Начало. Продолжение. Заключение.
Авторы:
Хлябич Георгий Николаевич — д-р мед. наук, профессор, академик РАТН, лауреат государственной премии, директор ФГУ «Государственный институт кровезаменителей и медицинских препаратов».
Черненко Георгий Тимофеевич — д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории биомоделей ФГУ «Государственный институт кровезаменителей и медицинских препаратов».
Рецензент:
Л. И. Герасимова — д-р мед. наук, профессор, лауреат государственной премии России.
Научный редактор:
Г. Н. Щербакова — ведущий научный сотрудник Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН, доцент кафедры клинической трансфузиологии 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова.
Хлябич Г. Н. Кровезаменители. Справочник лекарственных средств для инфузионной терапии / Г. Н. Хлябич, Г. Т. Черненко. — Изд. доп. и перераб. — М., 2011. — 272 с.
В справочнике систематизированы современные лекарственные средства для инфузионной терапии. Особое внимание уделено кровезаменителям для лечения шока и гиповолемии. Подробно характеризуются отечественные и зарубежные препараты для лечения шока, кровопотери, ожогов, гематологических, гнойно-септических, инфекционных заболеваний и целого ряда других патологических состояний.
Для трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов и врачей экстренных служб.
Научно-практическое издание.
Сан.-эпид. заключение № 77.99.60.953.Д.008765.07.07 от 25.07.2007 г.
ISBN 978-5-98811-189-4
Содержание
1. Сокращения
2. Предисловие
3. Классификация кровезаменителей
4. Кровезаменители противошокового действия
4.1. На основе декстрана
4.1.1. Кровезаменители с молекулярной массой декстрана 60 000 — 80 000 Д
4.1.2. Кровезаменители с молекулярной массой декстрана 35 000 — 45 000 Д
4.1.3. Декстран с молекулярной массой 1000 Д для профилактики аллергических реакций
4.2. На основе гидроксиэтилкрахмала
4.2.1. Кровезаменители с молекулярной массой гидроксиэтилкрахмала 100 000 — 200 000 Д
4.2.2. Кровезаменители с молекулярной массой гидроксиэтилкрахмала 200 000 Д
4.2.3. Кровезаменители с молекулярной массой гидроксиэтилкрахмала 350 000 — 500 000 Д
4.3. На основе желатина
4.3.1. Кровезаменители с молекулярной массой желатина 25 000 — 35 000 Д
4.3.2. Кровезаменители с молекулярной массой желатина 15 000 — 25 000 Д
4.4. На основе полиэтиленгликоля
5. Кровезаменители дезинтоксикационного действия
6. Препараты для парентерального питания
6.1. Азотистые препараты на основе смеси L-аминокислот
6.2. Добавки микроэлементов или витаминов к парентеральному питанию
7. Препараты энергетического обеспечения
7.1. Углеводные растворы для инфузий
7.2. Жировые эмульсии для инфузий
7.3. Системы парентерального питания
8. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния
8.1. Электролитные растворы
8.2. Осмотические диуретики
9. Кровезаменители — переносчики кислорода
9.1. На основе гемоглобина
9.2. На основе перфторуглеродов
10. Кровезаменители комплексного действия
10.1. На основе декстрана
10.2. На основе полиэтиленгликоля
11. Терапевтический указатель
12. Предметный указатель
13. Сноски
1. Сокращения
АД
|
— артериальное давление
|
АИК
|
— аппарат искусственного кровообращения
|
ВМФ
|
— высокомолекулярная фракция
|
ГИКиМП
|
— Государственный институт кровезаменителей и медицинских препаратов
|
ГНЦ
|
— Гематологический научный центр
|
ГЭК
|
— гидроксиэтилкрахмал
|
ДВС
|
— диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
|
ДНЖК
|
— дефицит незаменимых жирных кислот
|
ИФОХ
|
— Институт физико-органической химии
|
КЗПК
|
— кровезаменитель — переносчик кислорода
|
ЛД50
|
— полулетальная доза
|
ЛДГ
|
— лактатдегидрогеназа
|
ММ
|
— молекулярная масса
|
ММР
|
— молекулярно-массовое распределение
|
Mw
|
— средневесовая молекулярная масса
|
НИИГПК
|
— Научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови
|
НИИФ
|
— Научно-исследовательский институт фармации
|
НМФ
|
— низкомолекулярная фракция
|
ОЦК
|
— объём циркулирующей крови
|
ПВП
|
— поливинилпирролидон
|
ПНЖК
|
— полиненасыщенные жирные кислоты
|
РНИИГТ
|
— Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии
|
РЭС
|
— ретикулоэндотелиальная система
|
СОЭ
|
— скорость оседания эритроцитов
|
ЦНИИГПК
|
— Центральный научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови
|
ЦНИИЭ
|
— Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии
|
ЭДТА
|
— этилендиаминтетрауксусная кислота
|
2. Предисловие
Недостаточно полный объём сведений о новых, широко применяемых в медицинской практике лекарственных средствах в ежегодно издаваемом справочнике коммерческой направленности «Энциклопедия лекарств» оправдывает переиздание ранее вышедших в свет справочников специального назначения. Прошло более 12 лет со времени опубликования справочника под ред. Г. Н. Хлябича «Кровезаменители, консерванты крови и костного мозга» (1997), а большой поток новой информации в этой области побудил авторов дополнить разделы справочника сведениями о новых, более эффективных кровезаменителях. Это весьма необходимо для совершенствования программ инфузионно-трансфузионной терапии целого ряда заболеваний, особенно для экстренного лечения пострадавших в критических ситуациях при природных катаклизмах и техногенных катастрофах. Одновременно внесены дополнения в классификацию кровезаменителей, которые, на наш взгляд, конкретнее определяют особенности функциональных свойств отдельных препаратов, что существенно упростит проблему выбора того или иного лекарственного средства в зависимости от состояния пострадавшего.
Авторы.
3. Классификация кровезаменителей
Кровезаменители — препараты, применяемые для инфузионной терапии различных патологических состояний, которые при внутривенном введении в организм достаточно эффективно могут заменять донорскую кровь.
Общая характеристика. Кровь оказывает многостороннее биологическое и лечебное действие на организм, но её всё больше заменяют кровезаменителями. Термин «кровезаменители» возник в связи с тем, что разработанные в настоящее время кровезамещающие растворы по ряду показателей обладают сопоставимым с действием цельной крови терапевтическим эффектом. Кровезамещающие жидкости при кровопотере восполняют различные лечебные функции переливаемой крови, тем самым исключая возможные осложнения в силу особенностей тех или иных свойств крови донора, а также инфекции.
В настоящее время общепризнана классификация кровезаменителей, основанная на функциональных и фармакокинетических свойствах препаратов. Наиболее частыми показаниями к переливанию компонентов крови являются кровопотеря и шок различного происхождения, в том числе операционный, интоксикация организма и нарушение обмена веществ. Отсюда следует, что основными лечебными функциями переливаемой крови, которые в первую очередь выполняют кровезаменители, являются:
(1) Заполнение кровяного русла, обеспечивающее восстановление объёма циркулирующей крови (ОЦК) до нормального уровня, и поддержание артериального давления (АД), нарушенного в результате кровопотери или шока.
(2) Освобождение организма от токсинов при отравлении токсичными веществами.
(3) Обеспечение доставки питательных азотистых, жировых и углеводных веществ всем органам и тканям организма.
(4) Перенос кислорода тканям организма.
В связи с этим был создан ряд препаратов, способных заменить кровь и её компоненты хотя бы в отношении одной из указанных функций. В соответствии с лечебными функциями переливаемой крови и классификацией, разработанной O. K. Гавриловым и П. С. Васильевым, кровезаменители подразделяют на 6 групп:
(1) Кровезаменители гемодинамического или противошокового действия для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, для микроциркуляции и гемодилюции.
(2) Кровезаменители дезинтоксикационного действия для лечения интоксикаций различного происхождения (отравления, токсикозы, ожоговая болезнь, радиационные поражения, дизентерия, гемолитическая болезнь новорождённых, заболевания печени, почек и др.).
(3) Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния — различные солевые и осмодиуретические вещества, обладающие дегидратационным свойством, а также осуществляющие коррекцию состава крови, растворы многоатомных спиртов — маннит, D-сорбит.
(4) Кровезаменители — переносчики кислорода (КЗПК), моделирующие дыхательную функцию крови.
(5) Азотистые, жировые, углеводные препараты для парентерального питания, применяемые для лечения нарушений обмена веществ, развивающихся при различных тяжёлых заболеваниях и в послеоперационном периоде.
(6) Комплексные полифункциональные кровезаменители, обладающие расширенным диапазоном действия.
Общие требования ко всем кровезаменителям следующие:
(1) Должны быть близки к показателям плазмы их физико-химические свойства (вязкость, осмолярность и др.).
(2) Должны полностью выводиться из организма, не повреждая тканей и не нарушая функции органов, метаболизироваться ферментными системами.
(3) Не должны быть анафилактогенными и вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях.
(4) Должны быть нетоксичными, непирогенными, выдерживать стерилизацию автоклавированием.
(5) Должны быть стойкими при хранении не менее 2 лет.
Частные требования, предъявляемые к отдельным группам кровезаменителей, систематизированы в табл. 1.
Таблица 1. Требования к кровезаменителям.
Показатель
|
Направленность действия
| |||
Гемодинамическое
|
Реологическое
|
Дезинтоксикационное
|
Для парентерального питания
| |
Молекулярная масса и величина частиц
|
50 000 — 80 000 Д (на основе декстрана)
|
35 000 — 45 000 Д (на основе декстрана)
|
5000 — 10 000 Д (на основе ПВП)
|
Молекулярная масса не имеет принципиального значения, величина частиц жира не более 1 мк
|
400 000 — 500 000 (на основе ГЭК)
|
100 000 — 200 000 Д (на основе ГЭК)
| |||
25 000 — 35 000 Д (на основе желатина)
|
15 000 — 25 000 Д (на основе желатина)
| |||
15 000 — 23 000 Д (на основе синтетических полимеров)
| ||||
Длительность циркуляции
|
3–7 сут (на основе декстрана, желатина, полиэтиленгликоля)
|
1–2 сут
|
24 ч
|
12–24 ч
|
До 30–60 сут (на основе ГЭК)
| ||||
Осмотическое давление
|
400–600 мм вод.ст.
|
400–600 мм вод.ст.
|
400–600 мм вод.ст.
|
400–600 мм вод.ст.
|
Свойства
|
Стойко поддерживают коллоидно-осмотическое давление крови
|
Нормализуют АД и микроциркуляцию
|
Быстро выводятся из организма, способствуя снятию токсемии
|
Активно включаются в обмен веществ, восстанавливая белковый и энергетический баланс
|
Примечание. ПВП — поливинилпирролидон; ГЭК — гидроксиэтилкрахмал.
Из данных табл. 1 следует, что для восстановления АД и поддержания его на нормальном уровне кровезаменитель противошокового (гемодинамического) действия должен находиться в кровеносном русле не менее 3 суток. В течение этого срока плазменные белки постепенно восполняются и вместе с кровезаменителем поддерживают коллоидно-осмотическое давление на стабильном уровне. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что оптимальной молекулярной массой (ММ) для противошокового кровезаменителя на основе частично гидролизированного декстрана следует считать 35 000 — 80 000 Д, а осмотическое давление — в пределах 400–600 мм вод.ст. Для противошокового кровезаменителя на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) диапазон допустимой ММ составляет 100 000 — 500 000 Д.
Для дезинтоксикационного кровезаменителя на основе поливинилпирролидона (ПВП) диапазон ММ должен быть в пределах 5000 — 10 000 Д. Для него важными моментами являются кратковременная циркуляция в кровеносном русле, активное взаимодействие с токсинами и быстрое выведение его в виде обезвреженного комплекса с мочой или калом.
Препараты для парентерального питания (азотистые препараты, жировые эмульсии, растворы глюкозы) обычно имеют небольшую ММ — от нескольких сот до нескольких тысяч дальтон. Их назначение — включаться в обменные процессы и обеспечивать энергетические ресурсы организма.
4. Кровезаменители противошокового действия
С учётом тяжести травматического повреждения, сложности оперативного вмешательства и особенностей организма для лечебных целей по выводу пострадавшего из шока имеется широкий выбор кровезаменителей, разработанных на основе желатина, декстрана, ГЭК, полиэтиленгликоля.
4.1. На основе декстрана
В настоящее время среди противошоковых кровезаменителей гемодинамического и реологического действия широко распространены препараты на основе декстрана.
ДЕКСТРАН — водорастворимый высокомолекулярный полимер глюкозы, являющийся продуктом жизнедеятельности бактерий Leuconostoc mesenteroides. Декстран представляет собой большую линейную молекулу с ветвлениями, в которой глюкозные единицы соединены главным образом связью α-1,6, а также α-1,4, α-1,3 (незначительное число) и α-1,2. Для получения кровезаменителей используют декстран, содержащий не менее 90 % α-1,6 связей, т.е. имеющий малоразветвлённую структуру.
Нативный декстран непригоден для использования в качестве кровезаменителя, т.к. он создаёт недостаточное осмотическое давление, слишком вязок, обладает токсичностью и изменяет иммунореактивные свойства организма. ММ нативного декстрана составляет 1–30×106 Д. Для того чтобы декстран можно было вводить внутривенно, его ММ должна быть существенно сниженной. С этой целью нативный декстран частично гидролизуют, выделяют клиническую фракцию, очищают и на её основе изготавливают лекарственную форму.
Впервые среднемолекулярная масса (70 000 Д) декстрана для клинического применения предложена в 1944 году шведскими учёными B. Ingelman и A. Gronwall, разработавшими технологию получения макродекса — 6 % раствора декстрана в 0,9 % растворе натрия хлорида. В Российской Федерации были разработаны 2 аналога макродекса — Синкол и Полиглюкин. Медицинской промышленностью был освоен Полиглюкин.
Новым этапом в решении проблемы кровезаменителей явилось создание препаратов на основе низкомолекулярного (40 000 Д) декстрана: Реомакродекс (Швеция), Реополиглюкин (РФ), Реоизодекс (Болгария) и т.п. Главное достоинство низкомолекулярных растворов декстрана заключается в их способности улучшать реологические свойства крови: они уменьшают вязкость, предупреждают агрегацию эритроцитов или способствуют их дезагрегации, увеличивают кровоснабжение тканей.
В СНГ освоено производство 9 медицинских препаратов на основе декстрана: Полиглюкин, Полиглюсоль, Полифер, Реополиглюкин, Реополиглюкин с глюкозой, Реоглюман, Реоглюсоль, Рондекс, Неорондекс. Кроме того, для ветеринарии производится ферроглюкин — комплекс низкомолекулярного декстрана (5000 — 10 000 Д) с двухвалентным железом.
4.1.1. Кровезаменители с молекулярной массой декстрана 60 000 — 80 000 Д
РОНДЕКС (Rondex) — 6 % раствор радиационно-химически модифицированного декстрана с ММ 60 000 ± 10 000 Д в 0,9 % растворе натрия хлорида, разработан в ИФОХ АН и НИИГПК МЗ, Беларусь, является аналогом отечественного Полиглюкина.
Состав. Декстран — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость при 20 °C — 2,5–2,8 сП; характеристическая вязкость — 0,165–0,185 сП; Mw — 60 000 ± 10 000 Д; pH — 6,5–7,0; азот — не более 0,001 %; тяжёлые металлы — не более 0,002 %.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. (1) Биосинтез нативного декстрана bacterium mesenteroides. (2) Очистка нативного декстрана и его частичный гидролиз гамма-радиацией с добавлением в раствор декстрана натрия хлорида до 0,9 % концентрации. (3)Разлив закрытым способом приготовленного препарата в стерильные флаконы, их укупорка стерильными пробками и обкатка металлическими колпачками.Фармакологическое действие. Рондекс относится к гемодинамическим заменителям плазмы. При радиационной деструкции нативного декстрана достигается относительно узкое молекулярно-массовое распределение (ММР) полисахарида. За счёт внутренних водородных связей и повышенной гибкости полимерных цепей молекулы модифицированного декстрана становятся более компактными, что в 1,5 раза уменьшает характеристическую и относительную вязкость Рондекса.
Не уступая Полиглюкину по выраженности и стойкости плазмозамещающего гемодинамического действия, Рондекс обладает способностью более отчётливо улучшать реологические свойства крови и функциональное состояние её клеточных элементов, корригируя нарушения микроциркуляции. Инфузии плазмозаменителя купируют нарушения системы свёртывания, развивающиеся после травмы и кровопотери, которые проявляются в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). Рондекс в отличие от Полиглюкина не ускоряет фазу свёртывания, не изменяет фибрин-тромбоцитарную структуру сгустка и спонтанный фибринолиз, но улучшает электрокинетические свойства эритроцитов, снижает их способность к агрегации, ослабляет адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов.
Благодаря указанным свойствам препарат может успешно применяться при патологических состояниях, угрожающих тромбоэмболическими осложнениями, без опасений вызвать или усилить процессы, характерные для ДВС-синдрома. Радиационно-химически модифицированный декстран, основа Рондекса, нетоксичен для организма. Рондекс обладает дезинтоксикационными свойствами благодаря наличию реакционноспособных функциональных групп (карбоксильные и карбонильные), что позволяет осуществлять химические реакции комплексообразования. Препарат выводится из организма почками, причём в 1-е сутки — около 50 %, а через 3 суток в крови сохраняются следы препарата.
Показания к применению. Лечебное (с целью восстановления АД и ОЦК) и профилактическое средство при кровопотере и шоке различного происхождения.Противопоказан в тех случаях, когда нежелательно быстрое повышение АД и имеется опасность перегрузки сердечно-сосудистой системы избытком жидкости (черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, слабость сердечной мышцы).Способ применения и дозы. Вводят внутривенно. Переливают обычным способом с соблюдением правил проведения трансфузии. Перед переливанием проводят биологическую пробу. После введения 5–10 капель препарата необходимо сделать 3-минутный перерыв, затем переливают ещё 10–15 капель и после такого же перерыва при отсутствии симптомов реакции (учащение пульса, снижение АД, покраснение кожи, стеснение дыхания и др.) продолжают переливание. При появлении признаков реакции переливание следует прекратить и ввести кальция хлорид, антигистаминные препараты, сердечные средства, при тяжёлых реакциях — кортикостероидные препараты парентерально.
При кровопотере до 1000 мл для восстановления гемодинамики достаточно использовать один Рондекс. При большей кровопотере для ликвидации гипоксии переливание следует дополнить переливанием эритроцитной массы. Обычно разовые дозы Рондекса — от 400 до 1600 мл, при необходимости — до 2000 мл/сут. При развившейся картине шока препарат следует вводить струйно, после подъёма АД до уровня, близкого к норме, целесообразно продолжить переливание капельно (40–60 кап./мин). Капельный способ показан для профилактики травматического и операционного шока. При шоке кроме Рондекса необходимо проведение других противошоковых мероприятий. При переливании больших доз Рондекса, обладающего гидрофильными и волемическими свойствами, для предупреждения обезвоживания тканей рекомендуется переливать солевые растворы.
Побочное действие. При переливании Рондекса возможно возникновение реакций анафилактического типа, которые зависят от индивидуальной чувствительности. В этом случае прекращают введение и проводят вышеуказанную десенсибилизирующую терапию.Форма выпуска и условия хранения. По 400 мл в стеклянных флаконах, в упаковке 96 штук. Хранить в сухом месте при температуре от +10 до +20 °C.Производитель. ПО «Белмедпрепараты», Беларусь[1].
НЕОРОНДЕКС (Neorondex) — инфузионный раствор 6 % модифицированного декстрана с ММ 65 000 ± 5000 Д в 0,9 % изотоническом растворе натрия хлорида, разработан в ИФОХ АН и НИИГПК, Беларусь.
Состав. Декстран модифицированный — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость при температуре 20 °C — 2,5–2,8 сП; характеристическая вязкость — 0,165–0,185 сП; Mw — 65 000 ± 5000 Д; pH — 4,8–7,3; азот — не более 0,001 %; тяжёлые металлы — не более 0,002 %.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. В принципе такой же, что и Рондекса. В отличие от Рондекса Неорондекс на конечной стадии фильтруют через стерилизующие фильтры с диаметром пор 0,22 мкм во флаконы и автоклавируют при 120 °C в течение 15 мин.Фармакологическое действие. Неорондекс — кровезаменитель выраженного гемодинамического действия, высокоэффективен в плане устранения нарушений системной гемодинамики, восстановления ОЦК и плазмы, среднего АД, ударного и минутного объёмов крови, ликвидации спазма периферических сосудов. Неорондекс нормализует основные показатели кислотно-основного баланса и газового состава крови, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает её вязкость, оказывает выраженное антиадгезивное и антиагрегационное действие на тромбоциты, способствует устранению периферических стазов и агрегации эритроцитов, что в итоге приводит к улучшению реологических свойств крови, активизации микроциркуляции и усилению тканевого кровотока. Инфузии Неорондекса блокируют развитие ДВС-синдрома.
Неорондекс, как и Рондекс, не токсичен, с таким же темпом выводится почками из организма. Небольшая часть декстрана накапливается в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС), где постепенно подвергается биоконверсии декстраназами до глюкозы. Это предотвращает отложение препарата во внутренних органах на длительный срок. Неорондекс — гиперосмолярный раствор с осмолярностью 0,34–0,37 мосмоль/кг. Его парентеральное введение приводит к активному привлечению в сосудистое русло тканевой жидкости (20–25 мл на 1 г полимера) и удерживает её там длительный период.
Показания к применению. С целью профилактики и лечения шоковых состояний, развившихся в результате острой кровопотери, травмы, комбинированных поражений, интоксикации, сепсиса и других причин; операционного и ожогового шока; для добавления к перфузионной жидкости при использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК); детоксикации при общем гнойном перитоните, обширных гнойно-некротических процессах мягких тканей, краш-синдроме, синдромах «включения», «реваскуляризации» и «отторжения» в транспланталогии, а также для улучшения гемореологии, микроциркуляции, снижения склонности к тромбозам при операционных вмешательствах и консервативном лечении состояний, сопровождающихся гипервязкостным синдромом и сгущением крови.Противопоказания. Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, продолжающееся внутреннее кровотечение (печень, почки, лёгкие и др.), черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления, заболевания почек, сопровождающиеся анурией, тромбоцитопенией; заболевания, при которых не рекомендуется введение массивных доз жидкостей (повышенное АД, гиперволемия на фоне показателя гематокрита ниже 0,3 л/л и др.).Способ применения и дозы. Применяют в условиях стационара. Способ введения парентеральный (внутривенный, внутриартериальный), дозы зависят от показаний к применению и конкретного состояния больного. При развившемся шоке или острой кровопотере препарат вводят внутривенно струйно в дозе 400–2000 мл для взрослого (5–25 мл на 1 кг массы тела). При восстановлении системного артериального давления до 80–90 мм рт.ст. обычно переходят на капельное введение со скоростью 3–3,5 мл/мин (60–80 кап./мин). Возможен артериальный способ (в тех же дозировках). Инфузии препарата должны проводиться под постоянным контролем показателей системной гемодинамики. При значительном повышении центрального венозного давления за среднестатистические пределы физиологической нормы дозы и скорость введения уменьшают, а иногда и полностью прекращают приём препарата. Введение Неорондекса оказывается достаточным для кровопотери до 1000–1200 мл. При большой кровопотере (1000 мл и более) инфузии препарата следует сочетать с переливаниями эритроцитной массы, необходимыми для ликвидации тканевой гипоксии, а также свежезамороженной плазмы, содержащей факторы системы гемостаза. Для профилактики операционной кровопотери, а также достижения искусственной гемодилюции, предотвращения тромбообразования и снижения тенденции к развитию и прогрессированию ДВС-синдрома вводят 5–10 мл/кг Неорондекса за 30–60 мин до операционного вмешательства. Объём инфузий во время хирургического воздействия зависит от величины операционной кровопотери. При этом гематокрит не должен снижаться ниже 0,3 л/л. Дезинтоксикационный эффект Неорондекса проявляется при его введении в суточной дозе 5–10 мл/кг, однако в этом случае целесообразны многократные курсовые инфузии раствора на протяжении 3–5 дней. Необходимо учитывать, что для предотвращения возможной дегидратации тканей рекомендуется инфузии Неорондекса сочетать с введением кристаллоидных растворов в соотношении 1:2. Кратность введения определяется общим состоянием больного и возможностью развития явлений «вторичного шока».Побочное действие. Обычно при внутривенном или внутриартериальном введении никаких побочных реакций и неблагоприятных эффектов основных систем жизнеобеспечения не отмечается. При возникновении во время инфузии реакции анафилактического типа (покраснение и зуд кожных покровов, отёк Квинке и др.) необходимо немедленно прекратить введение препарата и, не вынимая иглы из вены, приступить к проведению всех предусмотренных соответствующими инструкциями терапевтических мероприятий для ликвидации трансфузионной реакции (антигистаминные и сердечно-сосудистые средства, кортикостероиды, дыхательные аналептики).Форма выпуска и условия хранения. По 400 мл в стеклянных флаконах, в упаковке 96 штук. Хранить в сухом месте при температуре от 0 до +20 °C. При таком режиме Неорондекс сохраняет свои свойства в течение 2 лет. Допускается замерзание при транспортировке.Производитель. ПО «Белмедпрепараты», Беларусь[2].
ПОЛИГЛЮКИН (Polyglucinum) — 6 % раствор частично гидролизированного декстрана с ММ 60 000 ± 10 000 Д в 0,9 % растворе натрия хлорида. Разработан в ЦНИИГПК, Россия.
Состав. Декстран — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость при 20 °C — 2,8–4,0 сП; Mw — 60 000 ± 10 000 Д; ММР не выше 150 000 — 5–10 %; низкомолекулярная фракция (НМФ) не ниже 15 000 — 5–10 %; pH — 4,5–6,5; азот — не более 10 мг/1000 мл; тяжёлые металлы — не более 2 мг/1000 мл; этиловый спирт — не более 0,1 %. Объёмный эффект — 120 %, длительность объёмного действия — 4–6 ч.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. (1) Биосинтез нативного декстрана bacterium mesenteroides; (2) очистка нативного декстрана и его частичный гидролиз хлористоводородной кислотой; (3) фракционирование частично гидролизированного декстрана этиловым спиртом при различных концентрациях и выделение среднемолекулярной (клинической) фракции; (4)растворение очищенной клинической фракции декстрана в дистиллированной воде до 6 % концентрации с добавлением натрия хлорида до 0,9 %; (5) разлив приготовленного препарата во флаконы, их укупорка пробками, обкатка их металлическими колпачками и стерилизация в автоклаве 30 мин при 120 °C.Фармакологическое действие. Полиглюкин — гидрофильный полисахарид, способный связывать воду. Каждый грамм его сорбирует 25 мл воды, благодаря чему объём циркулирующей плазмы после введения препарата быстро восстанавливается.
Препарат оказывает дезагрегирующее действие на тромбоциты и эритроциты, он обволакивает и покрывает их тонкой плёнкой, тем самым препятствует физиологической агглютинации тромбоцитов и предотвращает образование монетных столбиков эритроцитов. Дезагрегационное действие декстрана на эритроциты положительно сказывается на микроциркуляции, нарушаемой при шоке. Отрицательной стороной обволакивающего действия декстрана на тромбоциты является связанная с этим опасность кровотечения, которая может возникнуть при общей суточной дозе 1,5–2 л. Поэтому при геморрагическом диатезе препараты декстрана не рекомендуются. Группа крови при введении растворов декстрана значения не имеет, но её предварительно надо знать.
Частично гидролизированный декстран, основа полиглюкина, нетоксичен для организма. ЛД50 его для мышей при внутривенном введении составляет 13,3 г/кг, что примерно в 7 раз превышает максимальную терапевтическую дозу для человека (1,7–2,0 г/кг). Декстран циркулирует в кровеносном русле и, поддерживая АД на физиологическом уровне, постепенно выводится из организма в основном почками. Через 24 ч после инфузии Полиглюкина в кровеносной системе остаётся 40 % декстрана, а 50 % выводится с мочой. Небольшое количество декстрана выделяется через желудочно-кишечный тракт, часть откладывается в органах системы макрофагов, где постепенно расщепляется ферментом декстраглюкозидазой до глюкозы, которая метаболизируется организмом. Однако препарат не является источником углеводного питания. Из кровеносного русла препарат полностью удаляется на 5–7-е сутки. Полиглюкин — препарат гемодинамического действия. Вводится внутривенно; при специальных показаниях — внутриартериально.
Показания к применению. Полиглюкин переливают с профилактической и лечебной целью при: (1) шоке, развившемся в результате травмы, острой кровопотери, интоксикации, сепсиса и других причин; (2) операционном шоке; (3) ожоговом шоке; (4) острой циркуляторной недостаточности.Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Однако, учитывая возможность подъёма АД после вливания препарата, его не следует применять при черепно-мозговой травме, протекающей с повышением внутричерепного давления, а также в случаях, когда противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости, в частности при высоком АД. Переливание также противопоказано при продолжающемся внутреннем кровотечении (лёгочное, почечное и др.), за исключением тяжёлых нарушений гемодинамики (падение АД ниже 60 мм рт.ст.). В этих случаях струйная инфузия Полиглюкина позволяет поднять АД выше критического уровня, после чего следует перейти к интенсивной гемостатической терапии на фоне переливания эритроцитной массы.Способ применения и дозы. Дозы и скорость введения Полиглюкина должны устанавливаться в соответствии с показаниями к его применению и состоянием больного.
(1) При развившемся шоке препарат вводят внутривенно струйно обычно в дозе от 400 до 1200 мл на одно введение. При необходимости количество препарата может быть увеличено до 2000 мл. Скорость введения определяется общим состоянием больного, величиной кровяного давления, частотой пульса, гематокритным числом. Если АД повышается до цифр, близких к норме, целесообразно перейти на капельный метод введения препарата. При кровопотере более 500–750 мл и выраженной анемизации больного переливание Полиглюкина целесообразно сочетать с переливанием эритроцитной массы. После переливания Полиглюкина необходимо, как и при трансфузиях других жидкостей (в том числе эритроцитной массы), производить повторное наблюдение за уровнем АД, количеством гемоглобина, анализом мочи и т.д. Переливание Полиглюкина не исключает необходимости проведения других противошоковых мероприятий (обезболивание, приём сердечных, тонизирующих и гормональных препаратов и т.д.).
(2) В целях профилактики операционного шока внутривенное вливание Полиглюкина следует производить капельно с переходом на струйное при падении АД. При резком снижении АД (ниже 60 мм рт.ст.) обоснован внутриартериальный метод введения препарата в дозе до 400 мл (изредка больше). Скорость введения препарата обусловливается состоянием больного (величина АД, частота пульса, дыхания, окраска кожи). В послеоперационном периоде струйно-капельное введение Полиглюкина является эффективным средством профилактики операционного шока. Общая доза Полиглюкина как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде определяется уровнем АД, венозного давления, частотой пульса.
(3) При лечении ожогового шока количество Полиглюкина и скорость введения зависит от общего состояния пострадавшего. В первые 24 ч может быть введено до 2000–3000 мл, в следующие 24 ч — до 1500 мл Полиглюкина. При обширных и глубоких ожогах лечение Полиглюкином должно сочетаться с введением плазмы, альбумина, гамма-глобулина, а при ожогах более 30–40 % поверхности тела — с переливанием эритроцитной массы.
(4) Острая циркуляторная недостаточность. Наличие в Полиглюкине низкомолекулярных фракций декстрана позволяет рекомендовать его для детоксикации и борьбы с тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности при таких патологических состояниях, как кишечная непроходимость, деструктивные формы холецистита, панкреатита, недостаточность швов желудочно-кишечного анастамоза, гнойный перитонит и другие заболевания, протекающие с интоксикацией организма, а также повторные операции. Инфузия Полиглюкина снимает явления сосудистой гипотонии и даёт возможность приступить к операции при лучших гематологических показателях, а непрерывное струйно-капельное вливание Полиглюкина во время операции — это благоприятное условие для проведения хирургического вмешательства. Капельные, а при необходимости струйные переливания Полиглюкина после операции являются лучшим средством профилактики и борьбы с рецидивами циркуляторных нарушений.
Побочное действие. Переливания Полиглюкина обычно переносятся хорошо. Однако в отдельных случаях (1,1 %) после инфузии первых 3–10 мл наблюдаются аллергические реакции (чувство стеснения в груди, затруднённое дыхание, гиперемия лица с последующим цианозом, тахикардия, снижение АД), обусловленные предварительной сенсибилизацией больного, так как декстран — продукт жизнедеятельности бактерий. Учитывая индивидуальную чувствительность больного к введению трансфузионных сред, рекомендуется начинать вливание Полиглюкина капельно. Для предупреждения возможной реакции следует делать биологическую пробу. По экстренным показаниям после введения первых 10 капель и последующих 30 капель необходим перерыв на 2–3 мин для наблюдения за состоянием больного. При отсутствии реакции на препарат трансфузию продолжают. При развитии реакции на препарат введение прекращают и срочно внутривенно вливают 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 20 мл 40 % раствора глюкозы, применяют сердечные средства, антигистаминные препараты.Форма выпуска и условия хранения. По 50, 100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках или в ёмкостях из полиэтилена по 250, 500 мл. Хранить в сухом месте при температуре от 10 до 20 °C. Замерзание препарата не является противопоказанием к его применению при сохранении герметичности упаковки. Срок годности в стеклянных бутылках 5 лет, в ёмкостях из полиэтилена — 2 года.Производитель. ОАО «Красфарма», ОАО «Биохимик», «Мосхимфарм-препараты» ФГУП им. Н. А. Семашко, Россия.4.1.2. Кровезаменители с молекулярной массой декстрана 35 000 — 45 000 Д
ГЕМОСТАБИЛ (Hemostabilum) — раствор для инфузии, кровезаменитель первой помощи. Разработан Гематологическим научным центром (ГНЦ) РАМН, Россия.
Состав. Декстран с ММ 35 000 — 45 000 Д — 100 г; натрия хлорид — 750 г; вода для инъекций — до 1 л; pH — 3,5–6,5. Объёмный эффект — 400 %, длительность объёмного действия 2 ч.Фармакологическое действие. Гемостабил — комплексный препарат, представляющий собой гипертонический раствор. Под действием гипертонического компонента (высокая концентрация натрия хлорида, осмолярность 2567 мосмоль) вода из интерстициального пространства быстро перемещается в сосудистое русло, увеличивая объём внутрисосудистой жидкости. Действие гипертонического солевого раствора непродолжительно в связи с элиминацией ионов натрия и хлора из сосудов. Декстран 40 в течение 3–4 ч удерживается в кровяном русле, поддерживает ОЦК, оказывая, таким образом, гемодинамическое действие. Максимальное влияние на ОЦК является суммарным эффектом гипертонического раствора и декстрана 40. Препарат обладает волемическим действием в пределах 150–200 % введённого объёма, которое сохраняется в течение 30–60 мин. Инфузия 250 мл Гемостабила даёт увеличение внутрисосудистого объёма жидкости до 1000 мл в течение 5 мин.Фармакокинетика. Сочетание натрия хлорида и декстрана 40 не изменяет фармакокинетических свойств каждого компонента. Содержание натрия в плазме после введения Гемостабила увеличивается до 9–12 ммоль/л, возвращаясь к нормальным значениям менее чем за 4 ч. Период полувыведения декстрана 40 — 3–4 ч, выводится почками с мочой в неизменном виде.Показания к применению. Предназначен для начального восполнения дефицита ОЦК, для профилактики и лечения гиповолемии и шока с гипотензией при острых кровопотерях, травмах, ранениях, хирургических вмешательствах, ожогах, инфекционных заболеваниях.Противопоказания. Известная гиперчувствительность/аллергия к препарату или его составляющим, поздние сроки беременности и лактации, тяжёлая сердечно-лёгочная недостаточность; нарушение функции почек, гипергидратация. Детский возраст.Способ применения и дозы. Гемостабил назначают в виде внутривенных инфузии в периферические или центральные вены. Введение осуществляется однократно струйно в дозе 250 мл в течение 2–4 мин. Увеличение ОЦК и стабилизация гемодинамики снижает риск развития необратимых патологических реакций организма в ответ на острую гиповолемию. После переливания Гемостабила инфузионную терапию продолжают с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, препаратов крови в необходимых объёмах. Предпочтительно вслед за введением Гемостабила применять изотонические растворы.Передозировка. Симптомов передозировки не установлено.Взаимодействие. Взаимодействия с другими лекарственными средствами и препаратами не выявлено.Побочное действие. У отдельных лиц могут возникать реакции непереносимости, а в исключительных случаях аллергические реакции различного типа вплоть до анафилактических/анафилактоидных явлений. В этом случае следует немедленно прекратить введение препарата и провести необходимые неотложные мероприятия.Особые указания. С осторожностью назначают при тяжёлых нарушениях свёртывания (кроме угрожающих жизни состояний), дегидратации. Гемостабил в течение короткого времени значительно увеличивает объём внутрисосудистой жидкости, следует обратить внимание на больных с сердечной недостаточностью. У больных с сахарным диабетом при выраженной гипергликемии и гиперосмолярности Гемостабил следует применять с осторожностью. В процессе лечения необходимо контролировать ионный состав сыворотки, баланс жидкости и функцию почек. При введении препарата в периферические вены возможно появление чувства жжения и болезненности в конечностях по ходу вены, в которую проводится инфузия препарата.Форма выпуска и условия хранения. По 200, 250 и 500 мл в полимерных контейнерах для инфузионных растворов однократного применения. Хранить в сухом месте при температуре от 10 до 30 °C. Допускается замораживание при транспортировке. Хранить в местах, недоступных для детей.Производитель. ОАО «Фирма Медполимер», Россия.
РЕОПОЛИГЛЮКИН (Rheopolyglucinum), РЕОПОЛИГЛЮКИН 40 (Rheopolyglucinum 40), РЕОПОЛИДЕКС (Rheopolydexum), ДЕКСТРАН (Dextran), ДЕКСТРАН 40 (Dextran 40) — 10 % раствор частично гидролизированного декстрана со средней ММ 40 000 ± 5000 Д в 0,9 % растворе натрия хлорида, разработан в ЦНИИГПК, Россия.
Состав. Декстран — 100 г; натрия хлорид — 9 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость при 25 °C — не более 5,5 сП; Mw — 40 000 ± 5000 Д; ММР: высокомолекулярная фракция (ВМФ) не выше 80 000 — 5–10 %, НМФ не ниже 10 000 — 5–10 %; pH — 4,0–6,5; азот — не более 0,001 %; тяжёлые металлы — не более 0,002 %; этиловый спирт — не более 0,1 %. Объёмный эффект — 140 %, длительность волемического воздействия — 3–4 ч.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. (1) Биосинтез нативного декстрана bacterium mesenteroides. (2) Очистка нативного декстрана и его частичный, но более жёсткий, чем для Полиглюкина, кислотный гидролиз хлористоводородной кислотой. (3)Фракционирование частично гидролизированного декстрана этиловым спиртом при различных концентрациях и выделение низкомолекулярной (клинической) фракции. (4) Растворение очищенной клинической фракции декстрана в дистиллированной воде до 10 % с добавлением натрия хлорида до 0,9 %. (5) Разлив приготовленного препарата во флаконы, их укупорка пробками, обкатка металлическими колпачками и стерилизация в автоклаве 30 мин при 120 °C.Фармакологическое действие. Реополиглюкин по сравнению с Полиглюкином или Неорондексом содержит значительно больше НМФ, при этом фракции декстрана с ММ ниже 50 000 Д составляют 70–75 %. Поэтому он является гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривенном введении значительно увеличивает ОЦК. Считается, что каждые 10 мл Реополиглюкина привлекают в кровеносное русло из прилегающей ткани ещё 10–15 мл жидкости. Этим объясняется быстрый подъём АД при вливании Реополиглюкина при шоке и кровопотере. Увеличению ОЦК способствует также дезагрегирующее влияние Реополиглюкина на эритроциты, приводящее к редепонированию крови из капиллярной системы. Дезагрегирующее действие Реополиглюкина успешно снимает стаз крови при других заболеваниях сосудов.
Особенно эффективен препарат при агрегации форменных элементов крови в мелких сосудах, которая наблюдается при хирургических вмешательствах, глубокой гипотермии, экстракорпоральной циркуляции, а также после внутрисосудистого введения больших доз контрастных сред при рентгенологических исследованиях и др. При операциях на «открытом» сердце его используют в качестве добавки для заполнения АИК.
Низкомолекулярный декстран, входящий в состав Реополиглюкина, нетоксичен для организма. Его ЛД50 для мышей при внутривенном введении составляет 15,3 г/кг, что в 9 раз превышает максимальную терапевтическую дозу для человека (1,7 г/кг). Наличие в препарате в основном НМФ декстрана делает продолжительность лечебного действия Реополиглюкина по поддержанию ОЦК в кровеносном русле более кратковременным, чем после введения Полиглюкина или Неорондекса, что связано с быстрым выведением полисахарида из циркуляции. Так, через 6 ч после инфузии содержание Реополиглюкина в крови снижается примерно в 2 раза, за этот период с мочой выводится до 60 % препарата, а через 24 ч — 70–80 %. Небольшое количество препарата выводится через желудочно-кишечный тракт, а та часть декстрана, которая из-за большей величины молекул не была выведена через почки, откладывается в органах РЭС и, подобно Полиглюкину, постепенно расщепляется ферментом до глюкозы.
В эксперименте многократное внутривенное введение Реополиглюкина кроликам в дозе до 20 мл/кг в течение 10 дней или в той же дозе 3 раза в неделю с 48-часовыми интервалами не приводило к каким-либо изменениям в общем состоянии, пищевой возбудимости или двигательной активности. В ходе эксперимента не было обнаружено снижения массы тела, оставался сопоставимым и весовой коэффициент внутренних органов. При микроскопическом исследовании гистологических препаратов внутренних органов кроликов патологии не выявлено.
Реополиглюкин не обладает местно-раздражающим и анафилактогенным свойством, что позволяет сделать заключение о нетоксичности препарата.
Показания к применению. Пониженное капиллярное кровообращение, шоковое состояние, ожоги, жировая эмболия, перитонит, паралич илеуса; расстройства артериального и венозного кровообращения, в частности при тромбозе (инфаркт миокарда и т.д.), тромбофлебите, опасности гангрены, простой язве и болезни Рейно, а также заболевания сетчатки, зрительного нерва, воспалительные процессы роговицы и сосудистой оболочки глаза, кроме того, для улучшения местного кровообращения и понижения тенденции к образованию тромбов в трансплантате, при пластических и сосудистых операциях и операции на «открытом» сердце (для добавления к перфузионной жидкости в АИК).Противопоказания. Следует обращать внимание на постоянный контроль за артериальным и венозным давлением при применении Реополиглюкина, так как его вливание увеличивает ОЦК. Это чревато появлением нежелательных осложнений у больных, которым противопоказано введение в организм большого количества жидкости (сердечная недостаточность, анурия).
Электрофорез Реополиглюкина противопоказан при мацерации кожи, обильном слизисто-гнойном отделяемом и индивидуальной непереносимости процедуры. При патологических изменениях в почках не следует перегружать организм натрия хлоридом, который одновременно с Реополиглюкином вводят в больших дозах. В этих случаях рекомендуется Реополиглюкин с глюкозой.
Способ применения и дозы. Дозы и скорость введения следует выбирать в соответствии с показаниями и состоянием больного.
Обычно травматический, операционный и ожоговый шок характеризуются стазом крови в прекапиллярной сети и тенденцией к агрегации эритроцитов с резким замедлением кровотока. Внутривенные переливания в дозе 500–750 мл способствуют ликвидации стаза, ускорению кровотока, редепонированию крови и в результате этого увеличению ОЦК.
Реополиглюкин быстрее, чем Полиглюкин, покидает сосудистое русло. Поэтому при тяжёлом шоке целесообразно комбинировать переливание Реополиглюкина с Полиглюкином (Полиглюсоль, Полифер, Неорондекс), обладающим большей способностью длительно поддерживать АД на нормальном уровне. При выраженной кровопотере введение сочетают с переливанием эритроцитной массы.
При тяжёлых шоковых состояниях (III, IV степени) Реополиглюкин показан после выведения больного из критического состояния переливанием Полиглюкина, свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и подъёма АД (систолическое) выше 80–90 мм рт.ст.
При тяжёлых ожогах в I фазе препарат применяют как противошоковое средство (внутривенное вливание 500–1000 мл с последующим более медленным введением других трансфузионных противошоковых жидкостей — Полиглюкина, свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы). Положительное действие Реополиглюкина при ожоговом шоке обусловлено редепонированием крови, снятием стаза и агрегации эритроцитов, снижением вязкости крови, что ведёт к улучшению кровообращения и кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе почек, с последующим улучшением их функции и повышением диуреза. При лечении ожогов в разных фазах сочетают трансфузии Реополиглюкина с солевыми инфузионными растворами: квинтасолем, лактасолом, мафусолом и др. При операциях на «открытом» сердце с использованием АИК препарат снижает угрозу развития гемолиза, послеоперационной олигоанурии, агрегации форменных элементов крови, а также значительно снижает деструкцию эритроцитов, тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию.
Внутривенные капельные переливания Реополиглюкина в дозе до 500–750 мл показаны при операциях на сосудах, особенно связанных с их трансплантацией для предупреждения образования агрегатов эритроцитов в трансплантате, снижения вязкости крови и улучшения кровообращения.
В послеоперационном периоде его следует применять осторожно, под контролем артериального и венозного давления, учитывая, что препарат является гиперонкотическим коллоидным раствором, который может значительно увеличить объём циркулирующей жидкости в кровеносном русле и привести к перегрузке сосудистой системы. Это представляет опасность, например, при нарушении сердечной деятельности.
Реополиглюкин, являясь дезагрегирующим эритроциты препаратом, не вызывает гипокоагуляции и псевдоагглютинации с эритроцитами.
Более конкретные показания к назначению Реополиглюкина следующие:
(1) Нарушение капиллярного кровотока (различные виды шока). Препарат вводят внутривенно капельно от 400 до 1000 мл в течение 30–60 мин, при необходимости доза может быть увеличена до 1500 мл; детям при различных формах шока — из расчёта 5–10 мл/кг, при необходимости доза может быть увеличена до 15 мл/кг.
(2) Как профилактическое средство при сердечно-сосудистых и пластических операциях вводят внутривенно капельно непосредственно перед операцией в течение 30–60 мин в дозе 10 мл/кг, во время операции — 400–500 мл и после операции в течение 5–6 дней капельно из расчёта 10–20 мл/кг на 1 введение; дозы для детей зависят от возраста;при операциях с искусственным кровообращением Реополиглюкин добавляют к крови из расчёта 10–20 мл/кг для заполнения насоса оксигенатора. Концентрация полисахарида в перфузионном растворе не должна превышать 3 %. В послеоперационном периоде дозы препарата такие же, как при нарушении капиллярного кровотока.
(3) Как дезинтоксикационное средство вводят внутривенно капельно от 400 до 1000 мл (детям 5–10 мл/кг) в течение 60–90 мин. При необходимости в 1-е сутки можно перелить ещё 400–500 мл (детям в 1-е сутки введение может быть повторено в тех же дозах). В последующие дни вводят капельно по 400 мл в день (детям в последующие дни вводят так же, как и в послеоперационном периоде).
Следует учитывать, что с Реополиглюкином целесообразно вводить кристаллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, лучше всего эквилибрированные — квинтасоль, лактасол, мафусол) в таком количестве, чтобы восполнить, а также поддержать жидкостный и электролитный баланс. Это особенно важно при лечении обезвоженных больных и больных после хирургических операций.
Как правило, препарат повышает диурез, однако если при лечении Реополиглюкином он уменьшается с выделением вязкой сиропообразной мочи, то это может указывать на обезвоживание организма. В этом случае необходимо ввести внутривенно комплексные кристаллоидные растворы для восполнения и поддержания жидкостного и электролитного баланса.
(4) Заболевания сетчатки глаза и зрительного нерва, воспалительные процессы роговицы, сосудистой оболочки глаза. Проводят электрофорез Реополиглюкина общепринятым способом. Расход на 1 процедуру, которую проводят 1 раз вдень, составляет 10 мл. Реополиглюкин вводят как с положительного, так и с отрицательного полюса. Плотность тока до 1,5 мА/см. Продолжительность процедуры 10–20 мин. Курс лечения 5–10 процедур.
Побочное действие. После инфузии в отдельных случаях наблюдаются аллергические реакции, связанные с предварительной сенсибилизацией больных, так как в его основе декстран — продукт жизнедеятельности бактерий. Поэтому индивидуальную чувствительность больного на введение препарата проверяют биологической пробой, как и при введении Полиглюкина. При появлении аллергических реакций вливание немедленно прекращают и вводят антигистаминные и антипиретические средства.Форма выпуска и условия хранения. По 50, 100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках и в ёмкостях из полиэтилена по 250, 500 мл. Хранить в сухом месте при температуре от 10 до 25 °C. Замораживание не допускается. Срок годности в стеклянных бутылках 5 лет, в ёмкостях из полиэтилена — 2 года.Производитель. ОАО «Красфарма», ОАО «Биохимик», ПО «Мосхимфарм-препараты» ФГУП им. Н. А. Семашко, Россия. ОАО «Белмедпрепараты», Беларусь; ОАО «Днепрофарм», БИОФАРМА, Украина.
РЕОПОЛИГЛЮКИН С ГЛЮКОЗОЙ (Rheopolyglucinum cum glucoso) — 10 % раствор низкомолекулярного (40 000 ± 5000 Д) декстрана с добавлением 5 % глюкозы, разработан в ЦНИИГПК, Россия.
Состав. Декстран — 100 г; глюкоза — 50 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость при 25 °C — не более 5,5 сП; Mw — 40 000 ± 5000 Д; ММР: ВМФ не выше 80 000 — 5–10 %; НМФ не ниже 10 000 — 5–10 %; pH — 3,0–6,5; азот — не более 0,001 %; тяжёлые металлы — не более 0,002 %; этиловый спирт — не более 0,1 %.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Фармакологическое действие. Реополиглюкин с глюкозой оказывает хорошее противошоковое и реологическое действие. Инфузии препарата способствуют нормализации АД, увеличению ОЦК и улучшают деятельность сердца. Кроме того, Реополиглюкин с глюкозой повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает её вязкость, приводит к восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает и снимает агрегацию форменных элементов крови.
При патологических состояниях, сопровождающихся сгущением крови, интоксикацией и нарушением микроциркуляции, оказывает дезинтоксикационное действие. Препарат эффективен также и при краш-синдроме. При экстракорпоральном кровообращении устраняет замедление циркуляции крови в капиллярах, склеивание форменных элементов, их агрегацию и секвестрацию. Препарат при операциях на «открытом» сердце служит также методом профилактики острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Поскольку Реополиглюкин с глюкозой и Реополиглюкин с натрия хлоридом изготавливают на основе декстрана с одинаковыми параметрами (ММ 40 000 ± 5000 Д и ММР от 10 000 Д до 80 000 Д), то фармакологические свойства этих препаратов идентичны.
Показания к применению. Нарушение капиллярного кровотока; как средство профилактики при сердечно-сосудистых и пластических операциях; для дезинтоксикации; заболевания сетчатки зрительного нерва, воспалительные процессы роговицы и сосудистой оболочки глаза.Противопоказания. Тромбоцитопения, заболевания почек, сопровождающиеся анурией, сердечной недостаточностью, заболевания, при которых нельзя вводить большой объём жидкости; нарушения углеводного обмена, особенно при диабете. В этих случаях следует пользоваться Реополиглюкином, содержащим 0,9 % раствор натрия хлорида.Способ применения и дозы. Дозы и скорость введения Реополиглюкина с глюкозой следует выбирать в соответствии с показаниями и состоянием больного:
(1) Нарушение капиллярного кровотока (различные виды шока). Препарат вводят внутривенно капельно 400–1000 мл в течение 30–60 мин. При необходимости доза может быть увеличена до 1500 мл.
(2) Как средство профилактики при сердечно-сосудистых и пластических операциях вводят внутривенно капельно непосредственно перед операцией в течение 30–60 мин 10 мл/кг, во время операции — 400–500 мл и после неё — в течение 5–6 дней капельно из расчёта 10 мл/кг на 1 введение; при операции с искусственным кровообращениемдобавляют к крови из расчёта 10–20 мл/кг для заполнения насоса оксигенатора. Концентрация декстрана в перфузионном растворе не должна превышать 3 %. В послеоперационном периоде дозы такие же, как при нарушении капиллярного кровотока.
(3) Как дезинтоксикационное средство вводят внутривенно капельно 400–1000 мл. Позднее в тот же день при необходимости можно перелить ещё 400–500 мл; в последующие 5 дней — капельно по 400 мл в день.
Следует учитывать, что с Реополиглюкином с глюкозой целесообразно вводить кристаллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, лактасол и др.) в таком количестве, чтобы восполнить и поддержать жидкостный или электролитный баланс. Это особенно важно при лечении обезвоженных больных и больных, перенёсших тяжёлые хирургические операции.
Как правило, препарат вызывает увеличение диуреза. Если же при лечении Реополиглюкином с глюкозой наблюдается уменьшение диуреза с выходом вязкой сиропообразной мочи, то это может указывать на обезвоживание организма. В этом случае необходимо ввести внутривенно кристаллоидные растворы для восполнения и поддержания жидкостного и электролитного баланса.
(4) При заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, воспалительных процессах роговицы и сосудистой оболочки глазного яблока. Электрофорез Реополиглюкина с глюкозой проводят общепринятым способом. Расход на 1 процедуру, которую проводят 1 раз в день, составляет 10 мл. Реополиглюкин с глюкозой вводят как с положительного, так и с отрицательного полюса. Плотность тока до 1,5 мА/см. Продолжительность процедуры 15–20 мин. Курс лечения 5–10 процедур.
Побочное действие. Характер редко встречаемых аллергических явлений аналогичен как при введении Реополиглюкина с глюкозой, так и при введении других препаратов на основе декстрана, поскольку именно декстран может быть источником предшествующей аллергизации организма. Поэтому переносимость Реополиглюкина с глюкозой следует начинать с капельного введения 10–15 капель и перерыва на 2–3 мин, затем сделать повторное вливание 30 капель с последующим перерывом на 2–3 мин, после чего при отсутствии реакции можно продолжать по показаниям инфузию препарата. Возникающая аллергическая реакция купируется вливанием 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, назначением сердечных и антигистаминных препаратов.Форма выпуска и условия хранения. По 50, 100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках. Хранить в сухом месте при температуре от 10 до 25 °C. Замораживание не допускается. Срок годности 5 лет.Производитель. ОАО «Красфарма», Россия, ОАО «Белмедпрепараты», Беларусь.
ЛОНГАСТЕРИЛ 40 (Longasteril 40) — 10 % раствор декстрана в 5 % растворе сорбита.
Состав. Декстран с ММ 40 000 Д — 100,0 г; сорбит — 50,0 г; вода для инъекций — до 1 л.Фармакологическое действие. Препарат позволяет замещать ОЦК, улучшает микроциркуляцию.Показания к применению. Микроциркуляторные нарушения при шоке, операциях, ожогах, трансплантациях и т.д. Замещение объёма при кровопотерях в педиатрии. Отёки головного и спинного мозга, апоплексический инсульт, церебральный склероз сосудов, функциональная почечная недостаточность при шоке, послеоперационная атония кишечника.Противопоказания. Застойная сердечно-сосудистая недостаточность, отёк легких, непереносимость фруктозы и сорбита, дефицит фруктозо-1-дифосфотазы, отравление метиловым спиртом. При афибриногенемии только при угрозе жизни пациента, пока нет препаратов крови для возмещения кровопотери.Способ применения и дозы. В зависимости от степени кровопотери вводят 300–1000 мл/сутки в виде капельной внутривенной инфузии со скоростью 15–70 кап./мин. Максимальная суточная доза — 1,5 г декстрана на 1 кг массы тела.Побочное действие. Аллергические реакции: от лёгких субъективных жалоб до остановки дыхания и сердца.Особые указания. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10–20 мл препарата следует вводить медленно, наблюдая за состоянием пациента. Необходимо следить за водно-электролитным обменом.Форма выпуска. По 500 мл во флаконах (пластик).Производитель. Fresenius Kabi, Германия[3].
РЕОМАКРОДЕКС (Rheomacrodex) — 8–10 % раствор декстрана в 5 % растворе глюкозы или 0,9 % растворе натрия хлорида.
Состав. Декстран с ММ 40 000 Д — 80,0–100,0 г; глюкоза — 50,0 г или натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л.Фармакологическое действие. Вызывает быстрое и кратковременное увеличение объёма циркулирующей плазмы, вследствие чего усиливается возврат венозной крови к сердцу. При сосудистой недостаточности повышает АД, сердечный выброс и центральное венозное давление. Предотвращает или уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Оказывает диуретическое действие за счёт интенсификации перфузии почек. Снижает адгезивность тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операций и травм. Улучшает растворимость тромбов вследствие изменения структуры фибрина. Препарат в дозе до 15 мл/кг заметно не удлиняет времени кровотечения.Показания к применению. Нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните, паралитической непроходимости кишечника, травматической и идиопатической потере слуха; замедление артериального и венозного кровотока, при угрозе развития гангрены, болезни Рейно, остром инсульте; профилактика тромбообразования на трансплантатах (клапаны сердца, сосудистые трансплантаты); для добавления к перфузионному раствору в АИК при операциях на «открытом» сердце.Противопоказания. Выраженная тенденция к кровоточивости (например, при тромбоцитопении); тяжёлые формы сердечной недостаточности; почечная недостаточность с олигурией и анурией; аллергия на декстран.Способ применения и дозы. Устанавливаются индивидуально в зависимости от клинической картины и показателей гемодинамики. За 1–2 мин до инфузии Реомакродекса необходимо ввести 20 мл Промита для профилактики анафилактических реакций. При ухудшении микроциркуляции вследствие шока или других причин вводят капельно от 500 до 1000 мл (10–20 мл/кг); в течение тех же суток можно ввести дополнительно ещё 500 мл препарата; при нарушениях кровообращения — внутривенно капельно от 500 до 1000 мл в 1-й день; на следующий день и каждый второй день в течение 2 нед. — по 500 мл. С целью профилактики тромбоэмболии в 1-й день назначают 500–1000 мл, во 2-й день возможна повторная инфузия 500 мл в течение 4–6 ч. Для профилактики тромбообразования на трансплантатах во время операции необходимо влить 500 мл, после операции — повторно ту же дозу; на следующий день и каждый 2-й день по 500 мл в течение максимум 2 нед.Побочное действие. Чувство жара, озноб, лихорадка, тошнота, кожная сыпь; возможны анафилактические реакции с развитием гипотонии и сосудистого коллапса, олигурия.Особые указания. С осторожностью следует вводить препарат при выраженной сердечной недостаточности из-за опасности возникновения циркуляторной перегрузки и развития отёка лёгких. Беременным назначают только в случае крайней необходимости после предварительного введения Промита. При одновременном приёме Реомакродекса и антикоагулянтов их дозы необходимо снижать. При возникновении олигурии следует ввести солевые растворы и фуросемид.Форма выпуска. По 500 мл во флаконах из стекла или поливинилхлорида.Производитель. Eczacibasi, Турция (по лицензии Kabi Pharmacia, Швеция).4.1.3. Декстран с молекулярной массой 1000 Д для профилактики аллергических реакций
ПРОМИТ (Promit) — средство для купирования аллергических реакций при назначении препаратов на основе декстрана.
Состав. Декстран с ММ 1000 Д — 150,0 г; натрия хлорид — 6,0 г; соляная кислота — до pH 4,5; вода для инъекций — до 1 л.Фармакологическое действие. Предотвращает возникновение тяжёлых аллергических реакций, в том числе анафилактического шока, при внутривенном вливании растворов декстрана в течение 24 ч после его введения. Обладая свойством моновалентного гаптена, Промит взаимодействует с декстранреактивным иммуноглобулином (IgG), не образуя при этом мостиковых связей, что не сопровождается образованием иммунных комплексов. Промит позволяет снизить частоту возникновения тяжёлых анафилактических реакций на декстран с одного на 5000 до одного на 85 000 случаев введения растворов декстрана. Промит не влияет на риск развития нетяжёлых аллергических реакций на декстран.Показания к применению. Профилактика тяжёлых анафилактических реакций на внутривенное введение растворов декстрана.Способ применения и дозы. Взрослым вводят внутривенно струйно 20 мл Промита за 1–2 мин до внутривенного введения раствора декстрана; детям — из расчёта 0,3 мл на 1 кг массы тела. Если прошло более 15 мин, препарат следует ввести повторно. Его можно вводить перед каждой инфузией раствора декстрана, особенно если после предшествующей инфузии прошло более 48 ч. Промит нельзя смешивать с другими растворами.Побочное действие. Отмечаются редко (1:100000). Имеются сообщения о понижении АД и кожных реакциях.Особые указания. С осторожностью следует назначать при беременности и лактации.Форма выпуска. По 20 мл в стеклянных флаконах, в упаковке 10 штук.Производитель. Kabi Pharmacia, Швеция.4.2. На основе гидроксиэтилкрахмала
За рубежом в медицинской практике широко применяют противошоковые плазмозаменители на основе ГЭК. Препараты на этой основе в большом диапазоне ММ и коэффициентов замещения водорода окисью этилена в молекуле крахмала для замедления его распада выпускаются ведущими фармацевтическими фирмами США (Волекс, Плазмотонин), ФРГ (Инфукол, Стабизол, Рефортан, ГЭК-стерил и др.) и Японии (6-ГЭК). По гемодинамическому действию они сопоставимы с препаратами на основе декстрана (Полиглюкин, Полифер, Реополиглюкин и др.), но отличаются от них меньшей степенью тяжести побочных реакций. По-видимому, это обусловлено тем, что амилопектиновый крахмал — полисахарид природного происхождения (из кукурузы или крахмала) и очень близок к структуре гликогена человека.
В нашей стране разработан и освоен промышленностью выпуск Волекама — аналога немецкого ГЭК-стерила.
4.2.1. Кровезаменители с молекулярной массой гидроксиэтилкрахмала 100 000 — 200 000 Д
ВОЛЮВЕН (Voluven) — коллоидный плазмозамещающий раствор ГЭК (130000/0,4 C2/C6 = 9:1) для внутривенных инфузий.
Состав. Поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л; Mw — 130 000 Д; степень замещения — 0,4; pH — 4,0–5,5; теоретическая осмолярность — 308 мосмоль/л.Фармакологическое действие. Волювен является раствором ГЭК, который получают из амилопектина кукурузы восковой спелости и характеризуют по молекулярному весу и степени замещения. Для Волювена средний молекулярный вес составляет 130 000 Д, а степень замещения 0,4, что означает, что на 10 глюкозных остатков амилопектина приходится 4 гидроксиэтиловых группы. ГЭК структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. Волювен отличается высокой стабильностью раствора и не даёт флокуляции при колебаниях температуры.
Волювен является изоонкотическим плазмозамещающим раствором, благодаря чему при его введении объём внутрисосудистой жидкости увеличивается.
Фармакокинетика. ГЭК имеет сложный характер и зависит от молекулярного веса ГЭК, степени молярного замещения вещества и характера молярного замещения C2/C6 гидроксильными группами. После внутривенного введения ГЭК молекулы массой менее 60 000 — 70 000 Д (порог почечной фильтрации) быстро выводятся с мочой, а более крупные молекулы расщепляются α-амилазой плазмы, после чего тоже выводятся через почки. Чем меньше степень замещения ГЭК, тем быстрее препарат гидролизуется α-амилазой и выводится из организма, тем меньше накопление в тканях (в частности, в клетках иммунной системы) и плазме. Характер замещения C2/C6 оказывает влияние на волемический эффект препарата. Этот показатель у Волювена составляет 9:1, т.е. гидроксильные группы расположены в более стабильном положении C2 в 9 раз больше, чем в C6. Если в положении C2 находится 8 и более гидроксильных групп, то волемический эффект ГЭК стабильнее, чем у ГЭК с данным показателем < 8.
Средний молекулярный вес Волювена in vivo в первые минуты после инфузии составляет в плазме 70 000 — 80 000 Д и остаётся выше порога почечной фильтрации в течение всего периода лечения.
Стойкий волемический эффект Волювена составляет 100 % в течение 4 ч с момента введения препарата в сосудистое русло. Терапевтический эффект продолжается до 6 ч.
После введения 500 мл Волювена его клиренс в плазме составляет 31,4 мл/мин. После однократного введения 500 мл препарата время его полувыведения в плазме в первой фазе выведения составляет 1,4 ч, а во второй фазе — 12,1 ч.
При однократном введении 500 мл Волювена молекулы ГЭК полностью выводятся из организма через 24 ч. При многократном введении 500 мл раствора ГЭК 130/0,4 в течение 10 дней существенного накопления вещества в плазме не обнаружено.
У больных со стабильным нарушением функций почек (от слабого до тяжёлого) и клиренсом креатинина < 50 мл/мин пиковая концентрация ГЭК в крови была незначительно выше, чем у больных с клиренсом креатинина > 50 мл/мин при одной и той же вводимой дозе препарата (500 мл). Нарушение функций почек не влияло на время полувыведения в конечной фазе выведения и на величину максимальной концентрации ГЭК в плазме. При клиренсе креатинина > 30 мл/мин с мочой выводилось 59 % введённой дозы препарата, а при 15–30 мл/мин — 51 %.
По сравнению с ГЭК 200/0,5 Волювен обладает улучшенной фармакокинетикой (оптимизирован метаболизм и выведение) при сохранении его плазмозамещающего эффекта. При этом препарат обладает максимальной безопасностью по сравнению с предыдущими поколениями ГЭК, так как оказывает минимальное влияние на систему гемостаза даже при многократном введении высоких доз, а также практически отсутствует его накопление в тканях.
Показания к применению. Лечение и профилактика гиповолемии любого генеза и шока (вследствие травм, в том числе травмы позвоночника с повреждением спинного мозга, кровопотери, ожога, сепсиса, полиорганной недостаточности, в послеоперационном периоде, острой надпочечниковой недостаточности, анафилаксии и других состояний, сопровождающихся развитием коллапса). Острая нормоволемическая гемодилюция. Терапевтическая гемодилюция. Заполнение аппарата экстракорпорального кровообращения.Противопоказания. Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, гипергидратация, гиперволемия, застойная сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения системы свёртывания, внутричерепное кровотечение, состояние дегидратации, когда требуется коррекция водно-электролитного баланса, почечная недостаточность тяжёлой степени с олигурией или анурией, применение у пациентов, находящихся на гемодиализе.Беременность и лактация. Клинических данных о применении Волювена у беременных женщин не имеется. Исследования на животных не выявили прямого или опосредованного неблагоприятного влияния на течение беременности, развитие эмбриона/плода, роды и постнатальное развитие. Также не наблюдалось признаков тератогенности.
Волювен можно применять во время беременности, только если возможная польза от этого оправдывает возможный риск для плода.
В настоящее время отсутствуют клинические данные о применении Волювена у кормящих матерей.
Способ применения и дозы. Длительная внутривенная инфузия: начальную дозу 10–20 мл нужно вводить медленно, пациент должен находиться под тщательным наблюдением из-за возможности возникновения анафилактоидных реакций.
Суточная доза и скорость инфузии зависят от кровопотери, поддержания или восстановления гемодинамики и от разведения крови (гемодилюции).
В ситуациях, требующих быстрой компенсации гиповолемии и экстренного восполнения ОЦК, можно использовать 500 мл раствора в пластиковых контейнерах под давлением. При этом перед введением Волювена необходимо удалить воздух из контейнера с целью предотвращения возникновения воздушной эмболии.
Максимальная суточная доза составляет 50 мл/кг/сут, что соответствует 3750 мл/сут при массе тела пациента 75 кг.
У детей в возрасте младше 2 лет, перенёсших оперативные вмешательства (исключая кардиологические), переносимость Волювена при применении в процессе операций была сопоставимой с переносимостью 5 % альбумина.
Волювен применяется для восполнения ОЦК:
— у взрослых максимальная суточная доза 50 мл/кг;
— у детей в возрасте 10–18 лет суточная доза 33 мл/кг;
— у детей 2–10 лет суточная доза 25 мл/кг;
— у новорождённых и детей до 2 лет суточная доза 25 мл/кг.
Волювен можно вводить многократно в течение нескольких дней, в зависимости от потребностей больного. Длительность лечения зависит от продолжительности и тяжести гиповолемии, гемодинамической эффективности терапии и от гемодилюции.
Передозировка. Как и в случае других плазмозамещающих растворов, передозировка препарата может привести к перегрузке системы кровообращения (например, к отёку лёгких). В этом случае инфузию следует немедленно прекратить и, при необходимости, ввести диуретик.Взаимодействие. При лечении пациентов, группа крови которых не установлена, необходимо иметь в виду, что введение больших объёмов ГЭК может влиять на реакцию агглютинации и давать ложноположительные результаты при определении группы крови.
Введение ГЭК может приводить к увеличению уровня сывороточной амилазы. Этот эффект должен рассматриваться не как нарушение со стороны функции поджелудочной железы, а как результат образования комплекса ГЭК с амилазой с последующей задержкой его выведения через почки. В настоящее время случаи такого взаимодействия неизвестны. Препарат не влияет на увеличение уровня глюкозы в сыворотке после гидролиза α-амилазой и может применяться у больных сахарным диабетом.
Примечание. Следует избегать смешивания препарата с другими веществами. Если в исключительных случаях это требуется, то следует проверить совместимость (появление мутности или осадка), соблюдать при смешивании правила асептики и обеспечить хорошее перемешивание.
Использовать немедленно после вскрытия флакона или мешка. Неиспользованный раствор должен быть уничтожен. Применение возможно, если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.
Побочное действие. При применении ГЭК в редких случаях могут возникать реакции повышенной чувствительности разной степени тяжести.
В случае возникновения реакции непереносимости инфузию следует немедленно прекратить и начать соответствующие неотложные медицинские мероприятия.
Во время введения ГЭК может повышаться уровень амилазы в сыворотке, что может мешать диагностике панкреатита.
Известным побочным эффектом после длительного введения высоких доз растворов ГЭК является кожный зуд.
При использовании высоких доз препарата может отмечаться эффект дилюции, проявляющийся снижением гематокрита, а также протеинов плазмы и факторов свёртывания. В связи с этим во время инфузии может быть снижена активность фактора VIII, фактора фон Виллебранда. Время кровотечения и другие показатели свёртывания могут увеличиваться. Однако эти изменения значительно снижены по сравнению с таковыми при инфузии ГЭК предыдущих поколений, и восстанавливаются до исходного уровня спустя 6 часов после прекращения инфузии препарата.
Особые указания и меры предосторожности. Как и в случае других растворов, при проведении плазмозамещающей терапии необходимо избегать перегрузки жидкостью. Риск гипергидратации особенно возрастает для пациентов с сердечной недостаточностью или тяжёлыми нарушениями функции почек. В этом случае показания для вливания должны быть уточнены.
В случаях тяжёлой дегидратации предпочтение должно быть отдано солевым растворам. Особая осторожность требуется при тяжёлой печёночной недостаточности или расстройствах свёртывания, в том числе в тяжёлых случаях болезни Виллебранда. Важно соблюдать обеспечение достаточным количеством жидкости, регулярный контроль функции почек и баланса жидкости.
Следует контролировать электролиты сыворотки.
Дозировку для детей необходимо подбирать индивидуально в соответствии с потребностями ребёнка в коллоидах и с учётом тяжести основного заболевания, показателей гемодинамики и водного баланса.
Форма выпуска и условия хранения. Раствор для инфузии 6 %.
В полиолефиновом контейнере 250 или 500 мл мешки для инфузионных растворов «фрифлекс» (Евр. Ф.). Контейнер состоит из двух мешков. Первичный мешок с находящимся в нём раствором препарата изготовлен из специального полимера и снабжён двумя портами. Внешний защитный мешок изготовлен из полимерной плёнки. По 15, 20 или 30 контейнеров вместе с инструкциями по применению помещают в картонную коробку (для стационаров).
Пластиковый флакон 500 мл, снабжённый петлёй-держателем для капельницы, укупоренный комбинированной пластиковой фирменной крышкой «шип-шейп». По 10 или 20 флаконов помещают вместе с инструкциями по применению в картонную коробку (для стационаров). Хранить в защищённом от света месте, при температуре не выше 25 °C. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности. 3 года в мешках «фрифлекс», 5 лет в пластиковых флаконах.Производитель. Fresenius Kabi, Германия.
ВЕНОФУНДИН (Venofundinum) — раствор для инфузии, плазмозамещающее средство.
Состав. 1000 мл препарата содержат: ГЭК с ММ 130000/0,42 — 60 г; натрия хлорид — 9 г; вода для инъекций — до 1000 мл; pH — 4,0–6,5; теоретическая осмолярность — 309 мосмоль/л.Метод получения. (1) Выделение крахмала из генетически стабильно выведенного в контролируемых нормированных условиях сорта картофеля. (2) Оксиэтилирование крахмала и частичный гидролиз. (3) Растворение ГЭК до 6 % концентрации в 0,9 % растворе натрия хлорида. (4) Разлив в пластпакеты и стерилизация.Фармакологическое действие. По структуре ГЭК похож на гликоген, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск развития анафилактоидной реакции. Венофундин является изоонкотическим раствором, т.е. внутрисосудистый объём плазмы при его инфузии увеличивается эквивалентно введённому объёму.
Таким образом, Венофундин обладает плазмозамещающим действием, он длительно циркулирует в кровяном русле. Коллоидоосмотичность увеличивает ОЦК, способствует нормализации и улучшению гемодинамических показателей, повышает (поддерживает) АД, ускоряет скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и способствует эффективному сбору лейкоцитарной массы при центрифугировании с целью лейкофереза. Венофундин может снижать показатели гематокрита, вязкости крови.
ГЭК представляет собой смесь молекул с разной степенью молярного замещения и разной ММ; эти два показателя влияют на скорость выведения. Молекулы с ММ ниже 50 000 Д быстро элиминируются путём почечной экскреции. Волемический эффект в результате изоволемического введения Венофундина продолжается как минимум 6 ч. После однократного внутривенного введения дозы около 500 мл с мочой выводится 70–80 % дозы в течение 24 ч, 5–6 % дозы расходуется на лейкоферез, оставшиеся 12–15 % подвергаются медленной элиминации в течение 1 нед.
Показания к применению. Гиповолемия, гиповолемический шок (профилактика и терапия): ожоги, травмы, операции, септические состояния, гемодилюция (включая изоволемическую), повышение сбора лейкоцитарной массы путём центрифугирования в качестве дополнительного средства при лейкоферезе.Противопоказания. Повышенная чувствительность, тяжёлые геморрагические диатезы и другие нарушения, сопровождающиеся кровотечениями, в том числе при нарушениях свёртывания, гиперволемия, гипергидратация или дегидратация, тяжёлая застойная сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции почек с олиго- и анурией (не связанные с гиповолемией), беременность, лактация, детский возраст до 10 лет.Способ применения и дозы. Парентерально: внутривенно капельно, медленно; введение первых 10–20 мл осуществляют под контролем состояния больного. При гиповолемии — 250–500–1000 мл/сут (до 20 мл/кг/сут). При гемодилюции — по 500 мл/сут в течение нескольких последующих дней, общая доза — не более 5 л; при необходимости превышения этой дозы (в исключительных случаях) её распределяют на срок до 4 нед. Режим дозирования, длительность и скорость инфузии устанавливаются индивидуально с учётом тяжести кровопотери и гиповолемии, параметров гематокрита. Рекомендуемая продолжительность инфузии — не менее 30 мин на 500 мл (при отсутствии экстренных показаний). При лейкоферезе — 250–700 мл, тщательно перемешанные с цитратом натрия (для стабилизации антикоагуляционного эффекта), вводят (с соблюдением правил асептики) в центрифужный аппарат, добавляя к цельной венозной крови в соотношении 1:8–1:13.Передозировка. Передозировка или слишком быстрое введение препарата может привести к объёмной перегрузке или гипернатриемии, что сопровождается периферическим интерстициальным или лёгочным отёком и острой сердечной недостаточностью. Избыточное введение хлорида может привести к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. При появлении начальных симптомов анафилактических реакций или признаков гиперволемической нагрузки необходимо прекратить введение Венофундина и при необходимости назначить диуретики.Взаимодействие. Чтобы предупредить несовместимость, нельзя смешивать Венофундин с другими препаратами. Препарат повышает нефротоксичность аминогликозидных антибиотиков.Побочное действие. Наиболее часто возникающие побочные эффекты связаны с основными эффектами растворов ГЭК и дозой препарата. Возможно снижение уровня факторов свёртывания вследствие гемодилюции в результате введения растворов ГЭК без параллельного введения компонентов крови. Аллергические реакции возникают достаточно редко и не зависят от дозы введённого препарата.
Влияние на кровеносную и лимфатическую системы. Часто отмечают снижение гематокрита и концентрации белков в плазме. В зависимости от введённой дозы растворы ГЭК могут вызвать снижение факторов свёртывания и таким образом влиять на свёртывание. Время кровотечения и индекс активированного парциального тромбопластинового времени могут увеличиваться, а активность фактора VIII и фактора фон Виллебранда может снижаться.
Анафилактоидные реакции. При введении растворов ГЭК возможны анафилактоидные реакции различной степени тяжести. Поэтому все пациенты, которым вводят растворы ГЭК, должны находиться под постоянным контролем медицинского персонала. При появлении начальных признаков анафилактоидной реакции необходимо срочно прекратить инфузию и провести неотложную терапию. Не доказана эффективность профилактического применения кортикостероидов. Повторные на протяжении нескольких дней инфузии растворов ГЭК могут привести к появлению зуда кожи.
Особые указания. Данных о безопасности применения препарата в возрасте младше 12 лет, в период беременности и кормления грудью нет. С особой осторожностью Венофундин применяют для лечения пациентов с почечной недостаточностью, при нарушениях свёртывания, особенно при гемофилии и выявленной или подозреваемой болезни Виллебранда. Необходимо предупреждать развитие объёмной нагрузки, которая может возникнуть при передозировке Венофундина, что особенно опасно для пациентов с сопутствующей сердечной патологией, почечной недостаточностью, для пациентов пожилого возраста.
Необходимо контролировать уровень электролитов в сыворотке, водный баланс, функцию почек. Следует обеспечить адекватное введение воды. При выраженной дегидратации необходимо в первую очередь нормализовать водно-электролитный баланс.
Содержание в крови Венофундина может послужить причиной ошибки при определении группы крови пациента. Чтобы правильно определить группу крови, пробу следует взять до введения Венофундина.
Для максимально раннего выявления угрозы развития анафилактоидных реакций первые 10–20 мл Венофундина вводят медленно под постоянным наблюдением медицинского персонала.
Нельзя применять препарат, если раствор непрозрачный или содержит видимые частицы, если бутылка или мешок повреждены или вскрыты.
Венофундин назначают в период беременности только в тех случаях, когда потенциальная польза от применения препарата для матери превышает возможный риск для плода (особенно в I триместр беременности).
Форма выпуска и условия хранения. По 250, 500 в ёмкостях из полиэтилена и по 500 мл в контейнерах из полипропилена. Хранить при температуре до 25 °C.Производитель. B. Braun, Германия.
ВОЛЕКАМ (Volecamum) — 6 % раствор оксиэтилированного амилопектинового крахмала в 0,9 % изотоническом растворе натрия хлорида, разработан в ГИКиМП, Россия. ММ полисахарида — 170 000 Д, степень замещения (оксиэтилирования) — 0,6.
Состав. ГЭК — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость при 25 °C — 3,0–3,6 сП; характеристическая вязкость — 0,14–0,18 дл/г; Mw — 170 000 ± 30 000 Д; тяжёлые металлы — не более 0,0005 %; молярная степень замещения — 0,5–0,6; pH — 5,0–7,0; осмолярность — 308 мосмоль/л; коллоидно-осмотическое давление — 533–702 мм вод.ст.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. (1) Выделение из кукурузы амилопектинового крахмала и его очистка. (2) Оксиэтилирование амилопектинового крахмала и его частичный гидролиз. (3) Растворение ГЭК в дистиллированной воде до 6 % концентрации с добавлением натрия хлорида до 0,9 %. (4) Разлив препарата во флаконы, их укупорка пробками, обкатка пробок металлическими колпачками и стерилизация в автоклаве 20 мин при 120 °C.Фармакологическое действие. Коллоидно-осмотический плазмозаменитель гемодинамического действия, который обусловлен восполнением препаратом кровопотери и удержанием на продолжительное время жидкости в кровеносном русле. Препарат, обладая реологическим и антитромботическими свойствами, улучшает кровообращение в системе макро- и микроциркуляции.
Оксиэтилкрахмал нетоксичен для организма. Его ЛД50 для мышей при внутривенном введении составляет 23,5 г/кг. При исследовании времени пребывания Волекама в кровеносном русле установлено, что период полувыведения равен 3,4 ч. Основное количество Волекама (90 %) выводится из кровеносного русла за 14 дней, оставшиеся 10 % — за 24 дня. Из организма в первую очередь удаляются с мочой НМФ ГЭК, а ВМФ подвергаются ферментному расщеплению α-амилазой и постепенно выводятся с мочой и калом. Препарат не метаболизируется до глюкозы или CO2, концентрация глюкозы в крови после введения Волекама не меняется.
Волекам — изоосмотический и слабогиперонкотический препарат. При многократном назначении крысам и собакам в терапевтических дозах (10 мл/кг в день) не выявлено каких-либо существенных изменений в общем поведении и сердечно-сосудистой системе. По системе гемостаза наблюдалась тенденция к ускорению времени свёртывания, удлинению времени не только рекальцификации плазмы, но и тромбинового, а также ретракции кровяного сгустка. При сравнении с Полиглюкином имела место однонаправленность сдвигов большинства исследованных показателей. Гистологическая структура органов животных, получавших волекам, не претерпевала каких-либо изменений. Препарат не оказывает местно-раздражающего, анафилактогенного, пирогенного, мутагенного и тератогенного побочного действия. Всё это указывает на безвредность для организма терапевтических доз Волекама.
Показания к применению. Травмы, ожоги, острая кровопотеря, операционный шок, сепсис (в качестве плазмозамещающего средства у взрослых); нарушения гемодинамики и различные патологические процессы, сопровождающиеся ухудшением гемодинамики (в послеоперационном периоде); предоперационная изоволемическая гемодилюция, венозный тромбоз.Противопоказания. Травма черепа, сопровождаемая повышением внутричерепного давления; заболевания, когда противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости, в частности при высоком АД, сердечной недостаточности застойного характера, нарушениях почечной функции, сопровождаемой олиго- или анурией, обезвоженности организма; склонности к кровоточивости вследствие гипофибриногенемии или тромбоцитопении.Способ применения и дозы. Водят внутривенно струйно или капельно. Учитывая индивидуальную чувствительность больного к различным трансфузионным средам, вливание начинают капельно. После введения первых 5–10 капель делают 3-минутный перерыв, после последующих 30 капель также необходимо сделать перерыв на 3 мин для биологической пробы. При отсутствии реакции на препарат продолжают вводить струйно или капельно по показаниям. Никаких других специальных проб на совместимость не требуется.
При развившемся шоке, сопровождающемся кровопотерей, вводят внутривенно струйно 500 мл Волекама. При необходимости доза может быть увеличена до 1500 мл.
Волекам не исключает необходимости проведения других противошоковых мероприятий (обезболивание, применение сердечных, вазотонических и других симпатомиметических средств).
При операциях в целях профилактики операционного шока следует вводить 400–600 мл Волекама внутривенно капельно с переходом на струйное введение при падении АД. В послеоперационном периоде его вводят струйно или капельно соответственно кровопотере.
Общая доза Волекама в предоперационном и послеоперационном периоде, составляя 1500 мл в сутки, зависит от показателей гемодинамики и общего состояния больного.
Побочное действие. Возможны аллергические реакции (уртикарные высыпания, кожный зуд, отёк Квинке и др.), учащение пульса, понижение АД, повышение температуры, головная боль, тошнота, рвота. В этих случаях вливание следует прекратить и провести симптоматическое лечение (трансфузия 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 20 мл 20–40 % раствора глюкозы, сердечные, антигистаминные средства). Препарат вызывает повышение активности α-амилазы в крови (гиперамилаземия), что не требует специального лечения.Форма выпуска и условия хранения. По 50, 100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках. Хранить в сухом месте при температуре от 10 до 25 °C. Замораживание Волекама не допускается. Срок годности 2 года.Производитель. ОАО «Биохимик», Россия.
ТЕТРАСПАН (Tetraspan) — 6 % изотонический раствор ГЭК в сбалансированном электролитном растворе.
Состав. Mw — 130 000 Д, степень молярного замещения — 0,42. Волемический эффект 100 %, сохранность объёмного действия до 6 часов. В 1 литре раствора содержится: 140 ммоль ионов натрия, калия — 4,0 ммоль, кальция — 2,5 ммоль, магния — 1,0 ммоль, хлоридов — 118,0 ммоль, ацетатов — 24,0 ммоль, малатов — 5,0 ммоль. Наличие указанных анионов позволяет минимизировать риск гиперхлоремии и ацидоза, особенно молочнокислого ацидоза. Теоретическая осмолярность 296 мосмоль/л, pH — 5,6–6,4.
Период полувыведения из сыворотки — 12 ч. Примерно 50 % введённой дозы выводится с мочой в течение 24 ч.
Показания к применению. (1) Профилактика и лечение относительной и абсолютной гиповолемии и шока. (2)Острая нормоволемическая и терапевтическая гемодилюция. (3) Заполнение аппарата экстракорпорального кровообращения.Противопоказания. Гипергидратация, включая отёк лёгких; почечная недостаточность с олигурией или анурией; внутричерепное кровоизлияние; гиперкалиемия; тяжёлые гипернатриемия и гиперхлоремия; выраженная печёночная недостаточность; застойная сердечная недостаточность; гиперчувствительность к ГЭК или вспомогательным веществам.
Применение Тетраспана требует особой осторожности при нарушениях свёртывания, особенно при выявленной или подозреваемой болезни Виллебранда. Применение у беременных и кормящих матерей не рекомендуется.
Способ применения и дозы. Суточная доза и скорость введения зависят от величины кровопотери и параметров гемодинамики. Максимальная доза — 50 мл/кг/сут (3,0 ГЭК/кг). Пациентам в острой фазе шока можно вводить до 20 мл/кг/час, при состояниях, угрожающих жизни, возможно быстрое введение 500 мл раствора под давлением. Опыт применения у детей ограничен: 41 ребёнок до 1 года с целью гемодинамической стабилизации, дозировка 16 мл/кг — без побочных эффектов и 21 ребёнок от 6 мес. до 6 лет после кардиохирургических операций в дозировке 10 мл/кг — также без побочных эффектов.Передозировка. Высокие дозировки препарата могут приводить к нарушению свёртывания: увеличивается время кровотечения и индекс активированного парциального тромбопластинового времени и уменьшается активность фактора фон Виллебранда. Следует избегать сочетания Тетраспана с препаратами, вызывающими задержку натрия или калия. Существует риск аллергических и анафилактических или анафилактоидных реакций.Форма выпуска и условия хранения. 6 % раствор для инфузий в бутылках из полиэтилена по 500 мл. Хранить при температуре не выше 25 °C в течение 2 лет.4.2.2. Кровезаменители с молекулярной массой гидроксиэтилкрахмала 200 000 Д
ХАЕС-Стерил 6 %, 10 % (HAES-Steril 6 %, 10 %) — изоонкотический коллоидный плазмозамещающий раствор ГЭК (200000/0,5 C2/C6 = 6:1).
Состав. ХАЕС-Стерил 6 %: поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал с Mw 200 000 Д — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л; pH — 3,5–6,0. Теоретическая осмолярность — 308 мосмоль/л.
ХАЕС-Стерил 10 %: поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал с Mw 200 000 Д — 100,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л.
Метод получения. ГЭК получают из амилопектина и характеризуют по молекулярному весу и степени замещения. Для ХАЕС-Стерила средний молекулярный вес ГЭК составляет 200 000 Д, а степень замещения — около 0,5, что означает, что на 10 глюкозных остатков амилопектина приходится 5 гидроксиэтиловых групп. ГЭК структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. ХАЕС-Стерил отличается высокой стабильностью раствора и не даёт флокуляции при колебаниях температуры.Фармакологическое действие. Инфузия препарата ХАЕС-Стерил (500 мл за 15 мин) испытуемым с гиповолемией приводит к увеличению объёма плазмы приблизительно на 100 % от введённого объёма (при инфузии ХАЕС-Стерила 6 %) или на 145 % (в случае инфузии ХАЕС-Стерила 10 %) в течение 3–4 ч, ХАЕС-Стерил обеспечивает улучшение гемодинамики и микроциркуляции на 3–4 ч.Фармакокинетика. ГЭК подвергается ферментативному расщеплению α-амилазой крови, что приводит к образованию олиго- и полисахаридов различной ММ. ГЭК имеет период полувыведения из кровяного русла около 4 ч. Выводится в основном через почки; 50 % введённой дозы выводится с мочой менее чем за 24 ч. Небольшое количество препарата временно депонируется в тканях, и только 10 % продолжает циркулировать в сыворотке. Натрия хлорид выводится преимущественно через почки, а небольшое количество выводится с потом через кожу.Показания к применению. ХАЕС-Стерил 6 %, 10 % применяется у взрослых и детей старше 3 лет:
(1) Для лечения и профилактики гиповолемии и шока при:
— хирургических вмешательствах (геморрагический шок);
— травматических поражениях (травматический шок);
— инфекциях (септический шок);
— ожогах (ожоговый шок).
(2) Для острой нормоволемической гемодилюции, для уменьшения введения донорской крови при хирургических вмешательствах.
(3) Для терапевтической гемодилюции.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в том числе к крахмалу), внутричерепная гипертензия, артериальная гипертензия, внутричерепное кровотечение, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность (олигонурия, анурия), тяжёлый геморрагический диатез, кардиогенный отёк лёгких, гипокоагуляция, нарушение свёртывания, гипергидратация, гиперволемия, дегидратация (при необходимости коррекции электролитного обмена), гипофибриногенемия, выраженная тромбоцитопения, гипернатриемия, гемодиализ, 1-й триместр беременности, детский возраст до 3 лет.
С осторожностью: период лактации, компенсированная хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания печени, болезнь Виллебранда, геморрагический диатез.
Способ применения и дозы. Внутривенно.
Лечение и профилактика гиповолемии и шока.
Максимальная суточная доза:
6 % раствор: 33 мл/кг/сут (= 2500 мл на 75 кг массы тела в сутки: или 2 г ГЭК/кг/сут).
10 % раствор: 20 мл/кг/сут (= 1500 мл на 75 кг массы тела в сутки: или 2 г ГЭК/кг/сут).
Максимальная скорость инфузии:
6 % раствор: 20 мл/кг/ч (1500 мл на 75 кг массы тела в час: или 1,2 г ГЭК/кг/ч).
10 % раствор: 20 мл/кг/ч (1500 мл на 75 кг массы тела в час: или 2 г ГЭК/кг/ч).
У детей в возрасте до 10 лет скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч.
Дети старше 12 лет: среднесуточная доза — 33 мл/кг, максимальная суточная доза — 33 мл/кг (2 г ГЭК/кг/сут); детям от 3 до 12 лет — 15–20 мл/кг и 33 мл/кг соответственно.
Острая нормоволемическая гемодилюция.
Для непосредственного предоперационного замещения собственной крови рекомендуется одновременное введение ХАЕС-Стерила 6 % в соотношении 1:1 (до показателя гематокрита не ниже 30 %).
Отбор крови: 2–3-кратный по 500 мл собственной крови.
Дневная доза: 2–3 вливания по 500 мл ХАЕС-Стерила 6 %.
Скорость взятия крови: 1000 мл за 15–30 мин.
Скорость введения ХАЕС-Стерила 6 %: 1000 мл за 15–30 мин.
Рекомендуемые дозы для гемодилюционной терапии. Критерием служит снижение показателя гематокрита, определяемое для каждого больного. Инфузия ХАЕС-Стерила 6 %, 10 % может осуществляться изоволемически (с одновременным отбором собственной крови) или гиперволемически (без отбора собственной крови) в малых (250 мл), средних (500 мл) или высоких дозах (двукратно по 500 мл). Следует избегать гиперволемии при слишком быстром введении и слишком больших дозах препарата, предельная доза составляет 1,2 г ГЭК/кг/сут.
Используют следующие суточные дозы и скорость введения:
— суточная доза: 250 мл (низкая доза), 500 мл (средняя доза), 2 раза по 500 мл/сут (высокая доза);
— скорость инфузии: 250 мл за 0,5–2 ч, 500 мл за 4–6 ч, 2 раза по 500 мл за 8–24 ч.
Длительность применения. Лечение и профилактика гиповолемии и шока:
— степень и продолжительность гиповолемии определяют суточную дозу и продолжительность применения ХАЕС-Стерила;
— снижение использования донорской крови при хирургических вмешательствах (острая нормоволемическая гемодилюция).
Острую нормоволемическую гемодилюцию применяют однократно при хирургических вмешательствах. Повторное применение ХАЕС-Стерила возможно при нормальных значениях гематокрита (не ниже 30 %).
Терапевтическая гемодилюция. Применение ХАЕС-Стерила для гемодилюционной терапии рекомендуется в течение 10 дней.
Взаимодействие. Одновременное применение ГЭК с гепарином или пероральными антикоагулянтами может увеличивать время кровотечения.
Особое внимание необходимо уделять пациентам, принимающим другие лекарственные средства, особенно при приёме бета-блокаторов и вазодилататоров, поскольку изменения системного АД и частоты сердечных сокращений могут быть не обнаружены, несмотря на объёмозамещающую терапию.
Следует иметь в виду, что ГЭК может оказывать влияние на клинико-химические показатели (глюкозу, белок, СОЭ, жирную кислоту, холестерин, сорбитдегидрогеназу, удельный вес мочи).
Какие-либо данные по взаимодействию ГЭК с пищевыми продуктами отсутствуют.
Побочные эффекты. Редко: аллергические реакции разной степени тяжести: кожная сыпь, тахикардия, резкое снижение АД, головокружение, тошнота, рвота, бронхоспазм, анафилактический шок вплоть до остановки дыхания и сердечной деятельности. При возникновении аллергических реакций введение раствора должно быть немедленно прекращено и сразу же начато проведение экстренных мероприятий в зависимости от клинических симптомов и степени тяжести. Необходимо назначить антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (преднизолон 120 мг внутривенно), эпинефрин 0,05–0,1 мг внутривенно, введение альбумина 5 %.
Длительное ежедневное применение ХАЕС-Стерила в средних и высоких дозах часто вызывает трудно поддающийся лечению зуд. В этих случаях рекомендуется снижение максимальной суточной дозы до 250 мл/сут. Изредка — боли в поясничной области. В этом случае вливание препарата следует прекратить, обеспечить обильное введение жидкости и частый контроль креатинина сыворотки.
Высокие дозы ХАЕС-Стерила в результате эффекта разведения могут вызвать увеличение времени кровотечения, однако вливание ХАЕС-Стерила не вызывает клинически значимых кровотечений. Следует обращать внимание на возможное снижение гематокрита и развитие гипопротеинемии. При применении ХАЕС-Стерила может повышаться активность сывороточной амилазы, что может мешать в диагностике панкреатита.
Форма выпуска. Флаконы для инфузионных растворов 250 или 500 мл из стекла гидролитического класса II, укупоренные резиновыми пробками, обкатанные алюминиевыми колпачками, снабжённые пластиковыми колпачками контроля первого вскрытия (Евр. Ф.); в картонной коробке 10 флаконов (для стационаров). Пластиковые флаконы, 250 или 500 мл, снабжённые петлёй-держателем для капельницы, укупоренные комбинированной пластиковой фирменной крышкой «шип-шейп»; в картонной коробке 10 или 20 флаконов (для стационаров). Полиолефиновые контейнеры, мешки для инфузионных растворов «фрифлекс», каждый контейнер в наружном пластиковом пакете; в картонной коробке 10, 15, 20 или 30 контейнеров (для стационаров).Срок годности. 5 лет — в стеклянных или пластиковых флаконах, 3 года — в контейнерах «фрифлекс». Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Хранить при температуре не выше 25 °C в защищённом от света месте. Не замораживать.Производитель. Fresenius Kabi, Германия.
ГИПЕРХАЕС (HyperHAES) — гипертонический гиперонкотический коллоидный плазмозамещающий раствор.
Состав. 1000 мл препарата содержат: комбинацию ГЭК 200/0,5 C2/C6 = 6:1. ГЭК с Mw 200 000 Д — 60 г, натрия хлорид — 72 г, вода для инъекций — до 1000 мл; Na+ — 1232 ммоль/л, Cl — 1232 ммоль/л, теоретическая осмолярность — 2464 мосмоль/л, pH — 3,5–6,0.Фармакологическое действие. ГиперХАЕС представляет собой гипертонический изоонкотический раствор. Благодаря высокой осмолярности препарата ГиперХАЕС жидкость (в основном из межклеточного пространства) быстро перемещается в кровеносные сосуды, в результате чего АД и объём сердечного выброса быстро увеличиваются в зависимости от дозы и скорости инфузии препарата. После введения препарата ГиперХАЕС увеличение ОЦК длится короткое время и должно быть стабилизировано немедленным введением достаточного объёма жидкости (в том числе, солевых и коллоидных растворов).Фармакокинетика. ГЭК подвергается ферментативному расщеплению α-амилазой крови, что приводит к образованию олиго- и полисахаридов различной ММ. ГЭК имеет период полувыведения из кровяного русла около 4 ч. ГЭК выводится в основном через почки; 50 % введённой дозы выводится с мочой менее чем за 24 ч. Небольшое количество вещества временно депонируется в тканях. В случае применения ГиперХАЕСа у больных почечной недостаточностью ГЭК может выводиться путём диафильтрации, но не путём диализа. В этом случае период полувыведения и время удержания вещества в крови пропорциональны тяжести почечной недостаточности.
Через 30 мин после введения натрия хлорид равномерно распределяется по всему внеклеточному пространству. Натрия хлорид выводится преимущественно через почки, а небольшое количество выводится с потом через кожу.
Показания к применению. Первоначальное лечение на догоспитальном этапе острой гиповолемии и шока путём однократного введения одной дозы препарата («малообъёмная реанимация»). Раствор предназначен для замещения объёма крови и не может использоваться как заменитель крови или плазмы.Противопоказания. Подтверждённая гиперчувствительность к ГЭК, тяжёлая почечная недостаточность с анурией, беременность (до момента рождения ребёнка или извлечения плода при оперативном родоразрешении), обезвоживание, гиперволемия, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.
С осторожностью: компенсированная застойная сердечная недостаточность, подтверждённые нарушения свёртывания, гиперосмолярность крови, выраженная гипер- или гипонатриемия, выраженная гипер- или гипохлоремия, тяжёлая печёночная недостаточность.
Период беременности и лактации. Клинический опыт применения препарата ГиперХАЕС во время беременности и в период кормления грудью отсутствует. Препарат не следует применять во время родов для профилактики гипотонии, вызываемой эпидуральной анестезией, так как существует риск развития у роженицы анафилактической или анафилактоидной реакции.Способ применения и дозы. Внутривенно. Максимальная доза: ГиперХАЕС вводят путём однократной внутривенной болюсной инъекции (в течение 2–5 мин) в дозе примерно 4 мл/кг массы тела (250 мл для пациента весом 60–70 кг).
Несмотря на очень высокую осмолярность, препарат можно вводить в периферическую вену. Если есть возможность, предпочтительно вводить препарат в центральную вену, хотя это не обязательно.
Длительность лечения. ГиперХАЕС предназначен только для однократного введения. Повторные инфузии не рекомендуются. Сразу после введения препарата ГиперХАЕС следует провести стандартную плазмозамещающую терапию (в том числе солевыми и коллоидными растворами), дозы которых подбирают в соответствии с состоянием пациента. В случае, если последующая стандартная плазмозамещающая терапия включает ГЭК, то в суммарную полученную дозу ГЭК следует включить ГЭК, содержащийся в ранее введённом препарате ГиперХАЕС.
Передозировка. Симптомы: гипернатриемия. Лечение: необходимо провести компенсационное введение жидкости и форсированный диурез при наличии гиперволемии.Взаимодействие. Введение препарата вместе с гепарином может удлинять время кровотечения. Следует избегать смешивания с другими препаратами.Побочное действие. Редко: анафилактоидные реакции (от простого кожного высыпания до нарушений кровообращения, шока, бронхоспазма и остановки сердца. В случае непереносимости препарата инфузию следует немедленно прекратить и провести соответствующие экстренные медицинские мероприятия.
Реакции со стороны дыхательной системы обычно слабые, но могут быть выраженными и угрожающими жизни, если развиваются отёк лёгких, бронхоспазм и остановка дыхания. Требуется тщательное наблюдение за больными; заранее должны быть подготовлены соответствующие реанимационные средства.
Реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, включая брадикардию и тахикардию, обычно слабые, но могут быть выраженными и угрожающими жизни, если развиваются отёк лёгких, гипотония (редко), с последующей остановкой сердца. Требуется тщательное наблюдение за больными, заранее должны быть подготовлены соответствующие реанимационные средства.
Если гипертонические растворы вводят при отсутствии выраженного гиповолемического шока, то возможно развитие преходящей гипотонии.
Вызванный обезвоживанием миелинолиз ствола мозга, внутримозговое кровотечение вследствие сжатия и разрыва менингеальной оболочки.
Местные реакции непереносимости: тромбофлебит и флеботромбоз (при введении в периферические вены).
Повышение уровня амилазы плазмы, что может затруднять диагностику панкреатита.
Дозозависимое нарушение свёртывания.
Особые указания. Следует уделять особое внимание повышению осмолярности плазмы, особенно у больных сахарным диабетом.
Следует регулярно проверять концентрацию электролитов, осмолярность плазмы и баланс жидкости.
Необходимо уделять особое внимание возможности кровотечений, связанных с интенсивным введением растворов, повышающих внутрисосудистое давление, а также гемодилюции, вызываемой препаратом ГиперХАЕС.
Во время инфузии следует тщательно контролировать состояние больного. Как и в случае применения других коллоидных плазмозамещающих растворов, существует риск развития анафилактической реакции, патогенез которой до сих пор неизвестен. Однако введение ГЭК обычно не сопровождается формированием специфических антител.
Во избежание риска развития гиперволемии следует контролировать показатели гемодинамики.
Если в первые минуты инфузии появляются какие-либо аномальные симптомы и признаки, в том числе озноб, крапивница, покраснение, прилив крови к лицу или понижение АД, то инфузию следует немедленно прекратить.
Если препарат вводят при отсутствии выраженного гиповолемического шока, то может развиться преходящая гипотензия или симптомы перегрузки объёмом (левожелудочковая недостаточность, аритмия, лёгочная гипертензия), особенно у больных со сниженной функцией сердца или ограниченным коронарным кровотоком (в том числе при кардиохирургических операциях).
Форма выпуска и условия хранения. Полиолефиновый контейнер, мешок для инфузионных растворов «фрифлекс» 250 мл. По 20 или 30 контейнеров вместе с инструкцией по применению помещают в картонную коробку (для стационаров). Срок годности 3 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке. После вскрытия мешка препарат следует использовать немедленно. Остатки неиспользованного раствора необходимо уничтожить. Нельзя объединять растворы из частично использованных мешков. Хранить в недоступном для детей месте, защищённом от света, при температуре не выше 25 °C. Не замораживать.Производитель. Fresenius Kabi, Германия.
ГЕМОХЕС 6 %, 10 % (Hemohes 6 %, 10 %) — изоонкотический коллоидный плазмозамещающий раствор ГЭК (200000/0,5).
Состав. Гемохес 6 %: поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал с ММ 200 000 Д — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л; pH — 4,0–7,0. Теоретическая осмолярность — 310 мосмоль/л.
Гемохес 10 %: поли-(0-2-гидроксиэтил)-крахмал с ММ 200 000 Д — 100,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л.
Фармакологическое действие. Эффективная терапия гиповолемии, нормализует ОЦК, улучшает сердечный выброс, стабилизирует АД, увеличивает транспорт кислорода, улучшает перфузию тканей, снижает потребность в альбумине.Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии (шок вследствие кровотечения или травмы, интраоперационной потери крови, ожоги, сепсис); профилактика артериальной гипотензии (во время введения наркоза, а также при спинальной или эпидуральной анестезии); гемодилюция; экстракорпоральное кровообращение.Противопоказания. Гемохес не назначают в следующих случаях: известная повышенная чувствительность к ГЭК; гиперволемия; гипергидратация; застойная сердечная недостаточность; почечная недостаточность; тяжёлые нарушения свёртывания.Способ применения и дозы. Внутривенно, струйно или капельно. Общая дозировка, длительность и скорость введения зависят от величины потери крови или плазмы и состояния пациента и может изменяться в зависимости от мониторинга обычных показателей циркуляции (например, АД). Возможен риск циркуляторной перегрузки вследствие слишком быстрого введения неадекватно высокой дозы. Для максимально раннего выявления угрозы анафилактоидной реакции первые 20–30 мл Гемохеса следует вводить медленно и под наблюдением врача.
Максимальная суточная доза не должна превышать 2 г ГЭК на 1 кг/сут, что соответствует 33 мл/кг/сут раствора Гемохес 6 % (около 2500 мл/сут для пациентов массой 75 кг) или 20 мл/кг/сут для раствора Гемохес 10 % (1500 мл/сут при массе 75 кг). У пациентов с отоневрологическими расстройствами желательно уменьшить дозировку до 500 мл/сут, что снижает риск возникновения зуда как побочного эффекта.
Максимальная скорость введения зависит от клинической ситуации. При остром геморрагическом шоке рекомендуется скорость введения до 20 мл/кг/час (эквивалентно 0,33 мл/кг массы тела в минуту). В критической ситуации возможно быстрое введение 500 мл (под давлением). В этом случае весь воздух из флакона должен быть предварительно удалён во избежание эмболии в момент введения. Скорость введения при интраоперационном введении, а также для пациентов с ожоговым и септическим шоком должна быть снижена.
Особые указания. Необходим контроль водно-электролитного баланса, особенно при гипернатриемии, обезвоживании и почечной недостаточности (контроль сывороточного креатинина). При нарушении свёртывания и хронических заболеваниях печени необходимо контролировать параметры свёртывания и сывороточный альбумин. В связи с возможностью возникновения аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций необходим соответствующий контроль за пациентами во время инфузии раствора.
Гемохес назначают при беременности только в тех ситуациях, когда потенциальная польза от использования препарата у матери превышает возможный риск для плода. Отсутствуют какие-либо данные по применению препарата у кормящих матерей. Безопасность и эффективность введения Гемохеса детям до 12 лет недостаточно изучена.
Гемохес назначают с большой осторожностью в следующих случаях: гипернатриемия вследствие введения растворов, содержащих натрий; состояние дегидратации, в тех случаях, когда в первую очередь требуется коррекция водно-электролитного баланса; в случае нарушения процессов свёртывания следует учитывать, что введение раствора ГЭК приведёт к разбавлению факторов свёртывания; в случае нарушения почечной фильтрации следует учитывать, что это основной путь выведения ГЭК; хроническая печёночная недостаточность вследствие снижения синтеза альбумина и факторов свёртывания, учитывая, что введение плазмозамещающих растворов ведёт к уменьшению их концентрации.
Побочное действие. Редко возможна анафилактоидная/анафилактическая реакция. В этом случае инфузия Гемохеса прекращается.Форма выпуска и условия хранения. Полиэтиленовые флаконы, 500 мл. В упаковке 10 штук. Хранить при температуре не выше 25 °C.Производитель. B. Braun Melsungen AG, Германия.
ИНФУКОЛ ГЭК 6 % (Infucol HES 6 %) — плазмозаменитель на основе 6 % раствора ГЭК в 0,9 % растворе натрия хлорида для внутривенных вливаний.
Состав. ГЭК с ММ 200 000 Д — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л. Степень оксиэтилирования — 0,5.Метод получения. (1) Выделение крахмала из генетически стабильного специально выведенного сорта картофеля, выращиваемого в контролируемых нормированных условиях. (2) Оксиэтилирование крахмала и частичный гидролиз.(3) Растворение ГЭК в воде для инъекций до 6 % концентрации в 0,9 % растворе натрия хлорида. (4) Разлив во флаконы и стерилизация.Фармакологическое действие. Препарат обладает способностью удерживать воду в сосудистом русле, обеспечивать стабильный плазмозамещающий эффект и заданный уровень устойчивости к действию амилаз сыворотки. Увеличение ОЦК после инфузии Инфукола ГЭК приводит к увеличению сердечного выброса, повышению артериального и центрального венозного давления. Гемодилюция способствует улучшению микроциркуляции и уменьшению тромбообразования. Среднее время объём-возмещающего действия со стойким волемическим эффектом при однократном введении препарата составляет 3–4 ч.Показания к применению. Гиповолемические состояния при низком осмотическом давлении (менее 20 мм рт.ст.), а также для возмещения ОЦК и гемодилюции.Противопоказания. Тромбоцитопения, тяжёлая почечная недостаточность.Способ применения и дозы. Внутривенно, капельно или струйно. Первые 10–20 мл препарата вводят медленно, контролируя состояние больного. Допускается применение высоких дозировок как суточных, так и при продолжительном лечении (максимальные суточные дозы составляют 33 мл/кг). Внутривенное вливание препарата вызывает эффект гемодилюции, сопровождающийся снижением показателей гематокрита, снижением содержания эритроцитов и снижением показателей агрегации эритроцитов. Одновременно уменьшается вязкость крови и плазмы. В итоге существенно улучшаются показатели реологии крови, восстанавливается микроциркуляция и достоверно возрастает доставка и потребление кислорода тканями. Клиническая эффективность Инфукола ГЭК 6 % приближается к уровню клинической эффективности 5 % раствора альбумина человека. Зарегистрирован для применения у детей.Побочное действие. Возможны анафилактоидные реакции с частотой 0,058–0,085 %. Появление нежелательного побочного эффекта требует прекращения инфузии препарата и проведения сердечно-сосудистой реанимации (адреналин, преднизолон и др.).Форма выпуска и условия хранения. Флаконы 250 и 500 мл, в упаковке 10 штук. Хранить при температуре не выше 25 °C.Производитель. Serum-Werk Bernburg AG, Германия.
ИНФУКОЛ ГЭК 10 % (Infucol HES 10 %) — плазмозаменитель на основе 10 % раствора ГЭК в 0,9 % растворе натрия хлорида для внутривенных вливаний.
Состав. ГЭК с ММ 200 000 Д — 100,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л. Степень оксиэтилирования — 0,5.Метод получения. Такой же, что и при получении Инфукола ГЭК 6 %, за исключением увеличения концентрации ГЭК в растворе до 10 %.Фармакологическое действие. Препарат используется для возмещения ОЦК при коллоидно-осмотическом давлении ниже 26 мм рт.ст.Показания к применению. Терапия и профилактика восполнения объёма при гиповолемии, шоке различного происхождения, при низком осмотическом давлении (менее 20 мм рт.ст.), изоволемическая гемодилюция. Зарегистрирован для применения у детей.Противопоказания. Тромбоцитопения, тяжёлая почечная недостаточность.Способ применения и дозы. Внутривенно, капельно или струйно, первые 10–20 мл вводят медленно. Допускается применение высоких дозировок, как суточных, так и при продолжительном лечении (максимальные суточные дозы составляют 20 мл/кг массы тела). Применение Инфукола ГЭК 10 % приводит к значительному снижению (в 2–3 раза) потребности в донорской крови, плазме и растворах альбумина, что снижает риск инфицирования агентами, ассоциированными с вливанием крови и её компонентов.Побочное действие. Анафилактоидные реакции (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение) с частотой 0,058–0,085 %. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При больших дозах может оказывать влияние на механизм свёртывания, ослабляя его.Форма выпуска и условия хранения. Флаконы 250 и 500 мл, в упаковке 10 штук. Хранить при температуре не выше 25 °C.Производитель. Serum-Werk Bernburg AG, Германия.
РЕФОРТАН ГЭК 6 % (Refortan HES 6 %) — плазмозаменитель на основе 6 % раствора ГЭК для внутривенных инфузий.
Состав. ГЭК с ММ 200 000 Д — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л. Степень оксиэтилирования — 0,5; pH — 4,0–7,0.Фармакологическое действие. Плазмозамещающее. Увеличивает объём плазмы и повышает АД. Осмолярность — 300 мосмоль/л. Волемическое действие устойчиво в течение 6 ч.Показания к применению. Гиповолемия; профилактика и лечение гиповолемического шока при ожогах, травмах, операциях; гемодилюция (включая изоволемическую).Противопоказания. Гиперчувствительность, гиперволемия, гипергидратация, тяжёлая застойная сердечная недостаточность, выраженное нарушение функции почек с олиго- или анурией, тяжёлые геморрагические диатезы.Способ применения и дозы. Внутривенно, капельно, первые 10–20 мл препарата вводят медленно, контролируя состояние больного. Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, значения гематокрита (менее 30 %). Максимальная скорость вливания — 20 мл/кг/ч. Максимальная суточная доза составляет 33 мл/кг/сут (ГЭК — 2 г/кг/сут).| Возраст | Средняя суточная доза (мл/кг) | Максимальная суточная доза (мл/кг) |
|---|---|---|
Новорождённые и дети до 3 лет
|
10–15
|
33
|
Дети 3–12 лет
|
15–20
|
33
|
Взрослые и дети старше 12 лет
|
33
|
33
|
Проведение гемодилюции можно осуществлять в условиях изоволемии (с кровопусканием) или гиперволемии (без кровопускания).
Суточная доза и скорость внутривенного введения: низкая доза — однократно 250 мл/сут в течение 0,5–2 ч; средняя доза — однократно 500 мл/сут в течение 4–6 ч; высокая доза — дважды по 500 мл/сут в течение 8–24 ч. Продолжительность курса лечения зависит от области показания и ОЦК.
Побочное действие. Анафилактоидные реакции — около 0,085 %, из них тяжёлые реакции несовместимости — около 0,006 %.Форма выпуска и условия хранения. Флаконы из стекла и полиэтилена 250, 500 мл, в картонной упаковке по 10 штук. Хранить при температуре не выше 25 °C во флаконах из стекла, не выше 30 °C во флаконах из полиэтилена. Срок годности 5 лет.Производитель. Berlin-Chemie / Menarini Group, Германия.
РЕФОРТАН ГЭК 10 % (Refortan HES 10 %) — плазмозаменитель на основе 10 % раствора ГЭК в 0,9 % растворе натрия хлорида для внутривенных инфузий.
Состав. ГЭК с ММ 200 000 Д — 100,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л. Степень оксиэтилирования — 0,5; pH — 4,0–7,0; теоретическая осмолярность — 300 мосмоль/л.Фармакологическое действие. Плазмозамещающее. Обладает волемическим действием, устойчивым в течение 6 ч, а увеличение ОЦК при этом соответствует приблизительно 130 % введённого объёма препарата.Показания к применению. Восполнение недостающего объёма крови в сосудах при состояниях недостаточного ОЦК; профилактика и терапия гиповолемического шока в связи с ожогами, травмами, операциями; гемодилюция (например, изоволемическая гемодилюция).Противопоказания. Гиперчувствительность, гиперволемия, гипергидратация, тяжёлая застойная сердечная недостаточность, выраженное нарушение функции почек с олиго- или анурией, тяжёлые геморрагические диатезы.Способ применения и дозы. Внутривенно, капельно, первые 10–20 мл препарата вводят медленно, контролируя состояние больного. Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, значения гематокрита (менее 30 %). Максимальная скорость вливания — 20 мл/кг/ч. Максимальная суточная доза составляет 20 мл/кг/сут (ГЭК — 2 г/кг/сут).| Возраст | Средняя суточная доза (мл/кг) | Максимальная суточная доза (мл/кг) |
|---|---|---|
Новорождённые и дети до 3 лет
|
8–10
|
20
|
Дети 3–12 лет
|
10–15
|
20
|
Взрослые и дети старше 12 лет
|
20
|
20
|
Проведение гемодилюции можно осуществлять в условиях изоволемии (с кровопусканием) или гиперволемии (без кровопускания).
Суточная доза и скорость внутривенного введения; низкая доза — однократно 250 мл/сут в течение 0,5–2 ч; средняя доза — однократно 500 мл/сут в течение 4–6 ч; высокая доза — дважды по 500 мл/сут в течение 8–24 ч. Продолжительность курса лечения зависит от области показания и ОЦК.
Побочное действие. Анафилактоидная реакция в виде рвоты, лёгкого повышения температуры, чувства холода, зуда, крапивной лихорадки с частотой около 0,085 %, из них тяжёлые реакции несовместимости — около 0,006 %. При возникновении реакции непереносимости вливание препарата должно быть прекращено и одновременно должны быть приняты все необходимые меры помощи: провести катетеризацию вены; уложить пациента, низко опустив его голову / верхнюю часть тела; освободить дыхательные пути; немедленно ввести в вену эпинефрин (адреналин), разбавив 1 мл до 10 мл 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы, введение адреналина можно повторить. Затем замещают объём 5 % человеческим альбумином и вводят внутривенно глюкокортикоид, например преднизолон в дозе 250–1000 мг, его введение можно повторить.
У детей дозы адреналина и глюкокортикоидов уменьшают в соответствии с возрастом и массой тела. К другим терапевтическим мерам относятся, например, проведение искусственного дыхания, введение кислорода в виде ингаляции, применение противогистаминных средств.
Форма выпуска и условия хранения. По 250, 500 мл 10 % раствора во флаконах, в картонной упаковке 1 штука. Хранить при температуре не выше 25 °C.Производитель. Berlin-Chemie / Menarini Group, Германия.4.2.3. Кровезаменители с молекулярной массой гидроксиэтилкрахмала 350 000 — 500 000 Д
СТАБИЗОЛ ГЭК 6 % (Stabisol HES 6 %) — плазмозаменитель гемодинамического действия для внутривенных вливаний.
Состав. ГЭК с ММ 450 000 Д — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л. Степень оксиэтилирования — 0,7; pH — 4,0–7,0. Теоретическая осмолярность — 300 мосмоль/л.Фармакологическое действие. Стабизол ГЭК 6 % — изотонический раствор ГЭК (гидроксильное производное продукта кислотного гидролиза кукурузного крахмала). Препарат обладает волемическим действием в пределах 85–100 % введённого объёма, сохраняющимся в течение 6–8 ч, что обусловлено способностью связывать и удерживать воду, а увеличение ОЦК почти эквивалентно введённому объёму препарата. Физико-химические параметры препарата обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтического разведения крови (гемодилюции) за счёт нормализации центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, нормализации проницаемости сосудистой стенки, снижения локальной воспалительной реакции, активизации иммунного ответа, мобилизации форменных элементов крови, физиологического депонирования и вовлечения их в активный метаболизм на фоне умеренной гемодилюции. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, церебральный и фетоплацентарный кровоток за счёт снижения показателей гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов.Показания к применению. Гиповолемия; профилактика и терапия гиповолемического шока при ожогах, травмах, операциях; гемодилюция.Противопоказания. Гиперчувствительность, гиперволемия, гипергидратация, тяжёлая застойная сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции почек с олигурией или анурией, тяжёлые геморрагические диатезы, детский возраст (до 10 лет), I триместр беременности.Применение при беременности и в период лактации. Установлено, что Стабизол ГЭК 6 % не оказывает эмбриотоксического и тератогенного действия. Применение препарата в I триместре беременности противопоказано. Во II и III триместрах беременности Стабизол можно применять только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. При необходимости применения препарата в период лактации рекомендуется прекратить грудное вскармливание.Способ применения и дозы. Внутривенно, капельно, первые 10–20 мл вводят медленно, контролируя состояние больного. При гиповолемии — по 500–1000 мл/сут (до 20 мл/кг/сут). Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, значения гематокрита. При отсутствии экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания — не менее 30 мин на 500 мл. В целях гемодилюции в течение нескольких дней суточная доза препарата обычно составляет 500 мл.Побочное действие. Анафилактоидные реакции.Форма выпуска и условия хранения. Флаконы 500 мл, в упаковке 10 штук. Хранить при температуре не выше 25 °C.Производитель. Berlin-Chemie / Menarini Pharma, Германия.
6-ГЭК (6-HES) — плазмозаменитель гемодинамического действия.
Состав. ГЭК с ММ 450 000 Д — 60,0 г; натрия хлорид — 9,0 г; вода для инъекций — до 1 л.Фармакологическое действие. Препарат используется для замещения объёма потерянной жидкости.Показания, противопоказания, способ применения и дозы, побочное действие. Те же, что у Стабизола.Форма выпуска. По 500 мл в бутылках из стекла для инфузии.Производитель. Roussel Morishita, Япония.4.3. На основе желатина
Раствор желатина был первым кровезаменителем, предложенным для лечения шока и кровопотерь. Желатин — денатурированный белок, выделенный из коллагена различных животных. Обычно его получают из коллагена костей крупного рогатого скота или из кожи свиней и расщепляют до определённой ММ нагреванием или химическим гидролизом. Молекулы конечного продукта полидисперсны и имеют удлинённую форму.
Во время Второй мировой войны для замещения потерянной крови применяли растворы автоклавированного или частично гидролизованного желатина. Однако эти препараты обладали высокой вязкостью и превращались в гель при комнатной температуре, в связи с чем их приходилось подогревать. В 1958 году был разработан эффективный кровезамещающий раствор с зоной желатинизации при температуре 0–4 °C, деполимеризацией, фракционированием и химической конденсацией желатина с дикарбоновыми кислотами или их ангидридами. За рубежом выпускается ряд препаратов по типу модифицированного желатина: Гелофузин, Геможель, Плазможель. Их средняя ММ составляет 25 000 — 35 000 Д. В нашей стране производится Желатиноль со средней ММ 20 000 Д.
4.3.1. Кровезаменители с молекулярной массой желатина 25 000 — 35 000 Д
ГЕЛОПЛАЗМА БАЛАНС (Geloplasma balance) — 3 % раствор модифицированного жидкого желатина для внутривенного вливания.
Состав. 1 л раствора содержит: желатин модифицированный жидкий (в пересчёте на безводный желатин) — 30,0 г, натрий — 150 мэкв/л (соответствует 150 ммоль/л), калий — 5 мэкв/л (соответствует 5 ммоль/л), магний — 3 мэкв/л (соответствует 1,5 ммоль/л), хлорид — 100 мэкв/л (соответствует 100 ммоль/л), лактат — 30 мэкв/л (соответствует 30 ммоль/л), вода для инъекций — до 1 л; pH — 5,8–7,7.Фармакологическое действие. Гелоплазма баланс — 3 % раствор сукцинированного желатина или модифицированного жидкого желатина для внутривенного введения со средней ММ 45 000 Д. Он имеет коллоидное давление 34 мм/Бар.
Изоэлектрическая точка достигается при pH 4,5. Отрицательные заряды, возникающие в молекуле в результате сукцинирования, приводят к увеличению молекулы в размерах и таким образом формируются более объёмные белковые цепи, чем несукцинированные, при сохранении ММ. В результате Гелоплазма баланс оказывает достаточный волемический эффект в течение 3–4 ч.
Гелоплазма баланс замещает недостаток внутрисосудистой жидкости, вызванный крово- или плазмопотерей. Таким образом, среднее АД, желудочковое диастолическое давление, сердечный систолический объём, сердечный индекс, доставка кислорода и диурез увеличиваются.
Препарат увеличивает ОЦК, что приводит к увеличению венозного возврата и минутного объёма кровообращения, повышению АД и улучшению перфузии периферических тканей. Вызывая осмотический диурез, обеспечивает поддержание функции почек при шоке. Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию. Благодаря своим коллоидно-осмотическим свойствам предотвращает или снижает вероятность развития интерстициального отёка.
Фармакокинетика. Коллоидно-осмотическое давление раствора определяет степень выраженности начального эффекта. Продолжительность действия зависит от скорости деградации и экскреции коллоида.
Волемический эффект Гелоплазмы баланс эквивалентен количеству введённого раствора (100 %).
Гелоплазма баланс быстро покидает кровяное русло, что объясняется наличием большого количества НМФ (через 2 ч в крови остаётся около 20 % введённого препарата). Период полувыведения — 9 ч. Выводится почками 75 %, через кишечник — 15 % (10 % расщепляется в тканях посредством протеолиза и включается в белковый обмен). Не кумулирует.
Показания к применению. Гиповолемия (профилактика и лечение); геморрагический, травматический, ожоговый и токсический шок, профилактика и лечение артериальной гипотензии при спинальной или эпидуральной анестезии, экстракорпоральное кровообращение, гемодилюция.Противопоказания. Гиперчувствительность, гиперволемия, тяжёлая сердечная недостаточность, серьёзное нарушение свёртывания, гипергидратация.
С осторожностью: хроническая почечная недостаточность, геморрагический диатез, отёк лёгких, гипокалиемия, гипернатриемия, состояние дегидратации (в этом случае в первую очередь требуется коррекция водно-электролитного баланса), хронические заболевания печени, при которых нарушается синтез альбумина и факторов свёртывания, а введение коллоидного раствора приведёт к дальнейшему их разбавлению.
Применение при беременности, лактации и в детском возрасте. Никакой информации о применении Гелоплазмы баланс у детей в возрасте до одного года не имеется.
Не было отмечено случаев эмбриотоксического действия Гелоплазмы баланс, однако возможность возникновения аллергических реакций нельзя исключить полностью. При беременности препарат следует назначать тогда, когда возможная польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Отсутствуют данные по проникновению Гелоплазмы баланс в материнское молоко.
Способ применения и дозы. Внутривенно капельно, длительность инфузии и объём вводимого раствора корригируют с учётом динамики частоты сердечных сокращений, АД, диуреза, состояния перфузии периферических тканей. При среднетяжёлой кровопотере и с профилактической целью в предоперационном периоде или во время операции вводят в дозе 0,5–1 л в течение 1–3 ч. При лечении тяжёлой гиповолемии — 1–2 л. В экстренных, угрожающих жизни ситуациях вводят 500 мл в виде быстрой инфузии (под давлением), затем после улучшения показателей кровообращения инфузия проводится в количестве, эквивалентном объёмному дефициту. Для поддержания ОЦК при шоке — до 10–15 л в течение 24 ч. Экстракорпоральное кровообращение — 0,5–1,5 л (в зависимости от используемой системы).Побочные эффекты. В результате инфузии Гелоплазмы баланс возможны аллергические (анафилактоидные или анафилактические) реакции, как при введении любых других плазмозамещающих растворов, при массивном введении — гипокоагуляция (вызванная эффектом разведения).Передозировка. Основной риск передозировки связан с возможностью циркуляторной перегрузки, что в дальнейшем может отрицательно повлиять на функцию сердца и лёгких.
При появлении симптомов циркуляторной перегрузки в результате передозировки вливание немедленно прекратить.
Взаимодействие. Фармацевтически несовместим с жировыми эмульсиями, барбитуратами, миорелаксантами, антибиотиками, глюкокортикостероидами. Совместим с растворами электролитов, углеводов, компонентами крови.Особые указания. Гелоплазма баланс может изменять показатели диагностических тестов на глюкозу, фруктозу, холестерин, жирные кислоты, а также СОЭ, удельный вес мочи, показатели белка в моче (в том числе биуретовый метод). Мутные растворы не используют. Перед переливанием желатина врач должен произвести визуальный осмотр предназначенных для инфузий мешков. Препарат считается пригодным для использования при условии сохранения герметичности упаковки. Препарат должен быть прозрачен.
Степень снижения гематокрита не должна превышать 25 % (у пожилых, а также при сердечно-сосудистой и лёгочной недостаточности — 30 %). При хронической сердечной недостаточности инфузию проводят медленно из-за возможной циркуляторной перегрузки. При введении во время операции более 2–3 л в послеоперационном периоде следует контролировать концентрацию белка в сыворотке, особенно при наличии отёка тканей (при необходимости для дальнейшей плазмозамещающей терапии целесообразно введение человеческого альбумина).
При нарушениях свёртывания и хронических заболеваниях печени необходим контроль параметров свёртывания и сывороточного альбумина.
При использовании в виде инфузии под давлением (манжета тонометра, насос для инфузий) раствор необходимо подогреть до температуры тела. При введении препарата под давлением весь воздух из мешка должен быть предварительно удалён.
Форма выпуска и условия хранения. 3 % раствор для инфузий в двухслойном пластиковом полихлорвиниловом мешке 500 мл, снабжённом двумя портами (Евр. Ф.) По 15 мешков в картонной коробке вместе с 15 инструкциями по применению (для стационаров). Хранить при температуре не выше 25 °C. Не замораживать! Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности 2 года.Производитель. Fresenius Kabi, Германия.
ГЕЛОФУЗИН (Gelofusine) — 4 % раствор модифицированного жидкого желатина для внутривенного вливания.
Состав. Желатин сукцинированный — 40 г; натрия хлорид — 7,01 г; натрия гидроксид — 1,36 г; вода для инъекций — до 1 л; Mw — 30 000 Д; относительная вязкость при 20 °C — 1,9; pH — 7,4 ± 0,3; объёмный эффект — 100 %, длительность объёмного действия — 3–4 ч.Метод получения. Желатин сукцинируют и получают гель с точкой плавления примерно 0 °C, затем добавляют натрия хлорид, натрия гидроксид и воду для инъекций, стерилизуют фильтрацией и разливают в пластиковые флаконы.Фармакологическое действие. Гелофузин является плазмозамещающим средством, но не способен адекватно восполнить дефицит белка, связанный с кровопотерей. Он имеет объёмный эффект, эквивалентный количеству введённой жидкости. Инфузия Гелофузина увеличивает ОЦК, АД, что способствует повышению венозного возврата, сердечного выброса и улучшению микроциркуляции. Препарат обладает осмодиуретическим эффектом и увеличивает оксигенацию тканей.
Инфузия Гелофузина сопровождается гемодилюцией и снижением вязкости крови, а также уменьшением уровня гематокрита, в результате чего уменьшается насыщение крови кислородом. Но разжижение крови и улучшение микроциркуляции облегчает нагрузку на сердце, и сердечный выброс увеличивается без повышения потребности сердца в кислороде. В итоге возрастает транспортно-кислородная функция крови, при условии, что гематокрит не снизится до уровня менее 25 % или у пожилых пациентов — не менее 30 %. Коллоидно-осмотическое давление (453 мм рт.ст.), эквивалентное плазме, снижает вероятность развития интерстициального отёка.
Гелофузин имеет многофазную кривую элиминации с периодом полувыведения около 9 ч. 90–95 % сукцинированного жидкого желатина выделяется почками, а 5–10 % — кишечником. В эксперименте на животных была продемонстрирована задержка препарата в системе макрофагов в течение 24–48 ч. Фракции, которые непосредственно не выводятся, расщепляются путём протеолиза. Этот процесс настолько эффективен, что нет явлений аккумуляции даже при почечной недостаточности. Назначаемая доза обычно определяется необходимостью создания адекватного кровообращения. Это применяется всегда, кроме случаев, когда почечная секреция понижена.
Показания к применению. Используется для профилактики и лечения абсолютной и относительной гиповолемии с целью гемодилюции, в системах экстракорпоральной циркуляции (аппарат сердце-лёгкие, искусственная почка), для профилактики возможного падения АД при проведении спинномозговой анестезии. При восполнении кровопотери, не превышающей 20 % ОЦК, дополнений специфических компонентов крови не требуется. В случае пре- и интраоперационной инфузии Гелофузина в количестве, превышающем 2000–3000 мл, рекомендуется контролировать белки сыворотки (особенно при наличии отёка тканей). Снижение содержания белков сыворотки ниже 52 г/л требует введения растворов альбумина или растворов белков крови и эритроцитной массы. В определённых ситуациях, например при септическом шоке, когда имеется потребность в специфических глобулинах, инфузионную терапию необходимо дополнять препаратами человеческого альбумина. Даже при больших дозах (до 15 л/сут) Гелофузин не оказывает действия на систему свёртывания или функцию почек. Возможно одновременное переливание компонентов крови через ту же инфузионную систему.Противопоказания. Гиперволемия, данные из анамнеза о гиперчувствительности к Гелофузину (желатину).Способ применения и дозы. Препарат назначают внутривенно. Дозировка, скорость и продолжительность инфузии определяются индивидуально и зависят от пульса, уровня АД, диуреза, состояния периферической микроциркуляции. При небольших кровопотерях либо с целью профилактики гиповолемии (гипотензии) достаточно перелить 500–1000 мл в течение 1–3 ч. При массивных кровопотерях в случае необходимости возможно переливание до 10–15 л раствора на протяжении 24 ч (при условии, что гематокритное число не снизится до уровня менее 25 % или у пожилых пациентов — 30 %), а нарушения свёртывания будут легко устранимы.Особые указания. У пациентов с сердечной недостаточностью инфузию Гелофузина необходимо производить медленно в связи с возможностью циркуляторной перегрузки. Гелофузин следует применять с осторожностью у больных с гипергидратацией, почечной недостаточностью, геморрагическими диатезами, гипонатриемией, гипокальциемией.
Данные об эмбриотоксическом действии Гелофузина отсутствуют, однако опасность аллергических реакций не может быть исключена полностью. Гелофузин при беременности или лактации следует применять только тогда, когда вероятная польза от препарата превышает риск для матери и плода.
Передозировка. При передозировке препарата тяжесть состояния пациента зависит от степени выраженности гемодилюции. В подобных ситуациях инфузию следует прекратить. Последствия ликвидируются в зависимости от клинических проявлений.Взаимодействие. Возможно совместное введение Гелофузина с растворами электролитов и препаратами крови через общую систему для переливания. Это не распространяется на жировые эмульсии. Смешивание с другими лекарственными препаратами не рекомендуется.Побочное действие. Возможны реакции анафилактоидного типа с частотой 1:6000 — 1:13000. Такие реакции являются результатом выброса большого количества вазоактивных субстанций и чаще всего наблюдаются у лиц, предрасположенных к аллергии. В этом случае немедленно прекращается инфузия. Дальнейшее лечение зависит от степени аллергической реакции:
(1) Использование альтернативного плазмозаменителя.
(2) Перевод ног в возвышенное положение, назначение кислорода.
(3) Немедленное внутривенное введение адреналина (0,5–1,0 мл адреналина в разведении 1:10000 медленно внутривенно, в случае необходимости повторить).
(4) В случае проведения сердечно-лёгочной реанимации — 5–10 мл адреналина в разведении 1:10000 медленно внутривенно, при необходимости повторить.
(5) Назначение больших доз кортикостероидов (преднизолона 250–1000 мг).
(6) Антигистаминные препараты.
(7) Введение препаратов кальция (соблюдать осторожность у пациентов, принимающих сердечные гликозиды).
(8) Тщательное наблюдение и лечение метаболического ацидоза.
Форма выпуска и условия хранения. Пластиковые флаконы 500 мл, в упаковке 10 штук. Хранить при температуре не выше 25 °C. Разгерметизированные флаконы использовать в течение 4 ч. Мутные растворы не использовать.Производитель. B. Braun Melsungen, Германия.4.3.2. Кровезаменители с молекулярной массой желатина 15 000 — 25 000 Д
ЖЕЛАТИНОЛЬ (Gelatinolum) — 8 % раствор частично гидролизованной пищевой желатины в 0,9 % растворе натрия хлорида, разработан в Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии (НИИГТ).
Состав. Желатина пищевая, подвергшаяся специальной обработке — 80 г; натрия хлорид — 9 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость при 20 °C — 1,42–1,5 сП; Mw — 20 000 ± 5000 Д; pH — 6,8–7,6; общий азот — 1,2–1,45 г / 100 мл; тяжёлые металлы — не более 0,2 мг / 100 мл. Объёмный эффект — 60 %, продолжительность объёмного действия — 1–2 ч.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. Желатиноль готовят тепловой обработкой желатина и добавлением янтарного ангидрида и поваренной соли, затем нейтрализуют раствором пищевой соды, стерилизуют фильтрацией, разливают во флаконы; укупоривают пробками и закатывают металлическими колпачками.Фармакологическое действие. Желатиноль в условиях острой кровопотери, вводимый в объёме, адекватном кровопотере, полностью восстанавливает ОЦК и АД. В большинстве случаев после инфузии отмечают даже превышение исходных величин ОЦК и АД. Это происходит за счёт значительного прироста объёма плазмы, превышающего исходный уровень на 63 %. Однако через 2 ч после вливания препарата снижаются АД и ОЦК, что можно объяснить относительно быстрым выходом Желатиноля из сосудистого русла. Считается, что прирост ОЦК при вливании препарата в первые часы введения обусловлен его высоким коллоидно-осмотическим давлением (220–290 мм вод.ст.), вызывающим активный приток межтканевой жидкости в сосудистое русло.
По плазмозамещающему действию Желатиноль аналогичен зарубежным препаратам — Геможелю, Плазможелю и Гелофузину, однако обладает более ограниченным объёмным эффектом, чем модифицированные желатины. Желатиноль, как и все препараты на основе желатина, уступает по эффективности Полиглюкину при лечении тяжёлого шока, что обусловлено наличием большого количества НМФ, довольно быстро покидающих сосудистое русло.
Желатиноль нетоксичен, хорошо переносится животными в дозах, во много раз превышающих терапевтические. Основная масса Желатиноля выводится с мочой: в 1-е сутки — около 40 % препарата, во 2-е — примерно 1 %. Остальная часть проникает из сосудистого русла в ткани, где, как и при введении других желатиновых растворов, подвергается воздействию тканевых ферментов (протеаз) и включается в белковый обмен.
Инфузии препарата на фоне острой кровопотери способствуют значительному снижению содержания сывороточных белков в первые часы после введения. Однако уже через сутки их количество возрастает, а через 5–10 сут наблюдается полная нормализация. Одновременно с уменьшением содержания сывороточных белков повышается содержание небелкового азота, наибольший процент которого фиксируют сразу после кровопотери.
Желатиноль увеличивает СОЭ, которая нормализуется на 20-е сутки, не нарушает белковой, углеводной и пигментной функции печени как при плеторическом вливании, так и после кровопотери. При кровопотере препарат улучшает показатели кислотно-основного состояния. Желатиноль положительно влияет на микроциркуляцию и дезагрегацию форменных элементов крови.
Показания к применению. Геморрагический, операционный, травматический шок I–II степени в качестве плазмозамещающего средства; при подготовке больных к операции с целью дезинтоксикации при ожогах и интоксикациях, а также для заполнения АИК при гемодилюционных перфузиях.Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет; относительными могут быть острый или хронический нефрит, состояния больного, при которых противопоказаны трансфузии кровезаменителей на основе декстрана или оксиэтилкрахмала.Способ применения и дозы. Вводят внутривенно или внутриартериально однократно или повторно независимо от группы крови. При острой кровопотере и шоковом состоянии рекомендуется струйное внутривенное введение с последующим переходом на капельное (50–60 кап./мин) для поддержания физиологического уровня АД.
Доза препарата зависит от состояния больного. Одновременно может быть влито до 2 л раствора. После инфузии препарата в течение 1–2 дней в моче может появляться белок, так как раствор частично выводится почками в неизменённом виде. Можно вводить Желатиноль в сочетании с азотистыми препаратами для парентерального питания, витаминами, раствором глюкозы в различных соотношениях. При необходимости назначают переливание компонентов крови. Для экстракорпорального кровообращения Желатиноль заливают в АИК вместо донорской крови в различных концентрациях (сочетаниях) с последней и с добавлением растворов глюкозы, маннитола, трис-буфера и т.д. По физико-химическим и биологическим свойствам Желатиноль считается оптимальным кровезаменителем для заполнения АИК, хотя в последнее время предпочтение отдаётся декальцинированной форме модифицированного желатина.
Побочное действие. Желатин — это гетерогенный для человеческого организма белок, однако он не вызывает выраженных аллергических реакций. Долгое время препараты из желатина считались вообще неантигенными. Правда, позднее иммунохимическими методами исследования было установлено, что Желатиноль обладает слабыми антигенными свойствами.Форма выпуска и условия хранения. По 450 мл в стеклянных бутылках. Хранить в сухом месте при температуре от 4 до 22 °C. Срок годности 3 года.Производитель. Заводы (цеха) медицинских препаратов при мясокомбинатах. Россия, Казахстан, Украина.4.4. На основе полиэтиленгликоля
Оригинальным противошоковым кровезаменителем гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля с ММ 20 000 Д является полиоксидин. Полиэтиленгликоль — гибкий линейный полимер, элементарное звено которого состоит из последовательно соединённых двух метиленовых групп и кислорода: H-(-OCH2-CH2)-OH. Полиэтиленгликоль — практически монодисперсный полимер, средневязкостная ММ которого составляет 20 000 Д. По внешнему виду представляет собой цилиндрические гранулы белого цвета.
ПОЛИОКСИДИН (Polyoxidinum) — 1,5 % раствор полиэтиленгликоля с ММ 20 000 Д в 0,9 % изотоническом растворе натрия хлорида, разработан в Российском НИИГТ.
Состав. Полиэтиленгликоль — 15 г; натрия хлорид — 9 г; калия йодид — 0,5 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость — 1,5–2,0 сП; Mw — 20 000 ± 3000 Д; pH 5,0–7,6; железо — не более 0,00003 %; тяжёлые металлы — не более 0,00001 %.
Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. Исходные компоненты препарата в заданных соотношениях растворяют, фильтруют через стерилизационные фильтры, разливают в стеклянные бутылки, укупоривают пробками, закатывают металлическими колпачками и стерилизуют в автоклаве при 120 °C в течение 20 мин.Фармакологическое действие. Полиоксидин, как и Полиглюкин, обладает способностью привлекать межтканевую жидкость в кровеносное русло. При массивной кровопотере и пролонгированной гипотензии трансфузия Полиоксидина в объёме потерянной крови сопровождается стойким восстановлением гемодинамики. ОЦК может даже превышать исходный уровень. Зафиксировано увеличение в среднем на 15 % объёма циркулирующих эритроцитов за счёт их притока из депо. На фоне восстановления ОЦК и АД примерно в 2,2 раза возрастает минутный объём крови. Одновременно происходит гемодилюция, снижение вязкости крови и дезагрегация эритроцитов, что приводит к нормализации капиллярного кровотока.
Благодаря восстановлению системной гемодинамики, улучшению реологических свойств крови и периферического кровообращения возрастает потребление кислорода тканями и нормализуется кислотно-основное состояние.
Полиэтиленгликоль нетоксичен для организма. Его ЛД50 для мышей при внутривенном введении равно 16 г/кг, что примерно в 30 раз превышает количество полимера, поступающего в организм человека при трансфузии терапевтической дозы Полиоксидина (25 мл/кг). После введения Полиоксидина собакам при геморрагическом шоке основная масса полимера (до 80 %) циркулирует в течение 3 ч. На следующие сутки в сосудистом русле остаётся ещё 33 % полиэтиленгликоля. Полностью из крови он удаляется не позднее 5–7-х сут. Период полувыведения препарата из сосудистого русла равен 8 ч. Основной путь его выведения через почки. С мочой выводится 90–95 %, с калом — около 5 %. Полимер не подвергается ферментному воздействию и выводится в неизменённом виде.
При многократной (десятикратной) трансфузии Полиоксидина крысам, кроликам, собакам в дозе 25 мл/кг (0,37 г/кг полиэтиленгликоля) с интервалом 48 ч их общее состояние не ухудшается. Прирост массы тела животных опытных и контрольных групп был практически одинаков, не отмечено также влияния Полиоксидина на показатели крови и фагоцитарной активности нейтрофилов. При микроскопическом исследовании внутренних органов животных, забитых после опыта, не обнаружено острых воспалительных, дистрофических и деструктивных фибробластических процессов и расстройств кровообращения, что свидетельствует об отсутствии токсического воздействия Полиоксидина на органы и ткани.
Показания к применению. Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, посттравматический и послеоперационный шок у взрослых.Противопоказания. Черепная травма, протекающая с повышением внутричерепного давления; заболевания, при которых противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости.Способ применения и дозы. Вводят внутривенно (струйно или капельно). Дозы и скорость введения зависят от показаний и состояния больного.
(1) При различных формах шока Полиоксидин вводят внутривенно струйно до подъёма АД на физиологический уровень, после этого переходят на капельное введение со скоростью 60–80 кап./мин. Доза вводимого раствора 400–1200 мл/сут (до 20 мл/кг).
(2) При операциях в целях профилактики операционного шока препарат вводят внутривенно капельно (60–80 кап./мин) с переходом на струйное при падении АД.
Побочное действие. Не установлено.Форма выпуска и условия хранения. По 100, 200 и 400 мл в стеклянных бутылках. Хранить в сухом месте при температуре от 10 до 30 °C. Допускается хранение в течение не более 2 мес. при температуре от − 40 до + 40 °C при герметичности упаковки. Срок годности 2 года.Производитель. ОАО «Красфарма», завод медицинских препаратов при мясокомбинате Санкт-Петербурга, Россия.5. Кровезаменители дезинтоксикационного действия
Многие заболевания и патологические состояния сопровождаются интоксикацией организма (отравления различными ядами, инфекционные болезни, ожоговая и лучевая болезнь, острая почечная и печёночная недостаточность и др.). Кровезаменители способствуют выведению токсинов и улучшению самочувствия больного.
Определённым дезинтоксикационным эффектом обладают препараты на основе декстрана, желатина, ГЭК, полиэтиленгликоля благодаря улучшению микроциркуляции и стимуляции диуреза. Однако более целенаправленно и эффективно осуществляют дезинтоксикацию кровезаменители на основе поливинилпирролидона (ПВП) с ММ 8000 ± 2000 Д, которые, обладая свойством связывать токсины, проникать в ткани организма, гидрофильностью и стимуляцией диуреза, довольно быстро вымывают из организма токсины и продукты метаболизма.
ПВП был впервые синтезирован Reppe в 1939 году в Германии. Его клиническое применение начато Hecht и Weese в 1943 году в виде 3,5 % раствора среднемолекулярного ПВП с комплексом солей для изотоничности под названием Коллидон. Коллидон использовался как противошоковый препарат гемодинамического действия.
При синтезе ПВП получают полидисперсным, и сведения о нежелательном депонировании в тканях организма ВМФ полимера побудили технологов Германии к разработке низкомолекулярного ПВП со средней ММ 12 600 ± 2700 Д и выпуску препарата Перистон-N, обладающего дезинтоксикационными свойствами. Вскоре и у нас в стране по аналогичной технологии был создан препарат Гемодез. Недостатком их свойств явилось присутствие в составе ВМФ полимера свыше 30 000 Д, которые не проникали через почечный барьер и откладывались в РЭС, ослабляя в некоторой степени иммунный статус организма. Отечественными химиками-синтетиками установлена способность ПВП связывать токсины при снижении его ММ вплоть до 5000 Д. Учитывая, что ПВП со средней ММ 12 600 ± 2700 Д имел в своём составе до 7–8 % ВМФ свыше 30 000 Д, у нас в стране был синтезирован ПВП с ММ 8000 ± 2000 Д и на его основе созданы Гемодез-Н, Неогемодез и Глюконеодез. Аналогичный препарат Неокомпенсан выпускался в Австрии. В Германии выпуск Перистона-N прекращён, и у нас его аналог Гемодез в 2005 году исключён из номенклатуры медицинских препаратов как некачественный препарат.
ГЕМОДЕЗ-Н (Haemodesum-N) и НЕОГЕМОДЕЗ (Neohaemodesum) — 6 % растворы низкомолекулярного медицинского ПВП с ММ 8000 ± 2000 Д и комплексом солей в физиологических концентрациях, разработаны соответственно в ГИКиМП и ЦНИИГПК, Россия.
У ПВП с одинаковой средней ММ 8000 ± 2000 Д инициаторы прерывания процесса полимеризации различные, а электролитный состав у Гемодеза-Н и Неогемодеза идентичен. Оба препарата применяют в медицинской практике в качестве дезинтоксикационного средства с одинаковыми показаниями.
Состав. ПВП низкомолекулярный медицинский — 60,0 г; натрия хлорид — 5,5 г; калия хлорид — 0,42 г; кальция хлорид — 0,5 г; магния хлорид — 0,005 г; вода для инъекций — до 1 л; относительная вязкость раствора при 25 °C — 1,3–1,7 сП; Mw — 8000 ± 2000 Д; тяжёлые металлы — не более 0,0002 %.Метод получения. Исходные компоненты последовательно растворяют в воде для инъекций, раствор фильтруют, разливают во флаконы, герметично укупоривают пробками, обкатывают металлическими колпачками и стерилизуют в автоклаве при 110 °C в течение 45 мин. В ёмкости из полиэтилена препарат разливают закрытым способом в процессе формования ёмкости без последующей стерилизации.Фармакологическое действие. Механизм действия препаратов обусловлен способностью низкомолекулярного ПВП связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Метаболическим превращениям в организме не подвергается. Препараты быстро выводятся почками. Они в равной степени усиливают почечный кровоток, повышают клубочковую фильтрацию и увеличивают диурез.Показания к применению. Гемодез-Н и Неогемодез применяют в качестве дезинтоксикационных средств при токсических формах острых инфекционных кишечных заболеваниях (дизентерия, сальмонеллёзы и др.), в качестве предоперационной подготовки непосредственно перед операцией и как средства дезинтоксикации в послеоперационном периоде при перитонитах и непроходимости кишечника; при заболеваниях печени, сопровождающихся развитием печёночной недостаточности; при ожоговой болезни, острой лучевой болезни, тиреотоксикозах, сепсисе, а также гемолитической болезни новорождённых, внутриутробной инфекции и токсемии новорождённых.Противопоказания. Повышенная чувствительность к препаратам, аллергия, кровоизлияния в мозг, выраженная сердечно-лёгочная недостаточность.Способ применения и дозы. Перед инфузией Гемодеза-Н или Неогемодеза врач обязан провести визуальный осмотр предназначенного для переливания препарата. Препараты визуально должны быть прозрачны, не содержать взвеси и осадка. Препараты считаются пригодными для использования при условии сохранения герметичности упаковок и сохранности этикеток. Результаты визуального осмотра регистрируются в истории болезни больного. Перед введением раствор подогревают до 36 °C.
Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 40 кап./мин. Разовая доза препарата зависит от возраста больного и тяжести интоксикации. Детям назначают 5–10 мл/кг. Максимальная разовая доза для детей грудного возраста — 70 мл, для детей 2–5 лет — 100 мл, для детей 5–10 лет — 150 мл, для детей 10–15 лет — 200 мл, для взрослых — 400 мл. Предпочтительнее вводить взрослым в разовых дозах порядка 100–200 мл, а при многократном введении суммарная доза препаратов не должна превышать более 1 л или по суммарному вкладу ПВП — до 60 г.
Побочное действие. Возможно понижение АД. В этих случаях немедленно прекратить инфузию препарата и, не вынимая иглы из вены, ввести антигистаминные, кардиотонические средства, глюкокортикоиды, вазопрессорные препараты (при наличии показаний).Форма выпуска и условия хранения. По 50, 100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках и по 30, 100, 250, 500 мл в ёмкостях из полиэтилена. Хранить при температуре от 0 до 20 °C. Повторные замораживания не оказывают влияния на качество препаратов.Производитель. ОАО «Биосинтез», ЗАО «Рестер», ОАО «Биохимик», ОАО «Восток», ОАО «Дальхимфарм», ОАО НПК «ЭСКОМ», ОАО «Самсон-МЕД», ОАО «Фирма Медполимер», Молочный завод г. Сергиева Посада, заводы медпрепаратов при мясокомбинатах, ФГУП «Мосхимфармпрепараты», Россия, ОАО «Днепрофарм», Украина.
ГЛЮКОНЕОДЕЗ (Gluconeodesum) — 6 % раствор ПВП низкомолекулярного медицинского с ММ 8000 ± 2000 Д в 5 % растворе глюкозы, разработан в ЦНИИГПК. Глюконеодез применяют в медицинской практике в качестве дезинтоксикационного средства.
Состав. ПВП низкомолекулярный медицинский — 60,0 г; глюкоза — 50,0 г; вода для инъекций — до 1 л; Mw — 8000 ± 2000 Д; тяжёлые металлы — не более 0,0002 %. Раствор прозрачный, жёлтого цвета; оптическая плотность — не более 0,4.
Раствор стерилен, нетоксичен, апирогенен.
Метод получения. Исходные компоненты последовательно растворяют в воде для инъекций, раствор фильтруют через стерилизующие фильтры с размером пор 0,22 мкм, разливают во флаконы, герметично укупоривают пробками, обкатывают металлическими колпачками и стерилизуют при 110 °C в течение 45 мин.Фармакологическое действие. Глюконеодез связывает токсичные вещества в кровеносном русле и способствует их выведению из организма. Входящая в состав препарата глюкоза усиливает реологическое и дезинтоксикационное действие и служит дополнительным источником энергии. Дезинтоксикационный эффект Глюконеодеза начинает проявляться в течение 1-го часа после введения.
Глюконеодез нетоксичен. Его назначение целесообразно при заболеваниях, при которых противопоказано введение относительно большого количества солей (заболевания почек). Препарат выводится почками в течение 3–12 ч после вливания. Многократное введение в терапевтических дозах не вызывало каких-либо изменений в органах и тканях экспериментальных животных.
Показания к применению. В качестве дезинтоксикационного средства — токсические формы острых желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонеллёз и т.п.), особенно у детей; в фазе интоксикации ожоговой и острой лучевой болезни, тяжёлых травм; острая и хроническая почечная недостаточность, токсикозы при беременности и нефропатии, тиреотоксикоз; перитонит; сепсис; инфекционные заболевания, сопровождающиеся токсикозом; гемолитическая болезнь новорождённых; внутриутробная инфекция и токсемия новорождённых.Противопоказания. Сердечно-лёгочная декомпенсация, тяжёлая аллергия, кровоизлияние в мозг, флеботромбоз и тромбоэмболии; сахарный диабет, заболевания, при которых противопоказано внутривенное введение большого объёма жидкости.Способ применения и дозы. Вводят через систему с фильтром внутривенно капельно со скоростью 20–40 кап./мин. Доза зависит от возраста больного и интенсивности интоксикации. Эффективность Глюконеодеза проявляется в тех же дозах, в которых применяют препараты на основе ПВП (Гемодез-Н, Неогемодез). Максимальная разовая доза для детей грудного возраста составляет 50 мл (из расчёта 2,5 мл/кг), для детей 2–5 лет — 70–100 мл; 6–9 лет — 100–150 мл; 10–15 лет — до 200 мл; для взрослых — до 400 мл. Взрослым Глюконеодез предпочтительнее вводить в разовых дозах 100–200 мл, т.к. дезинтоксикационный эффект проявляется уже при дозе порядка 100 мл, что показано у ожоговых больных. Препарат вводят 1–2 раза в сутки в течение 1–10 дней в зависимости от тяжести интоксикации. При многократном введении суммарная доза не должна быть более 1 л при расчёте на сухой ПВП — до 60 г.Побочное действие. Возможно снижение АД. В этом случае проводят корригирующую терапию и, если она неэффективна, Глюконеодез отменяют.Форма выпуска и условия хранения. По 50, 100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках. Хранят при температуре от − 10 до + 30 °C. Однократное и повторное замораживание до − 45 °C не влияет на качество препарата. Препарат отпускают непосредственно в лечебные учреждения и в аптечную сеть.
Комментариев нет:
Отправить комментарий