XX века.
28 Этап перехода от аллогенной гемотрансфузии к бескровной медицине
29 Период расцвета донорской гемотрансфузии продолжился от 20-х до 80-х годов XX века. К этому времени, наряду с несомненно существующей чёткой организацией службы заготовки и переливания крови, стали вырисовываться следующие всё более очевидные факторы:
30   — увеличение частоты и объёма кровопотерь в связи с возросшей агрессивностью методов медицины,
31   — увеличение коагулопатий и другой гематологической патологии,
32   — расширение экстракорпоральных методов лечения, в которых гемотрансфузия является одним из компонентов,
33   — рост инфекций, в том числе хронических, сокративший количество доноров крови,
34   — учащающиеся отказы от гемотрансфузии в связи с боязнью инфекции, религиозными мотивами.
35 Эти факторы заставили усомниться в безопасности донорской гемотрансфузии и потребовали переоценки показаний к ней. Стало очевидным, что донорская гемотрансфузия, наряду с вероятной пользой, не может не наносить вред организму реципиента, благодаря антигенному и другим эффектам заготовленной донорской крови. Головокружение от несомненных успехов аллогенной гемотрансфузии прошло, и всё чаще и убедительней стали фиксироваться недостатки этого метода.
36 Вначале робко, а потом всё активнее стали появляться программы по реализации так называемой бескровной хирургии, которые включают методы сбережения собственной крови больного и другие альтернативы донорской гемотрансфузии.
37 Можно сказать, что сегодня мы живём в переходном периоде между эпохой донорской гемотрансфузии и наступлением эры бескровной медицины.
38 Этот период характеризуется следующими чертами.
39 Аутологическая гемотрансфузия. Сокращение количества доноров крови и познанные опасности аллогенной трансфузии привели к росту аутологической гемотрансфузии. Она всё чаще стала использоваться в операционных в виде заранее заготовленной крови или реинфузируемой из операционного поля.
40 Первую реинфузию собственной крови роженицам, умирающим от кровопотери, успешно выполнил ещё в 1818 г. J. Blundell. Он же в 1812 г. забирал кровь больных до операции и трансфузировал её им же без долгого хранения (средств консервации ещё не было) в ходе операционного или родового кровотечения.
41 С 1921 г. началась предварительная заготовка и сохранение крови больных с трансфузией этой аутокрови в ходе операции при кровотечении. Обобщающие материалы по этой весьма достойной альтернативе аллогенной гемотрансфузии публиковались ещё в 1937 г. (B. Fantus) и 1971 г. (J. Milles e.a.), причём уже тогда аутотрансфузия составляла в некоторых учреждениях (например, в Чикагском туберкулёзном санатории) 53,8% всех гемотрансфузий.
42 Интраоперационная реинфузия крови при операциях по поводу внематочной беременности начала использоваться как система с 1914 г. (J. Theis), а при нейрохирургических операциях — с 1925 г. (H. Cushing e.a.).
43 В связи с этим всё большее распространение стали получать современные аппараты, собирающие, обрабатывающие и реинфузирующие собственную кровь больного. Справедливости ради заметим, что аппараты для этих целей начали создаваться чуть ли не с самого возникновения гемотрансфузии, во всяком случае не менее 8 подобных устройств были созданы ещё в XVII–XVIII веках.
44 Трансфузия компонентов крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще — компоненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитарной и эритроцитарной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, отдельных белков и факторов крови.
45 Заменители крови. Количество и качество кровезаменителей возрастает с каждым годом — от переработанных компонентов и продуктов крови — до искусственных препаратов на основе синтезированного гемоглобина, фторуглеродных и других смесей.
46 Альтернативы гемотрансфузии. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей всё глубже изучаются методы сбережения крови больных при инвазивных вмешательствах. Особое внимание стало уделяться сбережению крови во время операции: ещё в XIX веке Н. И. Пирогов с возмущением писал о хирургах, которые «режут — где мягко, долбят — где встречают кость, перевязывают сосуды — где брызжет». Он, его ученики, известные западные хирурги (например, Хольстед), ещё в XIX веке уделяли большое внимание использованию специальных зажимов для предупреждения кровотечения до рассечения сосудов.
47 Параллельно развиваются методы, стимулирующие восстановление утерянной крови путём естественного воспроизводства.
48 Рост этических и юридических конфликтов. Эта тенденция является прямым следствием роста числа аллогенных гемотрансфузий, а также нарушения прав больных, с которыми не согласуются режим и возможные опасности гемотрансфузии.
49 Изменение представлений о показаниях к гемотрансфузии. Новые представления о показанности гемотрансфузии связаны с изменившимися взглядами на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых материалов показали, что наше знание физиологических сдвигов при кровопотери было неполным или даже ошибочным.
50 Объективная оценка последствий отказа от гемотрансфузии многих больных, главным образом Свидетелей Иеговы, показала, что мы недооценивали и компенсаторные реакции организма на кровопотерю, и эффективность многих альтернативных методов.
51 Кардиохирургические операции стали выполняться без донорской гемотрансфузии, и уже в 1977 г. D. Cooley e.a. опубликовали прекрасные результаты таких «бескровных» операций у сотен больных. Появились хирургические центры, в которых сложнейшие операции выполнялись без гемотрансфузии, причём они есть не только за рубежом, но и в России, например, клиника проф. Ю. В. Таричко и другие в Москве.
52 Прошли десятки симпозиумов и конференций, материалы которых свидетельствуют о том, что эра бескровной хирургии уже не миф, а объективная реальность, данная в ощущение и больным, перенёсшим операции и состояния, ещё недавно немыслимые без гемотрансфузии, и врачам обеспечившим эту реальность.
53 323 года назад вышла небольшая книжка Карла Мерклина, написанная на латинском языке и называвшаяся очень образно — «Восход и закат переливания крови» (De Ortu et Occasu Transfusionis Sanguinis).
54 Не кажется ли вам, что тот автор опередил события более чем на три века? Что существующие сегодня знания и медицинские технологии позволяют обоснованно применять принципы и методы бескровной медицины в любом лечебном учреждении, независимо от его величины и географии?
55 Кто хочет делать, находит средства, а кто не хочет — причины.

1.2. Острая массивная кровопотеря — патогенетические аспекты и трансфузионная тактика

1 А. И. Воробьёв, В. М. Городецкий. Гематологический научный центр РАМН, Москва.
2 Проблема трансфузионной компенсации острой массивной кровопотери по-прежнему остаётся в центре внимания медицинской общественности, демонстрируя нередко полярное столкновение взглядов: одни исследователи, не отрицая опасности и осложнения сопровождающие переливание крови и её компонентов привычно продолжают назначать переливание донорской крови или её компонентов, аргументируя его необходимостью «улучшения доставки кислорода и повышения кислородной ёмкости». Другие, подчёркивая те же опасности и осложнения гемотрансфузионной тактики, обосновывают концепцию «бескровной хирургии» стараясь как можно строже подходить к использованию потенциально опасных донорских компонентов крови.
3 При этом обе участвующие в дискуссии стороны ставят вопрос об опасности невосполнения острого малокровия донорскими эритроцитами в сравнении с риском «потери больного» от гипоксии. На первый взгляд, ответ очевиден — нельзя отказываться от переливания эритроцитов. Однако вопрос должен быть предельно уточнён — речь должна идти не столько о восполнении дефицита эритроцитов вообще, сколько о компенсации общей гипоксемии и гипоксии в частности, и не больше.
4 Правильный ответ на этот вопрос невозможен как без определения величины кровопотери представляющей опасность для жизни и требующей обязательного трансфузионного замещения, так и без понимания того, что измерить объём кровопотери путём взвешивания салфеток или путём расчётов можно, но сказать, насколько русло крови при этом обеднено плазмой, эритроцитами или тромбоцитами даже теоретически чрезвычайно трудно.
5 Поэтому ответ надо искать не в подсчёте элементов крови, составляющих кровопотерю, а в конечном результате их «работы» — обеспечении тканей кислородом, сохранение нормальной свёртываемости и водно-электролитного баланса. Необходимо дифференцировать вероятность гибели организма в результате массивной кровопотери вообще с возможностью его гибели вследствие уменьшения количества циркулирующего кислородоносителя.
6 Конечно, очень хотелось бы найти какой-либо интегральный показатель и «критическую цифру», на основании которых легко и просто можно было бы ставить показания к переливанию компонентов крови и определять их количество. Однако ни объём кровопотери, ни уровень гемоглобина, ни показатели кислородного транспорта, взятые в отдельности, не могут служить основанием для столь ответственного назначения. Нужно ещё учесть объём повреждения тканей, выбрасывающих в кровь тромбопластин, уровень артериального давления и глубину микроциркуляторных нарушений, степень разбавления крови вливаемыми растворами и их элиминацию через почки, а также возраст и пол пострадавших или планово оперируемых больных.
7 Поэтому старое понятие «клиническая картина», качественно оценивающее состояние человека, переживающего острую массивную кровопотерю, складывающееся из множества фактов и цифр, оцениваемых в динамике, только и может служить основой для решения вопроса о характере и объёме трансфузионной терапии.
8 Следует подчеркнуть — общее понятие «массивная кровопотеря» неправомерно, есть всегда трудная клиническая задача диагностики и интенсивной терапии синдрома острой массивной кровопотери у определённого больного в определённых обстоятельствах, зачастую диктующих тактику трансфузионной помощи. При этом существуют и непременно должны быть учтены принципиальные положения других методов терапии — хирургических, анестезиологических и реанимационных.
9 В основе всех используемых методов должно лежать современное понимание патогенеза острой массивной кровопотери. Сопровождающаяся шоком острая массивная кровопотеря ведёт не только к снижению кислородообеспечения, но и к глубоким нарушениям в системе гемостаза — развитию острого диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрома), которые и обуславливают появление полиорганной недостаточности.
10 Традиционно вся трансфузионная тактика восполнения массивной кровопотери строилась на основании учёта двух основных патогенетических механизмов — снижения объёма циркулирующего кислородоносителя, т.е. эритроцитов, и уменьшения объёма циркулирующей крови (ОЦК). В последние годы установлено, что не менее важное значение имеет и коррекция нарушенного кровотока вследствие активации системы гемостаза, включающейся немедленно вслед за повреждением сосудистой стенки и критическим снижением артериального давления (АД).
11 Важную роль играет и тот факт, что очень часто острая массивная кровопотеря развивается у больных с исходно существующими нарушениями в системе свёртывания, обусловленными опухолью, инфекцией, дефектами (наследственными или приобретёнными) клеточного или плазменного состава крови или сосудистой стенки. Нередко эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, характеризующегося преимущественно лабораторными признаками повышенной готовности крови к свёртыванию при отсутствии тромбозов.
12 Гиперкоагуляционный синдром, будучи своевременно не диагносцированным, даже при небольшой по объёму кровопотере и непродолжительном снижении АД может перейти в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, а затем в короткие сроки — в гипокоагуляционную фазу ДВС с неуправляемым потреблением в многочисленных микротромбах плазменных факторов свёртывания и тромбоцитов, нарушением равновесного состояния между системами свёртывания и фибринолиза что клинически проявляется тотальной кровоточивостью и рецидивами органных кровотечений.
13 Подчёркивая роль и значение состояния системы гемостаза в патогенезе острой массивной кровопотери, ни в коем случае нельзя забывать о необходимости восстановления объёма циркулирующей жидкости, ибо только при этом условии поддерживается сердечный выброс, определяющий органный кровоток.
14 Анализируя значение ОЦК в условиях массивной кровопотери и угрозы развития тяжёлой, нередко необратимой полиорганной патологии, следует отметить, что речь должна идти о трёх существенно различных величинах потребности организма в кислороде и, соответственно, в разных ОЦК, а также, что наиболее важно, в разном количестве циркулирующих эритроцитов. ОЦК и объём циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) — величины непосредственно связанные друг с другом, но не аналогичные. Один и тот же человек при массивной кровопотере будет нуждаться в принципиально разных трансфузионных мероприятиях в зависимости от того: (а) находится ли он в движении; (б) полном мышечном покое; (в) обеспечена ли ему доставка кислорода, превышающая содержание этого газа в воздухе.
15 При обсуждении проблемы дефицита кислородоносителя необходимо сказать, что представить себе реальные условия, при которых в современном медицинском учреждении человек погибает от потери эритроцитов, довольно трудно. Гибель от острой массивной потери крови — явление, к сожалению, нередко наблюдаемое. Эритроциты же даны человеку с громадным запасом, для обеспечения больших физических нагрузок. Гибель при острой массивной кровопотере обусловлена не столько потерей кислородоносителя, сколько потерей объёма жидкости в циркуляции, глубокой длительной гипотонией и развитием тяжёлого ДВС-синдрома. Если три последние составляющие патогенеза будут своевременно купированы (из трансфузионных мероприятий здесь необходимы переливания солевых растворов, свежезамороженной плазмы и синтетических коллоидов или альбумина), то наличие анемического синдрома не потребует переливания эритроцитов, особенно в условиях доставки кислорода с помощью аппарата искусственной вентиляции лёгких и полной обездвиженности больного.
16 Данное положение не должно быть понято буквально, особенно при трансфузионной терапии острой массивной кровопотери у пожилых людей, чьи компенсаторные возможности хуже, чем у молодых, а ОЦК исходно меньше в связи с возрастным уменьшением мышечной массы. Именно поэтому даже при сравнительно небольшой кровопотере (до 1 л) у пожилых могут наблюдаться признаки коронарной и сердечной недостаточности, что нужно расценивать как проявление нехватки эритроцитов в циркуляции и назначать им переливание эритроцитной массы и на 2-й, и на 3-й день после произошедшей массивной кровопотери.
17 Особое значение в патогенетической трансфузионной терапии острой массивной кровопотери принадлежит переливанию СЗП. В условиях спровоцированного кровопотерей ДВС-синдрома наступают срыв и истощение как свёртывающих, так и противосвёртывающих механизмов, происходит их полное разбалансирование. Оптимальным трансфузионным средством в этой ситуации является СЗП, в которой в естественном сбалансированном состоянии сохранены все необходимые компоненты для восполнения потреблённых и потерянных плазменных факторов свёртывания. Объём переливаемой СЗП должен быть тем больше, чем острее и тяжелее протекает массивная кровопотеря и более выражены признаки ДВС-синдрома (10–15 мл/кг массы тела и более).
18 Переливание тромбоцитов в трансфузионной терапии острой массивной кровопотери — явление достаточно редкое. Необходимость в нём появляется при снижении уровня тромбоцитов у пациента ниже 70–100 × 10/л и наличии петехиальной синяковости, что потребует переливания 6 доз концентрата тромбоцитов.
19 Таким образом, трансфузионная терапия массивной кровопотери должна строиться с учётом современного понимания патогенеза, компенсаторных возможностей организма больного и условий её проведения. Отличительной особенностью трансфузионной тактики должно быть ограничение переливаний эритроцитов жизненными показаниями, более широкое применение переливаний СЗП в целях лечения и предупреждения развития ДВС-синдрома.

1.3. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии

1 А. П. Зильбер. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского государственного университета, Петрозаводск.
2 В последние годы во всём мире развивается стремление к так называемой бескровной медицине, когда сберегается собственная кровь больного и резко ограничивается трансфузия донорской крови. Предпосылки к такой тенденции можно систематизировать следующим образом.
3 Кровь как система организма имеет аутокомпенсационные механизмы, и размер безопасной для жизни кровопотери значительно шире, чем полагали раньше, гемотрансфузия донорской кровью всегда вредна из-за неизбежной иммунной несовместимости и сопровождается многими ятрогенными поражениями, входящими в программу этого метода, расширились знания об ауторегуляции функций, благодаря чему уже созданы и усиленно создаются биоактивные препараты для управления гемопоэзом и самосохраняющей функцией крови, возрастает количество и улучшается качество растворов, заменяющих многие функции крови — в первую очередь транспортную.
4 Реакции организма на кровопотерю
5 Компенсаторные реакции, начинающиеся в условиях ауторегуляции, предназначены для немедленного восстановления объёма циркулирующей крови (ОЦК) и вслед за этим — качества крови. Компенсаторные механизмы включаются во всех функциональных системах организма, начиная с самой системы крови.
6 Система крови. В условиях, когда внезапно или постепенно сокращаются количества гемоглобина, изменяется форма кривой диссоциации оксигемоглобина, благодаря чему эффективность передачи кислорода тканям возрастает. Известно, что достаточная экстракция кислорода тканями сохраняется даже при гематокрите 15%.
7 Одновременно включаются механизмы эритропоэза, и в кровоток немедленно поступают новые, в том числе недостаточно зрелые эритроциты и другие клетки крови.
8 Свёртывающая система крови реагирует на кровопотерю гиперкоагуляцией, чтобы быстрее остановить кровотечение, и если такая компенсаторная гиперкоагуляция не прекращается, это может вести (и, как правило, ведёт) к возникновению синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания (РВС), благодаря чему кровотечение может усилиться.
9 Восстановление объёма крови — это немедленная реакция организма, осуществляемая через цитокиновую и нервную регуляцию.
10 При далеко зашедшей кровопотере (геморрагическом шоке) кровь как орган повреждается: нарушается её транспортная функция, страдают системы свёртывания, противосвёртывания и фибринолиза (возникает коагулопатия), нарушается функция ретикулоэндотелиальной системы, иммунной защиты, буферирования и др.
11 Система кровообращения. Связанная с кровопотерей внезапная гиповолемия ведёт к миграции внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Физиологический механизм этой миграции заключается в спазме артериол, снижении гидростатического капиллярного давления и переходе перикапиллярной жидкости в капилляр. В первые 5 мин после кровопотери в сосуды может перейти количество жидкости, соответствующее 10–15% нормального ОЦК.
12 Повышается секреция антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона, которые увеличивают реабсорбцию воды в почечных канальцах, если гломерулярная фильтрация не слишком резко нарушена. Благодаря этому ОЦК перестаёт снижаться или даже увеличивается. Рефлекс, обеспечивающий этот механизм, начинается с волюморецепторов сердца и крупных сосудов и замыкается через гипоталамус в гипофизе и надпочечниках.
13 Снижение сердечного выброса ведёт к росту сосудистого сопротивления в ряде органов и тканей, чтобы направить основной поток крови к мозгу и миокарду. Эта рефлекторная реакция начинается с афферентных нейронов, включающихся в рефлекс с барорецепторов, стимулируемых снижением среднего артериального и пульсового давления. В реакцию вовлекаются и рефлексы с хеморецепторов, стимулируемых снижением локального кровотока и изменением PaO2 и PaCO2. В первую очередь реагируют сосуды-ёмкости — вены, содержащие около 2/3 ОЦК, благодаря чему запустевание вен — один из важных признаков, требующих активного вмешательства при кровопотере.
14 Снижение артериального давления (АД) может быть приспособительной реакцией организма, направленной на остановку кровотечения. Ретивое применение вазопрессоров на фоне не остановленного кровотечения ради достижения норматива АД в 120/70 мм рт.ст. — это нередкое, к сожалению, последствие заинструктированности врачебного мышления (если слово мышление сюда подходит).
15 Если сердечный выброс продолжает снижаться, возникает спазм артериол, предназначенный для централизации кровотока. Однако артериолоспазм ведёт к снижению объёмной скорости кровотока в капиллярах, где вследствие изменения реологии крови возникают агрегация клеток и явления сладжа. Заканчивается это секвестрированием крови в поражённых капиллярах, что ещё больше сокращает ОЦК, нарушает венозный возврат и усиливает гиповолемию.
16 Стимуляция симпатико-адреналовой активности при гиповолемии не только усиливает периферическое сосудистое сопротивление, но и учащает сердечный ритм, увеличивает силу сердечных сокращений, повышает потребность в кислороде в связи с ростом основного обмена.
17 В оценке физиологических эффектов гиповолемии, связанной с кровопотерей, следует иметь в виду, что снижение ОЦК на 10% не проявляется ничем, кроме некоторой тахикардии и сокращения сосудов-ёмкостей. Потеря 15% ОЦК ведёт к умеренным реологическим расстройствам, компенсируемым с помощью притока в сосудистое русло тканевой жидкости в течение ближайших 2–3 ч. Гиповолемия при сокращении более 20% ОЦК может снижать сердечный выброс и создавать порочный реологический круг с секвестрацией крови и увеличением гиповолемии.
18 Система дыхания. Происходит изменение газообмена, носящее разнообразный характер. Вначале компенсаторная гипервентиляция, направленная на увеличение венозного возврата присасывающим действием грудной клетки, ведёт к респираторному алкалозу. Насыщение гемоглобина кислородом и содержание кислорода в артериальной крови при этом возрастают незначительно.
19 Поскольку при гиповолемии кровоток в большинстве органов снижен, а потребность их в кислороде не изменена или даже повышена благодаря стимуляции симпатической системы, то венозная кровь, оттекающая от таких органов, содержит мало кислорода и артериовенозное различие у гипоксического органа увеличено. Таким образом, снижение содержания кислорода в смешанной венозной крови при гиповолемии свидетельствует о том, что больной страдает от гипоксии, даже если содержание кислорода в артериальной крови будет удовлетворительным.
20 Но и нормальное содержание кислорода в смешанной венозной крови при кровопотере не означает, что гипоксии нет. Просто при крайних степенях гиповолемии капилляры многих тканей могут быть полностью выключены из микроциркуляции и тяжелейшая гипоксия этих тканей не находит отражения в цифрах общего содержания кислорода в смешанной венозной крови.
21 Подчёркиваем, что в большинстве случаев кровопотери, в том числе массивной (свыше 40% ОЦК), кислородное голодание тканей происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за циркуляторной. Следовательно, при кровопотере первая и главная задача состоит не в том, чтобы добавить крови гемоглобин, а в том, чтобы нормализовать её микроциркуляцию.
22 Кровопотеря, как и любая гиповолемия, всегда повреждает лёгкие, поскольку лёгочный капиллярный фильтр забивается агрессивными медиаторами и метаболитами, приходящими из тканевых систем микроциркуляции. Вместе с ними из тканей поступают агрегаты, закупоривающие лёгочный капиллярный фильтр, и этот совместный удар физиологических следствий гиповолемии по лёгким ведёт к синдрому острого лёгочного повреждения (СОЛП, РДСВ), суть которого состоит в интерстициальном отёке, выраженном альвеолярном шунте, нарушении альвеолокапиллярной диффузии, снижении растяжимости лёгких, увеличивающим кислородную цену дыхания и др.
23 Гипервентиляция как приспособительная реакция организма при гиповолемии, направленная на увеличение венозного возврата, сопровождается различным действием вдоха (а также выдоха) на большой и малый круг кровообращения. Так, при вдохе наполнение правого желудочка, лёгочных сосудов, а также правожелудочковый ударный объём увеличиваются, тогда как для левого желудочка те же показатели снижаются. Поскольку на каждый вдох приходится несколько сокращений сердца, давление в аорте и лёгочной артерии во время вдоха меняется в противоположных направлениях. Барорецепторы и рецепторы растяжения лёгких вызывают учащение или замедление сердечного ритма при каждом вдохе.
24 Такие физиологические взаимоотношения не имеют клинических проявлений в условиях здоровья, но при кровопотере, перикардите, увеличении эластического или неэластического сопротивления лёгких гемодинамические различия при каждом вдохе и выдохе становятся совершенно отчётливыми, а pulsus paradoxus, если его искать, обнаруживается почти всегда.
25 Прочие системы. Кровопотеря сопровождается поражением органного кровотока, в связи с чем в первую очередь нарушается функция почек и печени. Недостаточность ЦНС наступает в последнюю очередь, т.к. централизация кровотока при кровопотере позволяет довольно долго поддерживать адекватное кровоснабжение мозга.
26 Метаболизм. Сокращение тканевого кровотока ведёт к нарушению обмена, который из-за недостатка кислорода становится анаэробным. Помимо того, что при этом накапливается молочная кислота, анаэробный гликолиз даёт в 15 раз меньше энергии, чем аэробный. Возникает метаболический ацидоз, который вредно влияет в первую очередь на саму систему кровообращения. Он угнетает миокард, снижает его реактивность на симпатическую стимуляцию и способствует нарастанию гиповолемии, что в свою очередь усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Ацидоз смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вниз и вправо, в связи с чем лёгочная капиллярная кровь получает меньше кислорода, чем при нормальном pH. По той же причине в тканях отдача кислорода кровью облегчается. Если преобладает лёгочный эффект, ацидоз ведёт к тяжёлой артериальной и венозной гипоксемии, а если тканевый, то венозная гипоксемия может быть менее выраженной, хотя артериальная сохраняется на прежнем уровне.
27 Ацидоз увеличивает проницаемость мембран, транссудация жидкости из сосудистого русла возрастает, вследствие чего ОЦК сокращается ещё больше. По той же причине меняется уровень электролитов, и гемодинамика страдает из-за дополнительного нарушения сократимости миокарда.
28 Клиническая физиология геморрагического шока
29 На поздних стадиях массивной кровопотери возникает геморрагический шок, по своей сути являющийся полиорганной недостаточностью (ПОН), пусковым механизмом которой стала невозмещённая или несвоевременно возмещённая кровопотеря. Компоненты ПОН при геморрагическом шоке можно систематизировать так.
30 Во-первых, возникает гиповолемия с нарушением реологических свойств крови и её секвестрацией в капиллярных системах. Из-за секвестрации крови при геморрагическом шоке исходный ОЦК в 5 л после кровопотери 1 л окажется равным не 4 л, а лишь 3–3,5 л, потому что какой-то объём крови секвестрируется в капиллярных системах.
31 Во-вторых, развиваются генерализованные расстройства метаболизма — нарушаются окислительно-восстановительные процессы, появляется метаболический ацидоз, изменяется электролитный состав тканей, онкотическое давление и т.д.
32 В-третьих, ишемия органов приводит к органным расстройствам — почечной, печёночной, лёгочной (именно лёгочной, а не просто дыхательной недостаточности), нарушению функций миокарда, кишечника и т.д.
33 В-четвёртых, обостряются или появляются вновь инфекционно-воспалительные и гнойно-септические поражения и, наконец, в-пятых, возникает коагулопатия по типу синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания.
34 Мы сформулировали бы определение геморрагического шока так. Геморрагический шок — это полиорганная недостаточность, возникшая вследствие невозмещённой или несвоевременно возмещённой массивной кровопотери.
35 Реакции организма на донорскую гемотрансфузию
36 Иммунная несовместимость крови. Совместимость крови реципиента и донора определяется лишь по двум эритроцитарным антигенным системам, которых в эритроцитах в несколько раз больше, не говоря уже об антигенных системах лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Поскольку трансфузия крови является трансплантацией живой гомологичной ткани, можно ожидать возникновения двух типов реакций — иммунизации и отторжения. При критическом состоянии, когда клеточный иммунитет угнетён, эффективность гемотрансфузий выше, чем в последующие дни, когда организм способен активно отторгать чужеродную ткань.
37 Гемотрансфузия всегда вызывает дисиммунитет, который не может не оставить в организме какого-либо следа.
38 Следовательно, трансфузия цельной донорской крови или её компонентов — это трансплантация чужеродного органа со всеми её положительными и отрицательными следствиями.
39 Инфицированность крови. Существует реальная опасность загрязнения крови бактериями, вирусом гепатита B и C, ВИЧ-инфекцией, мегаловирусами, причём доноры могут быть уже заражены, хотя серодиагностика ещё не выявляет этого, и такой период может длиться до 2–3 месяцев.
40 Метаболическое несовершенство консервированной крови. В крови, особенно при длительных сроках хранения, повышены уровни плазменного калия, аммония, содержится свободный гемоглобин, цитрат натрия, повышена кислотность. Эта опасность относится не только к донорской, но и к аутокрови.
41 Функциональное несовершенство. Консервированная кровь хуже переносит кислород из-за уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, которое в числе прочих факторов зависит от содержания органических фосфатов, в частности 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ). Уровень его резко снижается, а при двухнедельном хранении 2,3-ДФГ исчезает полностью. Помимо этого, в консервированной крови повышены уровни различных биологически активных веществ, её реологические свойства ухудшены.
42 Консервированная кровь имеет нарушенные свёртывающие свойства не только из-за наличия в ней консерванта, но и в связи с недостатком тромбоцитов, V, VIII и других факторов.
43 Негомогенность. В 1 мл консервированной крови может содержаться в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении около 20 000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200 000 сгустков, а длительно хранившейся крови — около 20 млн. Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей — лёгкие, которые страдают в первую очередь. Количество агрегатов зависит не только от сроков хранения крови, но и от характера консерванта, метода взятия крови у донора (при артериальном сгустков меньше), приёма донором различных лекарств и, возможно, от ёмкости, в которой хранится кровь (пластиковая или стеклянная).
44 Синдром массивного крововозмещения
45 Мы проводили несколько десятков крововозмещений свыше 10–15 л, и максимальный объём крововозмещения с благоприятным исходом в нашей практике был 23 л крови (не считая прочих жидкостей).
46 Обычно такие объёмы крови приходится переливать из-за неостановленного кровотечения, чаще всего — в связи с синдромом РВС. Фактически мы многократно «промываем» систему кровообращения донорской кровью.
47 Все опасности, возникающие при массивном крововозмещении можно разделить на три взаимосвязанные группы явлений:
48   (1) действие патологических факторов трансфузируемой крови;
49   (2) непосредственные реакции организма на кровь;
50   (3) развитие главных синдромов полиорганной недостаточности.
51 Многообразное переплетение этих эффектов массивной гемотрансфузии создаёт несколько наиболее частых клинико-физиологических ситуаций, опасных для жизни больного.
52 Первая (по крайней мере, по времени наступления) опасность — это несовместимость крови — групповая и генетическая. При массивном крововозмещении эта опасность почти всегда превращается в осложнение, потому что мы проверяем совместимость крови донора и реципиента, но не доноров друг с другом. А их при массивном крововозмещении может быть более 10–15 человек.
53 Физиологические следствия несовместимости крови могут быть систематизированы достаточно чётко:
54   — нарушаются реологические свойства крови, и в результате агрегации клеток происходит секвестрация крови в системах микроциркуляции; всё это ведёт к гиповолемии, метаболическому ацидозу, органным расстройствам;
55   — развивается внутрисосудистый гемолиз как результат цитолитической реакции антиген-антитело, и последствия гемолиза укладываются в синдромы РВС, острой лёгочной, печёночной и почечной недостаточности, нарушения электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
56 В названные два физиологических следствия несовместимости крови при массивном крововозмещении можно уложить все клинические варианты, встречающиеся в практике: озноб, лихорадку, гемотрансфузионный шок, коагулопатические кровотечения, острую почечную недостаточность и др. При смертельном исходе из-за переливания несовместимой крови, наступившем в первые часы, главными механизмами танатогенеза являются гемолиз и коагулопатическое кровотечение, а не острая почечная недостаточность.
57 Вторая опасность массивного крововозмещения — цитратная интоксикация. Большие дозы цитрата вызывают гипокальциемию, снижают возбудимость миокарда и его сократительную способность, повышают лёгочное сосудистое сопротивление, способствуя возникновению СОЛП — синдрома острого лёгочного повреждения. При нормальной функции печени цитрат натрия преобразуется в лактат натрия, вызывая ощелачивание крови и метаболический алкалоз.
58 Третья опасность — метаболическое несовершенство консервированной крови, в которой при длительном хранении повышена кислотность. При массивном крововозмещении это может привести к метаболическому ацидозу, особенно если функция печени нарушена, и цитрат натрия не преобразуется в ней в лактат. Гиперкалиемия в связи с эффузией калия из эритроцитов при длительном хранении крови может угнетать возбудимость и сократимость миокарда. K+ плазмы в консервированной крови трёхнедельного хранения может достигать 25 ммоль/л, т.е. быть в 5–6 раз выше нормы.
59 Свободный гемоглобин консервированной крови при массивном крововозмещении оказывает такой же патологический эффект, как при внутрисосудистом гемолизе. Поскольку массивное крововозмещение всегда производится срочно, нередко прибегают к введению крови под давлением. Существует прямо пропорциональная зависимость между давлением, под которым вводится кровь, и степенью гемолиза.
60 Массивное крововозмещение неизбежно повреждает лёгкие, потому что консервированная кровь содержит большие количества агрегатов клеток и сгустков фибрина, задерживаемых лёгочным капиллярным фильтром. Физиологическая и морфологическая характеристика лёгкого при массивном крововозмещении не отличается от синдрома острого лёгочного повреждения.
61 В нашей практике не было случаев, чтобы лёгкие в той или иной степени не повреждались при крововозмещениях свыше 1 л. Именно поэтому при переливании консервированной крови всегда должны использоваться специальные микрофильтры, предупреждающие или хотя бы снижающие степень повреждения лёгких.
62 Таким образом, патофизиологические эффекты массивного крововозмещения можно свести к двум механизмам и двум взаимосвязанным клиническим следствиям.
63 Механизмы: (1) нарушение реологических свойств и микроциркуляции крови; (2) гемолиз и внутрисосудистое свёртывание крови.
64 Клинические следствия: (1) коагулопатическое кровотечение; (2) полиорганная недостаточность.
65 Исходя из этих клинико-физиологических изменений, возникающих в организме при острой кровопотере и донорской гемотрансфузии, физиологическое обоснование интенсивной терапии острой кровопотери можно представить следующим образом.
66 Физиологические основы интенсивной терапии кровопотери
67 Первостепенной задачей является нормализация объёма, а затем уже и качества крови.
68 Иерархия инфузии — инфузируемые растворы должны увеличивать ОЦК, а затем уже восстановить функции крови — транспортную, буферирующую, иммунную, а также самосохраняющую, потому что и сама кровопотеря, и её возмещение, всегда нарушают эти функции.
69 Инфузию следует начинать с кристаллоидных растворов, среди которых незаслуженно мало используется гипертонический раствор (7,5%) хлористого натрия. Физиологический (0,9%) раствор быстро уходит в ткани (в начале это полезно, потому что восстанавливается тканевой сектор жидкости). Но 1 л изотонического раствора Рингера или NaCl увеличивают ОЦК лишь на 300 мл, тогда как 250 мл 7,5% раствора NaCl увеличивают его на 1000 мл за счёт привлечения в сосудистое русло тканевой жидкости.
70 Так же действует и 25% коллоидный раствор альбумина, увеличивая ОЦК в 4 раза сравнительно с влитым объёмом.
71 Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин и реополиглюкин) и препараты гидроксиэтилкрахмала. Главное достоинство этих препаратов в сравнении с кристаллоидами — более продолжительная циркуляция в сосудистом русле, главный недостаток — нарушение свёртывающих свойств крови при переливании больших количеств. Тем не менее, коллоидные и кристаллоидные растворы считаются весьма достойной альтернативой гемотрансфузии.
72 Всякая кровопотеря неизбежно сопровождается нарушением самосохраняющей функции крови, и поэтому элементы синдрома РВС наблюдаются при любой кровопотере.
73 По этой причине при появлении признаков РВС необходимо достаточно рано инфузировать свежезамороженную плазму (СЗП), которая нужна не столько для увеличения ОЦК, сколько для нормализации факторов свёртывания крови. В ней их содержится даже больше, чем в нативной плазме, потому, возможно, что в процессе замораживания стимулируется высвобождение этих факторов из клеток крови.
74 Кровопотеря меньше 30% ОЦК не требует, как правило, трансфузии крови, потому что транспорт и утилизация кислорода бывают вполне достаточным при уровнях гемоглобина, превышающих 6–7 гр%. Это происходит благодаря компенсаторным реакциям системы кровообращения, метаболизма и самой крови, в которой меняется диссоциация кривой оксигемоглобина, как это рассмотрено выше.
75 При массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК) может требоваться трансфузия эритроцитарной массы, соотношение которой с СЗП должно быть около 1:3 (а не наоборот).
76 При выраженной тромбоцитопении (ниже 50–60 тыс/мкл), связанной, как правило, с РВС, может требоваться трансфузия тромбоцитарной взвеси.
77 Сегодня считается, что для трансфузии цельной крови в связи с кровопотерей показаний нет.
78 При вынужденном отказе от гемотрансфузии и недостаточном массообмене O2 при массивной кровопотере следует использовать инфузию перфторана (80 мл/кг), обеспечивающего достаточный транспорт газов крови, и, возможно, улучшающий микроциркуляцию. Он не замещает все функции крови как органа.
79 Функциональный алгоритм интенсивной терапии
80 Едва ли можно создать жёсткую инструкцию по трансфузионному режиму при кровопотере и геморрагическом шоке, потому что люди сделаны не по ГОСТу и имеют разную основную и сопутствующую патологию. Их исходное состояние перед кровопотерей и их реакция на кровопотерю и на её возмещение могут оказаться совершенно разными. Поэтому в трансфузионной тактике надо ориентироваться на следующие функциональные критерии.
81   (1) Адекватное сознание, достаточный диурез (> 0,5 мл/кг/час), отсутствие выраженной тахикардии и гипервентиляции — признаки удовлетворительного газообмена при кровопотере, когда больного нужно, как правило, оставить в покое — в прямом и переносном смысле (при условии, разумеется, что кровотечение остановлено).
82   (2) Измерение ЦВД при кровопотере — более весомый функциональный критерий, чем артериальная тонометрия и даже пульсоксиметрия.
83   (3) Динамический контроль гемоглобина и гематокрита нужен, но не является решающим и тем более единственным критерием в оценке тяжести состояния больного и тактике трансфузии. Полученные при анализе величины Hb и Ht далеко не всегда отражают истинное состояние крови, в силу уже рассмотренных причин.
84   (4) Контроль свёртывающих свойств крови должен быть обязательным компонентом функциональной оценки состояния больного при кровопотере и её интенсивной терапии.
85   (5) При уже развившемся геморрагическом шоке следует лечить не кровопотерю, а полиорганную недостаточность.
86   (6) В контроле инфузионно-трансфузионной терапии должно быть оценено функциональное состояние всех заинтересованных систем организма, а именно:
87   — среда, в которую идёт инфузия, т.е. кровь (следует учесть критерии нормализации всех её функций, включая самосохраняющую, а не только уровни гемоглобина и гематокрита),
88   — система кровообращения, показатели которой характеризуют адекватность инфузии по объёму и скорости,
89   — система дыхания (лёгкие), которые чаще и раньше всего повреждаются при массивной трансфузии,
90   — система выделения (почки), которые также могут повреждаться.
91 Таким образом, старые представления о срочном восполнении любой кровопотери гемотрансфузией (капля за каплю!) давно пересмотрены. Кровопотеря до 10% ОЦК вообще не требует никаких инфузий, потому что своё нужное дело сделают механизмы аутокомпенсации функций.
92 Кровопотеря, не превышающая 30% ОЦК, может быть успешно компенсирована инфузией различных кристаллоидных и коллоидных растворов. И лишь кровопотеря свыше 30% ОЦК может требовать трансфузии некоторых компонентов крови, но не цельной крови.
93 Более того, даже при массивной кровопотере существуют альтернативные методы, позволяющие максимально сберечь кровь больного и избежать гемотрансфузии.
94 Рассматривая проблему интенсивной терапии кровопотери, следует всегда учитывать, что кровотечение и кровопотеря — изначально запрограммированное явление в организме человека, выработавшееся в процессе филогенеза. Очевидно, на запрограммированное самой природой явление ею предусмотрены и компенсаторные механизмы, которые с помощью ауторегуляции позволяют поддержать жизнедеятельность в условиях кровопотери. Надо только понимать и оценивать эти механизмы аутокомпенсации и не мешать им.
95 Альтернативы донорской гемотрансфузии (физиологическое обоснование)
96 Избежать трансфузию донорской крови позволяют следующие принципы и методы.
97 Ликвидация анемии и нарушений свёртываемости крови в предоперационном периоде с помощью медикаментозных средств (эритропоэтин, препараты железа, витамин B12 и др.).
98 Рациональный план операции, предусматривающий минимальную кровопотерю.
99 Специальная кровосберегающая операционная техника (микроволновый коагулирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой и другие коагуляторы).
100 Управляемая гипотензия и тщательная коррекция операционного стресса, сберегающие кровь больного.
101 Использование неантигенных кровезаменителей для сокращения и возмещения кровопотери (нормоволемическая гемодилюция).
102 Реинфузия крови больного с помощью специальных (Cell-saver) или приспособленных приборов как в операционном, так и в послеоперационном периодах.
103 Аутогемотрансфузия заранее заготовленной собственной крови больного.
104 Тщательный контроль и коррекция свёртывающих свойств крови на всех этапах ведения больных с максимально возможным сокращением количеств крови, берущихся для анализа.
105 В недалёком будущем — ускорение гемопоэза путём инъекции стволовых клеток и активной стимуляции собственного гемопоэтического аппарата больного.

1.4. Ведение больных без использования гемотрансфузии (случаи из клинической практики)

1 Томас Киклер. Клиника университета Джонса Хопкинса, Балтимор, США.
2 Плановые хирургические вмешательства
3 Мужчина 56 лет (принадлежащий к религиозной общине Свидетелей Иеговы) был осмотрен на консультации в Медицинском центре ATP (Центр по развитию передовых направлений в трансфузиологии и исследовании системы крови, клиника университета Джонса Хопкинса) в процессе обследования перед эндопротезированием тазобедренного сустава. Он долго страдал ревматоидным артритом и больше не мог справляться с работой почтальона. Больной был знаком с методами бескровной медицины и желал обследоваться на предмет анемии и каких-либо нарушений свёртывания, которые могли бы повысить риск хирургического вмешательства без переливания крови.
4 Было рекомендовано использовать рекомбинантный эритропоэтин и в/в препараты железа с целью повысить уровень гемоглобина до 140 г/л. Это позволило бы использовать во время операции острую нормоволемическую гемодилюцию. В процессе обследования в Медицинском центре ATP по поводу анемии и эндопротезирования тазобедренного сустава, больной встретился с хирургом-ортопедом и анестезиологом, которые владели методиками, позволяющими обойтись без переливания крови. Анестезиолог объяснил суть нормоволемической гемодилюции. Хирург запланировал операцию через 3 недели. Больному рекомендовали прекратить приём аспирина, чтобы восстановить функцию тромбоцитов и избежать чрезмерной кровопотери.
5 Больному начали вводить рекомбинантный эритропоэтин в дозе 600 ед/кг за 21, 14, 7 дней до хирургического вмешательства и в день операции. При каждом посещении клиники ему вводили 100 мг сахарата железа в/в. К дню операции уровень гемоглобина повысился до 142 г/л.
6 Этот случай иллюстрирует многие методы, которые применяют в процессе подготовки к плановым хирургическим вмешательствам у больных, которые просят не применять переливание крови. В процессе сбережения крови во время плановых операций важную роль играют новые трансфузиологические методики, а также хорошая коммуникация между врачами разных специальностей. Методы сбережения крови включают следующее.
7   — Предоперационная заготовка аутокрови.
8   — Предоперационное использование эритропоэтина.
9   — Острая нормоволемическая гемодилюция.
10   — Интраоперационная реинфузия крови.
11   — Местные гемостатические средства и антифибринолитики.
12   — Модифицированные методы анестезии.
13   — Поддержание нормальной температуры тела больного.
14   — Оптимальное возмещение ОЦК (без нарушения свёртывания крови).
15   — Модифицированные хирургические методики.
16   — Снижение трансфузионного порога (ориентируясь на основные физиологические показатели).
17   — Контроль системы свёртывания.
18   — Ингаляция кислорода (включая гипербарическую оксигенацию, чтобы ускорить заживление раны).
19 Описанный выше случай показал пользу применения в предоперационном периоде рекомбинантного эритропоэтина и в/в препаратов железа.
20 Протокол применения в/в препаратов железа и рекомбинантного эритропоэтина у взрослых больных.
21 Когда до операции осталось 3 недели или больше:
  ЭПО — 250–300 ед/кг 3 раза в неделю п/к.
  Препараты железа — 200 мг в/в 3 раза в неделю до суммарной дозы 1 г.
22 Когда до операции осталась 1 неделя:
  ЭПО — 100 ед/кг ежедневно до второго дня после операции.
  Препараты железа — 200 мг в сутки в/в на 1, 3, 5 дни до операции и в 1-й день после неё.
23 Острая кровопотеря на фоне травмы
24 Мужчину 22 лет сбросила лошадь — он упал на пень. Больной был на скорой помощи доставлен в клинику через 30 минут после происшествия. Он жаловался на боль в животе. Артериальное давление составляло 100/80 мм рт.ст., ЧСС — 110 уд/мин. У больного обнаружили разрыв селезёнки и немедленно взяли в операционную, чтобы остановить внутрибрюшное кровотечение. До хирургической остановки кровотечения было перелито 3 литра кристаллоидных растворов. Во время операции разрыв селезёнки ушили, другого источника кровотечения не оказалось. Послеоперационный период протекал гладко, переливание каких-либо компонентов крови не потребовалось.
25 Этот случай показывает как можно вылечить потенциально опасную для жизни травму и при умеренной кровопотере обойтись без переливания крови. Успех лечения зависел от быстрого введения кристаллоидов и доставки в клинику. Экстренная операция привела к окончательной остановке кровотечения. Неотложное лечение направлено на остановку кровотечения и предупреждение дальнейшей кровопотери. Для достижения и поддержки гемостаза может быть эффективно применение не содержащих крови гемостатических средств, хирургических методов остановки кровотечения и тщательной хирургической техники. Следующие бескровные методы лечения направлены на предупреждение острой постгеморрагической анемии, геморрагического и гиповолемического шока, а также полиорганной недостаточности.
26   — Использование кристаллоидных или не содержащих кровь коллоидных растворов (чтобы возместить потерю жидкости и сохранить объём крови). В зависимости от продолжительности и объёма кровопотери показаны инфузия небольшого количества кристаллоидных растворов или отсроченная инфузионная терапия.
27   — Чёткое взаимодействие медперсонала, чтобы обеспечить раннее хирургическое вмешательство, включая рентгеноскопию для диагностической визуализации и селективной эмболизации кровоточащих сосудов.
28   — Показаны стандартные методы лечения и профилактики шока.
29 Следует признать, что больных, подобных этому, которые имеют сравнительно умеренную кровопотерю, можно лечить без переливания эритроцитов или факторов свёртывания. Однако при тяжёлой кровопотере (30–35% ОЦК или 1500–1750 мл) лечить без переливания крови гораздо сложнее. До настоящего времени не существует доступных для клинического использования растворов гемоглобина, способных переносить кислород, и для восстановления оксигенации тканей решающее значение может иметь переливание эритроцитов. Если больной не соглашается на переливание крови (и имеет предварительное распоряжение об этом), то при поддержании доставки кислорода, продолжающееся кровотечение можно остановить путём активации факторов свёртывания. При этом стоит учитывать, что такие средства, как рекомбинантный фактор VIIa ещё официально не допущены к применению. Такие лекарственные средства, как эпсилон-аминокапроновая кислота, пока ещё мало изучены и на фоне диссеминированного внутрисосудистого свёртывания могут представлять опасность.
30 Злокачественные опухоли и химиотерапия
31 У спортсмена-велосипедиста 32 лет развился рак яичка, и ему начали проводить химиотерапию по схеме, включающей карбоплатин. К третьему курсу химиотерапии у больного резко снизился уровень гемоглобина — до 90 г/л, и он чувствовал чрезвычайную усталость, так что не мог проехать на велосипеде больше нескольких километров. Был назначен эритропоэтин по 450 ед/кг. Уровень гемоглобина повысился до 129 г/л, больной стал лучше переносить физические нагрузки и смог вернуться к привычному стилю жизни, включая умеренную езду на велосипеде.
32 Этот случай довольно типичен для больных с солидными опухолями, получающими химиотерапию. У них развивается анемия, которая мешает нормальному образу жизни. Практически во всех клинических исследованиях коррекцию анемии у таких больных удавалось достичь при помощи эритропоэтина. В опубликованных исследованиях, говоря о качестве жизни больных, находящихся в подобной ситуации, основное внимание обращают на борьбу с анемией.
33 При злокачественных новообразованиях анемия может развиться из-за кровотечения, метастазов в костный мозг, недостаточного питания или гемолиза. Химио- и лучевая терапия также могут вызывать анемию, поскольку непосредственно угнетают эритропоэз. Для лечения больных со злокачественными опухолями без использования гемотрансфузии может потребоваться сочетание нескольких методов сбережения крови. Когда больной со злокачественным новообразованием хочет избежать переливания компонентов крови, следует обдумать следующие методы, принятые в современной трансфузиологической практике.
34   — Ограничение количества лабораторных исследований крови; использование для сбора крови педиатрических пробирок.
35   — Стимуляция гемопоэза с помощью препаратов железа в/в и эритропоэтина.
36   — Рекомбинантный тромбоцитопоэтин человека (или интерлейкин-11) можно использовать для лечения тромбоцитопении при умеренной химиотерапии.
37   — Коррекция недостаточного питания и анорексии с помощью витамина C, фолиевой кислоты и витамина B12.
38   — Предотвращение менструальной кровопотери у женщин с помощью прогестагенов.
39   — Применение высокодозной химиотерапии, допуская более широкие пределы анемии.
40   — Использование модифицированных протоколов стандартной химиотерапии.
41   — Индивидуализация химиотерапии для снижения токсичности.
42   — Ингаляция кислорода, чтобы облегчить симптомы анемии.
43 Анемия недоношенных
44 Ребёнок родился дома, на 28-й неделе внутриутробного развития, и был доставлен в центр интенсивной терапии новорождённых для обследования и лечения. Ребёнок весил 1,5 кг. Клинические и лабораторные данные показали, что лёгкие незрелые — необходима интубация и ИВЛ. Гемоглобин составлял 109 г/л и предполагали, что через 2–4 недели у ребёнка разовьётся анемия недоношенных. Чтобы предотвратить её, для исследования крови использовали микроанализы, а ребёнку начали вводить эритропоэтин (750 ед/кг/нед) и препараты железа внутрь.
45 Этот случай иллюстрирует профилактические мероприятия, которые можно использовать, чтобы предотвратить развитие тяжёлой анемии у недоношенных. Анемию, которая развивается у детей, родившихся до 30-й недели внутриутробного развития, обычно относят к анемии недоношенных. Как правило, причина развития анемии недоношенных в первые 2 недели после рождения — это частые анализы крови, а с 3-й по 10-ю недели после рождения анемия недоношенных развивается обычно из-за недостаточной продукции эритропоэтина или дефицита железа. Лечение эритропоэтином снижает потребность в переливании крови у недоношенных. Для наибольшей эффективности применяют также препараты железа — парентерально или внутрь. Клинические исследования показали, что для эффективной стимуляции эритропоэза необходимо вводить не менее 500 ед/кг/нед эритропоэтина.
46 Факторы, необходимые для бескровного лечения, следующие.
47   — Отсроченная обработка пуповины.
48   — Снижение количества анализов крови.
49   — Введение эритропоэтина в/в, чтобы устранить анемию и быстро восстановить уровень гемоглобина. Для расчёта точной дозировки необходимо проконсультироваться с гематологом.
50   — Дополнение терапии эритропоэтином парентеральными препаратами железа. Для расчёта точной дозировки необходимо проконсультироваться с гематологом.
51   — Использование оборудования для чрескожного контроля за показателями газов крови.
52 Хроническая почечная недостаточность
53 Мужчина 49 лет, страдающий прогрессирующей почечной недостаточностью, поступил на обследование в связи с биопсией почки. АМК (азот мочевины крови) составил 200 мг/дл, креатинин — 7,5 мг/дл. У больного была анемия, и он жаловался на наличие подкожных кровоизлияний и носовые кровотечения. Он находился на перитонеальном диализе. Для устранения анемии назначили эритропоэтин и парентеральные препараты железа. Уровень гемоглобина вырос до 100 г/л, значительно уменьшилась слабость. Благодаря эритропоэтину кровоизлияний стало меньше.
54 Этот случай показывает, что у больных с почечной недостаточностью развивается уремия, из-за которой нарушается функция тромбоцитов, что приводит к повышенной кровоточивости. Кроме того, у таких больных развивается анемия. Применение эритропоэтина может уменьшить оба этих симптома. Хотя диализ может снижать геморрагические проявления, для их устранения могут потребоваться и другие методы, например применение десмопрессина или эстрогенов.
55 Лечение этих больных может включать следующее.
56   — Во время хирургического вмешательства следует тщательно подбирать гемостатические препараты, с учётом их эффективности.
57   — Для коррекции удлинения времени кровотечения показан десмопрессин.
58   — Для коррекции времени кровотечения в качестве альтернативных методов можно пытаться применять конъюгированные эстрогены в/в.
59   — Применение эритропоэтина для увеличения массы эритроцитов.
60   — В/в введение препаратов железа в дополнение к терапии эритропоэтином.
61   — Поддержание гематокрита в пределах 30% с одновременным введением эритропоэтина и препаратов железа, чтобы сократить время кровотечения.
62   — При упорных кровотечениях — гемодиализ.
63 Искусственное кровообращение
64 Мужчина 59 лет проходил обследование перед плановым аортокоронарным шунтированием. Гематокрит держался на уровне 48%. Больной ежедневно принимал аспирин, общее состояние больного было вполне удовлетворительным. За 5 дней до операции отменили приём аспирина. В день операции провели острую нормоволемическую гемодилюцию, снизив гематокрит до 30%. Аппарат искусственного кровообращения был заполнен не содержащим кровь раствором. В процессе операции больному вводили обратно кровь, взятую во время гемодилюции. После операции больной чувствовал себя хорошо, начал принимать препараты железа внутрь. При выписке его гематокрит был на уровне 38%.
65 Этот случай иллюстрирует некоторые подходы, позволяющие обойтись без переливания крови. Важная деталь — чтобы предотвратить кровотечение, за несколько дней до операции отменили аспирин, так как он нарушает функцию тромбоцитов. В процессе искусственного кровообращения у больного могла возникнуть коагулопатия из-за нарушения функции тромбоцитов, активации системы фибринолиза и снижения уровня факторов свёртывания, что могло привести к тяжёлой анемии. Следующие подходы бескровного лечения могут быть полезны для больных, которым выполняют аорто-коронарное шунтирование.
66   — Острая нормоволемическая гемодилюция, если гематокрит выше 33%.
67   — Не содержащие крови заполнители аппарата искусственного кровообращения.
68   — Тщательная техника хирургического вмешательства.
69   — Применение местных гемостатических средств для остановки капиллярного кровотечения.
70   — Интраоперационная реинфузия крови.
71   — Использование антифибринолитиков, в том числе транексамовой или аминокапроновой кислоты.
72   — Применение перед операцией десмопрессина для коррекции времени интраоперационного кровотечения у больных, принимавших аспирин.
73   — Использование апротинина в послеоперационном периоде для контроля времени кровотечения и послеоперационной кровопотери.
74 Желудочно-кишечное кровотечение
75 Женщина 76 лет, принадлежащая к религиозной общине Свидетелей Иеговы, была госпитализирована с желудочно-кишечным кровотечением. Родственники доставили её в отделение интенсивной терапии вскоре после появления первых симптомов. Она была в сознании, артериальное давление на уровне 100/40 мм рт.ст., ЧСС — 100 уд/мин. Больной немедленно перелили 3 литра кристаллоидных растворов и её состояние улучшилось. Сразу после этого её доставили в эндоскопическое отделение, где сделали колоноскопию и обнаружили кровотечение из правого отдела ободочной кишки. В рентгенологическом отделении выполнили ангиографию, кровоточащий сосуд обнаружить не смогли, диагностировали артериовенозную мальформацию ободочной кишки. Больную оставили под наблюдением, кровотечение не возобновилось. Гематокрит упал до 23%. Больной ежедневно в течение 5 дней вводили по 40 000 ед. эритропоэтина и 1 грамм декстран-железа однократно. Ретикулоциты повысились до 39% и через 7 дней уровень гематокрита вырос до 34%.
76 Для того, чтобы сохранить кровь и избежать переливания донорской крови при желудочно-кишечном кровотечении можно применить несколько подходов. Неотложная терапия, однако, должна быть направлена на остановку кровотечения. После остановки кровотечения можно использовать другие бескровные методы для поддержания давления и лечения анемии. Методы остановки желудочно-кишечного кровотечения включают следующее.
77   — Эндоскопические методы.
78   — Электрокоагуляция.
79   — Немедленное лигирование видимых кровоточащих сосудов.
80   — Селективная эмболизация сосудов под рентгенологическим контролем.
81   — Медикаментозная терапия.
82 Послеродовое кровотечение
83 Женщина 22 лет, принадлежащая к религиозной общине Свидетелей Иеговы, на втором месяце беременности искала акушера, который поддержал бы её желание не использовать переливание крови, если во время родов начнётся кровотечение. Акушер, которого она выбрала, применил активную тактику ведения третьего периода родов, используя окситоцин.
84 Приведённый случай показывает, что для успешного ведения родов необходимо заблаговременное планирование. В ряде клинических исследований показано, что активное ведение третьего периода родов, включая использование лекарственных средств, стимулирующих сократительную активность миометрия, может уменьшить кровопотерю.
85 За пациентками с кровотечением необходимо тщательное наблюдение во время родов и в послеродовом периоде. Это позволит быстро отреагировать на дородовое, родовое и послеродовое кровотечение. Лечение послеродового кровотечения должно включать следующие меры.
86   — Тщательное наблюдение за пациенткой, чтобы вовремя обнаружить кровотечение.
87   — Применение в третьем периоде родов с профилактической целью средств, стимулирующих сократительную активность миометрия, напримep, окситоцина или аналогов простагландина F2.
88   — Соответствующее использование диагностических исследований, чтобы дифференцировать кровотечение при разрывах, преждевременной отслойке плаценты и атонии матки.
89   — Перевязку маточных артерий или гистерэктомию при неконтролируемом кровотечении.
90 Ортопедические оперативные вмешательства
91 Мужчина 73 лет, отказавшийся от переливания крови, нуждался в полном эндопротезировании тазобедренного сустава. Впервые эндопротезирование было выполнено 12 лет назад, требовалась замена эндопротеза. Исходный уровень гематокрита составил 33%. Ему начали вводить эритропоэтин (20 000 ед. 3 раза в неделю в течение 3-х недель и глюконат железа в/в, 7 раз по 130 мг). К концу 3-й недели гематокрит повысился до 48%. Больному выполнили операцию по замене эндопротеза, в ходе которой использовали гемодилюцию. Больной выписался с гематокритом 35%.
92 Во время больших ортопедических вмешательств с помощью методов сбережения крови и альтернатив её переливанию можно значительно уменьшить периоперационную кровопотерю. Вероятно, самый эффективный путь снижения хирургической кровопотери — это тщательный гемостаз и аккуратная техника оперирования. Методы бескровного лечения следующие.
93   — Интраоперационная реинфузия.
94   — Гемодилюция.
95   — Применение перед оперативным вмешательством десмопрессина или апротинина, чтобы уменьшить кровопотерю во время операции.
96 Меноррагия
97 Женщина 38 лет проходила обследование по поводу меноррагии. При ультразвуковом исследовании матки обнаружили большую фибромиому, и два гинеколога рекомендовали выполнить гистерэктомию. Поскольку больная отказалась от переливания крови, её направили на консультации к гематологу. Гематокрит составлял 22%. Больная выглядела усталой бледной. Ей назначили глюконат железа по 130 мг через день, 7 введений. Кроме того, чтобы остановить меноррагию она начала принимать прогестерон. Через 3 недели гематокрит поднялся до 36%. Ей выполнили гистерэктомию без переливания крови.
98 Меноррагией называют менструальную кровопотерю более 80 мл. Чаще всего причиной этого служит повышенная кровоточивость вследствие нарушения свёртывания на уровне эндометрия (это состояние относят к дисфункциональным маточным кровотечениям). Другие причины меноррагии включают полипы эндометрия и воспалительные заболевания половых органов. Некоторые страдают врождёнными нарушениями свёртывания, например болезнью фон Виллебранда или тромбоцитопатиями.
99 Методы лечения следующие.
100   — Препараты прогестерона.
101   — Транексамовая кислота.
102   — Внутриматочные средства, содержащие левоноргестрел.
103   — Выскабливание полости матки.
104   — Гистерэктомия.
105   — Миомэктомия.

1.5. Опыт организации центра бескровной хирургии

1 Ю. В. Таричко. Кафедра госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 В практику всё настойчивее внедряется новая медицинская идеология, связанная с осознанием необходимости ограничения использования в лечебном процессе донорской крови и её компонентов. Практическим выражением этой идеологии является развитие различных методов сбережения крови больных, а в абсолютной форме она выражается созданием лечебных центров бескровной медицины и хирургии. Мировая практика демонстрирует нам успешную работу таких центров в различных странах. Конечно, термин «бескровная хирургия» в достаточной степени условный, однако, он подразумевает полное исключение из средств лечения больных донорской крови и её компонентов.
3 Убеждения сторонников «бескровной хирургии» подкрепляют различные обстоятельства. Среди них и растущий дефицит донорской крови, и научный пересмотр роли гемотрансфузий в лечении больного, и растущая опасность грозных осложнений, особенно инфекционных, при гемотрансфузиях, и увеличение количества пациентов, отказывающихся по различным соображениям от переливания донорской крови.
4 В основе программы бескровного обеспечения хирургических вмешательств, безусловно, лежат различные методы сбережения крови самого больного. И в этом плане целесообразно соединить в одно общее два существующих на практике подхода к сбережению крови. Первый из них заключается в соглашении с неизбежностью кровопотери при операции и применением различных методов её сбережения и реинфузии. Второй подход направлен на снижение операционной кровопотери с помощью различных лекарственных средств.
5 Реальное обеспечение бескровной хирургии сегодня возможно с внедрением в практику новых устройств, позволяющих почти бескровно рассекать ткани, а при неизбежной кровопотере — имеется возможность применять различные механические методы и устройства для сохранения излившейся крови и реинфузии её пациенту, применяя при этом эффективные фармакологические средства, положительно влияющие на гемостаз. Необходимо также внедрять в хирургическую практику различные варианты аутодонорства.
6 Однако, на деле внедрение методов бескровной хирургии в практику хирургии было и остаётся непростым делом, поскольку связано не только с внедрением новой медицинской аппаратуры, усовершенствованием и освоением новых методик, лекарственных средств, но и изменением устоявшейся идеологии в сознании всех сотрудников — участников лечебного процесса, связанной со сложившимися традициями в медицине.
7 Принятая в созданной нами клинике бескровной хирургии на базе ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС РФ программа бескровного обеспечения операций, включает в себя несколько основных принципов, безусловное выполнение которых позволяет выполнять сложные кардиохирургические и другие сложные полостные вмешательства и выхаживать больных в послеоперационном периоде без донорской крови.
8 В эту программу входит:
9   — повышение уровня гемоглобина и гематокрита больного перед операцией;
10   — минимизация интраоперационной кровопотери;
11   — сохранение и реинфузия периоперационной аутокрови пациента;
12   — профилактика послеоперационных кровотечений;
13   — использование кислородопереносящих кровезаменителей (перфторан).
14 В клинике госпитальной хирургии РУДН имеется опыт бескровного обеспечения различных сердечно-сосудистых операций и радикальных операций на пищеводе и желудочно-кишечном тракте. Наибольший опыт накоплен нами при операциях на сердце в Центре сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров» на базе ЦКБ им Н. А. Семашко МПС РФ, который с самого начала своего практического существования был организован как центр бескровной сердечно-сосудистой хирургии.
15 Придерживаясь программы бескровной хирургии, в кардиохирургическом отделении было оперировано 186 пациентов из 188 (98,9%) без использования донорской крови и её компонентов. Двум больным донорская кровь переливалась в самом начале нашей деятельности и то, в связи с хирургическими осложнениями, вызвавшими массивное кровотечение и, в результате, смерть этих больных.
16 Сложность и объём кардиохирургических вмешательств был обычным для клиники высокого уровня (реконструктивные операции на клапанах, протезирование клапанов, опухоли сердца, врождённые пороки, аортокоронарное шунтирование, протезирование восходящей аорты кондуитом при аневризме с аортальной недостаточностью и т.д.).
17 В комплексную программу бескровного обеспечения операций на сердце входила тщательная подготовка больного к операции, в частности выявление у него возможных побочных источников кровотечения (например, язва желудка и т.п.), а также анемии, которую лечили совместно с гематологами, достигая адекватного уровня гемоглобина и гематокрита. За несколько дней до операции у каждого больного заготавливали замороженную аутоплазму.
18 Повышение уровня гемоглобина и гематокрита больного перед операцией, а в некоторых случаях и в послеоперационном периоде, достигалось нами применением по определённой схеме препарата Эпокрин. Препарат позволяет не только повышать показатели красной крови, но и создавать в организме некоторый запас («депо») крови, что положительно сказывается в ситуациях аутодонорства и кровотечения.
19 Поскольку минимизация интраоперационной кровопотери зависит как от хирурга, так и от анестезиолога, операция проходит в строгом взаимодействии. Хирург обеспечивает тщательный гемостаз, используя современные электрокоагуляторы и отточенную хирургическую технику. Анестезиолог обеспечивает профилактику и лечение интраоперационной артериальной гипертензии, нормоволемическую гемодилюцию в начале операции, управляемый диурез, гемофильтрацию, точную гепаринизацию и адекватную нейтрализацию гепарина, восстановление свёртывающей системы крови после операции, используя фармакологические препараты и аутоплазму больного.
20 Сохранение и реинфузия крови пациента — важный момент бескровной хирургии, но особенное значение он приобретает лишь при значительной кровопотери. Мы резко ограничили использование марлевых салфеток и используем аппарат Cell-Saver, в который при большой кровопотере собираем не только всё излившееся в рану, но и весь перфузат из аппарата искусственного кровообращения, реинфузируя больному максимально возможный объём потерянных элементов крови.
21 Общая госпитальная летальность в клинике составила 4%. Интраоперационная кровопотеря колебалась от 400 до 2000 мл (в среднем 950 мл). Совершенствование методики фармакологического гемостаза позволило уменьшить периоперационную потерю крови больного в два раза. У трети больных, оперированных по бескровной методике, отмечалась интраоперационная и послеоперационная анемия со снижением уровня гемоглобина ниже 10 г%, а гематокрита до 17%. У 6 пациентов в этой группе снижение гемоглобина достигало критических, по современным понятиям, цифр (7 г% и ниже), однако, их лечение производилось по принятой консервативной методике, без переливания донорской крови. Никаких осложнений в связи с анемией у этих больных мы не отмечали. Они выздоровели и были выписаны из клиники в обычные для перенесённой ими операции сроки. Критериями для нас в оценке состояния гипоксии и метаболизма у этих больных был контроль за уровнем O2 в микроциркуляторном русле (пульсоксиметр), лактата.
22 Таким образом, с практической точки зрения научный пересмотр толерантности больных к анемии и её допустимом пределе представляется для бескровных центров очень важным. Важно также переоценить те критерии, на которые полагаются традиционно клиницисты, оценивая кровопотерю и состояние анемии.
23 Опыт показывает, что в наших условиях организация центров бескровной хирургии вполне возможна, а его работа на высоком уровне мастерства проявляется по настоящему в критических ситуациях, когда в лечении и спасении больного принимаются эффективные мероприятия, альтернативные переливанию донорской крови, не подвергающие при этом жизнь и здоровье хирургических больных неоправданному риску.
24 Бескровная хирургия — это благо для человечества, поскольку налицо её безопасность и превосходные результаты.

1.6. Трансфузионные аспекты «бескровной» хирургии

1 А. С. Ермолов, В. Б. Хватов, В. Л. Леменев, В. Х. Тимербаев, Н. И. Тихомирова, И. Ю. Клюквин, А. В. Чжао. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва.
2 Значительное увеличение гемотрансмиссивных инфекций, ятрогенных осложнений и сокращение донорских кадров определило развитие «бескровной» хирургии. В основе такого направления медицины лежит сохранение и оптимальное использование собственной крови больного, т.е. отказ или ограничение в переливании донорской крови. Внедрение методов «бескровной» хирургии требует решения проблем её составляющих: хирургической, анестезиологической, трансфузионной, экономической и организационной.
3 Настоящая работа посвящена анализу трансфузионной фармакологической составляющей в реализации «бескровной» хирургии в многопрофильном стационаре. Сообщение основывается на многолетнем опыте интраоперационного инфузионного пособия, включающего аутотрансфузионную терапию. В анализ включено 1500 больных с острой кровопотерей, находившихся на лечении в отделениях общей, торакальной и сосудистой хирургии, гинекологии, травматологии, трансплантации печени, которым применялись методы «бескровной» хирургии. Получение компонентов аутокрови осуществлялось посредством предоперационной донации и нормоволемической гемодилюции (1000 случаев) и аппаратной реинфузии (500 случаев).
4 Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) в пред- и интраоперационном периоде у больных с массивной кровопотерей направлена на: восстановление объёма циркулирующей жидкости, что достигается использованием плазмозамещающих сред с учётом объёма кровопотери; восстановление кислородно-транспортной функции крови, путём применения кислородоносителей; профилактику и лечение системной коагулопатии, что достигается проведением адекватной перфузии тканей и применением корректоров плазменного и клеточного гемостаза.
5 В плановой хирургии компенсация острой кровопотери основывается на традиционной величине «трансфузионного триггера» — 100/30, т.е. уровня гемоглобина ниже 100 г/л или гематокрите ниже 30 об% при должном ОЦК. Ряд анестезиологов предложили новый «трансфузионный триггер» — 60/20 при должном ОЦК у пациентов без заболеваний сердца и выраженных хронических сопутствующих заболеваниях. Однако большинство специалистов, в плановой хирургии, используют два «трансфузионных триггера»: «либеральный» (100–120/33–40) у пациентов старческого возраста при большом объёме оперативного вмешательства и массивной кровопотере; и «ограничительный» — 70–90/23–30 при предполагаемом среднем объёме интраоперационной кровопотери и у пациентов без сопутствующих хронических заболеваний. Такой подход позволил значительно ограничить использование компонентов донорской крови при эффективной компенсации кровопотери. Наш опыт трансфузионного пособия при плановом или экстренно-отсроченном оперативном лечении у пациентов с острой кровопотерей, позволяет считать оптимальным «трансфузионный триггер» — 90/27. В экстренной хирургии, особенно у пострадавших с массивной и «смертельной» кровопотерей, компенсация глобулярного объёма невозможна без применения кислородоносителей. В этой связи, одним из направлений «бескровной» хирургии является использование различных методов реинфузии крови. Опыт проведения аппаратной реинфузии у 500 пострадавших с различными ранениями и травмой, осложнёнными массивной и «смертельной» кровопотерей, определил другой подход к «трансфузионному триггеру». За основу взята интраоперационная кровопотеря на основании которой рассчитывается объём инфузионной терапии. Величина дефицита ГО и адекватность газообмена у пострадавшего определяет количество применяемых кислородоносителей. Установлено, что эффективность компенсации дефицита ГО возрастает при использовании аутоэритроцитов. Оптимальным замещением дефицита ГО следует считать достижение 45–50% от должного ГО, что соответствует гематокриту 23–25 об% при восстановленном ОЦК. При интраоперационном мониторинге жизненно важных функций организма интраоперационный дефицит ГО не должен превышать 25–35%. Таким образом, в неотложной хирургии при заболеваниях или травме, сопровождающихся острой кровопотерей, мы предлагаем использовать не «трансфузионный триггер», а дефицит ГО от должной величины у пациента. После остановки кровотечения, выведения пациента из геморрагического шока и восстановления основных жизненно важных функций организма — дальнейшая ИТТ основывается на «трансфузионном триггере» 90/27.
6 Таким образом, трансфузионная составляющая «бескровной» хирургии является весомым средством предупреждения трансмиссивных инфекций, ятрогенных осложнений, иммунологических конфликтов и экономит запасы донорской крови. Предложена оптимизация организационно-тактических и лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих осуществить целенаправленное использование компонентов аутокрови в хирургии. Перспективным направлением трансфузионной медицины является клиническое использование новых и эффективных кислородоносителей, плазмозаменителей и корректоров клеточного и плазменного гемостаза.

1.7. Ятрогения при гемотрансфузии: клинико-физиологические и медико-социальные аспекты

1 А. П. Зильбер. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского государственного университета, Петрозаводск.
2 Основные причины конфликтов, связанных с гемотрансфузией — это ятрогенные поражения, входящие в программу гемотрансфузии и известные заранее, и нарушение прав больных.
3 Ятрогенные поражения, связанные с гемотрансфузией, можно систематизировать следующим образом:
4   — иммунные реакции на кровь — от умеренного озноба или гемолиза до гемотрансфузионного шока и полиорганной недостаточности;
5   — инфицирование больных, в том числе возбудителями гепатита, сифилиса, иммунодефицита человека (ВИЧ) и мн.др.;
6   — метаболические расстройства;
7   — коагулопатия;
8   — осложнения процедуры — от флебита до газовой эмболии.
9 Многие неблагоприятные эффекты гемотрансфузии, неизбежные в силу иммунной несовместимости крови, могут протекать скрыто и остаться незамеченными, однако проявить себя в последующем.
10 Поэтому показания к гемотрансфузии должны ограничиваться только настоятельной реальной необходимостью, а не определяться давними традициями. Существующие в последние годы достаточно эффективные методы, альтернативные гемотрансфузии, позволяют рассматривать донорскую гемотрансфузию как оперативное вмешательство, которое всегда повреждает ткани и органы и поэтому выполняется лишь в тех случаях, когда методы консервативного лечения неэффективны или для их применения не хватает времени.
11 Всю возникающую при гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увязать с каждой из перечисленных ниже причин или с их комплексом:
12   (1) неизбежное действие метода, входящее в суть и программу самой гемотрансфузии,
13   (2) неправильный выбор препарата, дозы или режима трансфузии, в том числе в связи с неучтёнными индивидуальными физическими и психологическими особенностями больного,
14   (3) погрешности процедуры, нередко связанные с несоблюдением или нарушением существующих инструкций.
15 Ятрогенные поражения — как неизбежные, так и связанные с неправильным выбором препарата крови или режима трансфузии, а также и с погрешностями процедуры — являются главной основой юридических конфликтов, возникающих в связи с гемотрансфузией.
16 Гемотрансфузия и права больных
17 Права больных чётко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ОЗОЗ), принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время.
18 К сожалению, медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать. Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной трансфузионной практики ещё и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство любых медицинских действий, сопровождается определённым риском.
19 Информирование больных
20 Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех проблемах, относящихся к назначаемой им гемотрансфузии (ст. 31 ОЗОЗ).
21 Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образования больного или его законных представителей.
22 В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (информированным):
23   (1) суть, достоинства, необходимость и ожидаемый результат гемотрансфузии,
24   (2) возможные опасности метода с учётом индивидуальных особенностей больного,
25   (3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии,
26   (4) наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.
27 Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить больного в заблуждение, и тем более — не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное, обоснованное медицинской наукой и повседневной практикой решение.
28 Согласие на гемотрансфузию
29 В соответствии с существующим законом любое медицинское действие — диагностическое или лечебное — может выполняться только при наличии согласия больного, информированного о сути этого медицинского действия.
30 Юридические принципы получения или невозможности получения согласия больного, изложенные в ст. 32 ОЗОЗ, полностью относятся и к гемотрансфузии. Как следует из этой статьи, условия медицины критических состояний часто не позволяют получить действительно осознанное добровольное согласие, в том числе при гемотрансфузии. Следует подчеркнуть, что неполучение такого согласия и причины этого должны быть отражены в медицинской документации со своевременным уведомлением должностных лиц.
31 Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы диагностики и т.п. относятся к таким методам.
32 Существуют самые различные формы согласия больных на оперативное вмешательство и другие медицинские действия, выполненные в виде штампов или типографских форм. Все они должны рассматриваться как внутрибольничная форма организации труда, облегчающая последующее разрешение возможных конфликтов. Однако нежелание больного подписать такую форму не может служить поводом к отказу от лечения больного вообще, к его выписке из больницы и другим репрессивным мерам. Следует лишь отметить в истории болезни этот факт, если разногласия не удалось устранить с помощью консультантов и других специалистов.
33 Право больных отказаться от любого вида лечения, в том числе от гемотрансфузии, обосновано ст. 33 ОЗОЗ.
34 Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасение инфицирования. Всё чаще встречается отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взглядами (члены организации Свидетелей Иеговы).
35 Отказ больных от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения врачей, поскольку такое право обосновано п. 1 ст. 5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (ратифицирована Федеральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность, как физическую, так и моральную (духовную).
36 Кроме того, юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтверждается и ст. 28 Конституции РФ, а также Конвенцией о защите прав человека и основных свобод, подтверждённой 11.05.1994 Советом Европы.
37 Следовательно, до тех пор, пока больные — будь то Свидетели Иеговы или представители других религиозных конфессий — своим отказом от гемотрансфузии не покушаются ни на общественный порядок, ни на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости разъяснить больным возможные жизненно опасные последствия их решения. При этом медицинские работники должны действовать только методами убеждения, но ни в коем случае не какими-либо угрозами, репрессиями, включая отказ вообще лечить больного и выписку его из больницы.
38 Отказ от оказания любой, в том числе альтернативной медицинской помощи, за которой обратился пациент, является нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг.
39 Убеждая больного согласиться на гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и изменившиеся сегодня представления о границах относительной безопасности кровопотери, и наличие многообразных альтернативных методов, и несомненно существующие опасности гемотрансфузии. Попытка врача добиться согласия больного заведомо ложными доводами может свидетельствовать о профессиональном невежестве врача, его недостаточной этике и культуре и нередко чревата последующим возникновением юридического конфликта.
40 Свидетели Иеговы не являются принципиальными противниками любых методов современной медицины, включая трансплантацию органов. Они лишь отказываются от переливания донорской крови и её компонентов. Однако многие из них соглашаются на немедленную реинфузию крови, излившуюся в полость, на гиперволемическую гемодилюцию во время операции, на инфузию некоторых препаратов, полученных из крови (например, альбумина, гамма-глобулина, факторов свёртываемости и др.), на использование (с оговорками) экстракорпорального кровообращения при гемодиализе и других методах, когда искусственное кровообращение необходимо.
41 Следовательно, надо пытаться договориться с такими больными об условиях, объёмах и пределах гемотрансфузии, но согласие должно быть получено только добровольно и без обмана больного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной. Необходимо помнить, что больные, отказывающиеся от гемотрансфузии, нередко бывают не хуже, а подчас даже лучше врачей информированы и о реальных (а не мифических) опасностях гемотрансфузии, и об альтернативных методах, и о преувеличенных достоинствах переливания крови.
42 Если после всех разъяснений больной продолжает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить таким или сходным с этим документом:
43 В связи с моими личными или религиозными убеждениями я требую, чтобы во время госпитализации у меня не применялись ни кровь, ни препараты крови, даже если по мнению моего лечащего врача или его помощников такое лечение будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь или способствовать моему выздоровлению.
44 Поэтому я снимаю всякую ответственность с _______________ (лечащий врач), его сотрудников, помощников, консультантов, больничного отделения заготовки и переливания крови, больницы и её персонала, какие бы неблагоприятные и нежелательные следствия и результаты не возникли бы из-за моего отказа разрешить применение крови или препаратов крови.
45 Я полностью понимаю возможные следствия такого отказа, исходящего от меня.
46 ____________________
____________________
(свидетель)
(подпись больного)
47 ____________________
____________________
(дата, время)
(подпись ближайшего родственника или законного представителя)
48 Подобная форма является рекомендательной и может быть заполнена больным заранее, при поступлении в больницу и во время пребывания в ней. Больной должен быть информирован и о том, что он в любой момент может отказаться от своего ранее оформленного решения.
49 Этот документ должен быть приобщён к истории болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой странице истории болезни, в месте, где указывается группа крови больного, была сделана пометка о запрете больным гемотрансфузии.
50 Если компетентный во всех отношениях больной принял решение отказаться от гемотрансфузии и оформил такое решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии.
51 Если больному, отказавшемуся от гемотрансфузии, но нуждающемуся в лечении, не применяются альтернативные методы, то к врачам, принявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и наказания, вплоть до применения статьи 124 Уголовного кодекса РФ.
52 При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащим современным взглядам медицины, приоритет решения всё-таки остаётся за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия не должны выполняться. Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п.
53 Врач обязан принять все меры, чтобы переубедить больного привлечением авторитетных для больного людей, своих и его коллег, но он не имеет права действовать вопреки решению больного. В соответствии со ст. 58 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» врач имеет право отказаться от ведения такого больного, за исключением ситуаций, оговорённых в этой статье.
54 Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию.
55 При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, когда ситуация позволяет тратить на это время.
56 При наличии предварительно оформленного запрета больного на гемотрансфузию, этот документ остаётся приоритетным и не может быть оспорен в суде.
57 Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть больше одного единственного (собственного или любого авторитета), что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон. Приоритетность решения больного относительно применяемых у него методов диагностики и лечения как раз и подчёркнута законом.
58 Врачам необходимо менять свою собственную психологию, чтобы осознавать, что если врач не в силах переубедить больного, принимающего решение, идущее во вред его здоровью, то не больной плох, а авторитет врача для этого больного недостаточен.
59 Этический комитет (комиссия) может отмечать наличие смягчающих или отягчающих обстоятельств при нарушении закона, но не подменять закон. Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не может быть отклонён Этическим комитетом, и основные усилия членов Этического комитета должны быть направлены на переубеждение больного или — если этого не удастся достичь — на защиту его прав.
60 Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон не совпадают, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:
61   — решение больного является приоритетным;
62   — медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;
63   — государство (минздрав, суд, этический комитет и т.д.) следит за соблюдением закона, но не подменяет его.
64 Заметим, что составленные нами «Этические и юридические проблемы гемотрансфузии», часть которых рассмотрена здесь, утверждены и изданы в 2001 г. Минздравом Российской Федерации в виде пособия для врачей.
65 Когда-то ятрогенией называли патологию, возникающую из-за неправильных действий врача или неправильного истолкования их больным. Однако методы медицины становились более агрессивными, в связи с чем всё чаще возникали неблагоприятные следствия даже правильных медицинских действий. Поэтому ятрогенное поражение следует определить как: неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинским действием.
66 Очевидно, что гемотрансфузия может вести к ятрогенным поражениям. Пока не ясно, можно ли считать последствия бездействия, например, неприменения методов, альтернативных гемотрансфузии, ятрогенией.
67 Однако следует чётко понимать, что нарушение прав больных, наносящее им моральный или физический вред, относится к ятрогенным поражениям, за которые больной или его законные представители вправе требовать компенсации (ст. 66,68 ОЗОЗ).

1.8. Трансфузиология — перспективы развития

1 В. М. Городецкий. Гематологический научный центр РАМН, Москва.
2 Трансфузиологии как научной дисциплине исполнилось чуть больше 100 лет. За это время она прошла большой путь, основными вехами которого было установление эритроцитарных групп крови человека, возможность её консервирования, глубокого фракционирования на компоненты, создание препаратов различной специфической направленности, выработка показаний к широкому клиническому применению во многих областях медицины. Благодаря успехам трансфузиологии стали возможными достижения в анестезиологии, реаниматологии, хирургии и акушерстве. Однако в последние годы, особенно после открытия трансфузионного пути передачи смертельных вирусных инфекций, слово «кровь» стало плохим, чуть ли не бранным, тем более что в ряде стран (в том числе и в нашей) учреждения службы крови оказались повинны в, мягко говоря, небрежности в соблюдении мер безопасности трансфузий, в результате чего имели место случаи заражения вирусными инфекциями. И хотя никогда переливание крови и её компонентов не было абсолютно безопасным, общественное смятение, вызванное верификацией СПИДа, гепатита C, теоретической возможностью трансфузионной передачи «коровьего бешенства» (болезни Крейцфельда-Якоба) накладывает отпечаток на всю нашу работу и ещё долго будет определяющим фактором развития трансфузиологии в XXI веке. Другими словами, безопасность трансфузионной практики стала общественно значимым явлением, она определяет и стимулирует развитие новых технологий в службе крови и необходимость государственного контроля. Время перемен, в котором мы живём, быстро развивающиеся технологии, особенно информационные, демографические изменения, новые экономические и политические реалии влияют на здравоохранение и на трансфузиологическую службу в частности. Достижения в техническом развитии будут прежде всего влиять на доступность, качество и безопасность продуктов переработки крови. Появятся новые альтернативы крови и тем самым уменьшится зависимость клинической трансфузиологии от донорской крови. Со временем влияние потребителей, т.е. врачей-клиницистов и только она будет определять деятельность службы крови. Возможно даже и влияние самих реципиентов на функционирование трансфузиологической службы (отказ от криопреципитата, аутодонорство компонентов крови, родственное донорство и др.). Надо ожидать существенного усиления предтрансфузионного контроля доноров с целью повышения безопасности трансфузионной терапии даже без доказательств того, что в заготовленной трансфузионной среде от донора может быть инфекционный агент — история с прионами доказывает вероятность такой ситуации. Новые молекулярные методы выявления носительства вирусов, которые в настоящее время используются для пулов плазмы, будут вводиться для рутинного тестирования минипулов, а затем и для отдельных концентратов эритроцитов и тромбоцитов. Следующая проблема — экономическая эффективность предлагаемых мер по обеспечению безопасности трансфузий. Обществу (государству) предстоит решить — обеспечить нулевой риск трансфузий, несмотря на громадные затраты для достижения этой цели или стремиться к максимально возможной безопасности, выбирая наиболее эффективные технологии с учётом вложенных в службу крови средств. С проблемой стоимости и качества в службе крови тесно связаны и проблемы доказательности исходов и эффективности используемых в клинике трансфузионных сред. Развитие медицины, основанной на доказательствах, а не на точках зрения и впечатлениях, уже в ближайшие годы потребует проведения больших кооперативных исследований, создания баз данных, привлечения независимых экспертов, новых практических рекомендаций. Наглядный пример этого — доказательность переливания факторов свёртывания при гемофилии или криопреципитата при болезни Виллебранда и отсутствие точных критериев для переливания донорских эритроцитов. Другой пример — наличие точных доказательств повышения безопасности трансфузий при удалении лейкоцитов из крови, что уже в ближайшие годы должно стать рутинной практикой, несмотря на высокозатратный механизм его осуществления.
3 Доказательная медицина потребует в ближайшие годы пересмотра отношения к продуктам крови. Необходима их стандартизация, тогда можно будет относиться к ним как к фармацевтическим средствам.
4 Существенно изменится подготовка врачей-трансфузиологов. Новые задачи потребуют включения в программу их обучения вопросов консервирования крови и её компонентов, вирусной и бактериальной безопасности, альтернативы переливанию компонентов крови, этических проблем трансфузионной медицины.
5 Существенно возрастёт экстракорпоральное воздействие на кровь как с лечебной целью у больного, так и с целью получения клеток крови или стволовых клеток у доноров. Итак, в ближайшей перспективе трансфузиология должна быть готова: (а) выполнять повышенные требования безопасного, экономного, эффективного и качественного трансфузионного вмешательства; (б) постоянно улучшать и расширять программы подготовки врачей трансфузиологов; (в) укреплять связи с общественностью, коллегами по профессии, спонсорами и инвесторами; (г) продолжать клинические и фундаментальные исследования с целью поиска новых сред для замещения крови и её компонентов и внедрения новых технологий.

1.9. К динамике трансфузионной терапии в последние 6 лет

1 В. А. Голдин, Г. И. Веретник, М. Алфаззаман, А. Н. Сушко. Кафедра госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 «Бескровная хирургия» — звучит, кажется, парадоксально, ибо сразу возникает вопрос: «А возможна ли такая хирургия?» Что касается хронических кровотечений, вопросов подготовки больных к плановым операциям и пр. ответ может быть положительным. Да, здесь можно пользоваться различными плазмозаменителями, стимуляторами гемопоэза и другими средствами, компенсирующими хроническую кровопотерю.
3 Ну а как с острой кровопотерей, с острым кровотечением? Больные с профузными кровотечениями из магистральных сосудов при различных видах травм, больные с острыми профузными кровотечениями при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, больные с акушерско-гинекологической патологией, поступающие на грани развития или уже с развившимся геморрагическим шоком. Пожалуй, на этот вопрос сегодня дать положительный ответ с точки зрения бескровной хирургии затруднительно.
4 Здесь возникает и следующий вопрос, а почему возникают сомнения в отношении такой, казалось бы, целебной процедуры, как гемотрансфузия? С момента её научной трактовки, когда Карл Ландштейнер (1901 г.) обосновал наличие у человека трёх групп крови, а затем была открыта четвёртая группа и установлен резус-фактор, переливание крови считалось большим достижением в медицине и безраздельно существовало в клинической практике до последних лет.
5 Но разностороннее изучение положительных и отрицательных сторон гемотрансфузии на протяжении нескольких десятилетий показало, что переливание крови от донора к реципиенту при тщательном соблюдении их совместимости далеко не всегда оказывает благотворное влияние на организм. И всё дело в том, что перелитая кровь и кровь реципиента являются чужеродными, перелитая кровь является чужеродной для организма, а раз так, то остаётся вероятной реакция отторжения донорской крови, выражающаяся в появлении различных осложнений с возможным повреждением внутренних сред организма. Научные исследования последних лет показали, что от гемотрансфузии, грубо говоря, больше вреда, чем пользы, а именно, в силу особенностей социальной обстановки в настоящее время всё чаще имеет место инфицированность донорской крови, поражение вирусом гепатита B, C, передача ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний и пр., переливание крови или её компонентов оказывает отрицательное влияние на иммунитет, изменяет статус коагулосистемы.
6 Вся эта информация вполне очевидна для широкой медицинской общественности, следствием чего явилось течение «бескровная медицина», «бескровная хирургия».
7 Мы проанализировали динамику гемотрансфузий по материалам скоропомощной больницы № 17 г. Москвы за последние 6 лет и получили следующие данные.
8 Сразу необходимо сказать, что цельная кровь в течение всего этого периода не переливалась, главными компонентами были эритроцитарная масса, плазма и плазмозаменители.
9 Ежегодно количество переливаний эритромассы снижалось с 772 (170 л) в 1996 г. до 311 (74 л) в 2001 г. Снижалось и количество переливаний плазмы, но не с такими темпами, как эритроцитарной массы, с 922 (222 л) в 1996 г. до 817 (197 л).
10 Переливание плазмозаменителей в целях регулирования гемодинамики — кристаллоиды, а более всего коллоидные растворы (раствор альбумина 25%), декстраны — полиглюкин, реополиглюкин — возрастало с 4809 (1957 л) в 1996 г. до 5811 (3296 л) в 2001 г.
11 Таким образом, в течение этого периода наблюдалась явная тенденция к уменьшению переливаний компонентов крови и плазмы и к увеличению трансфузий плазмозаменителей, т.е. прослеживается постепенное «движение» в направлении к бескровной хирургии.
12 Какие методы обусловили уменьшение количества переливаний и сбережение крови?
13 Это более строгие показания к трансфузии компонентов крови; при острых кровотечениях — она применяется, когда кровопотеря создаёт угрозу развития геморрагического шока.
14 Это воздержание от трансфузии компонентов донорской крови при подготовке плановых операций; применение при необходимости плазмозаменителей или средств стимуляции гемопоэза.
15 Это замена некоторых травматических операций менее травматическими; почти перестали выполнять при операциях на жёлчных путях обычную холецистэктомию; стала выполняться наименее травматическая лапароскопическая холецистэктомия из минидоступа.
16 Это применение интенсивной консервативной терапии при язвенных желудочных кровотечениях и постановка показаний к операции при неостановленном язвенном кровотечении.
17 Это выполнение реинфузии аутокрови при профузных кровотечениях в брюшную полость, что чаще всего применялось при гинекологических операциях.
18 Заключение
19 Гемотрансфузия даже компонентов донорской крови таит в себе ряд тяжёлых осложнений, заставляющих сдержанно относиться к ней, а в перспективе обусловить почти полное воздержание от неё в хирургической практике.

1.10. Организационные аспекты получения и использования компонентов аутокрови

1 Ш. М. Сейдинов, А. А. Жаримбет, М. Ш. Исабекова. Южно-Казахстанский областной центр крови, Южно-Казахстанская Государственная медицинская академия, Шымкент, Казахстан.
2 Успехи современной медицины тесно связаны с совершенствованием клинической трансфузиологии.
3 Вопросы организации аутодонорства в крупных клиниках решаются самостоятельно. В небольших хирургических стационарах проблема аутогемотрансфузии имеет свои особенности. Как правило, в таких стационарах есть небольшое отделение переливания крови с мало оснащённым оборудованием, а в отдельных случаях даже отсутствие ОПК, поэтому работа осуществляется в непосредственной взаимосвязи с центром крови.
4 При плановых операциях с предполагаемой кровопотерей более 750 мл у взрослых; более 300–400 мл у детей; у рожениц и гинекологических больных заготавливали в основном аутоплазму.
5 Аутодонорство производилось в центре крови, где составлялась программа заготовки аутокомпонентов крови с учётом предполагаемого объёма кровопотери. За 7–10 дней до операции в результате 2-х кратных эксфузий заготавливали аутоплазму до 1 литра у взрослых, до 400–700 мл у детей на аппарате ПФ-05-04. После этого замораживали и помещали в морозильники для хранения СЗП. В день операции выдавали в лечебное учреждение.
6 Поскольку в регионе очень высокий процент анемии у женщин в периоде беременности (70–80%), роженицам с предполагаемой операцией «кесарево сечение» за 1 месяц до родов заготавливали аутоплазму на аппарате ПФ-05-04, т.к. для остановки кровотечения в первую очередь необходима СЗП. В случаях крайне редкой необходимости в эритроцитарной массе применялись отмытые эритроциты. У женщин, не страдающих анемией, заготавливали кровь в количестве до 400 мл и аутоплазму до 1 литра, что позволяло обходиться без донорской крови, в результате отмечалось снижение частоты послеродовых кровотечений с 52 до 15%, отсутствие посттрансфузионных осложнений. В послеоперационном периоде проводили антианемическое лечение.
7 Показанием для заготовки аутоплазмы у детей с патологией хирургического профиля послужили операции на бедре, тазовых костях, почках и т.д.
8 Тесное сотрудничество центра крови с хирургическим стационаром, родильным отделением, женской консультацией, гинекологией позволило снизить применение донорской крови с 82 до 28%.
9 Выводы
10 Правильно поставленная служба трансфузионной медицины и сотрудничество даже там, где нет условий для заготовки аутоплазмы, позволяет снизить применение донорской крови с 82 до 28%, и тем самым способствует снижению посттрансфузионных осложнений.

1.11. Комплексная программа аутогемотрансфузий

1 Г. А. Рагимов, А. Н. Щербюк, И. А. Крапивкин. Российский научный центр хирургии РАМН, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва.
2 В последние годы в трансфузиологии на первый план выдвигается задача более полного сохранения собственной крови больного и минимизация применения компонентов донорской крови при плановых хирургических операциях в особенности на сердце и магистральных артериях.
3 Применение предварительно заготовленных компонентов крови больного и реинфузия аутокрови, являясь простыми, безопасными и в высокой степени эффективными методами, лишены недостатков, свойственных консервированной донорской крови. Жизнеспособность и полноценность аутокрови превосходит донорскую. Реинфузия собственной крови исключает развитие аллергических, иммунологических реакций и осложнений по групповой и резус-принадлежности, перенос гематогенных инфекций.
4 Особенно эффективно сочетание комбинированных методик аутогемотрансфузий, включающих предоперационную, интраоперационную заготовку аутокрови, интраоперационную и послеоперационную реинфузию.
5 Необходимо, чтобы готовность к реинфузии во время операций была бы постоянной, а техника предоперационной заготовки аутокрови и интраоперационной гемодилюции освоена во всех сердечно-сосудистых хирургических стационарах.
6 Внедрение кровесберегающих технологий осуществляется в рамках комплексной программы сохранения собственной крови больных. Она предусматривает применение различных методов аутогемотрансфузии, позволяет практически полностью сохранить кровь пациентов, максимально снизить объёмы трансфузии компонентов крови доноров и связанный с ними риск развития гемотрансфузионных осложнений, что позволяет выполнять более объёмные реконструктивные операции.
7 Комплексная программа сохранения аутокрови больных состоит из ряда протоколов проведения той или иной методики аутогемотрансфузии.
8 Суммируя имеющиеся в литературе сведения относительно методов заготовки аутокомпонентов и их использования можно представить схему, которая позволила бы свести к минимуму, а, в большинстве случаев, избежать трансфузий донорской крови или её компонентов и как саму операцию, так и постоперационный период полностью обеспечить аутокомпонентами крови больного.
9 Применение комплексной программы аутотрансфузии, включающей предоперационную аутогемотрансфузию, интраоперационную гемодилюцию и реинфузию излившейся в операционную рану крови, а также реинфузию дренажной крови в послеоперационном периоде, позволяет наиболее полно и качественно восполнить кровопотерю, сохранить ресурсы консервированной донорской крови. Адекватное и последовательное применение кровесберегающих технологий в полном объёме позволяет при некоторых операциях полностью обходиться без крови доноров.

1.12. Острая почечная недостаточность, обусловленная применением коллоидных плазмозаменителей

1 Л. С. Бирюкова, В. М. Городецкий, Е. В. Фетисова. Гематологический научный центр РАМН, Москва.
2 Использование коллоидных плазмозаменителей сопровождается повышением вязкости крови, снижением скорости плазмотока, повышением вязкости мочи. Вследствие этого, особенно при снижении перфузионного давления в почках, нарушается пассаж мочи по канальцам и последующая их обструкция с развитием острой почечной недостаточности (ОПН).
3 Под нашим наблюдением находилось 8 больных (6 мужчин, 2 женщины, средний возраст 43,2±2,1 года) у которых применение декстранов привело к развитию ОПН. Исходно у всех больных функциональное состояние почек было удовлетворительным. Показанием к применению декстранов было у 2 больных миеломной болезнью замещение удалённой плазмы в процессе плазмафереза, у одного больного — «улучшение реологических параметров крови» после перенесённого гемотрансфузионного шока, у двух больных — послеоперационный период гинекологических операций. У одного больного реополиглюкин был включён в комплекс терапии варикозной болезни вен нижних конечностей. Общий объём введённых декстранов составлял от 2 л в течение суток до 13 л за курс лечения. У всех больных была олигурическая форма ОПН. Коллоидное давление плазмы через 3 суток после последнего введения, исследованное у 5 больных, составляло 9–11 мм рт.ст., что более чем в два раза превышало норму. Вязкость плазмы была повышена в 1,8 раза. У всех больных отмечалась гиперволемия с клиническими и рентгенологическими признаками отёка лёгких, артериальная гипертензия, низкий уровень альбумина в плазме, гипонатриемия. Олигурия продолжалась от 9 до 23 дней. Весь этот период больным проводилась заместительная почечная терапия. Поскольку молекулы декстрана не элиминируются диализными мембранами, методом выбора являлась гемофильтрация. В среднем больному проводилось 3–4 процедуры с обменом 1–1,5 объёма воды в организме. У больных с большим объёмом поступившего в циркуляцию декстрана лечение дополняли плазмаферезом. Все больные выжили, функция почек была восстановлена.
4 Таким образом накопились факты, позволяющие пересмотреть область применения синтетических коллоидов, требующие соблюдения предусмотренной инструкцией дозы, контроля функционального состояния почек.

1.13. Донорство и аутодонорство при наследственном дефиците фермента Г-6-ФД

1 Г. А. Рагимов, И. Э. Байрамалибейли. Кафедра клинической трансфузиологии ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, Москва.
2 Разработка и внедрение малоинвазивных, кровесберегающих технологий и, в частности, использование аутокрови и её компонентов при интра- и постоперационном ведении больных — одна из основных тенденций современной хирургии.
3 В регионах с высокой частотой распространения наследственных аномалий крови, в частности дефицита фермента Г-6-ФД решение этих задач может встретить определённые трудности, обусловленные особенностями заготовки, хранения крови и её компонентов у носителей аномальных генов.
4 Целью настоящей работы явилось изучение заготовки, хранения и использования аутокрови и её компонентов у лиц с наследственным дефицитом фермента Г-6-ФД.
5 Было обследовано 62 человека с недостаточной активностью Г-6-ФД (20 женщин, 42 мужчины в возрасте от 18 до 45 лет).
6 Ранее показано, что сроки хранения цельной крови и эритроцитной массы снижены по сравнению с контрольной группой и зависят как от степени выраженности дефицита фермента, так и от уровня его в клетках лейкоцитарного ряда (Байрамалибейли И. Э., Рагимов Г. А., 2001). Наименьшие сроки хранения цельной крови и эритроцитной массы наблюдались у лиц с фенотипом Эр−Лейк+, в то время как при фенотипах Эр−Лейк− и Эр+Лейк− сохранность компонентов была одинакова. Применение в ранние сроки лейкоцитарных фильтров способствовало устранению негативного влияния уровня лейкоцитарного фермента и улучшению сохранности компонентов крови.
7 Заготовка плазмы выполнена у 40 доноров плазмафереза — носителей гена недостаточности Г-6-ФД. Процедура проходила без каких-либо осложнений. У 4 доноров в мешке с эритроцитной массой отмечался гемолиз (120 мг%), который, очевидно, результат механического воздействия на дефектные эритроциты (уровень активности фермента — менее 25% от нормального значения) в процессе центрифугирования. Этим донорам эритроцитная масса не была возвращена, а замещение осуществляли растворами HAES-6%, инфуколом. Наблюдения за всеми донорами во время процедуры и в течение 7 дней после неё не выявили изменений в общем состоянии и в основных лабораторных показателях.
8 У 10 больных с наследственным дефицитом Г-6-ФД осуществляли заготовку аутоплазмы перед хирургическим вмешательством. После плазмафереза показатели величины гемоглобина и количества эритроцитов оставались в пределах нормы. Гемолиз (80 мг%) в мешке с эритроцитной массой после центрифугирования выявлен у 1 человека (10%), которому эритроцитная масса была возвращена после отмывания. У данного пациента отмечался выраженный дефицит фермента Г-6-ФД (5% от нормальной величины). Всем 10 пациентам постоперационно была возвращена аутоплазма.
9 Таким образом, в результате проведённых исследований установлено:
10 Донорство и аутодонорство в регионах с высокой частотой дефицита Г-6-ФД необходимо осуществлять после определения активности фермента в эритроцитах и лейкоцитах.
11 В районах, эндемичных по гену недостаточности активности Г-6-ФД, от донорства рекомендуется отстранять лиц с фенотипом Эр−Лейк+, а аутодонорство проводить с использованием лейкоцитарных фильтров.
12 Поскольку и цельная кровь, и эритроцитная масса, заготовленная от лиц с дефицитом Г-6-ФД, имеет меньшие сроки хранения, чем у доноров с нормальной активностью фермента, необходимо проводить заготовку крови и эритроцитной массы не ранее, чем за 12–15 дней до планируемого оперативного вмешательства.
13 Применение лейкоцитарных фильтров в ранние сроки позволяет привлекать к донорству и лиц с фенотипом Эр−Лейк+ и осуществлять заготовку аутокрови и аутоэритроцитной массы в сроки, превышающие 12–15 дней.
14 У лиц с наследственным дефицитом фермента Г-6-ФД противопоказанием к заготовке плазмы и аутоплазмы является уровень активности фермента ниже 25% от нормальной величины.

1.14. Донорство и аутодонорство у носителей аномальных генов гемоглобина

1 Г. А. Рагимов, И. Э. Байрамалибейли, Н. Г. Гаибов. Кафедра клинической трансфузиологии ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, Москва.
2 Вопрос об аутодонорстве в некоторых регионах мира, где носительство аномальных генов гемоглобина таких, как β-талассемии и СКА, достигает по частоте встречаемости среди коренного населения 15–25%, практически не изучен.
3 Целью настоящего исследования явилось изучение возможности заготовки аутокрови и её компонентов у носителей аномальных генов гемоглобина — β-талассемии и СКА.
4 Гетерозиготной β-талассемии свойственны, в основном, бессимптомное носительство и невыраженная гипохромная анемия при нормальном или повышенном содержании железа в организме, что не может служить противопоказанием для аутодонорства. Как показали проведённые исследования (Рагимов Г. А., Байрамалибейли И. Э., 2001), при гетерозиготной β-талассемии сроки хранения крови и эритроцитной массы лишь незначительно снижены по сравнению с контрольной группой, поэтому рекомендуется осуществлять забор аутокрови и её компонентов не ранее, чем за 12–15 дней до операции. Применение лейкоцитарных фильтров позволяет удалить лейкоциты, перегруженные различными продуктами, обусловленными частыми инфекционными осложнениями, возможным лёгким постоянным гемолизом, способствующими накоплению иммунных комплексов, и увеличивает сроки хранения аутокомпонента.
5 Возможность заготовки плазмы исследовали на 22 человеках, были выработаны рекомендации об изменении режима донорского плазмафереза (2 кроводачи в месяц с последующим месячным перерывом или 1 кроводача ежемесячно). Предоперационная заготовка предполагает накопления, как правило, 600–1200 мл плазмы, что соответствует 2 кроводачам, переносимые пациентами без каких-либо отрицательных последствий. Носительство гетерозиготной β-талассемии не является противопоказанием для заготовки аутоплазмы перед хирургическими операциями: была заготовлена аутоплазма у 36 хирургических больных гетерозиготной талассемией, которая была возвращена пациентам в интра- или постоперационном периоде в течение 7–14 дней после операции.
6 При гетерозиготном носительстве гена серповидности — HbAS (3 чел) была заготовлена аутокровь и аутоплазма, перелитая пациентам после операции без каких-либо осложнений. Однако, надо иметь в виду, что предоперационная тактика трансфузионной терапии при гомозиготной серповидноклеточной анемии — HbSS — снижение содержания серповидных эритроцитов для предупреждения постоперационных осложнений посредством изологических трансфузий, в связи с чем не рекомендуется использование аутокомпонентов.
7 Таким образом, при гетерозиготном носительстве генов β-талассемии и серповидноклеточности HbAS возможна заготовка и использование аутокрови и плазмы.

1.15. Программированное замещение операционной кровопотери аутокровью в условиях многопрофильного стационара

1 Н. А. Кузнецов, О. Д. Люляева, И. И. Пухаева. Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, НО МФ МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва.
2 При лечении кровопотери современное практическое здравоохранение столкнулось с двумя серьёзными проблемами. Во-первых, до настоящих дней сохраняется тенденция к дефициту компонентов донорской крови, во-вторых, в последние годы катастрофически увеличился риск передачи таких вирусных заболеваний как гепатиты B и C и ВИЧ-инфекция. Актуальность затронутой проблемы постоянно возрастает в связи с увеличением объёма и сложностей оперативных вмешательств. В связи с этим значительно возрос интерес к различным аспектам использования аутокрови и кровезаменителей.
3 За период 2000–2001 годов у 345 пациентов, которым прогнозировалась интраоперационная кровопотеря свыше 20% ОЦК нами изучены возможности различных вариантов использования аутокрови.
4 Основную часть составили пациенты травматологического, урологического и сосудистого отделений. По видам замещения кровопотери пациенты были подразделены на 4 группы. В 1 группу вошли 250 (72,4%) пациентов, которым за 3–4 дня до операции проводилась одномоментное резервирование аутокрови в количестве 500 мл, с замещением кристаллоидными растворами и 6% раствором гидроксиэтилкрахмала.
5 Резервированная аутокровь на компоненты не разделялась и возвращалась пациентам во время операции.
6 Во 2-ю группу вошли 32 (9,3%) пациента, которым проводилась программа двухмоментной эксфузии крови за 7–10 дней до операции с аналогичным замещением дефицита объёма крови. Общее количество резервированной крови составило 1000 мл. В этой группе аутокровь разделялась на компоненты.
7 Третьей группе 63 (18,3%) пациентам проводилась интраоперационная эксфузия крови с проведением нормоволемической гемодилюции. В качестве гемодилютантов использовались кристаллоиды и 10% раствор гидроксиэтилкрахмала. При данной программе количество резервированной аутокрови составило в среднем 1,6 л, а уровень гематокрита снижался до 0,25 л/л. С целью улучшения оксигенации тканей при более высокой степени гемодилюции наряду с плазмозаменителями применялся перфторан.
8 При массивных операционных кровопотерях у 18 пациентов применялся оригинальный метод реинфузии с использованием одноразовой системы «ПОРТЕКС» с микрофильтром. Разработанный метод позволял отфильтровывать полостную кровь от тканевых детритов, сразу же при аспирации её из операционной раны, и реинфузировать только аутоэритроциты, полученные после разделения крови, тем самым предотвращать возврат плазмы, богатой тканевым тромбопластином.
9 Анализ проведённых исследований показал, что резервирование аутокрови в дооперационном и интраоперационном периодах не вызывало существенных изменений общего состояния пациентов, степени оксигенации тканей, показателей системы гемостаза и не увеличивало риск хирургического вмешательства.
10 Оценивая различные варианты программ замещения кровопотери, следует отметить, что плазмозаменители позволяют возместить операционную кровопотерю до 20% объёма циркулирующей крови без аллогенных гемотрансфузий, при большем объёме кровопотери, для поддержания кислородной ёмкости крови необходимо применять растворы с функцией переноса кислорода.
11 Использование резервированной в дооперационном периоде аутокрови в сочетании с плазмозаменителями позволяет восполнять операционную кровопотерю до 30% объёма циркулирующей крови без использования донорских эритроцитов.
12 Интраоперационная управляемая нормоволемическая гемодилюция позволяет возместить кровопотерю до 40% объёма циркулирующей крови без применения донорских эритроцитов.
13 Реально оценивая возможности фильтрационной реинфузии эритроцитов следует отметить, что разработанный нами метод позволял возвращать в сосудистое русло до 70–80% собственных эритроцитов, полученных из полостной крови не подвергая пациентов риску эмболизации микроагрегатами, а отсутствие в данной трансфузионной среде продуктов гемолиза сохранить нормальную функцию почек. Этот вид использования аутокрови целесообразно применять при кровопотери превышающей 30–40% ОЦК.
14 Наш опыт показал, что рациональное использование плазмозаменителей и аутокрови позволяет значительно ограничить применение донорской крови и тем самым улучшить качество лечения пациентов с хирургической патологией.

1.16. Современное медико-технологическое обеспечение аутодонорства в малых хирургических стационарах

1 А. О. Гаврилов, А. А. Жарымбет. Научно-исследовательский испытательный комплекс хирургии крови РАМН, Москва. Больница МПС, Арыс, республика Казахстан.
2 В отличие от крупных и специализированных хирургических клиник, решение проблемы организации технологий аутодонорства в небольшом, отдалённом от медицинских центров хирургическом стационаре имеет свои особенности. Как правило, в таких стационарах трансфузиологическая служба представлена кабинетом переливания крови, а удалённость от медицинских центров и центров крови (банков, станций) диктует необходимость более широкого использования приёмов аутодонорства.
3 В малых хирургических стационарах, плановые операции, с предполагаемой кровопотерей более 750 миллилитров (для взрослого пациента) проводятся редко, в большей части у больных женщин с гинекологическими заболеваниями. Большую часть оперируемых больных составляют пациенты с предполагаемой кровопотерей в 500 миллилитров и менее. В этой ситуации оказалось целесообразным использование аутоплазмы и реже — применение аутоплазмы и аутоэритроцитов.
4 В работе осуществлялись следующие технологические приёмы:
5   для заготовки компонентов крови — аппарат для гравитационного автоматизированного плазмафереза ПФ-05-04; для хранения плазмы — малогабаритную стационарную термокамеру «Гемотерм»; для хранения эритроцитной массы — холодильную камеру с управляемым температурным режимом «Минск»; в качестве ёмкостей для хранения плазмы использовали контейнеры для сбора плазмы из стерильной системы магистралей однократного применения для аппарата ПФ-05-04, объёмом 1000 миллилитров; для хранения эритроцитной массы использовали контейнер для сбора эритроцитной массы из стерильной системы магистралей однократного применения к аппарату ПФ-05-04, объёмом 500 миллилитров; для реинфузии аутокомпонентов применяли системы для переливания крови, класса «ПК».
6 У большинства больных (78%) производили заготовку 750 миллилитров плазмы, однократным автоматизированным плазмаферезом в один контейнер, у 22% больных заготавливали по 1000 миллилитров. Замещение плазмопотери осуществляли физиологическим раствором, глюкозой и электролитами. Заготовленную плазму замораживали на хранение при температуре не выше минус 35 градусов по Цельсию. Эритроцитную массу заготавливали в объёме 350 миллилитров за 2–3 дня до операции, при допустимых величинах гемоглобина и хранили в термокамере при температуре плюс 4 градуса по Цельсию.
7 В послеоперационном периоде аутоэритроцитная масса была использована в 100% случаев, процент использования аутоплазмы в послеоперационном периоде составил примерно 80%, в 20% случаев реинфузии плазмы не потребовалось. В группе «воздействия» аллогенные трансфузии компонентов донорской крови составили 32%, а в аналогичной группе больных, без применения технологий аутодонорства величина применения донорских компонентов составила 84%.
8 Выводы: использование технологий аутодонорства в небольших хирургических стационарах, удалённых от гематологических центров позволяет снизить потребность в донорских компонентах крови для выполнения оперативных вмешательств у больных с предполагаемой кровопотерей от 500 до 750 миллилитров с 84% до 32%, что в значительной мере уменьшает риск трансмиссивных заражений и других осложнений, связанных с применением донорских препаратов.

1.17. Новые аппаратные системы для аутодонорства

1 А. О. Гаврилов, А. И. Самбурский, З. А. Перминова, М. Л. Королёв, А. А. Жарымбет. Научно-исследовательский испытательный комплекс хирургии крови РАМН, ОАО «Биофизическая аппаратура», Москва.
2 В медицинских учреждениях, где организованы медицинские технологии, использующие приёмы аутодонорства и аутотрансфузий, удаётся избегать применения аллогенной крови и её компонентов у 70% оперируемых больных. (Mercuriali F., 1997). Трансфузии аутологичной крови имеют все преимущества, которые, в основном относятся к недостаткам трансфузий гомологичной донорской крови (Суханов Ю. С., Аграненко В. А., 1999). Исходя из определения, аутогемотрансфузия подразумевает возвращение аутодонору-реципиенту собственной крови, которая была предварительно от него заготовлена или взята из полостей организма больного человека во время хирургической операции. Технологии аутодонорства делятся на две группы: первая — ургентная, вторая — плановая. Ургентные аутотрансфузии описаны ещё в 1818 году Blundel Y., который использовал этот метод у 10 женщин с кровотечением в родах, плановое применение аутогемотрансфузий получило широкое развитие с развитием современной хирургии — при обширных хирургических вмешательствах с предполагаемой кровопотерей больше 700 миллилитров, при операциях с искусственным кровообращением и др. (Б. В. Петровский, 1978).
3 В настоящей работе рассматриваются вопросы современного медико-технического обеспечения плановой системы организации аутодонорства — процессы заготовки и процессы хранения заготовленной аутокрови и её препаратов.
4 В ОАО «Биофизическая аппаратура» налажено серийное производство аппаратов, аппаратных систем и вспомогательного гематологического оборудования, которое позволяет квалифицированно организовать ряд медико-технических приёмов аутодонорства, к этим техническим средствам относятся:
5 Переносная нетермостатированная настольная центрифуга ЦЛП 3–3,5 для донорского и лечебного плазмафереза. Максимальная частота вращения ротора 6000 оборотов в одну минуту. Относительное центробежное ускорение 2870 для основного ротора, для которого максимальная частота вращения — 3500 оборотов в минуту. Максимальный объём разделяемой крови 2000 миллилитров. В комплект аппарата входит ротор с вкладышами под флаконы, ёмкостью 500 миллилитров (для стеклянных флаконов или пластикатных контейнеров Гемакон). Центрифуга может комплектоваться рефрижераторным блоком УО-1 для охлаждения рабочей зоны центрифуги до +4°C. В комплект аппарата входят адаптеры для размещения шприцев на 10 и 20 миллилитров, с целью использования в педиатрической практике у больных с малым и очень малым весом. Эта аппаратная система использует прерывистый (дискретный) способ разделения крови на компоненты и даёт возможность разделять кровь на плазму, эритроциты, тромбоконцентрат и др.
6 Аппарат ДПФ 3-02 предназначен для выполнения плазмафереза в непрерывном потоке крови и цикличным методом в стерильных однократного применения системах магистралей. Непрерывно-поточный плазмаферез по двухигольной схеме подключения осуществляется на системах магистралей с объёмами экстракорпорального пространства в 60 миллилитров и 125 миллилитров. Цикличный плазмаферез осуществляется по одноигольной схеме подключения с системой магистралей объёмом 225 миллилитров, в этой магистрали можно выполнять плазмаферез с одновременной промывкой эритроцитов физиологическим раствором.
7 Аппарат ПФ-05-04 для непрерывно-поточного плазмафереза с системой магистралей объёмом 160 миллилитров.
8 Аппарат АДП-0,6 для цикличного автоматизированного плазмафереза у доноров с системой магистралей не более 450 миллилитров.
9 Микроцентрифуга гематокритная МГ 1-6 для определения гематокритного числа.
10 Миксер крови с автоматическими весами МКД 1-06, представляющее собой устройство для перемешивания крови донора в контейнере Гемакон в процессе взятия её из вены.
11 Встряхиватель тромбоцитной массы ВТМ-1, который предназначен для перемешивания тромбомассы в пластиковых контейнерах в течение нескольких суток хранения.
12 При помощи этих аппаратных средств можно успешно организовать аутодонорство в следующих медицинских технологиях: заготовка аутоплазмы, заготовка аутоэритроцитов, хранение заготовленных препаратов в контейнерах систем магистралей к аппаратам ДПФ 3-02, ПФ-05-04, АДП-0,6.

1.18. Интра- и послеоперационное применение аппарата Haemocell 350, как один из способов сохранения крови пациентов

1 Н. Н. Горшкова, С. А. Винокурова, М. И. Крючков. ЦКБ Медицинского центра Управления делами президента РФ, Москва.
2 В последние годы всё большее значение приобретает проблема сохранения крови пациентов, в частности применение метода аутогемотрансфузий.
3 Нами этот метод применяется в 2-х модификациях: поэтапной заготовки аутокомпонентов крови больных и реинфузий крови, излившейся в операционную рану.
4 82 случая применения аппарата Haemocell за 2001 г. во время операций на крупных сосудах, при операциях на грудной и брюшной полостях (до вскрытия полого органа), при ортопедических операциях позволяют говорить об эффективности метода интра- и послеоперационного сбора крови с помощью этого аппарата.
5 Метод основан на высокоэффективном разделении жидких и клеточных компонентов крови при малом давлении с помощью патентованного мембранного фильтра. Динамический процесс называемый «вихревым смешиванием», способствует фильтрации посредством «закручивания» крови в вихрь поперёк мембраны и уменьшения стремления клеток «прилипать» к поверхности мембраны, а малое давление, используемое при этом, сохраняет эритроциты от разрушения.
6 В аппарате имеется 2 режима обработки:
7   полное отмывание — с отмыванием аутоэритроцитов,
8   только концентрация — однократное прохождение аутокрови через фильтр, обеспечивающее быстрое получение отфильтрованной взвеси эритроцитов.
9 В конструкции Haemocell 350 используется простой двухступенчатый процесс, не требующий участия дополнительного технического персонала, дополнительной площади и вспомогательных средств. Аппарат нуждается в минимальной площади и легко транспортируется в любое помещение стационара. В качестве антикоагулянта используется гепарин 6000 ЕД в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия на первые 1000 мл собранной аутокрови, и 3000 ЕД в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия на последующие 1000 мл собранной аутокрови, что позволяет избежать серьёзных отклонений в системе свёртывания крови при обработке собранной крови.
10 При гепаринизации пациента (10 000 ЕД гепарина в сутки) в предоперационном периоде, возможно воздержаться от гепаринизации интраоперационно собранной аутокрови. С целью уменьшения травматизации клеток во время сбора крови постоянно поддерживается значение аспирации не выше 75 кПа.
11 Объём интраоперационной кровопотери, возвращаемой с помощью аппарата Haemocell 350 — от 1000 мл и более, что составляет 80% от общей кровопотери и не требует применения донорских компонентов крови.
12 В послеоперационном периоде с помощью Haemocell 350, возвращались аутоэритроциты из собранной дренажной аутокрови (до 500–800 мл). Собиралась аутокровь из дренажей после ортопедических операций, операций на грудной клетке и крупных сосудах.
13 Осложнений, в первую очередь гемолиза, связанных с аутогемотрансфузиями не было.
14 При сравнении с больными контрольной группы отмечено заметное снижение потребления донорских компонентов крови при уменьшении риска гемотрансфузионной терапии и сохранении равных шансов выхода из послеоперационного периода.
15 Выводы
16 Переливание аутокрови является самой безопасной формой гемотрансфузий, позволяющей свести к минимуму риск, связанный с переливанием донорских компонентов крови.
17 Метод аутогемотрансфузии позволяет проводить операции пациентам с редкими группами крови и наличием тяжёлой аллергии в анамнезе.
18 Простота и мобильность аппарата Haemocell 350 делает возможным его применение в любом хирургическом стационаре.
19 Применение антикоагулянта — гепарина — позволяет избежать существенных отклонений в системе гемостаза и служит интраоперационной профилактикой возможного последующего ДВС-синдрома.
20 Преимуществом фильтрации, используемой в аппарате Haemocell 350 является задержка продуктов распада клеток, агрегированных тромбоцитов и лейкоцитов. Использование метода фильтрации предотвращает развитие респираторного дистресс-синдрома.

2. Бескровные медицинские вмешательства в сердечнососудистой хирургии

2.1. Влияние «Cell-saver» техники на выраженность неспецифического воспаления при операциях прямой реваскуляризации миокарда с использованием искусственного кровообращения

1 Р. С. Акчурин, С. А. Партигулов, В. Д. Водясов, И. В. Бурмистрова. Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, Москва.
2 В последнее время, в связи с ростом заболеваемости вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом и социальными проблемами донорства особенно остро встал вопрос о гемотрансфузии. Решение этой проблемы может быть достигнуто только путём максимально широкого использования аутокрови в кардиохирургии, что невозможно без широкого внедрения в клиническую практику «Cell-Saver» техники.
3 Аутокровь обладает бесспорными преимуществами перед донорской кровью, так как она не депонируется, сразу включается в процесс кислородного транспорта, не вызывает нарушений в иммунной системе организма. Эти факторы особенно ценны при проведении операций на открытом сердце с искусственным кровообращением, которое обусловливает возникновение различных нарушений гомеостаза, вызывая массивное повреждение тканей, способствующее гиперпротеолизу и активации каскадных протеолитических систем плазмы крови. Повышение активности протеиназ при проведении ИК отражает как травму крови при контакте с чужеродными поверхностями, так и степень нарушения естественной перфузии тканей. Оценка протеиназно-ингибиторного баланса может служить одним из важных критериев адекватности ИК и позволяет прогнозировать послеоперационное течение. Данный аспект проблемы практически не изучен, поэтому измерение изменений активности протеиназ и их ингибиторов во время и после операции с ИК при стандартной методике и при сочетании с аутотрансфузией является вполне оправданным. В качестве аппаратуры для аутотрансфузии мы использовали аппарат «Autotrans BT 795/P» фирмы «Dideco» (Италия) в случаях и аппарат «АТ-1000» фирмы «Electromedics» (США) в случаях.
4 Исследования проведены у больных ИБС со стабильной стенокардией III ф. кл., которым выполнялось аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. В 1 группе, состоящей из 40 пациентов (18 мужчин, 2 женщины, средний возраст 54,5±2,3 года) ИК проводился по стандартной методике с перфузионным индексом 2,4±0,4 л/мин/м2 в условиях умеренной гипотермии 27,2±1,5°C. Ко второй группе отнесены 28 больных — мужчин (средний возраст 55,6±1,8 лет), у которых такая же методика проведения ИК сочеталась с интра- и послеоперационным сбором аутокрови и реинфузией отмытых и концентрированных эритроцитов аппаратом «Autotrans BT 750/P». Группу сравнения составило 10 здоровых доноров.
5 В пробах гепаринизированной плазмы крови больных определяли активность химотрипсино- и трипсиноподобных протеиназ и антитриптическую активность α1-протеиназного ингибитора (α1-ПИ) по гидролизу низкомолекулярных субстратов спектрофотометрическими методами. Концентрацию плазминогена в плазме крови определяли, используя субстрат S-2251, синтезированный по оригинальной методике. Кровь брали до операции, после ИК, через 1 час после окончания ИК, на 1, 3 и 7-е сутки после операции. В обеих группах активность трипсино- и химотрипсиноподобных протеиназ в плазме крови больных до операции не превышала аналогичные показатели в донорской группе (p < 0,05). Активность протеиназ у больных 1-й группы достоверно (p < 0,01) превышала исходную активность во все периоды операции и после неё. Для пациентов 2-й группы во время операции активность трипсиноподобных протеиназ была достоверно ниже (p < 0,05), или не отличалась (p < 0,05) от активности, установленной для пациентов до операции. Активность химотрипсиноподобных протеиназ в плазме крови у больных 2-й группы во время операции не изменялась по сравнению с дооперационным уровнем (p < 0,05). Активность трипсиноподобных протеиназ пациентов обеих групп на 7-е сутки после операции имела тенденцию к снижению и была достоверно ниже активности в 1-е сутки после операции (p < 0,05), хотя продолжала превышать исходный уровень (p < 0,05).
6 Установление закономерности в изменениях активности протеиназ во время операции у больных 2-й группы (отсутствие достоверной активации протеолиза) мы расцениваем как благоприятный фактор, свидетельствующий о прекращении гиперпротеолиза при использовании аппарата «Autotrans». Сравнение изменения концентрации плазминогена в плазме крови во все исследуемые моменты операционного и послеоперационного периодов не выявило достоверных различий между 2 группами (p < 0,05). Уже через час после ИК обнаружена заметная тенденция к нормализации уровня плазминогена, а полное восстановление его концентрации в плазме крови происходило на 7-е сутки.
7 Данное исследование имеет самостоятельное значение, т.к., убедительно доказывает минимальное влияние аппарата для аутотрансфузии на свёртывающую систему, несмотря на потерю вместе с плазмой определённой части факторов свёртывания. Таким образом, сочетание искусственного кровообращения с аутотрансфузией отмытых концентрированных эритроцитов уменьшает патологические сдвиги в протеиназно-ингибиторном балансе за счёт сепарации части плазмы и снижения активации протеиназ. Второй положительный эффект применения «Cell Saver»-техники в сочетании с ИК — резкое сокращение или полный отказ от использования донорской крови в послеоперационном периоде.

2.2. Реинфузия крови в сосудистой хирургии

1 С. Г. Суханов, В. А. Кашин. Пермский институт сердца, Пермь.
2 Кровопотеря — неизбежный спутник операций на сосудах. Реинфузия крови имеет важное значение при восполнении операционной кровопотери. Опыт 979 реинфузий крови в плановой реконструктивной хирургии аорты и магистральных артерий и проведённые исследования позволили внести ряд принципиальных положений, соблюдение которых повышает качество реинфузии, её антианемический эффект и во многом исключает связанные с ней осложнения (тромбозы, кровотечения реконструированных артериальных сегментов).
3 Для возмещения операционной кровопотери использовали реинфузию крови двумя способами: традиционным способом и способом антикоагуляции и дилюции крови в ране. При традиционном способе собранная кровь стабилизируется антикоагулянтом в накопительной камере — «камерная антикоагуляция». С целью повышения эффективности реинфузии за счёт уменьшения потери крови в сгустках и травматичности её элементов нами предложен и используется способ сбора и антикоагуляции крови в ране. В момент кровотечения через специальный наконечник с двумя трубками в рану подают смесь антикоагулянта и плазмозамещающего раствора в объёме, равном объёму излившейся крови. Кровь разводится в соотношении 1:1–1:1,5.
4 С целью изучения влияния темпа операционного кровотечения на состав аутокрови, собранной для реинфузии, исследовали две группы больных: с медленным темпом сбора крови — менее 200 мл/мин и быстрым — более 200 мл/мин.
5 Сравнительный анализ результатов исследования реинфузата у 80 больных показал (табл. 1), что при медленном темпе сбора крови традиционным способом степень травматизации клеток выше, на что указывает более низкий уровень гематокрита, количество эритроцитов и тромбоцитов, более высокие показатели свободного гемоглобина плазмы.
6 Таблица 1
Показатели
Темп сбора аутокрови
медленный (n=40)
быстрый (n=40)
Количество эритроцитов
2,78±0,02
3,24±0,025
Гемоглобин, г/л
89,0±0,6
103,0±1,2
Гематокрит, %
28,0±0,3
32,0±0,73
Гемоглобин плазмы, г/л
2,5±0,08
0,6±0,025
Фибриноген, г/л
1,1±0,05
0,5±0,04
Количество тромбоцитов
38,0±2,4
75,0±3,8
Масса сгустков на фильтре, г
46,0±3,7
94,0±4,5
7 Способом регионарной антикоагуляции и дилюции крови в ране реинфузия выполнена в ходе 52 плановых операций на аорте и магистральных артериях с кровопотерей от 600 до 13 000 мл, в среднем 1750±342 мл. Объём реинфузированной крови составил от 300 до 11 000 мл, в среднем 1363±249 мл. В целом возвращено 80% аутокрови. Расчёт объёма реинфузированной крови проводили вычитанием из общего объёма реинфузата количества раствора антикоагулянта, поступившего в операционную рану. Состав аутокрови, собранной для реинфузии модифицированным способом, изучен у 40 больных в группах медленного и быстрого темпов сбора. Сравнительные показатели собранной для реинфузии крови модифицированным способом представлены в таблице 2.
8 Таблица 2
Показатели
Темп сбора аутокрови
медленный (n=20)
быстрый (n=20)
Количество эритроцитов
3,2±0,03
3,31±0,05
Гемоглобин, г/л
101,0±1,4
104,0±1,2
Гематокрит, %
32,0±0,39
33,0±0,43
Гемоглобин плазмы, г/л
0,89±0,015
0,49±0,02
Фибриноген, г/л
1,8±0,086
1,61±0,062
Количество тромбоцитов
158,0±6,8
175,0±5,8
Масса сгустков на фильтре, г
4,1±0,33
18,0±0,9
9 Результаты исследования состава аутокрови показали явные преимущества модифицированного способа забора реинфузата из раны перед традиционным (см. табл. 1 и 2), повысилась эффективность антикоагуляции и снизилась травматизация клеток. Так, при медленном темпе сбора крови количество тромбоцитов в ней больше в 4,2 раза, свободного гемоглобина в 2,8 раза, массы сгустков на фильтре меньше в 11,2 раза. При быстром темпе кровотечения значительно повышается эффективность антикоагуляции в ране: содержание фибриногена в ней выше в 3,2 раза, масса сгустков на фильтре меньше в 5,2 раза.
10 Радиологические исследования у 10 больных показали, что через сутки после реинфузии модифицированным способом в сосудистом русле циркулирует 91–93% возвращённых эритроцитов, продолжительность жизни их соответствует нормальным показателям (24,4±0,77 дня — полупериод жизни эритроцитов при медленном темпе сбора и 24,6±0,54 дня — при быстром).
11 Таким образом, наши исследования показали высокую эффективность реинфузии крови в сосудистой хирургии, а также большой кровесберегающий эффект при использовании способа реинфузии с дилюцией собираемой крови в ране. Результаты работы могут быть полезны там, где нет современных аппаратов для аутотрансфузии крови (типа Cell-Saver).

2.3. Опыт применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии

1 С. Г. Суханов, А. Л. Вотяков, М. В. Шутов, Е. С. Сулимов. Пермский институт сердца, Пермь.
2 В настоящее время широкое применение находят кровесберегающие технологии в кардиохирургии. Это связано с актуальностью проблемы послеоперационного гипокоагуляционного кровотечения, как результата активации фибринолитической активности крови, использования искусственной гемофилии, а также потребностью снижения частоты переливания гомологичной крови (профилактика инфекционных заболеваний, трансфузионных реакций и пр.).
3 Цель исследования: анализ кровесберегающей методики (КСМ) у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК).
4 Материал и методы. В исследование вошли 60 больных, из них 42 мужчин и 18 женщин, средний возраст 53,2±10,6 года. 34 больным выполнена операция коронарного шунтирования, 13 — протезирование митрального клапана, 9 — протезирование аортального клапана, 3 — ушивание дефекта межпредсердной перегородки, 1 — пластика дефекта межжелудочковой перегородки.
5 Все операции были выполнены в условиях ИК с использованием кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии, в режиме нормотермии — 56 случаев, умеренной гипотермии (32°C) — 4.
6 С ноября 2000 года нами используется следующая КСМ.
7 Внутривенное введение эпсилон-аминокапроновой кислоты (АКК) в нагрузочной дозе 150 мг/кг непосредственно перед началом ИК и далее 15 мг/кг/час в ходе операции и в течение двух часов после перевода больного в отделение интенсивной терапии.
8 Эксфузия аутокрови до ИК, взятой из катетера центральной вены в пластиковые мешки «Terumo» в количестве 480,0±58,0 мл. Аутотрансфузию осуществляли после окончания ИК и нейтрализации гепарина.
9 Максимально возможное перемещение крови больного из магистралей и оксигенатора после окончания ИК в стерильные банки с последующим центрифугированием (v=2400 об/мин в течение 15 мин) и возвращение аутоэритроцитарной массы (389,8±74,3 мл с содержанием гемоглобина 200±22 г/л).
10 При проведении перфузии в режиме гипотермии введение апротинина 2 млн. ЕД в заправочный объём аппарата искусственного кровообращения и далее 500 тыс. ЕД/час в ходе и в течение двух часов после операции.
11 Результаты
12 Средний объём кровопотери в послеоперационном периоде по дренажам составил 341±50,1 мл. Всем больным дренажи удалялись через 16–28 часов после операции. Случаев рестернотомий не было. Переливание донорской крови не проводилось. Среднее содержание гематокрита крови составило до операции 34,9±2,5%, после операции — 32,1±1,7%, гемоглобина соответственно 115,2±4,2% и 107±3,1%.
13 Выводы
14 Применяемая нами КСМ при операциях с ИК доказала свою эффективность и позволяет избегать гемотрансфузий в периоперационном периоде.

2.4. Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения — уменьшение кровопотери и трансфузии донорской крови и её компонентов

1 С. Г. Суханов, А. Л. Вотяков, В. А. Кашин. Пермский институт сердца, Пермь.
2 В настоящее время одним из перспективных направлений коронарной хирургии является реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения на работающем сердце.
3 Цель исследования: провести сравнительную оценку 2-х групп больных с ИБС, перенёсших коронарное шунтирование (КШ) с искусственным кровообращением (ИК) и без ИК с точки зрения интра- и послеоперационной кровопотери, а также использования донорской крови и её компонентов.
4 Материалы и методы. Больные ИБС распределены на 2 группы: в основную группу (n = 93) вошли оперированные без ИК, в контрольную (n = 100) — оперированные традиционным способом с ИК.
5 По возрасту, основной и сопутствующей патологии больные обеих групп существенно не отличались. Среднее количество шунтируемых артерий в основной группе составило 2,49±0,9, в контрольной — 3,7±1,28. Для выполнения дистальных анастомозов на бьющемся сердце использовали стабилизатор «CTS» (США). Больные контрольной группы оперированы в режиме нормотермии с использованием фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии, среднее время ИК 116±26 минут, время ишемии миокарда — 43±17 минут. У всех больных данной группы использовали оксигенатор Affinity. Операция на открытом сердце с ИК сопряжена с вынужденной гемодилюцией (первичный объём заполнения, кардиоплегия и пр.), отсюда — неизбежным разведением факторов свёртывания крови, искусственной гемофилией, а также разной степенью выраженности ДВС-синдрома, как результата ИК.
6 В основной группе больных дозировка гепарина была в 5 раз меньше, чем в группе с ИК, гидратация была значительно меньше (24±4,2 мл/кг), чем в контрольной группе (54,2±3,8 мл/кг), отсутствовали патофизиологические нарушения, связанные с использованием ИК.
7 В контрольной группе гематокрит во время ИК составил 25,1±0,6%, после ИК — 29,4±0,5%. В группе без ИК этот показатель достоверно был выше и составил 34,5±0,7%. Это связано с меньшей кровопотерей как во время операции, так и после неё у больных основной группы. Средняя кровопотеря в периоперационном периоде составила у больных без ИК 404±69 мл, с ИК — 569±98 мл. В послеоперационном периоде потери крови по дренажам также различались в сравниваемых группах — 347±107 мл, и 498±107 мл, соответственно. Случаев рестернотомий, связанных с послеоперационным кровотечением, в сравниваемых группах не было.
8 Переливание донорской эритроцитарной массы в периоперационном периоде потребовалось у 7 больных, оперированных без ИК (7,52%) и у 19% — с ИК. Свежезамороженную плазму использовали у 89% больных контрольной и у 64,5% основной групп, что составило 438±98 мл и 258±78 мл, соответственно.
9 Выводы
10 Основным преимуществом операций КШ без ИК является меньший объём периоперационной кровопотери и как результат, снижение потребности в трансфузии донорской крови и её компонентов.

2.5. Хирургические и анестезиологические аспекты операции аортокоронарного шунтирования без использования донорской крови и её компонентов

1 Б. В. Шабалкин, Н. А. Трекова, А. Г. Кротовский, А. Г. Яворовский, Г. А. Рагимов, И. А. Крапивкин. Российский научный центр хирургии РАМН, Москва.
2 В последние годы происходит значительный рост числа операций на «открытом» сердце, что требует применения большого количества донорской крови. В связи с этим, с 1988 г., нами разработана и успешно применяется программа сохранения крови пациента на всех этапах лечения. Её применение предусматривает заготовку и сохранение компонентов крови как в предоперационном периоде, во время операции, так и в послеоперационном периоде. Постоянное совершенствование этой программы позволяет с каждым годом всё больше обходиться не только без переливания донорской крови, но исключить из арсенала трансфузионной терапии и её компоненты.
3 В предоперационном периоде у каждого больного, которому планируется выполнение операции на «открытом» сердце осуществляем забор аутоплазмы в количестве 600 мл за 2–3 дня до операции. После забора плазмы её объём компенсируем введением больному растворов кристаллоидов в соотношении 1:2. Таких пациентов, кому забирали аутоплазму до операции, было 84% от числа оперированных больных в клинике, что позволило собрать до операции в среднем 433±33 мл аутоплазмы (6 мл/кг). Противопоказаниями для забора аутоплазмы считаем следующие факторы: вес больного менее 50 кг, нестабильную гемодинамику, нестабильную стенокардию, снижение гемоглобина менее 12,0 г%.
4 Весь операционный период проводили на фоне нормоволемической гемодилюции. Для этого до введения гепарина при стабильной гемодинамике и гематокрите выше 38% производили забор ещё 200–400 мл (4–6 мл/кг) аутокрови с параллельным восполнением кровопотери растворами коллоидов и кристаллоидов в два раза превышающем эксфузию крови. Это было возможно произвести у 72% пациентов. Противопоказаниями для интраоперационного забора аутокрови считали снижение уровня гематокрита ниже 38%, нестабильную гемодинамику, уровень центрального венозного давления менее 5 мм рт.ст., снижение систолического давления мене 100 мм рт.ст. и электрическую нестабильность миокарда.
5 Оптимальное сочетание предоперационного забора аутоплазмы и интраоперационного забора крови снижало потребность в донорской крови во время операции. Сочетание этих методик было применено у 71% пациентов. В среднем на одного пациента ещё до перфузии было заготовлено 698±9 мл аутокрови и аутоплазмы.
6 Хирургическая бригада осуществляла тщательный гемостаз, используя современный электрокоагулятор, особенно обращая внимание на обширную раневую поверхность при выделении внутренней грудной артерии, применяли воск для остановки кровотечения из грудины.
7 У всех больных использовали методику реинфузии отмытых эритроцитов. Эта методика предусматривает специальный аппарат, подсоединённый к «грязному» отсосу, в который собирали кровь, в этот резервуар добавляли раствор «глюгицир» для предотвращения свёртывания крови. После отмывания крови аутоэритроциты возвращались больному. Объём этой крови составил 377±37 мл у 93% пациентов.
8 Аппарат искусственного кровообращения заполняли без донорской крови. Только снижение уровня гематокрита ниже 22% во время искусственного кровообращения являлось показанием для добавления в контур аппарата искусственного кровообращения эритроцитарной массы, что потребовалось у 21% пациентов.
9 Ещё одним важным моментом, позволяющим создать условия для бескровной хирургии, является управляемый форсированный диурез, который позволяет повысить уровень гематокрита без использования донорской крови. С этой целью используем небольшие дозы фуросемида (2,5–7,5 мг) в сочетании с 120 мг эуфиллина. Чаще всего эта методика применяется во время искусственного кровообращения или в постперфузионном периоде при диурезе менее 5 мл/мин и гематокрите менее 27 об%.
10 При достаточно большом объёме крови в аппарате искусственного кровообращения (более 1500 мл) рекомендуем проводить гемофильтрацию, которая является альтернативой форсированному диурезу во время искусственного кровообращения. Показаниями для гемофильтрации служит снижение гематокрита менее 25 об% и снижение диуреза менее 3 мл/мин.
11 Весь период операции проводилась инфузия апротинина (Trasylol) в дозе 2 млн. КЕ ед. Введение этой дозы апротинина приводит к ингибированию плазмина и калликреина, а также снижает фибринолитическую активность. Происходит защита тромбоцитов на молекулярном уровне и сохранение их действия в послеоперационном периоде. При применении апротинина наблюдалась почти полная нормализация времени кровотечения после искусственного кровообращения, что свидетельствует о сохранении функции тромбоцитов. Применение апротинина вдвое снизило интра- и послеоперационную кровопотерю, втрое увеличивает число больных, которым не требовалось переливание донорской крови.
12 Во время операции после окончания искусственного кровообращения переливание донорской крови осуществляли только при снижении уровня гематокрита ниже 28%.
13 Использование предоперационного и интраоперационного забора плазмы и крови, сбор всей изливающейся крови с последующей её реинфузией, применение нормоволемической гемодилюции, ограничение показаний для инфузии донорской крови, применение апротинина, позволило снизить количество переливаемой донорской крови в операционной с 1163±50 мл до 141±32 мл. Количество пациентов без переливания гомологичной крови в операционной составляет в настоящее время 86%.
14 В послеоперационном периоде всю кровь, изливающуюся по дренажам, собирали в стерильный кардиотомный резервуар. В отделении реанимации к резервуару подсоединяли вакуум с разряжением 20 см вод.ст. Для реинфузии крови из кардиотомного резервуара к его выходной трубке подсоединяли систему для переливания крови. При кровотечении более 200 мл/час с помощью роликового насоса «инфузомата» аутокровь реинфузировали пациенту. Если объём кровопотери меньше, то возможен сбор «дренажной» крови из кардиотомного резервуара в специальные мешки для отмывания крови. Такой вариант аутогемотрансфузии применяем чаще и уже «отмытые» аутоэритроциты переливаем пациенту. Показанием для реинфузии «дренажной» крови считаем кровопотерю с темпом более 100 мл/час в течение 6–8 послеоперационных часов, подобных наблюдений было 45. Осложнений, связанных с реинфузией «дренажной» крови не наблюдали.
15 В ближайшем послеоперационном периоде у 17% пациентов потребовалось переливание донорской крови в количестве 306±75 мл. Показанием для гемотрансфузии в отделении реанимации считали снижение уровня гематокрита ниже 28%.
16 Общее количество пациентов, кому не переливали донорскую кровь в стационаре, составило 76%. Среднее количество использованной донорской крови на одного пациента было 443±50 мл крови, в то время как до принятия программы сохранения крови пациента — 2163±74 мл.
17 Программа полной сохранности крови пациента имеет медицинский, социальный и экономический эффекты. Количество инфекционных осложнений снизилось в два раза, значительно меньше были затраты на пребывание пациента в стационаре. Продолжение работы по совершенствованию комплексной программы по сохранению крови больного позволит в большинстве оперативных вмешательств полностью отказаться от переливания гомологичной крови и её компонентов.

2.6. Проблемы аутодонорства у пациентов с приобретёнными пороками сердца

1 Г. А. Рагимов, И. Н. Соловьёва, Л. А. Алексеева, И. Э. Байрамалибейли, В. А. Иванов. Российский научный центр хирургии РАМН, Москва.
2 В РНЦХ РАМН широко применяются все виды аутогемотрансфузии, разрешённые и рекомендованные «Инструкцией по применению компонентов крови» — предоперационная заготовка аутокрови, аутоплазмы, интраоперационная гемодилюция и реинфузия крови, в том числе и пациентам с приобретёнными пороками сердца. Однако заготовка аутокомпонентов крови у данной категории больных имеет ряд отличительных особенностей. Во-первых, пациентам в процессе подготовки к операции, как правило, назначается мощная диуретическая терапия, которая приводит к относительной гиповолемии, снижению объёма циркулирующей плазмы, увеличению Ht, вязкости крови и, следовательно, к меньшему выходу плазмы из единицы объёма крови. Во-вторых, для этих больных характерна гипотензия, что в свою очередь затрудняет эксфузию крови в адекватном объёме. В-третьих, у значительного числа пациентов имеют место различные виды нарушений ритма сердца, усугубляющие явления нарушения кровообращения.
3 На наш взгляд, донация крови абсолютно противопоказана пациентам с нарушением кровообращения IIБ ст., повторными тромбоэмболическими эпизодами, хроническим подострым или острым септическим эндокардитом, а также при среднем артериальном давлении ≤ 65 мм рт.ст. Как показал наш опыт, эксфузия плазмы в объёме 500–600 мл переносится пациентами гораздо легче, нежели заготовка цельной крови в объёме 400–450 мл. При этом заготовка 600 мл аутоплазмы больным с артериальной гипотензией или весом менее 50 кг проводится за 2–3 процедуры, допустима одномоментная эксфузия крови в объёме не превышающем 8 мл на 1 кг массы тела. Последняя процедура проводится не позднее, чем за 3 дня до операции. Во время аутодонорского плазмафереза необходима адекватная инфузионная заместительная терапия, которая обязательно включает кристаллоидные растворы, содержащие калий (трисоль, ацесоль) и плазмопротекторы (инфукол 6%, HAES 6%) в соотношении 1:1,5. Объём плазмозамещения превышает объём плазмоэксфузии в среднем на 30–50%. Интраоперационно заготовка аутокрови в объёме, не превышающем 450 мл, проводится после вводного наркоза.
4 Предложенная схема аутогемотерапии, а также тщательный отбор пациентов, годных к донации крови, позволяет избежать осложнений и серьёзных гемодинамических нарушений как на этапе заготовки аутокрови, так и во время операции.

2.7. Аутогемотрансфузия в плановой хирургии аорты и магистральных артерий

1 Г. А. Рагимов, А. Н. Щербюк, Ю. В. Белов, Б. В. Шабалкин, Н. А. Трекова, И. А. Крапивкин. Российский научный центр хирургии РАМН, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, Москва.
2 Основной причиной летальных исходов в хирургии магистральных артерий, таких как аорта и её ветви, является неадекватно восполненная интраоперационная и послеоперационная кровопотеря.
3 С ростом количества переливаний и их объёма возрастает опасность ошибок, связанных как с определением группы и резус принадлежности крови больного, так и с трудностями в индивидуальном подборе совместимой донорской крови.
4 В связи с резким снижением донорских кадров не всегда может быть удовлетворена интраоперационная потребность в донорской крови, в особенности при наличии у больных редких групп крови, отрицательного резус-фактора, их изосенсибилизации, а также при отказе пациентов от переливания донорской крови по религиозным соображениям.
5 Единственной альтернативой переливания гомологичной крови является аутогемотрансфузия.
6 Многолетний опыт применения различных методов аутогемотрансфузии в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук и Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова показал, что этот биологически обоснованный метод возмещения операционной кровопотери клинически эффективен и экономически более выгоден.
7 Разработка и клиническое применение методов аутогемотрансфузий диктовались, прежде всего, тем, что возмещение кровопотери во время операций компонентами донорской крови не лишено ряда весьма существенных недостатков. К ним относятся часто наблюдаемая иммунизация реципиентов эритроцитарными, лейкоцитарными, тромбоцитарными антигенами, а также антигенами плазменных белков. Кроме того, возмещение кровопотери кровью доноров несёт в себе риск заражения пациентов сывороточным гепатитом, СПИДом, сифилисом и другими гемотрансмиссивными инфекциями.
8 Одним из тяжёлых и опасных осложнений переливания компонентов донорской крови (особенно при массивных трансфузиях) является комплекс патологических расстройств, получивших название «синдром гомологичной крови», причиной которого, как полагают многие специалисты, является плазменная белковая несовместимость.
9 Кроме того, трансфузия донорской крови приводит к торможению функциональных процессов в почках. В условиях операционной травмы это может привести к прогрессированию почечной недостаточности, часто сопровождающей основное заболевание.
10 Многочисленные исследования показали, что применение аутогемотрансфузии, сохраняющей принцип «больной — донор для себя», является одним из самых действенных средств профилактики большинства осложнений, связанных с применением донорской крови и её компонентов. Целесообразность использования данного метода в широкой лечебной практике, как биологически и иммунологически обоснованного метода трансфузионной терапии, безусловна.
11 С помощью разработанной комплексной программы аутогемотрансфузий, включающей в себя протоколы эксфузионно-трансфузионной тактики ведения больных с поражением аорты и её ветвей, определены показания, противопоказания, оптимальные сроки, допустимый объём, а также тактика эксфузии и трансфузии аутокрови в предоперационном, интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах. Определено и клинически обосновано проведение реинфузии, а также критерии и показания к отмыванию реинфузируемой аутокрови.
12 Обобщены результаты изучения влияния применения методов аутогемотрансфузий на организм 276 больных, оперированных в РНЦХ РАМН и ММА им. И. М. Сеченова в 1999–2001 гг. по поводу атеросклеротического поражения подвздошных и бедренных артерий, аневризм брюшной аорты.
13 Исследования показали, что реакция организма больных различных возрастных групп, независимо от имеющихся заболеваний, на эксфузию 400 мл крови (4–5 мл/кг массы тела) практически не отличается от таковой у доноров.
14 Одним из основных методов восполнения операционной кровопотери, позволяющим сохранить и вернуть больному его собственную кровь, является реинфузия аутокрови, излившейся в операционную рану. Применение реинфузии аутокрови во время плановых операций сокращает на 60–80% объёмы используемых компонентов донорской крови, а в 20–25% позволяет производить операции без донорской крови.
15 После вводного наркоза у большинства больных выполняется интраоперационная гемодилюция.
16 Гемодилюция в пределах 20–30% ОЦК служит методом косвенного снижения кровопотери вследствие разведения крови больного во время операции, способствуя улучшению капиллярного кровообращения.
17 Благодаря вымытым из депо эритроцитам, восполнялась кислородная ёмкость крови, ускорялся кровоток за счёт снижения вязкости крови, увеличивалась оборачиваемость собственных эритроцитов больного.
18 Используя данную методику удаётся сберечь до 50% эритроцитарного объёма крови.
19 В послеоперационном периоде у больных, которым была проведена интраоперационная гемодилюция, развитие анемии отмечено в меньшей степени, нормализация количественного состава периферической крови происходило в более короткие сроки.
20 Метод полезен больным с хорошими гематологическими показателями, и достаточными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы, в условиях, когда нет времени, чтобы заготовить аутокровь до операции.
21 Сочетание гемодилюции с реинфузией и аутогемотрансфузией заранее заготовленной аутоэритроцитарной массы и свежезамороженной аутоплазмы позволяет практически полностью отказаться от применения донорской крови при подвздошно-бедренных реконструкциях, сопровождавшихся кровопотерями, не превышавшими 1500–2000 мл. Удавалось возвратить, в среднем, 766±243 мл аутокрови и на 95% сократить использование компонентов донорской крови.
22 При операциях на торакоабдоминальном и брюшном отделах аорты полностью избежать переливаний компонентов донорской крови не удаётся из-за больших объёмов операционной кровопотери. Объём перелитых аутоэритроцитов при реинфузиях составлял, в среднем, 1750±330 мл и дополнительно переливалось, в среднем, 875±240 мл донорской эритроцитной массы.
23 Применение аутогемотрансфузии допустимо практически при каждой хирургической операции с прогнозируемым переливанием крови для восполнения операционной кровопотери, превышающей 20% ОЦК.
24 Разработанная комплексная программа аутогемотрансфузий предусматривает:
25   (1) Наиболее полное целенаправленное предоперационное обследование пациента, позволяющее определить вариант аутогемотрансфузии или их сочетание.
26   (2) Показания и противопоказания к предоперационной эксфузии аутокрови, сроки и порядок её проведения, а также максимально допустимую дозу.
27   (3) Проведение интраоперационной управляемой нормоволемической гемодилюции в зависимости от состояния больного и показателей гемограммы.
28   (4) Сбор аутокрови, излившейся в операционную рану, её отмывание и возвращение аутологичных эритроцитов в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах.
29   (5) Сбор «дренажной» крови, отмывание и возвращение аутоэритроцитов в первые 6 часов после окончания операции.
30 Рациональное использование аутогемотрансфузий в плановой хирургии позволяет сократить потребности в донорской крови на 60–85%, что помогает решить многие проблемы донорства и снизить риск возникновения тяжёлых гемотрансфузионных реакций, осложнений и переноса гемотрансмиссивных инфекций.
31 Все методы аутогемотрансфузий должны рассматриваться как новая медицинская идеология, формой которой является внедрение бескровной хирургии.

2.8. Модификация интраоперационного забора аутокрови у кардиохирургических больных, оперированных с искусственным кровообращением

1 Н. А. Трекова, А. Г. Яворовский, Л. Е. Соловова, Л. А. Смирнова, Н. И. Аносова, Н. С. Поплавская. Российский научный центр хирургии РАМН, Москва.
2 Интраоперационный забор аутокрови в предперфузионный период с последующей реинфузией её после искусственного кровообращения (ИК) является существенным фактором сохранения крови пациента и уменьшения использования донорской крови. Однако традиционный забор крови из центральной вены (нормоволемическая гемодилюция) у больных со скомпрометированным кровообращением может дестабилизировать гемодинамику, нарушать транспорт кислорода, а также способствовать образованию макро- и микросгустков в эксфузируемой крови. Эти факторы явились основанием изменить стандартную методику забора аутокрови и осуществлять эксфузию аутокрови из правого предсердия на фоне гепаринизации больного и канюляции аорты.
3 Целью работы явилась клиническая и лабораторная оценка модифицированной методики забора аутокрови у кардиохирургических больных. Исследования проведены более, чем у 200 больных в возрасте 20–71 г., которым выполнены операции АКШ и/или коррекция пороков сердца. Критериями оценки методики являлись: состояние гемодинамики на фоне забора аутокрови, динамика Hb и Ht, показатели свёртывающей системы крови, величина периоперационной кровопотери, а также функциональное состояние тромбоцитов в эксфузируемой аутокрови в момент забора и реинфузии её.
4 Результаты: Количество эксфузируемой крови из правого предсердия у 85% больных составило 400–800 мл (6–10 мл/кг массы тела), у 15% больных — 1000 мл. Время эксфузии аутокрови колебалось от 5,5 до 7,5 мин. Во время забора крови, на фоне инфузии коллоидных растворов, не получено клинически значимых нарушений гемодинамики и ритма сердца, поскольку проводимый мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ в этот период позволял своевременно и быстро при показаниях произвести дробное введение перфузата из аппарата ИК через аортальную канюлю. Эксфузируемую кровь переливали в постперфузионном периоде после введения протамина в среднем через 2,3±0,8 часа с момента эксфузии. При заборе крови из центральной вены в начале операции трансфузия её осуществлялась через 3,5±0,9 часа (p < 0,05). Больным с эксфузией аутокрови на фоне гепаринизации дополнительного введения протамина не требовалось. Сравнительный анализ лабораторных параметров не выявил различий в динамике Ht в начале ИК и в постперфузионном периоде, а также величины ACT и времени свёртывания крови по Ли-Уайту после введения протамина при обоих способах забора крови. Исследования скорости и степени агрегации тромбоцитов в эксфузируемой аутокрови показало, что забор её из сердца на фоне гепаринизации больного в большей степени обеспечивает сохранение функции тромбоцитов спустя 2,5–3 часа после её эксфузии. У ряда больных при заборе крови из вены микроскопическое исследование выявило значительное снижение количества тромбоцитов и наличие их агрегатов. Сравнительный анализ величины интраоперационной кровопотери показал, что у больных при использовании нашей модификации забора крови кровопотеря составила 771,1±200 мл, а при традиционном заборе из вены — 897±180 мл (p < 0,05).
5 Таким образом, наш опыт показал, что основными достоинствами модифицированной методики забора аутокрови являются: поддержание гемодинамики и транспорта кислорода за счёт возможности введения перфузата из аппарата ИК; сокращение периода от момента эксфузии крови до её трансфузии; хорошие условия забора аутокрови (отсутствие макро- и микросгустков) и, наконец, сохранение функции тромбоцитов в течение 2,5–3 ч после её забора, что является залогом восстановления гемостаза за счёт тромбоцитарного фактора.
6 Для больных Свидетелей Иеговы, которые не соглашаются на реинфузию даже собственной крови, если она после забора хранилась отдельно от больного, целесообразно ёмкость, в которую осуществляется забор крови из правого предсердия, соединять дополнительным удлинителем с системой, через которую внутривенно инфузировали растворы. Такая модификация аутоэксфузии является приемлемой для больных Свидетелей Иеговы, т.к. эксфузируемая кровь остаётся связанной с сосудистой системой больного.
7 В целом результаты клинических и лабораторных исследований выявили преимущества модифицированного забора крови из сердца на фоне гепаринизации больного в сравнении с традиционным у кардиохирургических пациентов.

2.9. Трансфузионное обеспечение операций аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения

1 А. А. Ушаков, М. А. Мазанова, М. И. Крючков. ЦКБ Медицинского центра Управления делами президента РФ, Москва.
2 Как известно, трансфузионный подход для обеспечения компонентами крови операций с использованием искусственного кровообращения (ИК) за последние 10–15 лет претерпел значительные изменения. Раньше донорская кровь составляла значительную часть объёма трансфузионных сред при операциях с использованием ИК. За последние годы в связи с ростом количества операций АКШ и нехваткой донорской крови стали быстро развиваться технологии, позволяющие сберегать и использовать для переливания кровь больных, изливающуюся в рану во время операции.
3 В ЦКБ в течение 6 лет при операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей (АКШ, операции при аневризмах аорты, операции на печени и др.), проводится активная реинфузионная тактика с использованием аппаратов возврата крови фирмы Dideco Италия (STAT, Compact-A). Что позволяет значительно сократить расход компонентов донорской крови (эритроцитной массы).
4 Наш опыт использования аппаратов возврата крови, в основном при операциях АКШ (370 операций), а также послеоперационном периоде, позволяет сделать следующие выводы:
5   — Применение аппарата возврата крови экономически обосновано в тех случаях, когда переливание аутоэритроцитов происходит непосредственно в операционной или в ближайшем послеоперационном периоде (максимум 24 часа).
6   — Трансфузия аутоэритроцитов из аппарата возврата крови (STAT, Compact-A), после обработки крови при обычной (встроенной в программу аппарата) промывке физиологическим раствором не вызывает нарушений в системе гемостаза.
7   — Использование аппарата возврата крови во время операции АКШ и послеоперационном периоде — позволяет сократить расход донорской эритроцитной массы минимум на 1–2 дозы (за 1 дозу принимается количество эритроцитов содержащееся в 0,5 литра крови) и таким образом уменьшить число доноров, привлекаемых для трансфузионного обеспечения одного больного.
8   — Обычно для обеспечения операций АКШ и МКШ требуется не менее 2–3 доз эритроцитной массы, 3–4 доз свежезамороженной плазмы, 1 лечебной дозы тромбоцитной массы (полученной из 2,5–3,0 литров крови одного донора), в итоге количество доноров, привлекаемых для обеспечения 1 операции составляет 7–8 человек.
9   — Представляется обязательным — для сокращения расхода донорских компонентов крови, особенно при плановых операциях, и сведения к минимуму риска от переливания гомологичной крови шире использовать заготовку компонентов крови от больных.

2.10. Кровесберегающие технологии в кардиохирургии

1 Ю. В. Немытин, А. Н. Лищук, М. И. Шуварин, В. И. Иванченко, И. В. Кузнецов, А. Н. Корниенко, М. В. Кецкало. Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского, Красногорск.
2 Кровотечение и кровопотеря являются одним из самых тяжёлых осложнений, возникающих при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК), и может привести к нарушению различных звеньев гомеостаза организма, в том числе — к нарушению свёртывающей системы крови, к нарушению кислородтранспортной функции крови, гиповолемии, нарушению функции лёгких, почек, печени, и, возможно, к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Однако переливание донорской крови с целью коррекции этих нарушений может сопровождаться развитием синдрома гомологичной крови, приводить к развитию аллергических реакций, инфекционным заболеваниям. В этой связи актуальной является задача разработки мер, позволяющих создать условия для бескровной хирургии сердца.
3 Бескровная хирургия — это совокупность принципов и методов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного. Применяемые методы сбережения крови можно разделить на 3 периода: предоперационный, операционный и послеоперационный.
4 С 1994 года в кардиохирургическом центре ЦВКГ им. А. А. Вишневского разработана, внедрена и применяется программа полной сохранности крови больного на всех этапах лечения. За этот период выполнено более 1600 операций на сердце в условиях ИК.
5 Предоперационный период
6 Проводится тщательный контроль и, в необходимых случаях, коррекция свёртывающей системы крови.
7   (1) Отмена антикоагулянтов.
8 Антикоагулянты непрямого действия отменяются за 1–2 недели до операции, если это возможно по характеру заболевания. Препараты ацетилсалициловой кислоты и вещества схожего механизма действия отменяются за 1 неделю.
9 При этом учитывается, что после отмены различные антикоагулянты продолжают действовать в течение нескольких часов, дней и даже недель, поэтому необходим динамический контроль свёртывающей системы крови; отмена антикоагулянтов может приводить к тромбообразованию, что может оказаться опаснее, чем повышенная кровоточивость.
10   (2) Предоперационная коррекция гемостаза и анемии.
11 При выявлении дефицита каких-либо факторов свёртывания крови, как правило, проводится их коррекция. В дооперационном периоде при плановой операции имеющаяся анемия устраняется фармакологическими средствами стимуляции гемопоэза (эритропоэтин, эритростим, препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота) и специализированной диетой.
12   (3) Предоперационная заготовка аутоплазмы.
13 Плазма заготавливается методом плазмафереза в течение 7–10 дней перед операцией. В среднем удаётся заготовить 3–5 доз аутоплазмы.
14 Операционный период
15 В интраоперационном периоде выделяются три группы лиц, определяющих своими действиями возможность кровесбережения: хирурги, анестезиологи и перфузиологи.
16 Хирургические проблемы.
17 Существенным фактором обеспечения надёжного гемостаза является применение новых аппаратов диатермокоагуляции типа «Veleylabb», а также аргонолучевого коагулятора с выполнением тщательного хирургического гемостаза как на доперфузионном этапе операции, так и после ИК. При этом реализуется принцип минимальной травматизации тканей и сосудов.
18 Применяются местные гемостатические средства: гемостатические губки, воск, биологические клеи, тампоны, пропитанные эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК).
19 Анестезиологическое и перфузиологическое обеспечение.
20 Сбережению крови больного во время операции способствует рациональный выбор анестезиологического пособия.
21 С 1994 года при кардиохирургических операциях была разработана, внедрена и широко используется методика анестезии с применением высокой эпидуральной блокады (ЭБ), что обеспечивает наиболее эффективную анестезиологическую защиту во время операции. Опыт её применения при кардиохирургических вмешательствах у нас достаточно большой — более 1300 анестезий.
22 Это позволило применить острую нормоволемическую гемодилюцию без риска увеличения пред- и постнагрузки миокарда и полностью отказаться от эксфузии крови в предоперационном периоде.
23 Кроме того, данная методика позволяет надёжно и своевременно обеспечить профилактику развития операционного стресса, соответствует принципу упреждающей анальгезии в анестезиологии, что также является фактором сбережения крови во время операции. При недостаточной анальгезии повышение уровня адреналина в крови и избыточный уровень других биологически активных медиаторов, возникающих при стрессе, могут оказаться одной из причин возникновения нарушений в свёртывающей системе крови и развитию ДВС-синдрома.
24 Эта же анестезия позволила использовать методику управляемой гипотонии как эффективный способ сбережений крови во время операции. Умеренная артериальная гипотензия на фоне вазоплегии, обусловленная применением ЭБ, обеспечивает практически бескровное операционное поле.
25 Реинфузия крови из операционного поля осуществляется с помощью коронарных отсосов, а при операциях, когда доперфузионный и постперфузионный периоды сопровождаются повышенной кровопотерей (повторные операции на сердце, протезирование восходящего отдела аорты), применяются аппараты Cell-saver, Haemo-saver.
26 После искусственного кровообращения возмещение факторов свёртывания крови осуществляется аутоплазмой, заготовленной в предоперационном периоде.
27 С 1996 года внедрена методика нормотермической перфузии и кровяной фармакохолодовой кардиоплегии, а с 2000 года — тепловой кровяной кардиоплегии. Переход к нормотермической перфузии способствовал снижению числа случаев развития гипотермической коагулопатии и сократил среднюю длительность ИК на 18–20%. Внедрение кровяной кардиоплегии решило проблему неуправляемой гемодилюции во время длительного ИК. Если при традиционной кристаллоидной кардиоплегии в сочетании с наружным охлаждением за один час ИК вводится от 1200 до 1800 мл раствора, то при кровяной — не более 300–400 мл кристаллоидных растворов. При этом наружное охлаждение миокарда не применяется, а следовательно, не применяются утильные отсосы. Кровяная кардиоплегия позволила повысить эффективность защиты миокарда, что проявилось улучшением кардиогемодинамики в постишемическом периоде, быстрым восстановлением биоэлектрической и сократительной функции миокарда, повышением сердечного индекса, доставки кислорода тканям, уменьшением частоты применения, дозы и длительности инотропной стимуляции миокарда в постперфузионном периоде. По нашим данным, при операциях АКШ при кровяной кардиоплегии самостоятельное восстановление сердечного ритма фиксируется в 90,3% наблюдений, в отличие от кристаллоидной, где самостоятельное восстановление сердечной деятельности отмечается лишь в 66,6% (p < 0,05). Частота использования инотропной поддержки в ближайшем постперфузионном периоде при использовании кровяной кардиоплегии — 0%, при кристаллоидной — 46,6% (p < 0,05). Экстракорпоральное кровообращение проводится с использованием нормо- и гиперволемической гемодилюции, нормотермической перфузии, кровяной фармакохолодовой кардиоплегии и фармакотепловой кровяной кардиоплегии. Объёмная скорость перфузии составляет 2,4–2,6 л/кв.м. Операции выполняются с использованием аппарата ИК фирмы «Stokert» (Германия), одноразовых мембранных оксигенаторов фирмы «Baxter» (США), «Dideco» (Италия), «Terumo» (Япония).
28 Методика управляемой гипокоагуляции во время ИК используется стандартная. Гепарин вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг веса больного под контролем активированного времени свёртывания крови (ABC) с дополнительным введением гепарина в оксигенатор — 50 мг/л перфузата. В последующем гепарин добавляется в перфузат по 50 мг каждый час ИК. Нейтрализация гепарина осуществляется внутривенным капельным введением протамина сульфата из расчёта ко всему введённому гепарину 1:1 длительно, в течение 10–20 минут в разведении на 200 мл ЭАКК. Иногда применяются ингибиторы протеолитических ферментов, от широкого применения которых мы отказались с 1997 года вследствие сомнительной их эффективности. По окончании ИК, по возможности, весь объём перфузата возвращается из оксигенатора больному, что, по нашему мнению, также является способом сбережения крови больного.
29 Послеоперационный период
30 Сбережение крови в послеоперационном периоде выполняется не менее тщательно, чем во время операции.
31 Адекватная упреждающая анальгезия на основе ЭБ и внутримышечного применения нестероидных противовоспалительных препаратов сокращает кровопотерю, так как способствует быстрой нормализации всех функций организма, включая и систему гемостаза.
32 Контроль и коррекция гемостаза — одна из важнейших задач послеоперационного периода. У многих больных в послеоперационном периоде отмечается снижение факторов свёртывания как первичного, так и вторичного звеньев гемостаза, активация фибринолиза. Однако, только при наличии клинических признаков кровотечения в послеоперационном периоде следует назначать свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбомассу.
33 Исходя из опыта, считаем, что кровотечение по дренажам в течение ближайшего часа со скоростью 200 мл/ч и более и 100 мл/ч в течение 2–3 часов после операции требует срочной рестернотомии. Консервативные мероприятия, как правило, только приводят к потере времени и увеличению кровопотери.
34 На сегодняшний день кровопотеря за первые сутки послеоперационного периода по дренажам при АКШ в нашей клинике составляет в среднем 286 мл, при коррекции приобретённых пороков — 292 мл, при коррекции врождённых пороков сердца — 190 мл. Количество рестернотомии, связанных с кровотечением, снизилось с 12,3% в 1996 году до 1,5% в 2001 г.
35 Таблица 1. Динамика частоты рестернотомий по поводу кровотечения за 1996–2001 гг.
Годы199619971998199920002001
Частота рестернотомий (%)
12,3
6,8
3,7
1,1
1,5
1,5
36 Благодаря комплексному использованию современных методов хирургической техники, анестезиологического и перфузиологического обеспечения удалось снизить частоту применения донорской крови и её компонентов. Так, средний расход эритроцитарной массы снизился с 593 мл/чел в 1995 году до 40,1 мл/чел в 2001 г., свежезамороженной плазмы — с 620 мл/чел до 60,6 мл/чел, альбумина — с 120,3 мл/чел до 35,4 мл/чел соответственно. Переливание компонентов крови в 2001 году потребовалось при операциях АКШ в 4% случаев и в 8,6% — при операциях коррекции пороков сердца. В интраоперационном периоде при этих операциях эритромасса не использовалась. Более высокий процент случаев переливаний крови и её компонентов у больных с пороками сердца обусловлен часто имеющейся исходной анемией, сепсисом и явлениями полиорганной недостаточности. В целом летальность за 2001 год составляет 1,9%.
37 Таблица 2. Динамика летальности за 1997–2001 гг.
Годы19971998199920002001
Летальность (%)
2,4
1,9
1,75
3,2
1,9
38 Таким образом, на современном этапе развития кардиохирургии и анестезиологии при операциях АКШ возможно полностью отказаться от применения донорской крови и её компонентов, а при операциях коррекции пороков сердца — существенно сократить.
39 Для реализации задач бескровной хирургии при операциях на открытом сердце необходимо обеспечить следующий комплекс мероприятий.
40   (1) В предоперационном периоде:
41   — контроль и коррекция свёртывающей системы крови;
42   — устранение исходной анемии фармакологическими средствами;
43   — предоперационная заготовка аутоплазмы.
44   (2) В операционном периоде:
45   — выполнение тщательного хирургического гемостаза с использованием современных аппаратов — диатермокоагуляции;
46   — своевременное использование местных гемостатических средств;
47   — применение анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной блокады;
48   — управляемая нормо- и гиперволемическая гемодилюция;
49   — профилактика развития операционного стресса;
50   — управляемая гипотензия;
51   — реинфузия крови из операционного поля;
52   — нормотермическая перфузия;
53   — кровяная кардиоплегия;
54   — использование оксигенаторов мембранного типа;
55   — управляемая гипокоагуляция во время ИК;
56   — максимальное возвращение перфузата больному после окончания ИК.
57   (3) В послеоперационном периоде:
58   — адекватная упреждающая анальгезия;
59   — контроль и нормализация гемостаза;
60   — реинфузия дренажной крови;
61   — использование фармакологических средств стимуляции эритропоэза.

2.11. Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови для сосудистых плановых оперативных вмешательств

1 Т. В. Пузанкова, А. К. Гонсалес, Е. И. Данилин. ЦКБ МПС РФ им. Н. А. Семашко, отделение гравитационной хирургии крови, отделение сосудистой хирургии, Москва.
2 С 2001 г. при проведении сосудистых операций и планируемой кровопотери более 1000 мл мы применяем методики, которые позволяют избежать переливания донорской крови и её компонентов. Принцип заготовки аутокомпонентов крови следующий.
3 Заготовка проводится за 7–10 дней до планируемой операции, в основном, в I–II этапа. За один этап минимально заготавливаем 250 мл аутоэритроцитов, 300 мл аутоплазмы. Аутодонорский плазмаферез проводится на центрифуге ЦЛП 3–3,5 в режиме скорости вращения ротора 2800 об/мин, время- 10 мин. Аутокомпоненты маркируются, замораживаются. Аутоплазма хранится при температуре −30°C, аутоэритроциты хранятся при температуре +4°C.
4 В отделении сосудистой хирургии заготовлено за 2001 г. 3300 мл плазмы и 2500 мл эритроцитарной массы
Аутокомпоненты кровиКоличество заборовКоличество заготовленных аутокомпонентов крови (мл)
Плазма
11
3300
Эритроцитарная масса
10
2500
5 Распределение пациентов по нозологиям
НозологияКоличество пациентов
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
3
Аневризма брюшного отдела аорты
2
Синдром Лериша
3
6 Состояние пациентов перед операцией расценивалось как удовлетворительное.
7 Заключение
8 Данная методика позволяет заготовить достаточное количество аутокомпонентов крови, избежать применения донорских компонентов и связанных с ними инфекционных и иммунологических осложнений.

2.12. Реинфузия крови в сердечнососудистой хирургии

1 Ю. В. Таричко, А. С. Кириленко, М. И. Градобоев. Кафедра госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 Сохранение и реинфузия крови — важнейший момент бескровной хирургии, особенно при больших кровопотерях.
3 Несмотря на многолетний опыт клинического применения, проблема реинфузии крови остаётся малоизученной, а методика — недостаточно разработанной.
4 Реконструктивные операции на сердце и коронарных артериях сопровождаются значительной кровопотерей, требующей адекватного восполнения, исключающего гемотрансфузионные реакции и осложнения. Решение этой проблемы может быть достигнуто путём широкого использования аутокрови. Аутокровь обладает рядом преимуществ над донорской кровью, т.к. она не вызывает нарушений в иммунной системе организма, не депонируется и сразу включается в процесс транспорта кислорода.
5 В работу вошли 36 больных (23 мужчины и 13 женщин), у которых для возмещения интраоперационной кровопотери использована реинфузия крови. Возраст пациентов колебался от 18 до 87 лет.
6 По характеру оперативных вмешательств больные распределились следующим образом: аорто-коронарное шунтирование — 16, протезирование митрального клапана — 11, протезирование аортального клапана — 5, ушивание дефекта межпредсердной перегородки — 2, пластика дефекта межжелудочковой перегородки — 1. У 1 больного выполнено протезирование аортального клапана и аорто-коронарное шунтирование. Все операции были проведены с применением искусственного кровообращения по стандартной методике в условиях нормоволемической гемодилюции.
7 Исходный уровень гемоглобина и гематокрита составлял соответственно 13,1±3,2 и 39,4±2,3.
8 Объём интраоперационной кровопотери колебался в пределах от 600 до 2000 мл (в среднем 740±105 мл.).
9 Реинфузия крови осуществлялась с помощью аппарата Cell-Saver. Объём реинфузированной крови составил от 200 до 1100 мл. Показатели собранной для реинфузии крови были следующие: эритроциты — 2,9±0,3; гемоглобин — 9,2±1,8; гематокрит — 72,5±1,6.
10 У 14 больных реинфузия крови была дополнена переливанием аутоплазмы в объёме от 200 до 600 мл., заготовка которой была проведена в сроки от 2 до 30 дней до операции.
11 К концу операции уровень гемоглобина и гематокрита в среднем составлял 9,6±2,6 и 29,2±3,2 соответственно.
12 Послеоперационный период протекал без особенностей и не требовал дополнительных гемотрансфузий.
13 Таким образом, применение реинфузии крови при реконструктивных операциях на сердце и коронарных артериях показало достаточную эффективность.

2.13. Анестезиологическая программа бескровной хирургии на сердце

1 В. В. Гришин, И. Ю. Черкасов, А. А. Жуков, М. И. Градобоев, М. В. Кирилов, М. А. Смирнова, С. А. Стефанов, А. Г. Файбушевич, С. В. Доронин, Ю. В. Таричко. Центр сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров» МПС РФ, Москва.
2 В мировой литературе имеется большое количество сообщений о многочисленных, порой смертельных осложнениях связанных с переливанием крови и её компонентов. Прежде всего это гемолитические реакции, иммунизация больного чужеродной тканью, длительный иммуносупрессивный эффект, передача опасных вирусных инфекций, а также нарушение свёртывающей системы и нарушение микроциркуляции крови.
3 В настоящее время не существует чётко сформулированных критериев для переливания крови, в связи с этим в большинстве случаев переливание донорской крови проводится необоснованно, подвергая жизнь пациента смертельной опасности.
4 Современная оперативная техника, специальное медицинское оборудование, новые фармакологические препараты, а главное — последние медицинские знания, позволяют свести к минимуму использование донорской крови.
5 В нашем центре разработана комплексная программа «бескровной хирургии», она охватывает период от поступления пациента до его выписки из стационара. С 1999 года в нашем центре было оперировано по программе бескровной хирургии 186 пациентов с ИБС, врождёнными и приобретёнными пороками сердца. С 2001 года программа бескровной хирургии была дополнена и модернизирована. По этой программе оперировано 78 пациентов (таблицы 1, 2).
6 Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.
ПОЛ13–2021–3031–4041–5051–6061–70>70всего
мужчины
1
2
7
19
17
8
2
56
женщины
1
–
2
7
7
5
–
22
7 Таблица 2. Виды оперативных вмешательств за 2001 год.
ОперацииКоличество операций
Аортокоронарное шунтирование с ИК
36
Аортокоронарное шунтирование без ИК
18
Коррекция приобретённых пороков сердца
15
Удаление опухолей сердца и сосудов
1
Операция Бентла де Боно
1
Итого
78
8 За 10 дней до операции всем пациентам отменяли антиагреганты и непрямые антикоагулянты. Заготавливали свежезамороженную аутоплазму, используя однократный или двукратный плазмаферез. Последний сеанс плазмафереза проводили не менее чем за три дня до операции. Объём заготовленной плазмы составлял 600–900 мл. ОЦК восполняли по общепринятой методике кристаллоидными и коллоидными растворами.
9 Очень важное значение мы отдавали премедикации, в которую на ряду с общепринятыми препаратами включали клофелин, который выполнял функцию модулятора артериального давления препятствуя возникновению эпизодов артериальной гипертензии, предотвращая массивные кровопотери на травматичных этапах операции.
10 После вводной анестезии в/в вводили болюс трасилола в дозе 600 т.е. и продолжали постоянное поддерживающее введение его в течение всей операции. В начале ИК дополнительно вводили болюс 600, т.е. общая интраоперационная доза трасилола составляла 2 мл.ед. Наряду с этим пациенту в/в вводили эпсилон-аминокапроновую кислоту (100 мл до искусственного кровообращения и 100 мл после него). Для стабилизации гемодинамики и предотвращения гипердинамических эпизодов использовали ингаляцию галотана 0,5–1,5 об%, нивелируя повышение АД в/в введением верапамила или дроперидола.
11 Наряду с этим после вводной анестезии проводили нормоволемическую гемодилюцию, эксфузируя 600–900 мл крови из центральной вены в стандартные пластиковые мешки заполненные консервантом, возмещая объём циркулирующей крови кристаллоидными и коллоидными растворами. В качестве коллоидов применяли препараты гидроксиэтилкрахмала. Исходя из наших наблюдений, проведение острой нормоволемической гемодилюции нецелесообразно при исходных показателях Hb ниже 8,5 г%, а Hct ниже 27%. Динамика показателей Hb и Hct во время операции и в раннем послеоперационном периоде показателей отражена в табл. 3.
12 Таблица 3. Динамика показателей Hb и Hct во время операции и в раннем послеоперационном периоде (M±m).
Момент измерения
Показатель
Исходный
Перед ИК
Начало ИК
Минимальные значения во время ИК
Конец ИК
Конец операции
6 часов после операции
12 часов после операции
Hb
13±3,6
10,7±2,6
7,5±2,1
6,8±4,1
7,6±3,4
9,7±2,8
10,1±3,5
10.4±2,8
Hct
39,5±2,6
32,9±3,3
23,18±4,3
21,3±6,1
23,4±5,2
30±4,1
31,3±3,0
32±6,5
13 На этапе искусственного кровообращения мы никогда не использовали компоненты крови, ограничиваясь минимальным объёмом заполнения оксигенатора. Искусственное кровообращение проводили в режиме нормотермической перфузии, что значительно сокращало количество случаев гипотермической коагулопатии, одновременно снижая продолжительность искусственного кровообращения. Использование кровяной кардиоплегии позволяло избежать неконтролируемой гемодилюции.
14 После окончания ИК гепарин инактивировали протамин сульфатом в соотношении 1/1, и начинали возвращение заготовленной аутокрови, после чего переливали свежезамороженную аутоплазму.
15 Для сбора крови в постперфузионный, и ранний послеоперационный период использовали кардиотомный резервуар. При необходимости из дренажной крови получали отмытые эритроциты и переливали их больному. За 2001 год мы не использовали донорскую кровь и её компоненты, хотя Hct во время перфузии иногда имел значения менее 15%, а после окончания искусственного кровообращения часто был ниже 24%. Основными критериями, позволявшими нам обходиться без донорской крови были нормальные показатели КЩС и газов венозной и артериальной крови.
16 Благодаря внедрённой программе, интраоперационная кровопотеря снизилась по сравнению с предыдущими годами с 815±122 мл до 512±77 мл, а кровопотеря в раннем послеоперационном периоде с 409±105 мл до 165±65 мл (p < 0,05). Использование выше описанной методики позволяет практически полностью обойтись без донорской крови при операциях на сердце.

2.14. Как ограничить операционную кровопотерю в кардиохирургии

1 И. Ю. Черкасов, В. В. Гришин, М. И. Градобоев, А. А. Жуков, М. А. Смирнова, М. В. Кириллов, С. В. Доронин, А. Г. Файбушевич, Ю. В. Таричко. Центр сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров» МПС РФ, Москва.
2 В настоящее время стала очевидной возможность полного избавления кардиохирургических пациентов от переливания донорской крови при плановых операциях. В кардиохирургическом отделении ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС России за последние 3 года 98,9% хирургических вмешательств с ИК проведены без донорской крови и её компонентов. При этом госпитальная летальность составила 4,5%. Летальных исходов, связанных с проведением пациентов по программе бескровной хирургии среди умерших пациентов не было.
3 В разработанной в отделении программе по отказу от переливания донорской крови и её компонентов важная роль отводится уменьшению интраоперационной кровопотери. Выполнение этой задачи ложится прежде всего на оперирующего хирурга и анестезиолога.
4 Общими для любой операции мероприятиями по уменьшению интраоперационной кровопотери на дооперационном этапе считали:
5 Отмену антиагрегантов и непрямых антикоагулянтов за неделю до хирургического вмешательства.
6 Лабораторную оценку системы гемостаза и заблаговременную её коррекцию.
7 К интраоперационным мероприятиям направленным на уменьшение кровопотери относили следующие.
8 Максимально широкое использование электроножа вместо скальпеля.
9 Выполнение наиболее кровавых этапов операции (канюляция и деканюляция аорты, установка иглы для кардиоплегии) при пониженном до 80 мм рт.ст. давлении в аорте.
10 Применение бесфрикционного шовного материала для наложения кисетов на аорту и правое предсердие.
11 Замену хирургической бригады перед зашиванием операционной раны.
12 Выполнение этапов, которые могут осложниться кровотечением, после создания условий для удаления крови коронарным отсосом и возврата больному через АИК.
13 Ряд заболеваний имел свои особенности, которые учитывали при выполнении операций. Так, при повторных вмешательствах на клапанах сердца для уменьшения интраоперационной кровопотери желудочки выделяли из спаек лишь частично, дренировали левые отделы не через верхушку левого желудочка, а через лёгочную вену. Для доступа к митральному клапану вместо стандартной левой атриотомии использовали разрез по Дюбосту. Значительного уменьшения интраоперационной кровопотери у больных с аневризмами восходящей аорты получили после замены отечественных высокопорозных кондуитов на кондуиты с низкой порозностью.
14 Оценить каждое изменение, внесённое в протокол операции в отдельности невозможно. При их совокупной оценке отмечается достоверное уменьшение интраоперационной кровопотери в сравнении с операциями, выполнявшимися традиционно с 76±4 до 42±5 мл/кг (p < 0,05).

2.15. Состояние гомеостаза у больных при операциях на сердце без переливания донорской крови и плазмы

1 А. А. Жуков, И. Ю. Черкасов, В. В. Гришин, М. А. Смирнова, Ю. В. Таричко. Центр сердечно-сосудистой хирургии МПС РФ, Москва.
2 За 3 года (1999–2001 г.) в кардиохирургическом отделении проведено 188 операций при различной патологии сердца. В 2001 г. из этого количества 78 операций выполнено без применения донорской крови и плазмы.
3 Обеспечение операций без переливания крови должно решаться комплексно на всех этапах, начиная с дооперационного периода.
4 Причиной стремления отказаться от донорской крови и плазмы является большой риск осложнений, в том числе инфекционных. Также необходимо учитывать, что при заготовке донорской плазмы проверяется только наличие инфекционных агентов, но не исследуется уровень белка, показатели системы гемостаза, снижение которых в донорской плазме часто обуславливает её более низкую эффективность.
5 С целью уменьшения кровопотери в интраоперационном и послеоперационном периоде применялась заготовка аутоплазмы до операции. У всех больных перед аутозабором плазмы проводилось исследование уровня белка, альбумина в сыворотке крови, а также системы гемостаза (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, активированное время рекальцификации, растворимые комплексы фибрин-мономеров). Противопоказанием к аутозабору служило для нас исходное снижение уровня фибриногена ниже 2500 мг/л, низкий уровень белка (ниже 60 г/л). Забор плазмы у больных с низкими показателями считали нецелесообразным, т.к. это приводило к увеличению интраоперационной кровопотери и низкой эффективности аутоплазмы в плане нормализации гемостаза в послеоперационном периоде из-за низкого содержания факторов свёртывания крови в аутоплазме. У всех больных за 10 дней до операции отменялись антиагреганты и антикоагулянты.
6 При исследовании гемостаза выявлено, что после аутозабора плазмы в объёме 600 мл полное восстановление факторов свёртывания и противосвёртывающей системы больного происходит в течение 3–5 дней после аутозабора. Соответственно, аутозабор плазмы проводился как минимум за 5 дней до операции.
7 В начале операции проводился забор аутокрови больного с нормоволемической гемодилюцией.
8 После операции с искусственным кровообращением, как правило, возникает дефицит свёртывающих факторов (в частности уровня фибриногена), что способствует кровопотере в послеоперационном периоде, при этом величина дефицита этих факторов зависит от длительности и сложности операции, величины интраоперационной кровопотери. Уровень фибриногена у больных в конце операции часто снижается ниже 1800 мг/л, это повышает риск послеоперационного кровотечения. Переливание аутоплазмы сразу после операции способствует восполнению дефицита факторов гемостаза и снижению кровопотери по дренажам в реанимации, при этом отсутствуют проблемы, возникающие при переливании чужеродной плазмы, осложнений после переливания аутоплазмы не отмечалось.
9 Также у больных не отмечалось явлений респираторного дистресс-синдрома взрослых, часто связанных с переливанием донорских компонентов крови. Большинство больных экстубировано в пределах 6 часов после операции.
10 У 7 больных в послеоперационном периоде отмечалось снижение уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде до 8 г/дл, что не сопровождалось ухудшением общего состояния больного, ухудшением гемодинамических показателей. Критерием оценки состояния таких больных служили нормальные показатели газового состава крови, кислородного статуса организма (P50, Px), уровень лактата.
11 Несмотря на низкий уровень гемоглобина послеоперационный период протекал в дальнейшем без осложнений, т.е. отсутствовали показания к переливанию крови.
12 Данные наблюдения свидетельствуют, что показатель уровня гемоглобина не может служить показанием для переливания крови.

3. Бескровные медицинские вмешательства в специализированных областях хирургии

3.1. Клинические методы бескровного обеспечения операций в общей хирургии

1 С. А. Домрачёв, Ф. С. Курбанов, С. А. Стефанов, М. А. Чиников, Н. Н. Максимов, Ю. В. Таричко. Кафедра госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 Использование компонентов донорской крови при восполнении кровопотери сопряжено с риском передачи гемотрансмиссивных заболеваний, развитием пострансфузионных реакций и осложнений, аллоиммунизации, иммуносупресии. Следует указать и на низкую функциональную эффективность донорской эритромассы в связи с секвестрацией 30–40% переливаемых эритроцитов. Всё вышеуказанное, а также снижение количества доноров и увеличивающийся ежегодно дефицит гемокомпонентов диктует необходимость ограничить использование донорской крови, а в идеале, полностью отказаться от неё.
3 В современной хирургии и трансфузиологии существуют различные альтернативы аллогемотрансфузиям и кровесберегающие технологии. Мы пришли к заключению, что использование какого-либо одного из методов не позволяет гарантированно отказаться от переливания донорской крови. В связи с этим в настоящее время нами используется комплексная программа бескровного обеспечения плановых общехирургических операций, включающая предоперационную заготовку свежезамороженной аутоплазмы посредством плазмафереза, интраоперационную острую нормоволемическую гемодилюцию, использование перфторана в качестве искусственного переносчика кислорода и рекомбинантного эритропоэтина для коррекции анемии (отечественный препарат эритростим).
4 Методика применялась у 16 больных с различными злокачественными и доброкачественными заболеваниями пищевода, желудка и толстой кишки в возрасте от 27 до 77 лет. Среди них мужчин было 11, женщин 5. Были выполнены: 1 операция Льюиса, 1 трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, 1 загрудинная пластика пищевода толстой кишкой, 2 гастрэктомии со спленэктомией, холецистэктомией и лимфаденэктомией R3, 1 экстирпация культи желудка, 4 субтотальные резекции желудка; 1 субтотальная резекция желудка со спленэктомией; 3 правосторонние гемиколэктомии, 1 торакофренолапаротомия и ликвидация гигантской сальниковой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и операция по формированию малого желудочка у больного с морбидным ожирением. Интраоперационная кровопотеря колебалась от 500 до 1500 мл.
5 У всех больных не менее чем за 3 суток до операции проводился донорский плазмаферез с заготовкой 600–900 мл свежезамороженной аутоплазмы. На начальном этапе работы мы также заготавливали аутологичную эритроцитарную массу, но позднее отказались от этого по различным соображениям.
6 В качестве интраоперационной кровесберегающей технологии использовалась острая нормоволемическая гемодилюция. На операционном столе сразу после интубации и стабилизации гемодинамики производилась эксфузия 500–800 мл крови из центральной или периферической вены в стандартные пластиковые пакеты с консервантом на фоне возмещения объёма циркулирующей крови растворами кристаллоидов и коллоидов. В качестве последних использовали препараты на основе гидроксиэтилкрахмала. Цельная кровь хранилась в операционной при комнатной температуре. Аутогемотрансфузия производилась на конечном этапе операции. Проведение острой нормоволемической гемодилюции нецелесообразно при уровне гемоглобина ниже 90 г/л и гематокрита ниже 27%.
7 Перфторан применялся интраоперационно у 5 больных при снижении гематокрита ниже 20–25%.
8 В предоперационном периоде у 3-х больных в связи с исходной анемией использовался эритростим в суммарной дозе 400 ед/кг в течение 8–10 дней и препараты железа в дозе 100 мг/сут внутримышечно или 200–300 мг/сут внутрь. Это позволило повысить предоперационный уровень гемоглобина в среднем с 87 г/л до 105 г/л.
9 Компоненты донорской крови в данной группе больных не использовались.
10 Интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде контролировали гемодинамические показатели, уровень гемоглобина и гематокрита, газы крови, сатурацию, КЩС, лактат, коагулограмму. Во всех случаях выраженных отклонений не выявлено. У всех больных послеоперационный период протекал гладко. Лишь у одной больной после резекции желудка развился острый панкреатит лёгкого течения. Осложнений связанных с отказом от переливания компонентов донорской крови и с использованием альтернативных методик не зарегистрировано. Использование данной комплексной программы является эффективным и безопасным методом, позволяющим в большинстве случаев полностью отказаться от переливания донорской крови при объёмных операциях в общей хирургии.

3.2. Опыт применения морадола и клофелина для создания управляемой гипотонии при операциях металлостеосинтеза на нижних конечностях в условиях пенитенциарной системы

1 А. И. Некрасов, А. А. Черенков. Управление исполнения наказаний Минюста России по Удмуртской республике, Ижевск.
2 Общеизвестно, что операции на длинных трубчатых костях, в частности, на бедренных, считаются травматичными и сопряжены, как правило, с большой кровопотерей. Восполнение последней представляет значительную проблему в условиях лечебных учреждений (ЛПУ) пенитенциарной системы (ПС), где практически невозможно создание банка крови из-за затруднений со сбором донорской крови. Донорство среди спецконтингента ПС затруднено в связи с большой долей больных с открытыми формами туберкулёза (превышает среднефедеральный уровень в 65 раз), а также значительным количеством носителей вирусов гепатита B и C и ВИЧ-инфекции. С другой стороны, забор крови у родственников осуждённых практически невозможен по режимным соображениям. Если же, при этом, принять во внимание недостаточное финансирование, зачастую не позволяющее заключения договоров со станциями переливания крови, а также расположение ЛПУ учреждений ПС вне городской черты, то проблема обеспечения гемосберегающих технологий в операционных ЛПУ ПС представляется весьма актуальной.
3 В течение ряда лет нами применяется методика поликомпонентной общей анестезии с использованием морадола (М) и клофелина (К). Данная методика использована у 57 больных из числа спецконтингента ПС при проведении плановой операции металлоостеосинтеза на нижних конечностях. Эти пациенты выделены нами в основную группу. Остеосинтез осуществлялся как стержнем (ЦИТО, Сиваша, Дуброва) так и пластиной (Ткаченко, АО).
4 Анестезия осуществлялась по следующей методике: за 20 минут до операции М в дозировке 0,1–0,2 мг/кг массы тела и К в дозировке 0,003–0,004 мг/кг. Через 20 минут проводилась индукция пациента барбитуратами либо кетамином в сочетании с бензодиазепинами. Базисный наркоз проводится введением М по 2 мг каждые 20 минут и К по 0,1 мг каждые 35–40 минут. Контроль за адекватностью анестезии осуществляется клинически (ЧСС, АД), а также применением пульсоксиметра и расчётом индекса Кердо. Интраоперационно проводили подсчёт кровопотери путём взвешивания салфеток на торсионных весах. Кроме того, анализировался ряд расчётных параметров центральной гемодинамики. Данные параметры анализировались перед началом анестезии, при разрезе кожи, при осуществлении остеосинтеза и при пробуждении больного.
5 Сравнительный анализ проводили путём ретроспективного анализа подобных же параметров у 56 больных с аналогичными оперативными вмешательствами. Эти больные отобраны нами в группу контроля. Наркоз у больных контрольной группы проводился препаратами НЛА.
6 После проведённого обследования получены следующие данные: среднее артериальное давление (СрАД) у больных основной группы в интраоперационный период колебалось от 68,67±4,1 до 74,91±7,2 (в момент остеосинтеза). У больных же группы контроля СрАД находилось в промежутке от 81,12±5,56 до 97,19±6,89, на тех же этапах операции (различия между группами достоверны). При анализе показателей индекса Кердо (ИК): у больных основной группы его значения находились в пределах от (+) 0,02 до (+) 0,08 у больных же группы контроля показатель ИК колебался от (−) 0,1 до (+) 0,23 на различных этапах операции. Кровопотеря в ходе аналогичных по сложности оперативных вмешательств составила 234,56±23,49 грамм у больных основной группы и 409,12±45,6 грамм у группы контроля (различие также достоверно).
7 Таким образом, в ходе обследования выявлено, что применение в комплексе анестезии М и К приводит к управляемой гипотонии (по данным СрАД), более стабильной вегетативной реакции (по данным ИК), а также достоверно снижает величину кровопотери, что особенно актуально в условиях ПС.

3.3. К проблемам профилактики интраоперационных кровопотерь в педиатрии

1 М. Ш. Исабекова. Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, Шымкент, республика Казахстан.
2 Переливание крови и её компонентов настолько прочно вошло в повседневную практику хирургической клиники, что в настоящее время считается невозможным проведение ряда технически сложных оперативных вмешательств без достаточного количества заготовленной консервированной крови. Однако широкое применение гемотрансфузий, особенно в педиатрической хирургии, не исключает опасность возникновения различных посттрансфузионных осложнений.
3 Возможное неблагоприятное действие переливания аллогенной крови и её компонентов, его отрицательные непосредственные и отдалённые реакции и осложнения, заставляют врачей и больных относиться к гемотерапии с большей настороженностью. На современном этапе общепризнанным является применение трансфузий только по строгим, дифференцированным, показаниям. Тем не менее, необходимость в гемотрансфузиях остаётся и проблема интенсивной терапии массивных кровопотерь до настоящего времени сохраняет свою актуальность.
4 В связи с этим всё больший интерес представляет использование одного из главных альтернативных методов гемотерапии — аутогемотрансфузии, позволяющей полностью заменить или значительно ограничить применение гомологичной крови и её компонентов.
5 За последние годы произошло значительное распространение аутодонорства, появилось большое количество работ по трансфузиям аутологичной крови и её компонентов. Однако, по применению аутогемотрансфузии в педиатрической практике, имеются лишь единичные сообщения. Данные литературы подтверждают эффективность и безопасность заготовки аутологичной крови в педиатрии, начиная с 7 лет и применение аутодонорства у детей является обоснованным.
6 Использование аппарата для лечебного плазмафереза ПФ-05-04 ОАО «БФА» в закрытом экстракорпоральном корпусе объёмом 160 мл с системой магистралей однократного применения позволяет проводить донорский плазмаферез у детей и заготавливать аутоплазму, аутоэритроциты, аутотромбоциты.
7 В областном центре крови и областной детской больнице города Шымкента нами внедрено применение предварительных заготовок аутокомпонентов крови у детей старше 7 лет и весом более 25 кг, объём извлечённой крови при этом не превышал 10% ОЦК. Зная предстоящее плановое хирургическое вмешательство, проводили стимуляцию гемопоэза, заготавливали необходимые аутокомпоненты крови с последующим применением при сложных реконструктивных операциях опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся массивной кровопотерей.
8 Заготовка аутопрепаратов крови особой сложности и опасности для аутодонора-реципиента не представляла. Посттрансфузионных реакций и осложнений не отмечалось, значительно сократилось применение гомологичной крови и её компонентов.
9 Выводы
10 Применение аутокрови и её компонентов в педиатрической хирургии позволило сократить применение донорской крови при плановых оперативных вмешательствах с 68% до 24%, что способствовало снижению риска возникновения посттрансфузионных осложнений.

3.4. Динамика уровня эритропоэтина в сыворотке крови у родильниц с анемией

1 А. М. Торчинов, В. А. Бурлёв, Р. А. Нерсесян. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического ф-та МГМСУ, Москва.
2 Цель: Определение уровня эритропоэтина (ЭПО) в сыворотке крови у родильниц при неосложнённом течении раннего послеродового периода и при анемии.
3 Методы: Обследовано 40 родильниц с анемией (1 группа) и 36 пациенток с неосложнённым течением раннего послеродового периода (группа контроля). Исследовались в динамике уровни ЭПО и железа в сыворотке крови, а также уровни Hb, гематокрита, количество эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула в периферической крови. Активность эритропоэтина в сыворотке крови определялась иммуноферментным методом (набор ProCon EPO 24, «Протеиновый контур», С.-Петербург, Россия). Пациентки с анемией тяжёлой степени получали стандартную антианемическую терапию (препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота, инфузионно-трансфузионная терапия и т.д.), с анемией средней и лёгкой степени — в зависимости от тяжести анемического синдрома.
4 Результаты: В основной группе у 18 родильниц диагностирована анемия тяжёлой степени (Hb < 70 г/л; группа IA). Из них у 8 были самопроизвольные роды, а у 10 — оперативные роды путём кесарева сечения. Основной причиной анемии родильниц в этой группе было острое кровотечение в родах, в том числе интраоперационно, и в ранний послеродовой период. У остальных родильниц основной группы (группа IB, n=22; самопроизвольные роды — 14; КС — 8) диагностирована анемия лёгкой и средней степени. В данной группе основным отягощающим фактором была анемия в течение беременности (у 68% пациенток).
5 Уровень ЭПО в I группе на 2–3 день после родов в среднем составил 133,9±18,7 мЕд/мл, причём в группе IA он был выше, чем в группе IB (p < 0,001), а в группе контроля — в 3 раза ниже (40,5±10,1 мЕд/мл; p < 0,001). На 7–8 день после родов уровень ЭПО в группе IA оказался выше, чем при первом исследовании, тогда как в группе IB он снизился, составив в основной группе в среднем 53,6±14,3 мЕд/мл. В группе контроля уровень ЭПО на 7–8 день после родов также снизился и составил 23,7±11,4 мЕд/мл (p < 0,001).
6 Обсуждение: Значительное повышение уровня сывороточного ЭПО у родильниц с анемией отображает динамику почечной продукции ЭПО в ответ на тканевую гипоксию, вызванную анемией. Данный процесс является звеном естественной адаптации организма женщины к кровопотери в родах и послеродовом периоде. В большинстве случаев при незначительной кровопотере и общем хорошем здоровье женщины, данный ответ приводит к адекватной активации эритропоэза и, следовательно, быстрому восстановлению кровопотери без терапии. При обильной кровопотере в родах и послеродовом периоде и развитии тяжёлой анемии во многих случаях применение стандартной противоанемической терапии (препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота) бывает недостаточным в связи с истощением запасов ЭПО. Отягощающим фактором также служит хроническая анемия во время беременности. Замедленное нивелирование анемического синдрома у определённой группы родильниц также, возможно, является следствием синдрома неадекватной продукции ЭПО или нечувствительности эритроидных клеток к тем концентрациям ЭПО, которые продуцируются почками в ответ на гипоксию.
7 Выводы
8 Мы считаем, при неэффективности коррекции тяжёлого анемического синдрома у родильниц помимо стандартной антианемической терапии обосновано применение препаратов рекомбинантного ЭПО человека (рЭПО). Препараты рЭПО также показаны после массивных кровотечений в родах и послеродовом периоде. Их применение приведёт к более быстрой и эффективной коррекции анемического синдрома и может существенно снизить необходимость, а в большинстве случаев позволит отказаться от гемотрансфузий.

3.5. Комплексная терапия тяжёлой постгеморрагической анемии у родильниц с применением рекомбинантного эритропоэтина человека

1 А. М. Торчинов, В. А. Бурлёв, Р. А. Нерсесян, В. О. Лопухин. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Родильный дом при Спасо-Перовском госпитале мира и милосердия, Москва.
2 В настоящее время анемия беременных и родильниц является одной из наиболее актуальных проблем акушерства. По современным данным анемия в послеродовом периоде наблюдается у 20–40% женщин, чему способствует, во-первых, большая доля (до 80%) беременных, страдающих анемией, а, во-вторых, то, что в 10–48% случаев роды и послеродовый период по различным причинам осложняются кровотечением.
3 Анемия приводит к развитию в организме тканевой гипоксии, что служит сигналом для выработки в почках гликопротеинового гормона эритропоэтина, который является одним из основных регуляторов эритропоэза. Физиологическая кровопотеря в родах при общем здоровье женщины вызывает адекватный ответ организма, что является естественным процессом адаптации, быстро приводит к восстановлению кровопотери и не требует терапии. При острой массивной кровопотере наблюдается недостаточная продукция ЭПО для быстрой коррекции анемического синдрома, что требует медикаментозного вмешательства, в частности, гемотрансфузий. Однако, применение гемотрансфузий после кровотечений в акушерстве, также как и в хирургии в настоящее время всё более ограничено как риском заражения вирусными инфекциями и возникновением осложнений, так дороговизной препаратов крови.
4 Также следует учитывать такой отягощающий фактор, как хроническая анемия во время беременности, когда первоначальная активация эритропоэза сменяется его подавлением, что, вероятно, является одной из причин недостаточной эффективности традиционной антианемической терапии с применением железосодержащих препаратов во время беременности и после родов.
5 Всё вышеперечисленное определяет необходимость поиска новых подходов к лечению тяжёлых постгеморрагических анемий в акушерской практике, в частности в послеродовом периоде.
6 Цель: клинико-лабораторное изучение эффективности рекомбинантного эритропоэтина человека (рЭПО; «ЭПОКРИН») в комплексной терапии тяжёлой постгеморрагической анемии у родильниц.
7 Методы:
8 Обследовано 20 родильниц с тяжёлой постгеморрагической анемией. Из них, 10 пациенток (группа I) получали стандартную антианемическую терапию (инфузионно-трансфузионная терапия, препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота и т.д.) с добавлением рекомбинантного эритропоэтина человека (рЭПО; «ЭПОКРИН»), а другие 10 (группа II) — только стандартную антианемическую терапию. Критерий выбора — наличие тяжёлой постгеморрагической анемии (Hb < 70 г/л). Разделение на лечебные группы было случайным.
9 Препарат рЭПО вводился в/в или п/к из расчёта 30–70 ед на кг веса (в среднем 2000–4000 ед) как можно раньше после кровотечения и подтверждения диагноза. Повторные инъекции производились через 2–3 дня. Их число и доза препарата определялись в зависимости от лабораторных показателей и общего самочувствия пациентки. В среднем курс терапии составил 2–3 инъекции рЭПО, причём доза препарата в большинстве случаев снижалась после 2 инъекции при адекватной реакции организма на терапию.
10 Исследовались в динамике уровни ЭПО и железа в сыворотке крови, а также уровни Hb, гематокрита, количество эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула в периферической крови. Активность эритропоэтина в сыворотке крови определялась иммуноферментным методом (набор ProCon EPO 24, «Протеиновый контур», С.-Петербург, Россия).
11 Результаты
12 Основной причиной анемии родильниц в обеих группах было острое кровотечение в родах, в том числе интраоперационно, и в ранний послеродовой период. Средний объём кровопотери составил 1500±200 мл. Средний уровень гемоглобина до начала терапии составил 56±3,0 г/л.
13 На 3 день после начала терапии в группе I уровень ретикулоцитов был значительно выше по сравнению с группой II (p < 0,05). Прирост гемоглобина к 5–6 дню терапии был также более значительным в I группе (20–30 г/л против 5–10 г/л; p < 0,05), причём во II группе прирост Hb отмечался в основном у пациенток после гемотрансфузии, тогда как у остальных пациенток этой группы уровень Hb в первые дни терапии изменялся в незначительной степени, а иногда наблюдалось снижение этого показателя. Пациентки I группы также значительно раньше отмечали улучшение общего самочувствия, были более активны, раньше начинали лактировать по сравнению с пациентками II группы. На момент выписки уровень гемоглобина у пациенток I группы составил 95±3,0 г/л, тогда как у пациенток II группы он был намного ниже, что требовало продолжения лечения в амбулаторных условиях.
14 5 пациенткам II группы потребовалось произвести гемотрансфузию, тогда как в I группе её удалось избежать во всех случаях, кроме одного — у родильницы с неоднократным кровотечением (№4) в течение 23 дней, потребовавшей произвести экстирпацию матки, при этом общая кровопотеря за весь период составила 7400 мл.
15 Выводы
16 Применение рекомбинантного эритропоэтина человека (рЭПО) в комплексной терапии тяжёлой постгеморрагической анемии у родильниц позволяет более эффективно и быстро нивелировать анемический синдром и значительно снизить необходимость в гемотрансфузии.

3.6. Выбор анестезии как способа профилактики кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренных суставов у лиц пожилого и старческого возраста

1 Г. И. Резяпкин, В. Х. Тимербаев. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва.
2 Число пожилых людей, подвергающихся всё более и более усложняющимся хирургическим операциям, постоянно растёт. Анестезиологам приходится сталкиваться как с проблемами старения всех систем организма, так и со специфическими заболеваниями, превалирующими в пожилом возрасте. К тому же, при тотальной замене тазобедренного сустава нередко случается большая кровопотеря в значительной мере ухудшающая прогноз на выздоровление.
3 Известно, что в травматологии и ортопедии использование при оперативных вмешательствах регионарных методов обезболивания способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. В данной работе представлен анализ лечения 100 пациентов пожилого и старческого возрастов, которым было выполнено первичное протезирование тазобедренных суставов. Средний возраст больных составил 74±7 года. Из сопутствующих заболеваний все пациенты имели эмфизему лёгких и пневмосклероз, 82% — заболевания органов системы кровообращения, 9% — сахарный диабет. Из всех больных 26 были оперированы под эндотрахеальным комбинированным наркозом, 74 — под спинномозговой анестезией (СМА).
4 В процессе подготовки пациентов к операции и обезболиванию мы проводили их физикальное обследование, изучали данные лабораторных и функциональных методов исследования, получали информированное согласие на проведение анестезии, назначали премедикацию. Средняя длительность операции составляла 1 час. По ходу анестезии и операции пациентам проводилось мониторное наблюдение ЭКГ, артериального давления, пульсоксиметрии. Исследовались газовый и электролитный состав крови, кислотно-щелочное состояние, показатели свёртывающей системы крови.
5 Следует отметить, что при всех остальных равных условиях у пациентов, оперированных под эндотрахеальным наркозом, интраоперационная кровопотеря в среднем равнялась 800 мл. Это требовало переливания за время операции 2–3 доз свежезамороженной плазмы и 1–2 доз эритроцитарной массы.
6 Средняя интраоперационная кровопотеря у больных, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, равнялась 300 мл. Поэтому, во время операции пациентам этой группы кровь не переливалась.
7 На основании проведённого исследования можно сделать следующие выводы. Проведение оперативных вмешательств на тазобедренном суставе у пожилых пациентов под СМА имеет ряд преимуществ: при СМА у пожилых больных снижается интраоперационная кровопотеря и нет необходимости в переливании донорской крови, побочное влияние СМА на гемодинамику и функцию дыхания незначительны, в послеоперационном периоде не развиваются спутанность сознания и бредовые состояния. Полученные результаты позволяют говорить о хорошей эффективности использования СМА при травматологических операциях у пациентов пожилого и старческого возрастов.

3.7. Минимизация гемотрансфузий при акушерских кровопотерях

1 В. Е. Радзинский, Т. В. Смирнова, Т. В. Голикова, Н. А. Марилова. Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 Несмотря на определённые успехи в области снижения уровня материнской смертности в России, акушерские кровотечения остаются основной причиной смертности беременных, рожениц и родильниц. Анализ этих случаев свидетельствует о неполном и несвоевременном восполнении потери крови и ошибках в акушерской практике (запоздалое оперативное лечение). Поэтому отказ от гемотрансфузии в случаях неостановленного кровотечения (т.е. при сохранённой матке) невозможен, равно как и невозможна аутоинфузия крови, вытекающей из матки.
3 Несмотря на это, в клиниках кафедры акушерства и гинекологии РУДН в течение трёх лет достигнуты эффективные результаты снижения инфузии крови и её препаратов. Так в 2001 году на 4,5 тысячи родов перелито 19 л эритроцитарной массы (ЭМ) в сравнении с 43 л в 2000 году на то же количество родивших женщин (снижение более чем в 2 раза); свежезамороженной плазмы (СЗП) перелито на 28 л меньше (116,8 и 88,258 литров соответственно). В 5 раз снижены инфузии желатиноля, полностью прекращены инфузии гемодеза (17,4 л в 2000 г. и 0 в 2001 г.). Несколько снизилось количество вводимых полиглюкина и реополиглюкина. Во многом это связано с тем, что впервые перелито 26 л гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) и 6 л перфторана.
4 Указанный суммарный итог стал возможен после научно-клинического обобщения исследований по использованию ГЭК и перфторана в акушерской практике. В отличие от предыдущих стандартов, предполагающих обязательное крововосполнение при кровопотере 1% от массы тела и выше, мы показали, что при адекватной оценке гемодинамических и рутинных показателей гемограммы возможно отказаться от инфузии СЗП до кровопотери, составляющей 1,3% от массы тела, ограничившись при этом инфузиями ГЭК. При кровопотере от 1,3 до 1,5% от массы тела возможно обойтись без гемотрансфузии, ограничившись сочетанным введением ГЭК и СЗП. Что касается кровопотери 1,5% от массы тела и выше, то отказ от инфузии ЭМ при сохранённой матке пока невозможен, но уменьшение объёма гемотрансфузии, а в редких и пока ещё единичных случаях и отказ от неё, возможен при сочетанном введении ГЭК, СЗП и перфторана.
5 Особого внимания требуют роженицы с гестозом, анемией и ожирением, для которых необходим пересмотр инфузионно-трансфузионных программ и стандартов восполнения патологической кровопотери.

3.8. Принципы бескровной хирургии в лечении внематочной беременности

1 А. Я. Голдина, С. Д. Семятов, А. О. Духин, Н. Ф. Плавунов, В. И. Димитрова. Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 Смертность от внематочной беременности в структуре материнской летальности цивилизованных стран мира занимает первое место в течение последних пяти лет. Основными её причинами являются: запоздалая диагностика заболевания и неадекватное восполнение кровопотери.
3 Многолетние исследования проблемы эктопической беременности в клиниках кафедры акушерства и гинекологии РУДН позволили полностью отказаться от донорской крови, значительно снизить количество вливаний эритроцитарной массы (четыре случая в год вместо 30–40 в предыдущие годы), заменив их при необходимости инфузиями аутокрови (до 10 случаев в год). При этом случаев постгеморрагической анемии, учащения инфекционно-воспалительных осложнений отмечено не было.
4 Комплексный анализ создавшейся ситуации показал, что в основе достигнутого лежит своевременная, стандартизированная по Международным признакам, диагностика эктопической беременности (обнаружение трофобласта вне матки и бета-субъединицы ХГ в крови или моче). Внедрение этих стандартов в клиническую практику позволило проводить эффективное хирургическое лечение данной когорты больных уже через несколько часов после госпитализации, тем самым достигнув полного отсутствия кровопотери при оперативном лечении ещё ненарушенной трубной беременности в 10% случаев.
5 Широкое внедрение эндоскопической хирургии и восполнение кровопотери гидроксиэтилированным крахмалом, практически отказавшись от переливания полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина, позволило значительно снизить интраоперационную кровопотерю у данной группы больных.

3.9. Кровесберегающие методики в нейрохирургии

1 А. Ю. Лубнин, В. В. Громова, О. А. Гаджиева, О. Б. Сазонова, А. А. Огурцова. НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва.
2   Введение
3 Головной мозг является отнюдь не самым богато кровоснабжаемым органом человеческого организма. С каждой систолой в него поступает всего не более 15% сердечного выброса. Тем не менее объём операционной кровопотери при плановых нейрохирургических вмешательствах на головном и спинном мозге может достигать десяти литров и более. Системные нарушения гемостаза, вызванные массивной кровопотерей или использованием в больших количествах донорских трансфузионных сред для её компенсации, в значительной степени затрудняют остановку кровотечения, приводя к формированию порочного круга. В крайне тяжёлых случаях такая ситуация может вести к гибели больного на операционном столе. Поэтому любые возможности уменьшения объёма операционной кровопотери и, соответственно, вынужденной трансфузионной нагрузки на больного, у нейрохирургических больных заслуживают пристального внимания.
4   (1) Методы кровесбережения в нейрохирургии.
5 Основные современные методы кровесбережения, которые позволяют получить реальный клинический эффект у нейрохирургических больных перечислены в таблице.
6 Таблица. Современные кровесберегающие методики.
(1) Предоперационный забор и хранение крови больного.
(2) Местная анестезия с адреналином.
(3) Пред- и интраоперационная эмболизация сосудов и стромы опухоли.
(4) Управляемая артериальная гипотония.
(5) Гемодилюция:
  — гиперволемическая;
  — изоволемическая (в том числе глубокая).
(6) Реинфузия излившейся крови.
(7) Системные антифибринолитики.
7 Каждому из кровесберегающих методов, перечисленных в таблице присущи свои положительные и негативные стороны, детальное рассмотрение которых требует большого времени. Поэтому в своём сообщении мы хотим остановиться на трёх наиболее эффективных и перспективных. Они выделены в таблице, это: изоволемическая гемодилюция, реинфузия излившейся крови больного и предоперационный забор и хранение аутокрови больного.
8   (2) Изоволемическая гемодилюция (ИВГД).
9 Разработанная в семидесятые годы прошлого столетия, в настоящее время ИВГД достаточно широко используется в самых различных областях хирургии. Мы используем этот метод в своей работе с 1986 года и в настоящее время мы имеем опыт применения ИВГД более чем у 800 нейрохирургических больных. Серьёзными преимуществами метода являются его простота (необходимы наличие двух венозных линий у пациента, стандартные пакеты для забора крови и растворы гемодилютантов; опытный анестезиолог выполняет процедуру за 30–40 минут непосредственно в операционной) и в то же время высокая эффективность (по нашему опыту кровопотеря в объёме 1,5–2 литра у 70 кг соматически здорового пациента может быть компенсирована только за счёт ИВГД). Тенденция к гипокоагуляции, возникающая даже на фоне применения таких «невыгодных» в этом отношении гемодилютантов как декстраны носит не выраженный и транзиторный характер, полностью регрессируя после ретрансфузии заготовленной аутокрови. Безопасность при проведении ИВГД гарантируется тщательным соблюдением правил отбора больных для процедуры. В настоящее время у нас накоплен определённый опыт применения ИВГД при нейрохирургических вмешательствах у детей старше 4 лет.
10 Естественным ограничением эффективности метода является достижение минимально безопасного уровня Hb, который признаётся большинством исследователей равным 8 г/дл. Перешагнуть этот рубеж можно включением в схему инфузионной программы ИВГД в качестве одного из гемодилютантов перфторана, что и было сделано нами в ограниченной группе больных. Признаков кислородной задолженности при этом отмечено не было несмотря на то, что средний уровень Hb в этой группе был всего 4 г/дл, но схема оказалась дорогой (прежде всего за счёт высокой стоимости перфторана). И второе — мы столкнулись с неожиданно высокой частотой аллергических реакций на перфторан (25%), в том числе достаточно тяжёлых.
11   (3) Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов.
12 Основанная на применении современных селл-сейверов эта методика в настоящее время широко применяется в различных областях хирургии. Наш опыт применения аппаратной реинфузии превышает 70 наблюдений при нейрохирургических вмешательствах, осложнённых массивной и сверхмассивной кровопотерей, в том числе у 15 детей. При использовании современных аппаратов (типа CATS фирмы Fresenius) удаётся вернуть больному до 70–80% потерянных эритроцитов. Потери плазмы к сожалению при этом методе невосполнимы, поэтому для коррекции нарушений гемокоагуляции приходится использовать донорскую свежезамороженную плазму. Специфическую проблему возможной контаминации реинфузата опухолевыми клетками нам удалось решить дополнительным применением специальных лейкоцитарных фильтров (RC 400 Klev фирмы Pall). Крайне эффективным оказалась комбинация острой ИВГД и аппаратной реинфузии, так как эти два метода реализуют свой кровесберегающий эффект различными механизмами. Сочетание же предоперационного забора и хранения СЗП больного и аппаратной реинфузии позволяет полностью отказаться от применения донорских компонентов крови для компенсации даже массивной кровопотери.
13   (4) Предоперационный забор и хранение крови больного.
14 Лишь недавно мы включили этот эффективный метод в наш арсенал кровесберегающих методов. Причиной тому был постулированный в литературе запрет на проведение донорства у больных с органическими поражениями ЦНС, в особенности протекающими с эписиндромом. Проведённое нами исследование показало, что риск развития эпиприпадка на фоне кроводачи у этих больных был переоценён. Лишь в одном наблюдении было отмечено появление характерной ауры, но дополнительное введение антиконвульсанта решило все проблемы. Предоперационный забор может быть реализован в двух вариантах: забор и хранение аутоэритромассы и аутоСЗП; забор и хранение только аутоСЗП. Последний вариант эффективен при сочетании с методом аппаратной реинфузии.
15 Относительным недостатком метода является необходимость нахождения больного в условиях стационара и необходимость периодического лабораторного контроля показателей.
16   Заключение
17 Опыт применения различных кровесберегающих методик, а в особенности их комбинации, в институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко свидетельствует о реальной возможности значительного сокращения применения донорских компонентов крови для компенсации операционной кровопотери вплоть до полного отказа от их применения. Естественно, что такой подход полностью решает большой комплекс проблем (инфицирование, иммуносупрессия и др.) связанных с применением донорских компонентов крови.

3.10. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных пожилого возраста

1 В. С. Миронов, Н. Л. Шилова, С. М. Архангельская, Э. В. Крылова, А. В. Бутров. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов, ГКБ № 64, Москва.
2 Одной из наиболее тяжёлой в травматологии и ортопедии в настоящее время является операция эндопротезирования тазобедренного сустава. Продолжительность операции составляет от 3 до 5 часов, включая время на укладку пациента. Хирургические методы коррекции деформации тазобедренного сустава связаны со значительной кровопотерей, которая по различным источникам составляет от 20 до 35 процентов объёма циркулирующей крови. Ранее подобная кровопотеря восполнялась кристаллоидными растворами и коллоидами (полиглюкин, желатиноль). Потеря форменных элементов крови восполнялась донорской эритромассой и плазмой. Такая тактика восполнения массивной кровопотери, как известно, сопряжена с рядом осложнений (синдром массивных гемотрансфузий, ОРДС, аллергическими реакциями, нарушениями гемостаза).
3 Целью работы было изучение отдельных вариантов инфузионно-трансфузионной тактики в интраоперационный период у больных, подвергающихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Проведены исследования 52 больных, находившихся на лечении в отделениях травматологии ГКБ № 64. Возраст всех исследованных больных превышал 70 лет. Проведённые в предоперационный период исследования выявили различные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах. Использовались различные виды обезболивания: эндотрахеальный наркоз, эпидуральная анестезия, спинальная анестезия и их комбинации (эндотрахеальный наркоз плюс эпидуральная анестезия, эндотрахеальный наркоз плюс спинальная анестезия). Кровопотеря во время оперативного вмешательства колебалась от 600 до 1350 мл. В периоперационный период контролировали следующие показатели: ЧСС, SpO2, CO2 в выдыхаемом воздухе, АД, ЦВД, Hb, Ht, КЩС, содержание общего белка, время свёртываемости и время кровотечения, коагулограмма.
4 Все больные были разделены на 3 группы, которые были сравнимы по возрасту, половому составу, массе тела, исходной патологии и объёму интраоперационной кровопотери. Средние показатели контролируемых параметров не имели достоверной разницы.
5 Кровопотеря у 11 больных восполнялась традиционно — коллоидно-кристаллоидные растворы и донорские компоненты крови (эритромасса 350–520 мл, плазма до 800 мл в зависимости от степени кровопотери).
6 У 17 больных кровопотеря восполнялась 6% раствором гидроксиэтилкрахмала.
7 В третьей группе (24 больных) объём циркулирующей крови восполнялся аутокровью. Больным этой группы перед началом операции проводили забор от 500 до 700 мл крови в стандартные мешки «Гемакон». Забор крови у 19 больных компенсировали аналогичными количествами 6% раствора гидроксиэтилкрахмала. У 5 больных эксфузия крови была прикрыта 0,9% раствором NaCl (1200–1400 мл). Во всех пяти случаях во время вводного наркоза и в период основной кровопотери отмечалась тенденция к гипотонии, которая требовала дополнительного введения коллоидных растворов (полиглюкин, желатиноль) и эфедрина. Аутокровь возвращали в кровеносное русло в конце этапа основной кровопотери. В случаях, когда кровопотеря превышала 1200 мл, к аутокрови добавляли донорские эритроциты в количестве от 250 мл до 400 мл и донорскую плазму до 400 мл.
8 Сравнение контролируемых показателей в трёх группах больных не выявило существенной разницы. Артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, насыщение крови кислородом и CO2 в выдыхаемом воздухе на всех этапах вводного наркоза и этапах оперативного вмешательства практически не изменялись, за исключением пяти случаев, когда забор крови компенсировался раствором 0,9% NaCl. В показателях свёртывающей системы также не отмечено существенных отличий между разными группами больных.
9 Каких-либо осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде не было.
10 Заключение
11 При интраоперационной заготовке аутокрови наиболее целесообразно применение 6% HAES.
12 Не отмечено существенной разницы в эффективности восполнения умеренной кровопотери как аутокровью, так и растворами крахмала.
13 Применение 6% раствора гидроксиэтилкрахмала и методик предоперационной заготовки аутокрови позволили значительно сократить расход препаратов донорской крови.

3.11. Предоперационная заготовка компонентов аутокрови и интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов в гематологической клинике

1 М. М. Петров, Л. Н. Фёдорова, Н. Н. Калинин, В. М. Городецкий, А. И. Воробьёв. Гематологический научный центр РАМН, Москва.
2 Опыт использования различных методик аутогемотрансфузии в течение 20 лет в ГНЦ РАМН у 420 больных определил три основных направления: предоперационная заготовка аутоплазмы (120 больных), аутоэритроцитов (237 больных) и интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (63 больных).
3 Заготовка аутоплазмы выполнена у больных с холециститом (21 процедура), язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (12), лимфопролиферативными заболеваниями (44), опухолями лёгких (18), опухолями средостения (15) и у 10 беременных в ремиссии с острыми лейкозами.
4 Аутоэритроциты получали у больных эритремией (17 процедур) и вторичным эритроцитозом (13) в стадии ремиссии, опухолями лёгких (30), опухолями забрюшинного пространства (20), при переломах бедра и голени (25), лимфопролиферативными заболеваниями со спленомегалией (62), холециститом (30) и у доноров костного мозга (40).
5 Интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов проводили у больных гемофилией (45 операций), тромбоцитопенической пурпурой (10) и коксартрозом тазобедренного сустава (8).
6 Основными оперативными вмешательствами, при которых переливали компоненты аутокрови были: холецистэктомия (81 заготовка), резекция желудка и гастроэктомия (12), спленэктомия (106), лобэктомия и пульмонэктомия (48), удаление опухоли средостения и забрюшинного пространства (35), кесарево сечение (10), миелоэксфузия у доноров костного мозга (40), остеосинтез (25) и эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов (63).
7 Показаниями к заготовке аутоплазмы в предоперационном периоде являлись: прогнозируемая кровопотеря около 1000 мл (20% ОЦК) и предполагаемая в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляция.
8 Противопоказаниями к заготовке аутоплазмы считали снижение уровня общего белка ниже 65 г/л, альбумина менее 30 г/л, наличие тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 50 × 109/л) и коагулопатии.
9 Методика получения аутоплазмы включала выполнение двух плазмаферезов за 6–10 дней (первая процедура) и 3–4 дня (вторая процедура) до операции с получением 800–1200 мл плазмы. Плазмаферез у 190 больных выполняли по прерывистой методике на центрифугах и у 62 больных — на аппарате для плазмафереза «Auto-C». Плазмозамещение проводили введением 800–1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия. У всех больных содержание общего белка после плазмафереза было не менее 60 г/л.
10 Реинфузия аутоплазмы в большинстве случаев выполняли в процессе операции, что обеспечивало стабильность коагулологических, гемодинамических показателей и белковых параметров.
11 Основными показаниями к заготовке аутоэритроцитов служили: предполагаемая кровопотеря > 1200 мл (25% ОЦК), трудности в подборе донорских эритроцитов, осложнённый трансфузионный анамнез и высокая опасность тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
12 Противопоказаниями к заготовке аутоэритроцитов являлись: анемия (содержание Hb < 110 г/л, величина гематокрита < 27%), различные формы гемоглобинопатий и тромбоцитопения (содержание тромбоцитов < 50 × 107/л). За одну процедуру при выполнении двух эксфузии получали 200–300 мл эритромассы. Только у 10% больных получали 500–700 мл эритромассы. Оптимальный срок заготовки аутоэритроцитов до операции составлял 5–7 дней. После заготовки аутоэритроцитов уровень гематокрита был более 25%, а уровень гемоглобина — не ниже 100 г/л.
13 Предоперационная заготовка аутоплазмы и аутоэритроцитов в 95% случаев обеспечивала восполнение интраоперационной кровопотери, причинами дополнительного назначения донорских компонентов являлись превышение кровопотери больше плановой со снижением уровня Hb < 80 г/л и Hct < 25% при нестабильных показателях гемодинамики.
14 При предполагаемой значительной кровопотере (более 1500 мл) выполняли как предоперационную заготовку аутоэритроцитов так и интраоперационный сбор аутокрови. У больных гемофилией проводили только реинфузию аутокрови. В среднем, из 5 л обработанной крови получали до 1,2 л эритроцитов. Сбор аутокрови при операциях с большой кровопотерей (более 3 л) проводили на аппарате для реинфузии AT-1000 с обязательным 4 кратным отмыванием каждой дозы эритроцитов (38 больных). На аппарате для реинфузии Haemocell, обеспечивающего фильтрацию крови с её полным или частичным промыванием выполняли сбор операционной аутокрови у 20 больных при средних объёмах кровопотери (в пределах 1,5–2,5 л). Реинфузию аутоэритроцитов начинали после сбора первых 250 мл аутокрови на аппарате Haemocell и 600–700 мл на аппарате AT-1000, что обеспечивало стабильность гемодинамических показателей, особенно при операциях у детей до 10 лет и пожилых больных.
15 Абсолютными противопоказаниями к реинфузии аутокрови считали смешивание её с гнойным содержимым и смешивание крови с веществами, не предназначенными для в/в введения.
16 В 92% случаев выполнение реинфузии аутоэритроцитов позволило отказаться от переливания донорских эритроцитов. Только у 5 больных восполнение кровопотери потребовало переливания донорских эритроцитов (3 случая) и плазмы (2 случая).
17 Таким образом, предоперационная заготовка компонентов аутокрови и выполнение интраоперационного сбора аутокрови позволяет у 90% больных при плановых операциях отказаться от переливания донорских эритроцитов и плазмы.

3.12. Изучение клинической эффективности нового отечественного препарата «Агемфил B» у больных гемофилией B

1 О. П. Плющ, М. А. Ажигирова, И. А. Тенцова. Гематологический научный центр РАМН, Москва.
2 Оптимальная современная модель лечения больных гемофилией, базирующаяся на профилактическом и раннем домашнем применении препаратов свёртывания крови, не может быть реализована с помощью криофракций плазмы донорской крови, используемых в настоящее время в отечественной клинической практике. Ближайшей перспективой развития лечения гемофилии в России является создание отечественных вирусбезопасных концентратов факторов свёртывания. Каждый препарат индивидуален по своему составу и поведению в организме пациента, поэтому важным этапом является определение основных характеристик, в частности, фармакокинетических параметров (ФП), что позволит подойти к проблеме его рационального применения для улучшения качества жизни больных гемофилией.
3 Предметом исследований в настоящей работе явилось изучение особенностей поведения в русле пациентов первого отечественного препарата фактора свёртывания — Агемфила B.
4 Для определения ФП Агемфила B (АгB) проводились тесты с введением единичной дозы препарата амбулаторно 12 больным с тяжёлой формой заболевания (фIX менее 1%), при отсутствии ингибитора, вне эпизода кровотечения, без нарушения функций печени, в возрасте старше 12 лет. Доза вводимого препарата составила 20 ед/кг, забор образцов плазмы проводился через 15, 30 минут после введения, а также спустя 3, 6, 9, 21, 24, 30 и 48 часов. Ни у одного из пациентов не было проявлений каких-либо побочных реакций.
5 Изучение ФП проводилось согласно рекомендациям Научного и Стандартизационного Комитета Международного общества по Тромбозу и Гемостазу (1990 г). По результатам определения уровня активности фактора IX рассчитывались основные параметры, которые составили:
6   — восстановление активности фактора IX — 34,38±10,77%,
7   — ответ на введение препарата — 0,84±0,24%,
8   — период полужизни фактора IX — 19,2±3,2 часа.
9 Проведённое исследование позволило провести объективное сравнение АгB с существующими зарубежными аналогами.
10 Поведение в организме фактора IX, вводимого с препаратами высокой степени очистки не имеет преимуществ при сравнении с изучаемым нами АгB. Близкие значения восстановления активности фактора IX и периода полужизни свидетельствуют о сохранении функциональной полноценности фактора свёртывания в процессе производства АгB.
11 Динамика изменения сопутствующих факторов II, VII и X при введении АгB и отсутствие активации свёртывания крови позволяют считать АгB безопасным концентратом фактора IX с минимально низким тромбогенным потенциалом.
12 На основании изучения фармакокинетических особенностей и оценки риска тромбогенности Агемфила B даны рекомендации для его широкого использования в лечебных целях.

3.13. Применение аутогемотрансфузии при костно-реконструктивных операциях у больных с врождёнными аномалиями или приобретёнными деформациями челюстей

1 В. И. Гунько, О. М. Белова. Кафедра челюстно-лицевой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 Проблема медицинской реабилитации больных с врождёнными деформациями лицевого и мозгового черепа остаётся одной из наиболее актуальных в черепно-челюстно-лицевой хирургии. Прежде всего её актуальность связана с большим числом больных с врождёнными аномалиями и приобретёнными деформациями зубо-челюстной системы, лицевого и мозгового черепа, которое составляет по данным различных авторов, от 40% до 70% населения.
3 Исследованиями Х. А. Каламкарова с соавторами установлено, что только у 41,1±0,19% детей встречаются зубочелюстные аномалии, которые требуют проведения специализированного лечения. Исследования отечественных и зарубежных учёных показывают, что около 5% из них нуждаются в проведении костно-реконструктивных вмешательств на лицевом и мозговом черепе. Показаниями к проведению таких операций служат выраженные функциональные (нарушения при откусывании и пережёвывании пищи, затруднение носового дыхания, речеобразования) и эстетические нарушения, приводящие к развитию тяжёлых вторичных психоэмоциональных расстройств.
4 Развитие костно-реконструктивной хирургии лицевого и мозгового черепа в последние десятилетия и успехи анестезиологии и реаниматологии способствовали значительному прогрессу в лечении больных с врождёнными и приобретёнными аномалиями и деформациями.
5 Проведение костно-реконструктивных операций на нижней челюсти в силу особенностей их выполнения и анатомо-топографического строения нижней зоны лица, как правило, не сопровождается значительной кровопотерей и не требует проведения гемотрансфузий, так как кровопотеря составляет не более 10% ОЦК.
6 Выполнение костно-реконструктивных вмешательств на верхнечелюстном комплексе, мозговом черепе, а также их сочетание с операциями на нижней челюсти сопровождается значительной кровопотерей, составляющей от 10% до 25% ОЦК, что требует проведения мероприятий по восполнению острой операционной кровопотери.
7 Проблема кровопотери при проведении реконструктивных операций на лицевом и мозговом черепе достаточно многолика и определяется многими факторами, которые специфичны по отношению к другим разделам хирургии.
8 К ним относятся особенности обильного кровоснабжения указанной области, сложности топографо-анатомического её строения, особенности формирования хирургического доступа для выполнения оперативного вмешательства на костных структурах лицевого и мозгового черепа. Следует учитывать, что наряду с наружной кровопотерей, которую легко оценивать в процессе хирургического вмешательства, сохраняется и скрытая кровопотеря в ближайшем послеоперационном периоде в околоносовые полости, полость рта и носоглотку. Кроме того, нельзя количественно определить феномены депонирования и секвестрации крови в тканях челюстно-лицевой области.
9 В зависимости от сложности и объёма костно-реконструктивного вмешательства, выполненного у 814 больных, на лицевом черепе, а также времени его проведения объём кровопотери составлял от 350 до 1450 мл, в среднем 650 мл.
10 В последние пять лет в клинике челюстно-лицевой хирургии при проведении костно-реконструктивных вмешательств на лицевом черепе у 56 больных, в возрасте от 15 до 46 лет, восполнение острой послеоперационной кровопотери проводили методом аутогемотрансфузии. Использование методов аутогемотрансфузии или различное их сочетание позволяют сохранить необходимые клетчаточные и плазменные компоненты крови больного.
11 Кроме того, аутогемотрансфузия предупреждает заражение больных гепатитами, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусами и другими инфекционными заболеваниями. Аутотрансфузия исключает возникновение посттрансфузионных осложнений, даже в условиях уже имеющейся сенсибилизации организма. Учитывая специфику проведения костно-реконструктивных операций на лицевом черепе, проблема аутогемотрансфузии разрабатывалась нами в виде предоперационной заготовки аутоплазмы, аутоэритроцитов и аутотромбоцитов. Показанием к заготовке аутоплазмы, аутоэритроцитов и аутотромбоцитов явилось:
12   — объём прогнозируемой кровопотери, превышающий 10% ОЦК;
13   — предполагаемая в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляция;
14   — анемия (содержание гемоглобина на уровне 100–120 г/л).
15 Забор аутокомпонентов крови осуществляли за 4–7 суток до операции в количестве 750 мл аутоплазмы и 250 мл аутоэритроцитов.
16 Реинфузия аутоплазмы и аутоэритроцитов в большинстве клинических наблюдений проводилась в процессе операции или в ближайшем послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии.
17 Отмечено, что использование аутогемотрансфузии позволяет избежать многих осложнений, обеспечивает стабильность коагулологических и гемодинамических показателей и белковых параметров.
18 Анализ клинических данных у больных с костно-реконструктивными вмешательствами на лицевом черепе показывает, что использование аутокомпонентов крови способствует выраженному гемостатическому эффекту в процессе выполнения операций и ближайшем послеоперационном периоде, создавая благоприятные условия для течения реабилитационного периода, позволяет предупредить ряд тяжёлых осложнений, которые отмечаются при трансфузии донорской крови.

3.14. Компрессионный гемостаз после гемороидэктомии, как один из кровесберегающих методов

1 В. А. Голдин, Г. И. Веретник, А. С. Кириленко, М. Алфазаман. Кафедра госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов.
2 Геморрой — одно из самых распространённых заболеваний прямой кишки. Он встречается у 118–120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%. По данным Г. И. Воробьёва и Л. Л. Благодарного (1999 г.), отражающим абсолютное возрастание этой патологии, только в России ежегодно госпитализируется с геморроем 600 тысяч пациентов.
3 Работами Л. Л. Капуллера и В. Л. Ривкина (1976), И. Г. Дацун, Е. П. Мельман (1992), Л. Шафик, М. Мохи-эл-Дин (1995); F. Stezner (1963, 1992), W. Thomson (1976); P. Hass и соавт. (1984) установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза.
4 На основании клинических данных, а также результатов патоморфологических и физиологических исследований показано, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. Важную роль в патогенезе заболевания играют врождённая слабость соединительной ткани, снижение тонуса стенок венозных сосудов, тяжёлый физический труд, беременность, запоры.
5 Для геморроя традиционно характерны два основных симптома — кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Все эти заболевания сопровождаются многократными кровотечениями и развитием постгеморрагической анемии, требующей длительного лечения.
6 Известно большое количество методов лечения геморроя, что является свидетельством недостаточной их эффективности.
7 При частых рецидивах кровотечений, выпадении геморроидальных узлов и слизистой прямой кишки, ставятся показания к операционному лечению. Здесь можно наблюдать большое многообразие пособий, от малоинвазивных вмешательств (склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, электрокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами) до так называемых «радикальных» хирургических вмешательств, основным из которых является иссечение поражённых коллекторов кавернозной ткани прямой кишки (среди трёх типичных образований). Эта операция, разработанная Миллиганом и Морганом имеет большое количество модификаций.
8 Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки.
9 Обычные операции сопровождаются рецидивами, о которых сообщают многие авторы, приводя различную статистику наблюдений. Рецидивы развиваются не менее как у 15% оперированных. Причина частоты высоких рецидивов геморроя после так называемых радикальных вмешательств кроется в недостаточном учёте анатомических особенностей дистального отдела прямой кишки, а именно: в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки и заднепроходного канала имеются кавернозные образования — вены. В стенках этих кавернозных вен проходят мелкие артерии, особенностью их является то, что они не распадаются на капилляры, а открываются непосредственно в просвет кавернозных вен (В. Л. Ривкин, Л. В. Капуллер 2000 г.).
10 В основе развития геморроя лежат хронические функциональные нарушения деятельности внутристеночных улитковых артерий кавернозных вен, приводящие к расширению просвета артериального канала артериовенозных анастомозов и к усилению в связи с этим притока артериальной крови в кавернозные вены.
11 Исходя из этих данных, нами в сочетании с операцией применяется компрессионный метод лечения геморроя, т.к. мы считаем, что помимо удаления основных геморроидальных образований, необходимо осуществить компрессию оставшихся образований с целью избежать повторных послеоперационных кровотечений. Для этого нами разработан компрессионный зонд, состоящий из резиновой трёхпросветной трубки, двух латексных раздувающихся манжет, сообщающихся капиллярами с контрольными микроманжетами.
12 Способ применения сводится к тому, что после иссечения узлов по способу Миллигана-Моргана в анальный канал вводится зонд с погружением концевой манжеты. Последняя раздувается, затем раздувается вторая (наружная) манжета, в манжетах создаётся одинаковое давление, равное 40–50 мм ртутного столба. Этого давления оказывается достаточно для сдавления узлов и остановки «остаточного» кровотечения.
13 Зонд оставляется в прямой кишке на сутки, после чего он извлекается и дальнейшее лечение проводится по обычному плану.
14 В нашей клинике за последние 5 лет перенесли операцию по поводу геморроя 103 больных, среди которых было 73 мужчин и 30 женщин; средний возраст - 37 лет. У 67 больных операция заканчивалась введением мазевого тампона, у 36 больных компрессионного зонда по описанной методике.
15 Одним из критериев сравнительной оценки послеоперационного периода были кровотечения.
16 В контрольной группе выделение крови при дефекации наблюдалось чаще и в более отдалённые сроки после операции. Изначальная компрессия оставшихся после операции кавернозных телец у большинства больных создаёт условия для окончательной остановки кровотечения из всех травмированных сосудов.
17 В заключение можно сказать, что предложенный нами метод компрессионного гемостаза после геморроидэктомии, является кровесберегающим методом, предотвращающим развитие длительных послеоперационных кровотечений, вызывающих постгеморрагические анемии.

3.15. Предварительная заготовка аутокомпонентов крови в практике работы хирургической службы многопрофильной больницы

1 Г. Ю. Белинин, В. Ю. Баранович, В. И. Гунько, Л. М. Дмитриев, С. А. Домрачёв, Ю. В. Таричко. ЦКБ им. Семашко МПС, кафедра госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Москва.
2 В настоящее время тактика проведения гемотрансфузионной терапии у больных, которым проводятся плановые хирургические вмешательства с риском большой кровопотери, изменилась в сторону значительного сокращения применения компонентов донорской крови, вплоть до полного отказа от них. Это связано как с риском заражения больных гемотрансмиссивными инфекциями (гепатитами B и C, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусной инфекцией и т.п.), так и с описанными в последнее время наблюдениями неблагоприятных последствий переливания донорской крови для организма человека, таких как иммуносупрессия, аллосенсибилизация, нарушения микроциркуляции, нарушения функции почек и т.п.
3 Однако на практике часто бывает невозможно обойтись без применения компонентов крови, что заставляет врачей искать более безопасные способы трансфузионной терапии. Одним из таких способов является предварительная заготовка компонентов крови от самого больного с последующим их применением при необходимости, что позволяет избежать указанных выше опасностей.
4 Наибольшее распространение в нашей клинике этот метод получил в плановой хирургической деятельности различных подразделений.
5 Каждому пациенту, которому планируется оперативное вмешательство с риском ожидаемой кровопотери не менее 1000 мл, требующей компенсации компонентами крови, и исходное состояние которого позволяет это сделать, производится заготовка собственной плазмы и/или эритромассы для последующей аутотрансфузии.
6 Критериями, позволяющими произвести заготовку аутокомпонентов крови у больного, являются:
7   — стабильное общее состояние больного; отсутствие симптомов декомпенсации со стороны внутренних органов и систем организма, септических симптомов;
8   — стабильная гемодинамика;
9   — уровень гемоглобина не ниже 100 г/л;
10   — количество эритроцитов — не менее 4 × 1012/л;
11   — уровень общего белка — не ниже 60 г/л;
12   — согласие больного.
13 Плановая заготовка аутоплазмы может производиться в сроки от 3-х дней до нескольких месяцев до предполагаемого оперативного вмешательства, срок её хранения в замороженном виде при −30°C — 1 год.
14 Заготовка аутоэритроцитной массы производится за 3–14 дней до предполагаемого оперативного вмешательства. Срок хранения эритромассы, заготовленной на консерванте CPDA-1 — до 35 дней при +4°C.
15 Это позволяет заготовить достаточное количество как плазмы, так и эритромассы в один или несколько этапов.
16 Реально в нашей клинике заготавливается 600–1200 мл плазмы и 250–500 мл эритромассы от 1 больного в 1 или 2 этапа с интервалом 5–10 дней.
17 Больному проводится стандартная процедура плазмафереза. В сдвоенный пластиковый контейнер для заготовки крови с консервантом CPDA-1 набирается, в среднем, 500,0 мл цельной крови больного, которая затем центрифугируется и разделяется на эритроцитную массу и плазму. Эритроцитная масса ресуспензируется изотоническим раствором натрия хлорида и возвращается больному, затем производится следующая эксфузия крови. За одну процедуру обычно производится 2–4 эксфузии крови, заготавливается 600–1200 мл плазмы и 250 мл эритромассы. Возмещение объёма производится растворами кристаллоидов; отделённая плазма замораживается при −30°C.
18 При необходимости заготовить больший объём компонентов крови процедуру можно повторить через 5–10 дней.
19 Аутогемотрансфузии проводятся по показаниям во время операций и/или в раннем послеоперационном периоде.
20 В 2001 г. в больнице произведена плановая заготовка аутокомпонентов крови у 104 больных: 58 женщин и 46 мужчин в возрасте от 15 до 72 лет.
21 Таблица 1. Распределение больных, которым в 2001 г. проводилась заготовка аутокомпонентов крови по клиническим подразделениям ЦКБ им. Семашко МПС (территория 2), видам оперативных вмешательств и объёму заготовки аутокомпонентов крови.
Клиническое подразделение
Виды оперативных вмешательств
Кол-во больных
Объём заготовленных компонентов от 1 больного, мл
Плазма
Эр. масса
Кардиохирургия
Протезирование клапанов сердца
63
600–1200
–
Аорто-коронарное шунтирование
Челюстно-лицевая хирургия
Остеотомия верхней и/или нижней челюсти
15
900
250
Общая хирургия
Экстирпация/пластика пищевода
25
600–900
250–500
Гастрэктомия, резекция желудка
Гемиколэктомия
Травматология
Протезирование т/б сустава
1
600
500
ВСЕГО
–
104
600–1200
250–500
22 Контрольные исследования лабораторных показателей крови после проведения процедур заготовки аутокомпонентов крови у больных не выявили достоверных отклонений от исходных величин. Каких-либо реакций и осложнений во время и после проведения аутодонорских процедур отмечено не было. Кроме того, лечебный эффект плазмафереза, проведённого в предоперационном периоде, положительно сказывался на состоянии и самочувствии больных.
23 В послеоперационном периоде отмечалось достаточно быстрое восстановление показателей крови, не требующее дополнительных трансфузий компонентов и препаратов донорской крови.
24 Таким образом, предварительная заготовка аутокомпонентов крови у больных перед плановыми хирургическими вмешательствами является эффективной и безопасной методикой трансфузиологического обеспечения операций с риском большой кровопотери, не требующей применения компонентов и препаратов донорской крови.

3.16. Аппаратная реинфузия крови при травме паренхиматозных органов брюшной полости

1 Е. Н. Кобзева, А. В. Ложкин, Е. С. Владимирова, Ф. А. Бурдыга, И. А. Бурыкина. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва.
2 Среди пострадавших с закрытой травмой органов брюшной полости, осложнённой массивной кровопотерей, травма паренхиматозных органов составляет 35–40% и нередко сопровождается высокой летальностью. Важное место в компенсации кровопотери занимает реинфузия полостной крови.
3 Целью исследования явилось изучение эффективности использования аппаратной реинфузии у пострадавших с травмой печени и селезёнки, осложнённой массивной кровопотерей.
4 Проведён сравнительный анализ применения аппаратной реинфузии (C.A.T.S., Германия) клеточного компонента аутокрови у 212 пострадавших с закрытой травмой живота, осложнённой изолированным повреждением печени (76 человек) и селезёнки (136 человек). Контрольную группу составили 89 пострадавших с аналогичной травмой (32 человека с травмой печени и 57 — с травмой селезёнки), которым возмещение кровопотери проводилось только компонентами донорской крови. Объём кровопотери был идентичен в сравниваемых группах пострадавших и составлял, в среднем, при травме печени — 1,8±0,6 л, а при травме селезёнки — 2,9±0,5 л.
5 Выявлены существенные различия в свойствах полостной крови при травме печени и селезёнки. При травме печени выраженный гемолиз (гемоглобин плазмы > 5 г/л) отмечен у 55%, тогда как при травме селезёнки только у 5% пострадавших. Макросгустки и примесь желчи встречалась в 65–70% у пострадавших с травмой печени, а при травме селезёнки лишь в 10% случаев.
6 Следует подчеркнуть, что текучесть полостной крови при травме селезёнки не отличалась от донорской консервированной крови. Полостная кровь при травме печени имела существенные изменения реологических свойств. Так, удельная вязкость крови при скорости сдвига 10 сек−1 составляла 160±30 мсПз, а при скорости сдвига 250 сек−1 — 279±39 мсПз на гематокрит, что соответственно на 68% и 77% выше таковой у донорской консервированной крови. Выявлена повышенная агрегационная активность эритроцитов полостной крови при травме печени в среднем на 71%. Кроме того, фибринолитическая активность её значительно выше таковой при травме селезёнки, что связано с большим высвобождением активатора плазминогена и продуктов деградации фибрина при травме печени.
7 Всё вышеизложенное указывает на необходимость дифференцированного подхода к удалению примесей из полостной крови с целью предупреждения возможных посттрансфузионных осложнений.
8 Аппаратная реинфузия обеспечивала удаление желчи и микросгустков, фрагментов клеток, свободного гемоглобина и продуктов фибринолиза. Получаемая трансфузионная среда — клеточный компонент (концентрат эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов с функционально активными свойствами) с гематокритом 65–70 об% — использовалась для трансфузионного пособия. У пострадавших с травмой селезёнки количество клеточного компонента применяемого для трансфузии составляло 1,6±0,4 л, а при травме печени — 0,7±0,2 л. Клеточный компонент оказался эффективным компонентом (концентрат трансфузионной среды, с помощью которого осуществляли возмещение дефицита глобулярного объёма у пострадавших исследуемой группы). Сравнительный анализ трансфузионной терапии в исследуемой и контрольной группах показал, что использование клеточного компонента позволяет на 70% снизить использование донорской крови.
9 Таким образом, внедрение аппаратной реинфузии крови при травме паренхиматозных органов брюшной полости является эффективным способом проведения интраоперационной трансфузионной терапии, способствует снижению риска переноса гемотрансмиссивных заболеваний и имеет высокую медико-экономическую эффективность.

3.17. Аутокровь и её компоненты в многопрофильном хирургическом стационаре

1 Е. А. Сахарова, Е. Н. Кобзева, В. Х. Тимербаев, А. В. Ложкин, Г. С. Солодуха. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва.
2 Установлено, что 30% пострадавших, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, с сочетанной травмой, торакоабдоминальными ранениями, разрывом аневризмы брюшного отдела аорты и оперированных в экстренном порядке, перенесли острую массивную (дефицит глобулярного объёма 46–60%) или смертельную (дефицит ГО 60–82%) кровопотерю. С другой стороны, 30% больных, подвергнутых отсроченным оперативным вмешательствам при множественной миоме матки, повреждениях крупных суставов, заболеваниях магистральных сосудов, перенесли большую (дефицит ГО 30–45%) кровопотерю. Тяжесть состояния больного, объём оперативного вмешательства, являлись обоснованием к использованию в инфузионно-трансфузионной терапии этих больных компонентов донорской крови. Однако, учитывая данные об опасности и негативных последствиях применения аллогенных гемотрансфузий, нами была разработана и внедрена в хирургическую практику программа «АУТОКРОВЬ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ».
3 С 1997 по 2001 год нами заготовлено и фракционировано 1445 л аутокрови. При экстренных оперативных вмешательствах использовалась аппаратная реинфузия компонентов аутокрови (АРК у 370 больных). При отсроченных оперативных вмешательствах в гинекологии, травматологии, нейро- и сосудистой хирургии мы использовали предоперационную заготовку (ПЗАК) и фракционирование аутокрови у 805 больных (у 16 пациентов на догоспитальном этапе), нормоволемическую гемодилюцию (НВГ — у 44 пациентов). У наиболее тяжёлой категории больных, которым проводились реконструктивные операции на аорте или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, нами применён комплекс методов аутогемотрансфузии — ПЗАК и АРК (87 пациентов), а в травматологической практике — реинфузия компонентов «дренажной» крови (у 16 пациентов).
4 Необходимо заметить, что все эти мероприятия стали возможными, лишь после реорганизации клинического звена трансфузиологической службы института и создания круглосуточной трансфузионной бригады в составе врача-трансфузиолога и операционной медсестры. Врач-трансфузиолог совместно с хирургом и анестезиологом проводит экспертную оценку объёма и степени тяжести кровопотери, участвует в проведении интенсивной ИТТ, выбирая метод наиболее эффективного и безопасного трансфузионного пособия (включающего аутогемотрансфузию или применение только компонентов донорской крови). Кроме того, круглосуточные дежурства врача-трансфузиолога способствуют рациональному планированию заготовки аутокрови и её компонентов, в том числе в выходные и праздничные дни.
5 Предложенные организационно-тактические мероприятия позволили целенаправленно обеспечить оперативные вмешательства в многопрофильном хирургическом стационаре высококачественными и безопасными трансфузионными средами (аутокровью и её компонентами), что привело к снижению в 1,5–2,5 раза применения аллогенной крови в экстренной хирургии и полному исключению её при отсроченных операциях.

Автор: на

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Подписаться на: Комментарии к сообщению (Atom)