Часть 4. Альтернативы переливанию крови в хирургии. Материалы симпозиума. Журнал «Анестезиология и реаниматология», 1999

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

4. Этические и юридические аспекты трансфузиологии и бескровной хирургии

4.1. Юридические аспекты альтернатив переливанию крови

1 Мишель де Гилленшмидт. Почётный член Верховного Административного Суда Франции, профессор права, университет Рене Декарта, Париж V, Франция.

2 Юридические аспекты трансфузионной медицины, альтернатив переливанию крови, а также вообще медицинское вмешательство поднимают важный вопрос о характере юридических взаимоотношений между пациентом и врачом, или между врачом и пациентом. За последние десятилетия эти юридические взаимоотношения претерпели существенные изменения в западных странах.

3 NATA, Ассоциация по развитию альтернатив переливанию крови, создала специальное подразделение для изучения юридических вопросов в этой области. Несомненно, нельзя заниматься медицинскими и научными проблемами, не учитывая при этом юридических и нормативных стандартов, а юридические аспекты в этой области меняются в западных странах быстрыми темпами.

4 Деятельность NATA предоставит возможность для важного, позитивного, многостороннего исследования и обсуждения этих вопросов между медиками, юристами, такими, как г-н Ален Гарэ, адвокат из Парижа, Франция, и даже такими крупными международными организациями, как Совет Европы, представителя которой я рад сегодня здесь приветствовать. Я лично состою в Совете директоров NATA, поскольку являюсь профессором права юридического факультета университета Рене Декарта в Париже, а также адвокатом и почётным членом Верховного Административного Суда Франции.

5 При обсуждении юридических аспектов трансфузионной медицины и альтернатив переливанию крови я буду главным образом обращаться к ситуации во Франции, с которой я лучше знаком, хотя я также с большим интересом исследовал российское законодательство по этому вопросу. Недавно в Софии был проведён симпозиум, где обсуждались новые достижения в вопросах трансфузионной медицины. Дальнейшему продвижению исследований в этой области, безусловно, способствовал обмен опытом с нашими коллегами из США, Швеции, Швейцарии, Италии, Бельгии, Великобритании и других стран.

6 На фоне этих дискуссий выделяется один вопрос, который привлекает наибольшее внимание: как перейти от авторитарной системы, при которой всё решает врач, к системе, при которой пациент участвует, хотя бы в некоторой степени, в выборе основных методов лечения?

7 I. ХАРАКТЕР ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА, ИЛИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

8 Хотя взаимоотношения между врачом и пациентом (я предпочитаю использовать термин «пациент», а не «больной», так как пациент не обязательно является больным) уже давно были теоретически определены во Франции как договорные, в действительности роль врача в этих взаимоотношениях оставалась доминирующей.

9 В решении по делу Мерсье в 1936 г. Верховный Суд общей юрисдикции (Кассационный Суд) Франции обнаружил, что взаимоотношения между пациентом и его врачом были договорными по своему характеру и что врач, таким образом, был обязан лишь приложить все усилия для лечения пациента. Это обязательство означает, что врач должен обеспечить пациенту «добросовестный, внимательный уход в соответствии с современными научными знаниями». Эта фраза была сохранена в недавно принятых правилах, так как в разделе 32 утверждённого в 1995 г. нового Кодекса Медицинской Этики для врачей сказано, что врач должен предоставить «добросовестный, заботливый уход в соответствии с современными научными знаниями». Тем не менее «обязанность приложить все усилия» уже давно интерпретируется в судах очень свободно и означает, что ответственность на врача возложить не так просто.

10 Договорный характер взаимоотношений между врачом и пациентом, безусловно, поднимает вопрос о согласии пациента. Согласие — это такая же важная часть этих взаимоотношений, как поставленный диагноз, предоставляемые пациенту информация и уход. Согласие пациента не позволяет врачу действовать только по своему усмотрению. Суды и, как мы вскоре увидим, закон всё чаще склоняются к тому, чтобы обеспечить уважение врачом волеизъявления пациента.

11 Тем не менее необходимо учесть, что Франция, по сравнению с другими странами Запада, обладает одной особенностью: доминирующее место в здравоохранении этой страны, которое включает самую впечатляющую систему больниц в мире, всегда занимал государственный сектор.

12 Во французской системе пациент — это потребитель медицинских услуг, и эта точка зрения поддерживается административными судами. Поскольку государственная больница является частью государственного обслуживания, пациент — это лишь только гражданин, имеющий дело с чиновниками на уровне местного управления, который, таким образом, должен подчиняться правилам и ограничениям этой организации. Положение, когда государственный сектор доминирует в подобной сфере деятельности, привела к созданию уникальной юридической ситуации. Уже давно применяют дифференцированную систему юридической ответственности, которая зависит от того, где обслуживается пациент: в частном учреждении (например, в клинике) или в государственной больнице.

13 Как правило, государственная больница не будет брать на себя ответственность за неблагоприятные последствия лечения, кроме случаев, когда были установлены факты явной небрежности. Однако в соответствии с решением Верховного Административного Суда Франции от 10 апреля 1992 г. по делу г-на и г-жи В. понятие явной небрежности было заменено на «медицинскую халатность» или профессиональную некомпетентность. Такое решение означало, что прецедентное право в обычных и административных судах может быть согласовано, хоть и с опозданием.

14 Тем не менее долго преобладало мнение, что врач, работающий в государственной системе здравоохранения, «не может быть неправ». Это напоминает старую французскую поговорку, употреблявшуюся до Великой Французской Революции: «Король не может быть неправ». В ту эпоху на государство нельзя было возлагать ответственность, если только король не давал на это своего благосклонного согласия.

15 II. ПОСТОЯННО МЕНЯЮЩАЯСЯ СИСТЕМА

16 Уже несколько лет система здравоохранения подвергается стремительным изменениям, как в рамках законодательства, так и в рамках формирующих его судебных решений.

17   А. Законодательство

18 Устав о госпитализированном пациенте, впервые принятый 20 сентября 1974 г. и пересмотренный в 1995 г., был составлен с целью ясного изложения основных прав пациентов, принимаемых в учреждения государственной системы здравоохранения. Две главы Устава посвящены принципу согласия, изложенному максимально понятным языком:

19 «Никакая медицинская процедура не может быть проведена без согласия пациента, за исключением случаев, когда его состояние требует проведения процедуры, на которую он не способен дать согласие. Согласие должно быть добровольным и предоставляется на каждую медицинскую процедуру в отдельности».

20 Следует заметить, что эта формулировка взята из Устава, который сам по себе не имеет нормативной силы во французском законодательстве. Устав был опубликован как часть циркулярного письма — документа, составленного правительственным департаментом. Но он носит чисто рекомендательный характер. Устав никак не является основанием, на которое может ссылаться частное лицо в ходе судебного процесса или при возбуждении иска против больницы.

21 Однако в других законодательных документах, имеющих нормативную силу, сохраняется требование о получении согласия пациента на медицинскую процедуру. Законом об уважении к человеческому организму от 29 июля 1994 г. была внесена поправка в Гражданский Кодекс включением в него раздела 16(3), который устанавливает следующее:

22 «Вмешательство в организм человека, сопровождающееся нарушением его целостности, возможно только в случае, когда это обусловлено лечебной необходимостью. Должно быть получено предварительное согласие данного лица, за исключением случаев, когда его состояние требует проведения процедуры, на которую он не способен дать согласие».

23 Подобным образом статья 36 нового Кодекса Медицинской Этики за 1995 г., соблюдение которого обязательно для врачей, чётко устанавливает: «Согласие пациента, проходящего обследование или лечение, требуется во всех случаях».

24 Чтобы дать согласие, пациенту необходимо обладать информацией о состоянии своего здоровья и рекомендованном ему лечении. Таким образом, возникает вопрос об информировании пациента. Длинная цепочка решений Верховного Суда общей юрисдикции Франции указывает на официальную обязанность получать «добровольное, информированное и ясно выраженное» согласие пациента на основе предоставления пациенту «простой, понятной и честной» информации. (Кассационный Суд, Палата гражданских дел, 5 мая 1981 г.) В Статье 35 нового Кодекса Врачебной Этики это требование сохраняется: «Врач обязан предоставлять лицу, проходящему у него обследование, лечение или получающему у него консультацию, честную, ясную и нужную информацию».

25 Вооружившись информацией, которую обязан предоставить врач, пациент теперь в состоянии сделать выбор, т.е. дать или не дать своё согласие. Таким образом, врач может столкнуться с возможным отказом со стороны пациента от медицинской процедуры или метода лечения, которые врач считает необходимыми. Врач должен подчиняться этому выбору, как указано в статье 36, пункте 2 Кодекса Медицинской Этики: «Когда пациент, способный выразить свои желания, отказывается от предложенных ему диагностических процедур или лечения, врач обязан уважать этот отказ, проинформировав пациента о возможных последствиях. Если пациент не способен выразить свои желания, врач не может продолжать лечение, не проинформировав при этом родственников пациента, за исключением экстренных случаев или невозможности проинформировать родственников».

26 Врачу, который проявил уважение к волеизъявлению пациента, выраженному при таких условиях, не может быть предъявлено обвинение или подан иск за отказ от предоставления медицинской помощи в опасной для жизни ситуации. Такая позиция была поддержана Управлением уголовных дел Верховного Суда Франции при вынесении приговора 3 января 1973 г., когда врач не применил лечения, которое он считал необходимым, из-за «упрямого, даже агрессивного» отказа пациента следовать назначенному лечению. (Однако, следует обратить внимание на решение противоположного характера в деле Гарнье, рассмотренном Верховным Административным Судом 29 июля 1994 г., хотя это решение в большой степени зависело от конкретных фактов по данному делу.)

27   Б. Судебные решения

28 Наряду с изменениями в соответствующем законодательстве мнения судов также значительно изменились в двух отношениях. Во-первых, всё более важное значение придаётся «ответственности без виновного», когда для того, чтобы взыскать убытки, достаточно установить причинно-следственные отношения между медицинской процедурой и её последствиями для пациента. В своём решении по делу Бианки от 9 апреля 1993 г. Верховный Административный Суд просто согласился с существованием «ответственности без виновного» в работе больницы, хотя всё же установил очень строгие условия для такого рода ответственности. Верховный Суд, таким образом, согласился с мнением, выраженным ранее в 1990 г. местным административным апелляционным судом г. Лиона по делу Гомес. Такой вид ответственности распространили и на другие случаи, в частности, касающиеся ущерба от переливания инфицированной крови. (Кассационный Суд, 12 апреля 1995; Верховный Суд Франции, 26 мая 1995 г.) Применение критерия «ответственности без виновного» на деле означает, что риски покрываются определённым видом взаимовыгодного страхования, применяемого обществом против возможных ошибок.

29 Вторым аспектом изменений является всё более строгое отношение судов к врачам. Например, сейчас суды принимают абсолютно иные решения в отношении обязанности врача информировать пациента. Ранее в судах считали, что пациент должен доказать, что врач не выполнил своего долга в этом отношении. Однако решением от 25 февраля 1997 г. Верховный Суд общей юрисдикции поставил под сомнение такой подход, поскольку было решено, что впредь именно врач должен доказать, что он в действительности исполнил свой долг по информированию пациента.

30 Такое решение производит своего рода революцию во взаимоотношениях между пациентом и врачом. Оно означает, что от врача требуется предоставить своему пациенту подробную информацию и, при необходимости, предоставить доказательства того, что он должным образом выполнил эти свои обязанности. Получив информацию, пациент сможет задать вопросы и затем сделать выбор.

31 Таким образом, ситуация меняется от фактически абсолютного врачебного «патернализма» в сторону расширения прав пациента на самоопределение. Пациенты добиваются права участвовать в процессе лечения и стремятся к открытому диалогу со своими врачами.

32 Очевидно, что законодательные акты и судебные решения способствовали глубоким изменениям в правовой сфере рассматриваемой нами проблемы, и вопрос переливания крови нужно анализировать с этой точки зрения. Помимо религиозных или культурных соображений, являющихся причиной отказа от этой процедуры, возник ряд других вопросов с серьёзными последствиями, в большинстве случаев связанными с проблемой инфицированной крови. Как писал профессор Кастень в 1991 г.: «В 70-е гг. кровь считали чудотворным, жизнеспасающим средством; в 80-е она стала убийцей. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует». Большое число таких случаев с трагическими последствиями привело к возбуждению уголовных дел и судебных процессов. Сейчас в суде г. Тулузы (Франция) рассматривают дело человека, серьёзно пострадавшего в автокатастрофе, который ясно выразил свой отказ от переливания крови. Врач проигнорировал желание этого пациента, и через несколько лет пациент обнаружил, что заражён гепатитом C. Пациент возбудил уголовное дело, заявив что заражение явилось прямым последствием переливания крови.

33 Подобные ситуации объясняют необходимость научной разработки альтернатив переливанию крови, и информация, предоставляемая пациентам, должна также включать в себя перечень этих альтернатив. 31 июля 1991 г. суд в г. Лимож (Франция) признал врача виновным за то, что он не предоставил своему пациенту информации об альтернативах переливанию крови. В связи с такими альтернативами остаётся нерешённой одна проблема: согласуются ли они с «современными научными знаниями» — требованием, изложенным очень давно в судебных решениях и сохранённым в новом Кодексе Медицинской Этики. Оценку по этой формулировке проводит суд при содействии экспертов, которые таким образом играют всё большую роль при рассмотрении судебных дел медицинского характера.

34 III. ПРОБЛЕМЫ, СОЗДАВАЕМЫЕ ЭТИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

35 Произошедшие за последние несколько лет изменения, некоторые из которых пошли на благо пациентам, не лишены проблем. Учитывая сегодня определяющую роль согласия пациента, возникают вопросы о случаях, когда пациент находится без сознания или является неправоспособным, и конечно, когда пациентом является несовершеннолетний. В случае с несовершеннолетними, хотя врач будет информировать ребёнка и интересоваться его мнением насколько это возможно, согласие (понятие, отличное от «мнения») должно исходить от родителей. Однако уже в возрасте 15 лет и даже ранее несовершеннолетний может быть способен к принятию зрелых решений. Означает ли это, что несовершеннолетнему следует разрешать самому делать некоторый выбор, касающийся его здоровья, как только он становится способным это делать? Способность ребёнка к принятию зрелых решений ставит вопрос о том, не следует ли снизить возраст «медицинского совершеннолетия»?

36 С учётом описанных выше серьёзных изменений перед нами встаёт другая проблема. Следует ли переходить к более полному преобразованию взаимоотношений пациента и врача, превращая их в чисто договорные? Изменения в этом направлении сейчас происходят в Соединённых Штатах. В этой стране охрана здоровья считается услугой, которую можно купить, и в здравоохранении преобладают потребительские взгляды. За медицинскими услугами к врачу обращаются за определённую плату, точно так же, как за иными видами услуг обращаются к другим специалистам, например к банкирам или архитекторам. Такая ситуация неизбежно приводит к крайностям, когда, например, врачи требуют от пациентов подписания бесчисленных документов прежде, чем провести фактически любую медицинскую процедуру.

37 В этом отношении возникает вопрос о ситуации с пациентом который не в состоянии подписать такого рода документ. Какие права имеют родственники в отношении взрослого пациента, который временно не в состоянии дать согласия? Во Франции, когда пациент не способен выразить свои желания, с членами его семьи должна быть проведена беседа либо они должны быть проинформированы, за исключением экстренных случаев или если сделать это не представляется возможным (Статья 36 Кодекса Медицинской Этики). Но решение о хирургическом вмешательстве или применении лечения остаётся за врачом. Следовательно ответственность за принятие решения в этой ситуации полностью возлагается на врача, и трудно представить, как может быть иначе. Например, в ходе операции хирург обнаруживает, что проблема отличается от той, которую он предполагал ранее; он должен действовать быстро, но что ему следует делать? Мнения судов разделились: одни считают, что сначала пациента необходимо проинформировать и получить от него новое согласие, другие полагают, что хирург должен продолжать операцию, если это решение менее опасно для пациента.

38 Такую гипотезу можно применить и в случае с пациентом, который официально отказался от переливания крови до начала операции. В ходе операции, когда пациент без сознания, какую позицию должен занять врач, если обнаруживаются новые факты, о которых он не мог сообщить пациенту заранее?

39 Тенденция к приданию взаимоотношениям врача и пациента чисто коммерческого характера привела бы к предположению, что медицинское лечение — это исключительно деловая сделка, потребительская услуга. Но во Франции врач — это не коммерсант и не торговец. Для доктора такой статус абсолютно исключён, по крайней мере когда он является практикующим врачом (это не относится к случаям, когда он, например, работает руководителем фармацевтической компании).

40 Хотя тенденция к чисто договорным отношениям врача и пациента и кажется привлекательной, автор считает, что необходимо учитывать все последствия и предвидеть возможный итог.

41 Заключение

42 Исторически сложилось так, что врач всегда занимал доминирующее место во взаимоотношениях со своими пациентами, но в последние годы мы наблюдаем поистине стремительное развитие в области прав пациента. Пациента больше не удовлетворяет пассивная роль; он хочет, чтобы к нему относились как к человеку, способному размышлять и делать выбор на основе достаточного объёма информации.

43 Однако право пациента решать за себя может вступать в противоречие с профессиональным и моральным долгом врача предоставлять лечение пациенту и, по возможности, вылечивать его. Таким образом, хотя предоставление пациентам больших прав является положительным моментом, это нужно делать осторожно, стремясь сохранить равновесие — именно это согласуется с Клятвой Гиппократа, которая гласит: «Я буду применять тот метод лечения, который, в соответствии с моими способностями и решением, послужит на благо моим больным, и воздержусь от всего вредоносного и злонамеренного».

44 Аналогичным образом уважение к ясно выраженному желанию пациента не должно приводить к конфликту с совестью. В этой связи наш недавний опыт во Франции иллюстрирует такую ситуацию с другой стороны, в частности в свете сложных проблем, возникающих при использовании героических методов лечения с целью продления жизни и при эйтаназии.

4.2. Этические аспекты — перспективы для Европы. Права пациента в свете Конвенции по правам человека и биомедицине

1 Петерис Зилгалвис, J.D. Отделение биоэтики. Дирекция юридических отношений, Совет Европы, Страсбург, Франция.

2 Введение

3 Этот доклад на Международном сателлитном симпозиуме «Альтернативы переливанию крови в хирургии» посвящён Конвенции по защите человеческих прав и достоинства в областях биологии и медицины (Конвенция по правам человека и биомедицине), которая открыта для подписи с 4 апреля 1997 г. в Овьедо, Испания. Эта Конвенция увенчала работу Совета Европы, посвящённую вопросам биоэтики, которую вели с 1976 г.

4 Являясь первым международным соглашением в области биоэтики, Конвенция стала предметом пристального внимания государств, находящихся за пределами географических границ Европейского континента. Конвенция послужит вкладом Европейского сообщества во всемирное обсуждение проблем биоэтики и выступит прообразом для аналогичных региональных соглашений или же для заключения всемирного соглашения по вопросам биомедицинской этики.

5 Конвенция особо подчёркивает приоритет соблюдения интересов и благосостояния человека по отношению к интересам общества или науки. Цель Конвенции — защита прав и достоинства человека, и все её положения должны рассматриваться с этих позиций. На этой основе положения Конвенции определяют обязательность получения согласия каждого человека на любое лечение или проведение исследований с признанием его права иметь доступ к информации, касающейся его здоровья. Текст Конвенции также определяет гарантии и меры защиты (независимо от возраста) тех людей, которые не в состоянии выразить своё согласие.

---

6 Возможность представлять Совет Европы здесь, в Москве, и выступать с докладом на столь важном событии, как Международный симпозиум «Альтернативы переливанию крови в хирургии», — большая честь для меня. Цель настоящего Симпозиума — собрать специалистов в данной области из России, Европы и других стран, чтобы обсудить применение и возможности улучшения существующих методов использования лабильных препаратов крови в хирургии, охарактеризовать их преимущества и степень риска, а также рассмотреть юридические и этические вопросы, выдвигаемые альтернативами переливанию крови. Юридические и этические вопросы, стоящие на повестке дня, в частности, принцип информированного согласия, также находятся в сфере внимания Совета Европы. Эти вопросы занимают немаловажное место в документах, касающихся соблюдения прав человека и принципов биомедицинских исследований. Такие документы стали доступны благодаря межправительственной работе Совета. Совет Европы разрабатывает пакет международных рекомендаций, касающихся как вошедших в него государств, так и других заинтересованных стран, стремящихся использовать на своей территории принципы биоэтики, разработанные с целью защиты прав человека.

7 Совет Европы — это межправительственная организация, основанная в 1949 г. Она содействует развитию сотрудничества в политической, юридической и культурной областях между 40 государствами, придерживающимися принципов европейской демократии плюрализма. Совет Европы отличается от Европейского союза, хотя все 15 стран — членов этой организации, также являются членами Совета Европы.

8 В соответствии с его уставом Совет ставит своей целью защиту прав человека и усиление плюралистической демократии, укрепление культурного единства европейских государств и ведёт поиск решений основных проблем современности, включая вопросы биоэтики, например подготовку первого международного соглашения относительно новых биомедицинских технологий — Конвенции по правам человека в областях биологии и медицины.

9 Развитие науки, техники и медицины приносит неоценимую пользу. Однако без должного контроля, осуществляемого в рамках существующих этических и правовых норм, действия, направленные на улучшение здоровья и уровня жизни вопреки всем своим преимуществам могут перерасти в угрозу нарушения соблюдения прав человека и его личного достоинства. Таким образом, деятельность Совета направлена на развитие сотрудничества с другими заинтересованными европейскими и международными организациями и учреждениями, чтобы обеспечить последовательное развитие этической и юридической инфраструктуры, отражающей основные принципы и философию нашего общего европейского демократического и культурного наследия.

10 В последнее время работа Совета в этой области была отмечена значительным событием — открытием для подписи Европейской Конвенции по правам человека и биомедицине (полное название: Конвенция по защите человеческих прав и достоинства в областях биологии и медицины) от 4 апреля 1997 г. Этой конвенцией увенчалась работа Совета в отношении проблем биоэтики, которую вели с 1976 г, когда Парламентская ассамблея Совета Европы одобрила Резолюцию и Рекомендацию по правам больных и умирающих. С тех пор Совет проводил в жизнь принципы, которые содержатся в Европейской конвенции по правам человека в областях биологии и медицины.

11 В дополнение к Конвенции по правам человека и биомедицине результатом этой работы явился свод важных нормативных актов, относящихся к таким вопросам биоэтики, как: генная инженерия, использование человеческих эмбрионов и плодов в диагностических, терапевтических, научных и промышленных целях; развитие биотехнологии и сельского хозяйства; юридическая защита людей, страдающих расстройствами психики и проходящих курс принудительного лечения; медицинские исследования на людях, а также генотипирование в медицинских целях.

12 Специальный экспертный комитет по биоэтике (CAHBI), который с 1992 г. был переименован в Руководящий комитет по биоэтике (CDBI), созданный под непосредственным руководством Комитета министров Совета Европы, несёт ответственность за межправительственную деятельность Совета Европы по вопросам биоэтики с 1985 г. В 1991 г. CDBI получил указания от Комитета министров приступить к подготовке основных положений Конвенции по биоэтике с разработкой соответствующих протоколов. Это было одобрено на конференции министров юстиции Европы, где было принято предложение Генерального секретаря Совета Европы по этому вопросу, после чего последовала Рекомендация Парламентской ассамблеи Совета Европы (№ 1160) по подготовке Конвенции, посвящённой вопросам биоэтики.

13 Результатом этой работы явилось подписание 4 апреля 1997 г. Конвенции по правам человека и биомедицине представителями 21 страны. В настоящий момент этот документ подписан уже 22 странами, а другие государства, члены Совета Европы, подпишут Конвенцию в ближайшем будущем.

14 Являясь первым международным соглашением в области биоэтики, Конвенция стала предметом пристального внимания государств, находящихся за пределами географических границ Европейского континента. Призывы к заключению международного соглашения относительно новых биомедицинских исследований стали раздаваться особенно активно после недавнего опубликования результатов успешного эксперимента по клонированию овцы, проведённого в Шотландии в прошлом году. Научные исследования, вне всякого сомнения, опережают существующие положения национальных и международных этических и юридических норм, которые призваны регулировать эти исследования на благо отдельной личности и всего общества.

15 Конвенция послужит вкладом Европейского сообщества во всемирное обсуждение проблем биоэтики и выступит прообразом для аналогичных региональных соглашений или же для заключения всемирного соглашения в области биомедицинских исследований. Идея такого соглашения, высказанная Генеральным секретарём Совета Европы Daniel Tarschys, могла бы разрушить планы беспринципных и недобросовестных компаний, которые используют районы мира, наименее защищённые законодательно, и проводят рискованные эксперименты на людях.

16 Европейская конвенция по правам человека и биомедицине особо подчёркивает приоритет соблюдения интересов и благосостояния человека по отношению к интересам общества или науки. Цель Конвенции — защита прав и достоинства человека, и все её положения должны рассматриваться с этих позиций. На этой основе положения Конвенции определяют обязательность получения согласия на любое лечение или проведение исследований с признанием права каждого человека иметь доступ к информации, касающейся его здоровья. Текст Конвенции также определяет гарантии и меры защиты (независимо от возраста) тех людей, которые не в состоянии выразить своё согласие.

17 В Конвенцию уже включён Дополнительный Протокол, касающийся запрета на клонирование человека, который был открыт к подписанию 12 января 1998 г. Он был сразу подписан 19 государствами-членами, и процесс подписания продолжается.

18 В скором будущем Конвенция будет дополнена четырьмя Протоколами — по трансплантации органов, биомедицинским исследованиям, защите человеческого эмбриона и плода, а также генетике человека. Протоколы находятся в стадии подготовки четырьмя рабочими группами под управлением CDBI. В них найдут отражение этические и юридические вопросы, как уже выдвинутые, так и могущие возникнуть по ходу научных исследований. Аналогично работе над самой Конвенцией, работа над этими документами проводится силами высококвалифицированных экспертов, назначенных государствами — членами Совета Европы при содействии Секретариата Совета Европы.

19 Конвенция чётко устанавливает общий принцип, согласно которому любое вмешательство, касающееся здоровья человека, может осуществляться только после получения его свободного и информированного согласия (статья 5). Такое согласие можно рассматривать в этическом смысле как непременную основу отношений между врачом и больным в контексте медицинских, этических и профессиональных норм, которые каждый врач присягал соблюдать. В юридическом смысле согласие можно рассматривать как возникновение ответственности, которую понесёт врач, не выполнивший необходимых действий для получения такого согласия.

20 Свобода выражения согласия предполагает также право отказаться от него в любое время. Однако это не означает, что отказ (например, в момент операции) от данного ранее согласия должен в любом случае быть удовлетворён, если такое действие вступает в противоречие с профессиональными нормами и обязательствами, которых врач должен придерживаться.

21 Конвенция также предусматривает защиту для лиц, не способных выразить своего согласия (статья 6). Например, вмешательство должно осуществляться только на благо человека; в случае с несовершеннолетними любое вмешательство осуществляется только по получении разрешения от лица или организации, непосредственно несущих ответственность за несовершеннолетнего по закону. Мнение же несовершеннолетнего должно приниматься во внимание, как всё более определяющий фактор, пропорционально его возрасту и степени зрелости.

22 Однако, важно заметить, что, к примеру, родитель несёт ответственность за ребёнка, но не владеет им. Это означает, что родитель обязан всегда действовать в интересах ребёнка и гарантировать, что все принимаемые им решения пойдут на пользу благополучия ребёнка и его здоровья. Врачи и другой медицинский персонал, в соответствии с требованиями профессиональных норм, также обязаны действовать в интересах больного (в данном случае ребёнка).

23 Аналогично этому, в тех случаях, когда взрослый не в состоянии дать согласие на вмешательство вследствие физической или психической болезни либо по другим причинам, вмешательство возможно осуществить только с согласия юридически ответственного лица или организации. При этом человек, которого непосредственно касается этот вопрос, должен в максимально возможной степени принять участие в процессе получения такого согласия.

24 Как и в случае индивидуального согласия, лицо или организация, предоставляющие согласие, должны быть заранее информированы и могут в любое время отказаться от него в пределах вышеописанных ограничений. Когда нет возможности получить соответствующее согласие (в экстренной ситуации), любое необходимое вмешательство на благо здоровья данного лица может осуществляться немедленно (статья 8).

25 Конвенция также устанавливает, что необходимо принимать во внимание ранее высказанные пожелания больного относительно медицинского вмешательства, если в момент вмешательства он не в состоянии выразить своё пожелание (статья 9). Однако это не означает, что врач обязан всегда следовать ранее высказанным пожеланиям, например, если они потеряли свою силу благодаря достижениям медицинской науки или другим веским причинам.

26 Обращаясь конкретно к вопросам переливания крови, Совет Европы поощряет, насколько это возможно, принцип добровольного безвозмездного донорства, что является основой высокого качества донорской крови. Там, где за донорство крови платят, отмечается значительно больший риск передачи заболеваний через кровь, особенно, если эти заболевания можно определить только на основании анамнеза. Вознаграждение доноров также несёт с собой риск их здоровью, поскольку создаёт соблазн скрыть соответствующую информацию, чтобы сдавать кровь более часто, чем это рекомендуется. Принцип безвозмездного донорства также включён в статью 21 Конвенции, которая запрещает получение финансового вознаграждения за использование частей человеческого тела.

27 Совет также подчёркивает важность обеспечения качества и мер безопасности в работе службы крови, в частности, приводит рекомендации по проверке состояния здоровья доноров, улучшению системы их отбора, а также строгому соблюдению правил работы в лабораториях и хранилищах крови. Всем государствам рекомендовано стремиться к самостоятельному обеспечению потребностей в препаратах крови. И, наконец, Совет всегда подчёркивает важность оптимального использования крови в соответствии с принципами её сбережения, как редкого и ценного вещества, с которым нельзя обращаться расточительно или неосмотрительно.

28 Важно отметить, что переливание крови является не обычным вмешательством, так как сопровождается повышенной степенью риска. Вследствие этого необходимо в случае возможности отдавать предпочтение альтернативным методам. Поэтому Совет Европы подчёркивает, что безопасное использование препаратов крови требует соответствующей организации, методов, условий и оборудования.

29 Ещё раз благодарю за предоставленную возможность быть здесь, в Москве, и выступить перед столь уважаемой аудиторией.

4.3. Принцип информированного согласия и переливание крови: правовые аспекты

1 Ален Гаре, адвокат и юрисконсульт. Член Совета директоров Всемирной и латиноамериканской ассоциации по медицинскому законодательству, Сан-Хосе, Коста-Рика, Париж, Франция.

2 После Второй мировой войны переливание крови рассматривали как прямой путь к совершенствованию методов лечения. Наряду с широким применением переливания крови усовершенствовались методы её сохранения и фракционирования, благодаря чему хирургам представилась возможность осуществлять ранее недоступное. Никакая другая терапия не оказывала такого эффекта, как кровь, и медики считали, что польза переливания превышает его потенциальный риск, который редко даёт о себе знать. В тот период больной смотрел на врача как на представителя науки, прогресса и многообещающего будущего. Больной не требовал предоставления дополнительной информации и охотно отдавал себя в руки медиков.

3 Однако со временем произошли изменения. Общество стало объективнее оценивать научные достижения, что вызвало появление новых взглядов и понятий. Это стало влиять на судебные решения, в которых появились такие понятия, как договорные отношения в здравоохранении, принятый и допустимый уровни риска и «установленные научные факты». Только в последнее время, когда общество осознало риск от переливания донорской крови, трансфузионная терапия подверглась критическому пересмотру [4.3:2]. Появились новые методы сохранения, консервации и переливания собственной крови [4.3:3]. Больной больше не хотел играть пассивную роль, он требовал, чтобы с ним обращались, как с личностью, способной самостоятельно сделать разумный выбор. По многим причинам, связанным как с религиозными воззрениями, так и боязнью инфекций, растёт потребность в бескровной хирургии [4.3:4].

4 Учитывая эти новые требования, медики должны дать ответы на основные вопросы: будет ли согласовываться бескровное оперативное вмешательство с общепринятыми подходами и современным уровнем научных знаний? В какой мере можно учитывать отказ больного от переливания крови?

5 (1) Прогресс трансфузиологии — важный фактор, влияющий на выбор лечения и свободу такого выбора

6   (1.1) Прогресс трансфузиологии

7 «Страшнее ошибки в каком-то конкретном случае может быть только мнение, правильное сегодня, но ошибочное завтра. Это та ошибка, которую нельзя обнаружить в настоящем» [4.3:5].

8 В любом виде медицинской деятельности применение переливаний крови сопряжено с риском. Если врач не придерживается определённых профессиональных стандартов, он может понести ответственность. Однако суд, рассматривая действия врача, будет «сопоставлять их с научными фактами» [4.3:6]. Этот принцип основан на судебных решениях, которые устанавливают, что врач обязан «добросовестно и заботливо лечить больного в соответствии с установленными научными фактами». Выражение «установленные научные факты» в судебных решениях впоследствии заменили на «нынешний уровень знаний». Утверждалось, что такая замена была необходима для того, чтобы медики не замыкались лишь на поддержании «status quo» (что небезопасно), но также учитывали достижения научного и технического прогресса [4.3:7].

9 Тот факт, что поведение врача согласуется с общепринятыми подходами, ещё не указывает на то, что оно соответствует профессиональным стандартам, «поскольку такие стандарты, служащие критерием профессиональной ответственности, поддерживаются только в практике высококвалифицированного лечения, а общепринятые подходы не всегда связаны с высокой квалификацией» [4.3:8]. Тот факт, что врач следует общепринятому курсу (хотя и не обязательно новейшему и эффективному), не означает, что он защищён от ответственности [4.3:9]. Лечебная практика и общепринятые процедуры должны соответствовать уровню научных знаний. Такие знания — это не судебный, а научный стандарт, подлежащий признанию и подтверждению, основанному на более ранних научных стандартах[4.3:10]. Врача нельзя обвинить в небрежном лечении за использование методов, которые ещё широко не употребляются. Если он действует добросовестно и со знанием дела, это сведёт риск нового метода к минимуму. Любой врач должен иметь представление о профессиональных стандартах. Из этого следует, что обучение должно продолжаться постоянно. Но что можно сказать о бескровной хирургии в свете научных фактов?

10 Как уже упоминалось, в настоящее время многие больные желают лечиться без применения крови. Эта позиция, которую занимают Свидетели Иеговы, способствовала развитию определённых методов лечения. Во вступительной речи на симпозиуме, посвящённом правовым вопросам использования крови, д-р I. Fadlallah заявил: «Самое интересное в этой истории то, что настойчивость Свидетелей Иеговы привела к научному прогрессу, дав нам возможность обходиться без переливаний донорской крови» [4.3:11]. Подобным же образом высказался проф. Baron: «Это принесло пользу всему американскому обществу. Теперь не только Свидетелям Иеговы, но и всем больным будут, очевидно, реже назначать бесполезные переливания крови. И всё это благодаря работе, проведённой организованными этой общиной Комитетами по связи с больницами» [4.3:12].

11 Неудивительно, что методы сбережения крови привлекают к себе всё большее внимание, так как они позволяют больному избежать иммунологического и других видов риска, связанных с переливанием крови [4.3:13]. Эти методы применяются всё более широко, поскольку общество начинает осознавать всю серьёзность риска инфекций, переносимых кровью. Такой поворот в мышлении медиков хорошо отражает высказывание французского профессора Castaigne: «В 1970 г. кровь была волшебным, спасающим жизнь веществом; в 1980 г. она стала убийцей; теперь же в 1991 г. мы знаем, что ни одно переливание крови не бывает безопасным» [4.3:14].

12 На сегодняшний день хирурги и анестезиологи признают допустимым более низкий уровень гемоглобина, чем эмпирически принятый ранее [4.3:15]. В результате научного и технического прогресса появилось много способов снижения кровопотери, сохранения потерянной крови и ускорения эритропоэза. Хотя для сбережения крови во время операции хороший гемостаз очень важен, на сегодняшний день имеется ряд других методов достижения этой цели — это синтетические плазмозаменители, увеличивающие объём [4.3:16], нормоволемическая гемодилюция [4.3:17], управляемая гипотензия [4.3:18] и сохранение излившейся крови [4.3:19]. В последние годы появился ряд лекарственных средств, в том числе хирургический клей, транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, апротинин, десмопрессин и человеческий рекомбинантный эритропоэтин. Правильное сочетание их с альтернативными методами открывает возможности для бескровной хирургии [4.3:20]. Явным доказательством растущего беспокойства в связи с проблемами сбережения крови служат материалы ряда симпозиумов и многочисленные публикации в медицинской литературе [4.3:21]. В этой связи стоит упомянуть состоявшийся в 1996 г. в Париже симпозиум по вопросам бескровной хирургии, на котором присутствовало более 600 врачей из 30 стран. Это свидетельствует о международной обеспокоенности проблемами сбережения крови и об интересе к новым достижениям [4.3:3].

13   (1.2) Судебная оценка и роль экспертов

14 Каким образом суды могут подходить к этому вопросу с позиции медицины, чтобы определить, согласовывается ли бескровная хирургическая процедура с «нынешним уровнем знаний» в конкретном случае? В свете последних достижений некоторые решения судов прошлых лет кажутся полным анахронизмом. В 1975 г. проф. Durry безапелляционно заявлял во французском юридическом журнале «Revue trimestrielle de droit civil»: «По моему мнению, решение очевидно: переливание крови сейчас настолько вошло в повседневную практику, что непростительно отказываться, если врач считает переливание необходимым» [4.3:22]. Кто осмелится сделать подобное утверждение сегодня? После трагедий из-за переливания заражённой крови «хирурги и анестезиологи подходят к использованию крови более осторожно» [4.3:23].

15 Если больной по личным соображениям просит о бескровной операции, ему необходимо дать возможность пройти лечение с использованием новых методов, даже если они широко и не применяются. Решение, оглашённое Апелляционным судом Парижа, ясно иллюстрирует суть вопроса. Для остановки сильного кровотечения на следующий день после кесарева сечения больной перелили 3 упаковки крови, причём часть крови была от ВИЧ-инфицированного донора. Переливание было сделано 16 мая 1984 г. (до проверки донорской крови на ВИЧ-инфекцию, которую начали проводить 1 августа 1985 г.). После того как женщина заболела СПИДом, она потребовала возмещения убытков от разных сторон, включая врача, назначившего переливание. В своём решении назначенный судом эксперт определил, что переливание крови было общепринятым методом лечения в 1984 г. и что применённое лечение «было проведено тщательным образом и соответствовало уровню медицинских знаний того времени». Рассмотрев дело, Апелляционный суд Парижа принял решение, что по этой причине врач не несёт ответственности (хотя другие стороны — Центр переливания крови и клиника, были признаны виновными), а в комментариях к принятому решению заявил, что выполнение врачебных обязанностей нужно оценивать с позиции существовавшего в то время уровня научных знаний, а именно: действительно ли применённое лечение соответствовало «медицинским знаниям того времени». Суд отметил: то, что впоследствии, «по мере развития знаний, медицинская общественность пришла к единому мнению о необходимости сокращения переливаний крови и, как признаёт сам д-р F., что теперь, в 1990 г., при сходных обстоятельствах он бы не назначил переливание», не является существенным [4.3:24].

16 Другими словами, врач был признан невиновным на основании «уровня медицинских знаний конкретного времени». В 1984 г. переливание крови считалось «обычной» медицинской манипуляцией, которая была «в сущности, абсолютно безопасной». Но сегодня такой взгляд уже не согласуется с научными данными о серьёзном риске, связанном с переливанием.

17 В деле оценки уровня достижений и нововведений решающая роль отведена судебно-медицинским экспертам. Их задача заключается в проверке соответствия профессиональных стандартов нынешнему уровню научных знаний. Эксперт, назначенный судом, находясь под его непосредственным руководством, делает заключение по каждому рассматриваемому случаю. Сегодня экспертов часто привлекают к работе в судах (из-за исков, предъявляемых пострадавшими от переливания заражённой крови). В связи с появлением новых подходов в трансфузиологии эксперты начинают склоняться к мнению, что бескровная хирургия согласуется с нынешним уровнем медицинской науки. Это содействует появлению новых положений в национальном и международном праве. О начале такого процесса свидетельствует недавнее решение суда, принятое во Франции. В этом случае эксперт, назначенный судом, дал следующее заключение: «Врач не выполнил своих обязанностей, поскольку не предоставил больному информации о возможности предоперационного забора крови, что помогло бы избежать необходимости переливания донорской свежезамороженной плазмы. Кроме того, врач действовал вопреки обычной трансфузиологической практике, принятой в клинике K., где свежезамороженную плазму используют лишь в случаях, когда жизнь больного находится в опасности» [4.3:25]. Иными словами, врача обвинили в том, что он не проинформировал больного о наличии альтернатив переливанию препаратов крови.

18 Я считаю, что бескровные операции, которые сегодня реально осуществимы во многих областях хирургии, должны рассматриваться как соответствующие сегодняшнему уровню развития науки. Суды должны принять к сведению, что лечебная практика обязана идти в ногу с научным и техническим прогрессом. Хотя запросы больных постоянно растут, их можно удовлетворить, предложив выбор между двумя методами. Такие, не исключающие друг друга методы, можно было бы применять альтернативно. Тем самым врачи не будут ограничиваться опасным поддержанием «status quo». Напротив, это будет адекватной реакцией на обеспокоенность здравоохранения риском инфицирования через кровь и сопряжёнными с этим социальными и человеческими потерями.

19 (2) Важность получения согласия в вопросе о переливании крови

20   (2.1) Конец врачебного патернализма

21 Больному обязаны предоставлять право выбора между различными методами лечения. В особенности это касается вопроса о переливании крови. Принципы осознанного самоопределения и неприкосновенности личности вытекают из гарантий, предоставляемых международным законодательством о правах человека. Вопрос отказа от определённого вида лечения создал предпосылки для пересмотра роли больного при принятии решений, непосредственно касающихся его самого [4.3:26]. Развитие трансфузионной терапии также основано на концепции постоянного изучения её эффективности и воздействия на организм, что гарантирует возможность пересмотра этой концепции. Обсуждение следует начать с рассмотрения ценностей и приоритетов, входящих в противоречие друг с другом (в каждом конкретном случае). Затем их следует объединить по иерархическому принципу на основе согласованных медицинских, нравственных и человеческих ценностей. Вмешательство во взгляды больного не может быть оправдано никакими лечебными интересами, даже в случаях, когда этот интерес согласуется с нынешним уровнем научных знаний. После такого анализа, однако, возникает и остаётся без ответа вопрос: «Что служит интересам больного?» Медик, сторонник переливания крови, в первую очередь беспокоится о заболевании, в то время как для больного более важны социальный и культурный аспекты, его личная и семейная жизнь. Взаимоотношения врача и больного призваны олицетворять встречу доверия и совести. Они должны осуществляться в пределах обоюдных гарантий, основанных на медицинской этике и сотрудничестве, в которых первостепенное значение имеют интересы и желания больного [4.3:27].

22 Однако мы должны заметить, что принцип врачебного патернализма слишком долго держал больного в подчинённом положении. Известные учёные давно критиковали такое «главенство медиков в правовой сфере» [4.3:28]. Миф о враче, который «правит на правах божества», пустивший глубокие корни в общественном сознании, привёл к наукообразию, которое фактически базируется на идеологических или религиозных основах. Во имя медицинской науки и её методологических постулатов некоторые врачи продолжают лечить тело, пренебрегая разумом человека. На самом деле проблема правомерности медицинского вмешательства зависит от двух основных факторов. Первый — это свобода личности, определяемая юристами, как «право на самоопределение». Второй фактор связан с профессиональными и нравственными обязанностями врача лечить больного и, насколько возможно, восстанавливать его здоровье. Столкновение этих позиций часто и приводит к конфликту. Он может быть связан с антагонизмом между свободой личности, с одной стороны, и субъективной концепцией врача о том, что для больного будет лучше, с другой. Сегодня крайне необходимо создать условия для переговоров между этими двумя сторонами, основанных на «обмене информацией и уважении решений друг друга» [4.3:29]. Отношения врач-больной должны развиваться в рамках по-настоящему двустороннего процесса, в котором оба действующих лица находятся в равных условиях и каждый в состоянии предпринимать усилия на пользу больного. Такие отношения будут согласовываться с всеобщим конституционным принципом свободы личности. Право больного на отказ от лечения, связанного с переливанием крови, защищено Декларацией о правах человека и Европейской конвенцией о правах человека [4.3:30]. Право не соглашаться на переливание крови ни в коей мере не противоречит политике общества, которая, как известно, меняется очень динамично [4.3:31]. Трудно понять, как личный выбор человека в вопросе переливания крови может повредить общественному здоровью или нравственности, нарушить социальный или медико-административный порядок. То, что вы обращаетесь к врачу не означает, что вы обязаны безоговорочно согласиться с предложенным лечением. Задача врача — предложить, а больного — согласиться или отвергнуть предложенное.

23   (2.2) От информирования — к согласию

24 Если больной дееспособен, это означает, что он вправе согласиться на определённое лечение или отказаться от него. Кроме того, он может выбрать такое лечение, о котором хорошо осведомлён. Свобода существует не только в отношении выбора метода, но и последующих решений, принимаемых в процессе лечения. Это означает, что больной должен получить полную информацию о курсе лечения и возможных последствиях. При наличии разных методов лечения врач обязан проинформировать о них, а также рассказать о преимуществах и недостатках каждого. Итак, прежде чем назначить переливание крови, врач должен всё по-настоящему взвесить и оценить. С этих позиций переливание крови без ведома больного неприемлемо. Такой подход был осуждён доктором Louis René, председателем Медицинского Совета Франции [4.3:32].

25 Постепенно больной перестал быть только получателем информации, он стал выражать свои пожелания и делать осознанный выбор. Уважая этот выбор, врач не позволит себе перешагнуть через желания больного [4.3:33]. Если человек отказывается от переливания крови, суд не станет рассматривать врача, который выполнил это пожелание, как уклонившегося от своих обязанностей или совершившего правонарушение. Это было сформулировано ещё в решении Палаты по уголовным делам Верховного Суда Франции от 3 января 1973 г. В том случае врач не был признан виновным за неоказание помощи человеку в критической ситуации, когда было доказано, что «требуемое лечение, назначенное врачом, не было применено из-за упорного и энергичного отказа миссис G. от предложенного метода лечения» [4.3:34]. Позиция, отражённая в этом решении суда, согласуется с мнением, преобладающим во французской юридической литературе [4.3:35].

26 Из-за требований и настойчивости больных, связанных с проблемой применения крови, было поднято много вопросов. Это вызвало реакцию медицинской общественности, которая постепенно стала осознавать, что было ошибочно априорно расценивать кровь как жизнеспасающее, приносящее только пользу средство [4.3:36]. Фактором развития этой области медицины послужила именно настойчивость больных. Благодаря требованиям и усилиям больных медикам представилась возможность проведения таких операций, о которых ранее не приходилось и мечтать. Обратившись в прошлое, можно сказать, что риск, на который врачи шли в безвыходных ситуациях, был неразрывно связан со страстным желанием больного выздороветь. Так и сегодня, прогресс трансфузиологии стал возможен благодаря участию больных. Итак, если возможный риск определён, оценён и осознан, то он может становиться источником прогресса [4.3:37].

27 Вопрос, в решении которого больной принимает непосредственное участие, связан с уважением свободы его личности. Это отражено в рекомендациях совещания Комитета министров Совета Европы от 30 апреля 1980 г., где сказано: «Отношения между больным и врачом должны быть обоюдными, основанными на взаимном участии (…) в целях развития (…) динамичного подхода к активному участию представителей медицинской профессии и больных в процессе лечения» [4.3:38]. Чтобы достичь согласия на этой основе, требуются не только долгие совместные обсуждения и консультации, но и по-настоящему объективный подход к отношениям в сфере охраны здоровья. Как говорил философ K. Apel, фундаментальная ступень этики состоит в «признании того, что люди имеют право на своё мнение и что между ними существуют различия». Сюда неизбежно включается и вопрос о том, как рассматривать болезнь с немедицинской точки зрения. Вопрос, в котором этические ценности занимают намного более важное место, чем чисто биологические факторы. В конечном счёте, не станет ли право выбора лечения отражением таких незаменимых понятий, как индивидуальность личности и этический плюрализм, способом выражения права человека на самоопределение и неотъемлемого человеческого достоинства?

28 Литература

• [4.3:1] Rémond R. Malades et médecins, quel dialogue? Bulletin de l’Ordre des Médecins, 1992;11:3.
• [4.3:2] Skolnick AA. As the blood supply gets safer, experts still call for ways to reduce the need for transfusions. JAMA 1992;268:698–700; Council of Europe. Responsibilities of health authorities in the field of blood transfusion. Recommendation No. R (88) 4.
• [4.3:3] Bloodless Surgery. Surgical and Anaesthetic Aspects. Legal and Ethical Issues. Proceedings of the International Bloodless Surgery Symposium, Paris, 15–16 February 1996, Paris. Paris: Arnette Blackwell, 1996.
• [4.3:4] Soutoul JH, Pierre F. Le refus de sang par respect de Jéhovah ou crainte du SIDA. Aspects déontologiques et juridiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1988;17:965–80; Garay A. Choix thérapeutiques et transfusion sanguine. Proceedings of the Tenth World Congress on Medical Law, Jerusalem, 1994.
• [4.3:5] Progrès de la médecine et erreurs médicales, speech delivered at Lyons, October 12, 1993. See also Salem-Schatz SR et al. Influence of clinical knowledge, organizational context and practice style on transfusion decision making. JAMA 1990;264:476.
• [4.3:6] In France, the landmark Mercier decision by the high court set a standard for subsequent court decisions for decades. (20 May 1936. D. P. 1936.1.88. Rep. Josserand, Concl. Matter).
• [4.3:7] Véron M. in Cass. crim. 7 July 1993. Droit pénal. December 1993, 255.
• [4.3:8] Penneau A. Règles de l’art et normes techniques. L. G. D. J., 151.
• [4.3:9] Penneau J. La prescription, La responsabilité civile du médecin. Symposium proceedings, June 19–20, 1992, Marseilles. Marseilles: Presses universitaires d’Aix-Marseille, 1993.
• [4.3:10] Harichaux M. L’obligation du médecin de respecter les données de la science. J. C. P., 1987, I, 3306.
• [4.3:11] Fadlallah I. Introductory report. In symposium: Sang et droit. Rev. trim. du ressort de la Cour d’appel de Versailles. October-December 1993;30:9.
• [4.3:12] Baron C. Blood, Sin and Death. Jehovah’s Witnesses and the Patients' Rights Movement. Sang et droit Symposium. Rev. trim. du ressort de la Cour d’appel de Versailles. October-December 1993;30:93.
• [4.3:13] Kitchens CS. Are transfusions overrated? Surgical outcome of Jehovah’s Witnesses. Am J Med 1993;94:117–9. В обзоре проанализировано 61 сообщение, включающее в общей сложности 4722 больных, перенёсших обширные операции с 1970 по 1993 г. Уровень летальности, связанной с отказом от переливаний крови, составил 0,48% (23 больных). Такая статистика согласуется с данными Kitchens. Уровень летальности при снижении гемоглобина ниже 5 г% (норма 13–17 г%) точно установить не удалось. Однако, существуют данные о 27 больных, выживших при уровне гемоглобина ниже 5 г% (Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion 1994;34:396–401). Обзор 77 экстренных случаев, связанных с поступлением больных из общины Свидетелей Иеговы в травматологический центр, показал, что привычная формула «переливание означает жизнь, а отказ от него — смерть» необоснованна. Уровень летальности, отмеченный в этом исследовании, составил 6% (5 больных). Двоим из этих пятерых, возрастом 30 и 33 лет, пока они находились в бессознательном состоянии, было сделано переливание крови, поскольку их религиозная позиция не была известна. Одной 29-летней больной переливание было сделано насильно, поскольку думали, что её сознание помрачено. Переливание крови, впрочем, не спасло её жизнь. Ещё две женщины в возрасте 80 и 86 лет погибли от множественных повреждений, не приняв переливания крови. Всех остальных удавалось успешно лечить без переливаний. Авторы иронично отметили, что ряд мер, альтернативных переливанию, всё же не применили, несмотря на их доступность (Nelson BS et al. Traumatically injured Jehovah’s Witnesses: a sixteen-year experience of treatment and transfusion dilemmas at a level I trauma center. J Trauma Injury Infection Critical Care 1995;39(4):681–5). Также очень информативно недавнее исследование Carson JL et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055–60.
• [4.3:14] Castaigne A. SIDA transfusionnel — Un centre de surveillance des maladies est indispensable. Concours médical 1992;114(1):73. Информация о разных подходах к использованию препаратов крови содержится в статье Welch HG et al. Prudent strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992;116:393–402; Greenburg AG. To transfuse or not to transfuse — that is the question! [letter] Crit Care Med 1990;18:1045; Skolnick AA. Transfusion medicine faces time of major “challenges and changes”. JAMA 1992;268:697; Goodnough LT, Shuck JM. Risks, options, and informed consent for blood transfusion in elective surgery. Am J Surg 1990;159:602–9.
• [4.3:15] Spence RK. The effects of hemoglobin levels and blood loss on surgical mortality. Infections in surgery 1989;8:262–9; Allen JB, Allen FB. The minimum acceptable level of hemoglobin. Int Anesthesiol Clin 1982;20:1–20; Spence RK, Costabile JP, Young GS et al. Is hemoglobin level alone a reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient? Am Surg 1992;58(2):92–5.
• [4.3:16] Ramsay JG. Methods of reducing blood loss and non-blood substitutes. Can J Anaesth 1991;38(5);595–9.
• [4.3:17] Bricard H, Zerr C, Thomassin C, Hurpe JM. Réalisation pratique de l’hémodilution préopératoire. In: J. F. Baron, éd. Stratégies d'épargne des produits sanguins. Paris: Masson, 1993:29.
• [4.3:18] Powell JL et al. A deliberate hypotensive technique for decreasing blood loss during radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Am J Obstet Gynecol 1983;147(2):196–202; Hypotensive anesthesia facilitates hip surgery [medical news]. JAMA 1978;239(3):181.
• [4.3:19] Baron JF. Tolérance à l’hémodilution. In: Stratégies d'épargne des produits sanguins. Paris: Masson, 1993:50.
• [4.3:20] Ramsay JG. Methods of reducing blood loss and non-blood substitutes, aforementioned, note 16. Henry DA, O’Connell DL. Effects of fibrinolytic inhibitors on mortality from upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 1989;298:1142–6; Erslev AJ. Erythropoietin. N Engl J Med 1991;324:1339–44; Varet B. L'érythropoïétine. Nouvelle revue française d’hématologie 1993;35:241–3; Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA 1980;243(17):1726–31; Kobrinsky NL et al. 1-Desamino-8-D-arginine vasopressin (desmopressin) decreases operative blood loss in patients having Harrington rod spinal fusion surgery. Ann Intern Med 1987;107(4):446–50; Deleuze P, Loisance DY, Cachera JP et al. Réduction des pertes sanguines per et postopératoires par l’aprotinine (Trasylol) au cours de la circulation extracorporelle. Arch Mal Coeur Vaiss 1991;84(12):1797–802; Hunt BJ, Yacoub M. Aprotinin and cardiac surgery. BMJ 1991;303:660–1.
• [4.3:21] Например, во Франции: La chirurgie sans transfusion de sang est-elle possible? Nice, November 1, 1985; Euromédecine 1993, Traitement de l’hémorragie aiguë: recherche du risque transfusionnel zéro, Montpellier, November 10, 1993; Transfusion: comment limiter le risque? Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, December 8, 1993; Épargne de produits sanguins — Expansion volémique, Hôpital Broussais, Paris, January 10–12, 1994; Ateliers d'épargne sanguine — Anesthésie-Réanimation, Paris, January 27, 1994; Bloodless Surgery (international symposium) Paris, Palais des Congrès, Porte Maillot, February 15–16, 1996. См. также: Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. Report of 542 operations without blood transfusion. JAMA 1977;238(12):1256–8; Dor V, Mermet B, Kreitmann P et al. Valeur de la circulation extra-corporelle en autoperfusion. Problèmes techniques et biologique. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1977;16(4):277–84.
• [4.3:22] Durry G. La faute de ne pas se soumettre à une transfusion sanguine. Rev. trim. dr. civ. 107 and La faute de refuser une transfusion sanguine. Rev. trim. dr. civ. 1975:712.
• [4.3:23] Greilsamer L, Schneidermann D. Le silence des médecins — Une course au coeur. Le Monde of February 16, 1993:13; Lambert-Faivre Y. L’hépatite C post-transfusionnelle et la responsabilité civile. D. S. 1993. chron. 291; De Forges JM. SIDA: responsabilité et indemnisation des préjudices résultant de contamination par transfusion sanguine. Rev. dr. sanit. et soc. 1992:December:555–570; Согласно сообщению проф. Micoud, к 2000 г. хронический гепатит C станет основной проблемой здравоохранения Франции. Как сообщает французское агентство A. F. Р., от 100 000 до 400 000 человек оказались заражёнными гепатитом C в связи с переливанием крови. В Германии около 60 000 ВИЧ-инфицированных, из них около 2 300 заражены в связи с переливанием продуктов крови и факторов свёртывания. Это одни из худших показателей по Европе. (Le Monde of February 1, 1994.)
• [4.3:24] Paris, 1re Ch. B. 28 November 1991, J. C. P. 1992, 45, no. 21797 Annot. Harichaux.
• [4.3:25] Trib. gr. inst. Limoges, 31 July 1991, Gaz. Pal. 27–29 September 1992, 15.
• [4.3:26] Рекомендации R (80) 4, принятые Комитетом министров Совета Европы 30 апреля 1980 г., где закреплено право больного активно участвовать в процессе лечения. См. также: Byk C. Recherche médicale et droits de l’Homme, une approche européenne. J. C. P. 1993, éd. G. I. 3719. См. также: Byk C. Les Progrès de la médecine et de la biologie au regard de la Convention européenne des Droits de l’Homme. Council of Europe, report H (92) 5, March 1992.
• [4.3:27] Anrys H. L'éthique médicale et les droits de l’homme. In: Médecine et droits de l’homme: normes et repères de la juridiction internationale, de l'éthique, des morales catholiques, protestantes, juives, musulmanes, bouddhistes et agnostiques. Council of Europe, July 16, 1992, DECS/MED DH (91) 2; Council of Europe. The human rights, ethical and moral dimension of health care. Strasbourg: Council of Europe Publications, 1996. См. также Garay A. Volonté du patient et évidence médicale: de la recherche de la logique à la recherche du sens. Proceedings of the First World Congress on Medicine and Philosophy, May 30 — June 4, 1994, European Philosophy of Medicine and Health Care. Basic reading in this area: Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press (4th ed., 1994); Brazier M. Medicine, Patients and the Law. London: Penguin Books, 1992.
• [4.3:28] Savatier R, D. 1952. chron. 157.
• [4.3:29] Baudouin JL, Parizeau MH. Réflexions juridiques et éthiques sur le consentement au traitement médical. Geneva: Médecine-Sciences, 1987; Hoerni B, Bénézech M. L’information en médecine: évolution sociale, juridique, éthique. Paris: Masson, 1993. Исчерпывающие сведения по вопросу информированного согласия содержатся в источнике — Somerville, MA. Consent to Medical Care. Law Reform Commission of Canada, Protection of Life Series, 1979. См. также Bergkamp L. The information highway and informed consent. Eur J Health Law 1996;3:1–7.
• [4.3:30] Использование Статьи 3 Европейской конвенции, запрещающее «жестокое и унизительное обращение» может распространяться и на права человека. Cf. Sudre F. La Notion de “Peines et traitements inhumains ou dégradants” dans la jurisprudence de la Commission et de la Cour Européenne des droits de l’homme. R. G. D. I. P. 1984:852; Madiot Y. La protection internationale de la personne. In: La personne humaine, sujet de droit, Paris: P. U. F., 1994:173–206; Garay A. Le consentement à l’acte médical au regard de la Convention européenne des droits de l’Homme. Proceedings of the 11th World Congress on Medical Law, Sun City, South Africa, 1996.
• [4.3:31] Конвенция, служа краеугольным камнем соблюдения прав человека, принимает во внимание следующее: «Любые изменения, основанные на (…) научных достижениях и общественных переменах, должны быть направлены на лучшее понимание проблем, с которыми сталкиваются больные. Чтобы достичь прогресса, представления, заложенные в Конвенции о правах человека, должны активно применяться на практике». (Delmas-Marty М. Pour un droit commun. Paris: Seuil, 1994:76).
• [4.3:32] Бывший президент Национального департамента Медицинского Совета Франции также осудил эту так называемую ложь во спасение. См.: Transfusion sanguine et interdits religieux. La Vie médicale 1975;35:2961–2.
• [4.3:33] Например, во Франции, см.: Cons. d'État, 27 January 1982, D. 1982, inf. rep. 275, Annot. Penneau: «Воля больного, состоящая в полной реализации его прав, должна расцениваться как нерушимая преграда. Какие бы ни были обстоятельства, больной остаётся вправе самостоятельно принимать решения, касающиеся его самого (если только неблагоприятные последствия его решений не затронут других лиц). В этой связи возникает вопрос, можно ли применить физическую силу, к упрямому больному, если его здоровье или жизнь находятся в опасности?» См. также Cons. d'État, 29 January 1988, Mme Labidi, J. C. P. 1989, éd. G. II. 21222, Annot. Mémeteau G; Cons. d'État, 6 March 1981, Dr Pech, RD sanit. 1981:407, Annot. Dubouis and 413, Annot. Labetoulle.
• [4.3:34] D. 1973:220; Le Refus des transfusions sanguines, aspects juridiques. Boulogne-Billancourt: A. M. S., 1990, 152 p.; Bouton J. L’obligation de se soigner? [Thesis] Strasbourg II, 1990:38–40.
• [4.3:35] См.: Auby JM. Le droit de la santé. Paris: P. U. F., Thémis, 222; Mémeteau G. Le droit médical. Paris: Litec, 372; Penneau J. La responsabilité du médecin. Paris: Dalloz, 1992:20–1; Véron M. La responsabilité pénale du médecin. In: Droit médical et hospitalier, Fasc. 21. Paris: Litec, 25; Troper M. Volonté du patien et acquis de la science — le point de vue du juriste. Revue du praticien 1993;7(October 18, 1993):42; Levasseur G, Annot. in Cass. crim., 3 January 1973, Rev. sc. crim. 1973:693–4.
• [4.3:36] Это наблюдение завершает обзор и оценивает мнение врачей с теоретических позиций. «Профессиональные стандарты не должны опускаться до уровня повседневной практики (т.е. обычной работы без использования последних достижений и повышения её эффективности). Суд несомненно сможет доказать небрежное отношение врача, следующего повседневной практике; напротив, в отношении тех, кто придерживается профессиональных стандартов, такие обвинения не возникнут». Penneau J. La prescription. Symposium proceedings, June 19–20, 1992, PUM 1993; Dixon JL. Blood: whose choice and whose conscience? N Y State J Med 1988;88(9);463–4.
• [4.3:37] Glorion B. La prise de risque, facteur de progrès en médecine. In the symposium: Risque thérapeutique et responsabilité médicale, Paris, December 4, 1992.
• [4.3:38] Совет Европы. Рекомендация No. 12 (80) 4 относительно права больного принимать активное участие в процессе лечения. Strasbourg: Council of Europe, 1980; Leenen H. Development of patients' rights and instruments for the promotion of patients' rights. Eur J Health Law 1996;3:105–7.

5. Приложение. Альтернативы переливанию крови

1 (обзор медицинской литературы)[4]

2 Использование препаратов аллогенной (донорской) крови можно ограничить при помощи комплексного подхода, включающего своевременное использование целого спектра методов сбережения крови [5:1][5:2]. Эти методы — альтернативы переливанию крови. Они включают использование лекарственных средств, определённые терапевтические и хирургические подходы, а также ряд других доступных методов. Комплексный подход принципиален, поскольку при сочетанном применении разные методы дополняют и усиливают эффект. Кроме того, каждый член медицинской бригады должен хорошо понимать важность сбережения крови больного [5:3][5:4][5:5][5:6][5:7]. Использованию альтернативных методов способствует выработка подробного плана ведения больного, включающего:

3   (1) немедленное выявление и устранение факторов риска, которые могут привести к возникновению необходимости переливания крови;

4   (2) сведение кровопотери к минимуму наряду с грамотным использованием аутокрови и

5   (3) стимуляцию гемопоэза.

6 В настоящем обзоре освещены доступные альтернативы, направленные на сбережение крови больных и дающие возможность не прибегать к использованию препаратов донорской крови.

5.1. Лекарственные средства

5.1.1. Гемопоэтические факторы (стимуляция роста и дифференцировки клеток крови)

1 Эритроцитарные

2 Компоненты, входящие в состав эритроцитов [5:8][5:9][5:10]: железо, фолиевая кислота, витамин B₁₂. (Препараты железа: Infufer^®, Dexlron^®, INFeD^®, Jectofer^®.)

3 Рекомбинантный эритропоэтин человека (ЭПО) [5:11][5:12][5:13][5:14][5:15]. ЭПО представляет собой синтетическую форму естественного гормона. Препарат получают при помощи методов генной инженерии. Рекомбинантный ЭПО, подобно эндогенному, стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг. При снижении количества эритроцитов в крови (явлении, лежащем в основе анемии) нарушается доставка кислорода тканям. ЭПО можно вводить как в предоперационном, так и в интра- и послеоперационном периодах. Кроме того, препарат используют у онкологических больных для восстановления эритроцитарного ростка костного мозга, угнетённого вследствие химиотерапии. Первоначально ЭПО использовали только для лечения анемии при хронической почечной недостаточности (ХПН). Для обеспечения полноценного эритропоэза, одновременно с ЭПО обязательно назначают препараты железа и другие структурные компоненты, входящие в состав эритроцитов (см. выше). (Препараты ЭПО: epoetin alfa, Eprex^®; epoetin beta, Recormon^®.)

4 Лейкоцитарные

5 Лечение онкологических больных химиопрепаратами обычно сопровождается снижением количества лейкоцитов в крови. Это нередко осложняется присоединением инфекций и требует прерывания курса лечения. Для стимуляции лейкопоэза используют рекомбинантные колониестимулирующие факторы. Кроме того, эти препараты эффективны при трансплантации стволовых клеток, полученных из крови. Синтетические формы колониестимулирующих факторов отличаются друг от друга по степени гликозилирования. Исследования показали, что стабильность, активность, биодоступность и период полужизни ряда белков зависит от интенсивности их гликозилирования.

6 Рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека (Г-КСФ) [5:16][5:17]. Этот препарат — синтетическая форма естественного гормона. Препарат получают при помощи методов генной инженерии. Г-КСФ, подобно эндогенному гормону, стимулирует выработку нейтрофильных лейкоцитов, действуя на костный мозг. Кроме того, Г-КСФ используют при трансплантации стволовых клеток, полученных из крови, — процедуры, которая постепенно вытесняет трансплантацию костного мозга. (Препараты Г-КСФ: Filgrastim, Neupogen^®.)

7 Рекомбинантный гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор человека (ГМ-КСФ) [5:18].Препарат представляет собой синтетическую форму естественного гормона. Он стимулирует рост и дифференцировку рада лейкоцитарных клеток (нейтрофилов/гранулоцитов и моноцитов/макрофагов). (Препараты ГМ-КСФ: Molgramostim, Leucomax^®; Leucotropin^®; Sargramostim, Leukine^®.)

8 Тромбоцитарные

9 Тромбоциты принимают участие в определённых этапах процесса свёртывания крови. Тромбоцитопения может осложниться тяжёлым кровотечением. Кроме того, тромбоцитопения, возникшая на фоне использования химиопрепаратов или других лекарственных средств, может сопровождаться различными осложнениями, которые требуют прекращения курса лечения. Профилактика тромбоцитопении помогает проводить лечение полностью, избегая осложнений, связанных, в частности, с переливаниями тромбоцитарной массы.

10 Рекомбинантный интерлейкин-11 человека (ИЛ-11) [5:19][5:20][5:21]. Этот препарат — синтетическая форма естественного гормона, который стимулирует тромбоцитопоэз. ИЛ-11 особенно необходим при лечении, сопровождающемся угнетением тромбоцитарного ростка костного мозга, например при химиотерапии. (Препараты ИЛ-11: Oprelvekin, Neumega^®.)

11 Рекомбинантный тромбоцитопоэтин человека (ТПО) [5:22], рекомбинантный фактор роста и дифференцировки мегакариоцитов человека (ФРДМ) [5:23]. Эти препараты, проходящие клинические испытания, также стимулируют тромбоцитопоэз. Они представляют собой рекомбинантные производные, идентичные естественным гормонам. Действие ТПО на тромбоцитопоэз аналогично действию ЭПО на эритропоэз. Предварительные данные, полученные в процессе испытаний, свидетельствуют о том, что препараты снижают тяжесть и продолжительность тромбоцитопении, позволяя больным лучше переносить курсы химиотерапии.

12 Другие гемопоэтические факторы

13 Рекомбинантный фактор стволовых клеток человека (ФСК) [5:24]. Препарат регулирует и стимулирует выработку костным мозгом стволовых (плюрипотентных) клеток. Стволовые клетки обладают генетической информацией, ответственной за развитие и дифференцировку всех ростков гемопоэза (эритроцитарного, лейкоцитарного и тромбоцитарного). ФСК эффективен при химиотерапии, снижает риск инфекций, анемии и тромбоцитопении. ФСК действует в сочетании с другими факторами роста клеток. Препарат также эффективен при трансплантации стволовых клеток, полученных из крови. Препарат ФСК прошёл клинические испытания и находится в процессе лицензирования. (Препарат ФСК: Stemgen^®.)

5.1.2. Гемостатические средства (стимуляция тромбообразования)

1 Аминокапроновая кислота [5:25][5:26]. Лекарственное средство, которое улучшает свёртывание крови путём угнетения фибринолиза. Аминокапроновая кислота эффективна при кровотечениях в различных клинических ситуациях: в кардиохирургии, онкологии, акушерстве, гинекологии, трансплантологии, ортопедической хирургии, травматологии, гематологии. (Препарат аминокапроновой кислоты: Amicar^®.)

2 Транексамовая кислота [5:27][5:28][5:29][5:30][5:31]. Лекарственное средство, которое улучшает свёртывание крови путём угнетения фибринолиза. Согласно сообщениям, эффект транексамовой кислоты значительно превосходит эффект аминокапроновой. (Препарат транексамовой кислоты: Cyklokapron^®.)

3 Апротинин [5:32][5:33][5:34][5:35]. Вещество получают из лёгких крупного рогатого скота. Апротинин позволяет уменьшить кровотечение в интра- и послеоперационном периодах. Механизм действия этого лекарственного средства заключается, как полагают, в действии на все звенья свёртывающей системы — тромбоцитарное, факторы свёртывания и фибринолиз. Согласно сообщениям, апротинин значительно снижает кровопотерю при первичных и повторных операциях на сердце, в ортопедической хирургии, при акушерских и гинекологических операциях, в трансплантологии и т.д. (Препарат апротинина: Trasylol^®.)

4 Десмопрессин [5:36][5:37][5:38]. Синтетическая форма естественного гормона. Десмопрессин вызывает дозозависимое повышение активности VIII фактора свёртывания, тканевого активатора плазминогена и, в меньшей степени, активности фактора фон Виллебранда. Отмечено, что в/в введение больших доз десмопрессина приводило к повышению активности VIII фактора у здоровых добровольцев, больных гемофилией A и B (лёгкими и умеренными формами), а также у больных с ХПН. Препарат также вызывает сужение кровоточащих сосудов, что приводит к снижению кровопотери. Для оценки реакции организма вначале вводят пробную дозу десмопрессина. (Препарат десмопрессина: DDAVP^®.)

5 Вазопрессин [5:39]. Антидиуретический гормон, получаемый из гипофиза свиней и крупного рогатого скота. В больших дозах вазопрессин вызывает сужение сосудов, особенно капилляров и артериол. Это сопровождается снижением кровотока во внутренних органах, миокарде, ЖКТ, коже и мышцах. Этот эффект может оказаться полезен при кровопотере, когда требуется снизить приток крови к определённой зоне (например, при лечении ожогов). (Препарат вазопрессина: Pitressin^®.)

6 Местные гемостатические средства [5:40][5:41]. Лекарственные средства в виде порошков, паст, губок, растворов и специальных перевязочных материалов, обладающие гемостатическим действием, эффективны для остановки кровотечения из открытых ран. При многих хирургических вмешательствах для улучшения гемостаза используют комбинацию нескольких средств. Одно из них — тромбин — получают из ткани крупного рогатого скота. Важно помнить, что использование местных гемостатических средств не заменяет тщательной хирургической техники и специального гемостатического инструментария. (Препараты: Actifoam^®; Avitene^®; Gelfoam^®; Oxycel^®; Surgicel^®; Thrombogen^®; Thrombostat^®.)

7 Адгезивные средства [5:42][5:43][5:44][5:45]. Эти средства предназначены для снижения кровопотери. Фибриновый клей, получаемый из человеческой крови, используют для остановки кровотечения и склеивания тканей. Этот биологический клей можно сделать с помощью фибриногена и тромбина, полученных из донорской плазмы либо, интраоперационно, из собственной крови больного. Адгезивные средства можно использовать для покрытия раневых поверхностей с целью снижения послеоперационной кровопотери, снижения или устранения потребности в наложении швов, а также при лечении ожогов. Использование препаратов фибрина отвечает нескольким требованиям: быстродействие, смягчение процесса рубцевания раны и уменьшение кровопотери. Препараты, получаемые в настоящее время, свободны от вирусов. Кроме того, имеются синтетические адгезивные средства, которые используют для закрытия как поверхностных ран, так и повреждений внутренних органов. (Препараты: Tisseel^®; Histoacryl Blue^®; Dermabond^® Haemonetics Cell Saver^®; Indermil™; фибриновый клей из аутокрови, Medtronic Sequestra™ Autologous Blood Component Therapy.)

8 Витамин K (фитоменадион) [5:46][5:47]. Синтетический препарат, идентичный естественному витамину K. Он необходим для синтеза ряда факторов свёртывания (II, VII, IX и X) печенью. Причины дефицита витамина K включают недостаточное питание, нарушение всасывания, приём ряда лекарственных средств (например, антибиотиков). Согласно сообщениям, витамин K эффективен при лечении кровотечений различного происхождения.

9 Рекомбинантные факторы свёртывания

10 Рекомбинантные факторы свёртывания — это синтетические формы эндогенных факторов свёртывания. Их получают с помощью методов генной инженерии. По эффективности эти препараты не отличаются от эндогенных факторов свёртывания. Использование синтетических препаратов для лечения гемофилии устраняет риск заражения, связанный с применением факторов свёртывания, полученных из донорской плазмы.

11 Рекомбинантный фактор VIIa. Препарат используют для остановки кровотечения у больных гемофилией. В настоящее время рекомбинантный фактор VIIa проходит клинические испытания. (Препараты: Niastase^®; NovoSeven^®.)

12 Рекомбинантный фактор VIII. Фактор VIII необходим для поддержания гемостаза. Использование рекомбинантных препаратов фактора VIII предоставляет возможности для проведения плановых и экстренных хирургических вмешательств. При отсутствии или нарушении функции эндогенного фактора VIII заместительная терапия фактором VIII предотвращает кровоточивость.

13 Рекомбинантный фактор IX. Препарат используют для заместительной терапии при отсутствии эндогенного фактора IX (гемофилия B или болезнь Кристмаса), особенно необходим для профилактики большой кровопотери при хирургических вмешательствах у больных гемофилией B. (Препарат: Benefix™.)

14 Перспективы производства рекомбинантных препаратов

15 Разработка рекомбинантных факторов роста продолжается. Имеется ряд новых лекарственных средств, проходящих клинические испытания: интерлейкин-3, интерлейкин-6, ТПО и другие. Проводятся исследования эффективности препаратов факторов роста при лечении различных нозологических форм. Использование факторов роста гемопоэтических клеток несомненно значительно повлияло на современную трансфузиологическую тактику. В последующие годы этот процесс будет продолжаться.

16 Рекомбинантные препараты производят в виде растворов для парентерального введения, а также в лиофилизированной форме. Ряд препаратов содержат небольшое количество человеческого альбумина в качестве стабилизатора. В настоящее время проводят испытания рекомбинантных препаратов, полностью свободных от компонентов крови. Такие лекарственные средства позволят устранить даже теоретический риск передачи инфекций. Перечень рекомбинантных гемопоэтических и гемостатических средств содержится в таблице «Рекомбинантные лекарственные средства» (табл. 1).

17 Инфузионные растворы

18 Инфузионные растворы представляют собой синтетические жидкие среды, используемые для временного возмещения объёма крови, поддержания АД и улучшения кровоснабжения тканей. Преимущество этих средств заключается в том, что в экстренной ситуации инфузионные растворы можно вводить немедленно, не теряя времени на определение группы крови и резус-фактора. Кроме того, их использование устраняет риск передачи инфекций, связанный с переливанием препаратов крови.

19 При острой кровопотере поддержание внутрисосудистого объёма жизненно важно. Только при этом условии больной может адаптироваться к тяжёлой кровопотере. Важно отметить, что если энергичную инфузионную терапию проводят до остановки кровотечения, она может принести вред. Раннее восполнение внутрисосудистого объёма при гиповолемии вследствие травмы остаётся спорным вопросом. Введение большого количества переливаемой жидкости сопровождается нарушением тромбообразования, усилением кровотечения и повышением смертности [5:48][5:49].

20 Кристаллоидные растворы получают с помощью растворения в воде ряда солей и сахаров. Эти растворы используют для поддержания ОЦК. К ним, в частности, относят физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом и гипертонический солевой раствор.

21 Коллоидные растворы представляют собой взвешенные в воде мельчайшие частицы белков или ряда других веществ. Эти частицы не растворены в воде. Коллоидные растворы используют для поддержания онкотического давления плазмы, что направлено на стабилизацию гемодинамики. К ним, в частности, относят растворы на основе оксиэтилкрахмала, желатина и глюкозы.

22 Кислородпереносящие растворы

23 Перфторуглероды, рекомбинантный гемоглобин, а также препараты, получаемые из естественных источников (крови человека и животных), проходят клинические испытания. Эти растворы для в/в введения, с одной стороны, поддерживают ОЦК, а с другой — транспортируют кислород (табл. 2). Использование кровезаменителей имеет значительные преимущества. Они не требуют проб на совместимость, обладают длительным периодом полужизни и безопасны в отношении инфекций. Важно помнить, что кровезаменители с кислородно-транспортной функцией — не панацея. Эти средства не играют ключевой роли в проведении бескровных операций.

5.2. Оборудование для сбережения крови

5.2.1. Хирургический инструментарий для гемостаза

1 Тщательный гемостаз — одно из ключевых условий сбережения крови в хирургии. Существует ряд инструментов для гемостаза, принципы действия которых отличаются. Большинство из них применяют для хирургических вмешательств с использованием как традиционных, так и минимально инвазивных подходов. При наличии определённого опыта применение этих инструментов позволяет снизить кровопотерю и уменьшить повреждение тканей. Кроме того, за счёт сухости операционного поля улучшается его обзор, и, соответственно, сокращается время операции. Всё это также снижает риск контакта медперсонала с кровью больного.

2 Электрокоагулятор — приспособление, в котором для нагревания инструмента используют электрический ток. При соприкосновении с кровоточащей поверхностью такой электрокоагулятор останавливает кровотечение из капилляров и артериол, уменьшая кровопотерю. Этот метод, также называемый диатермокоагуляцией, не подвергает больного риску поражения электричеством и широко используется для гемостаза во время операций.

3 Электронож. Через ткани проводят электрический ток высокой частоты. Для того чтобы рассекать и(или) коагулировать ткани, используют специальные «карандаши», соединённые с источником электричества. В отличие от электрокоагуляции, наконечник электроножа не нагревается. Однако, неблагоприятное действие электричества, в частности при использовании монополярного электроножа, может проявляться в стимуляции сокращений мышц. Применение биполярного электроножа фактически устраняет риск поражения больного, существующий при использовании монополярного, а также практически не сопровождается появлением дыма. Электронож, или метод Bovie, широко применяют в течение десятилетий.

4 Лазерная хирургия [5:50]. Инструменты этой группы принципиально не отличаются от электрокоагуляторов. Лазеры используют для рассечения, испарения и одновременной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих тканей. Использование лазера сопровождается хорошим гемостазом, что открывает широкие возможности для проведения эндоскопических и открытых хирургических вмешательств. Механизм действия лазера заключается в накоплении энергии в кровоточащем сосуде и стимуляции свёртывания. Метод широко применяют в урологии, гинекологии, хирургии ЛОР-органов, ортопедии, нейрохирургии, косметической и торакальной хирургии. Лазер также сочетают с фотоактивными средствами для проведения фотодинамической терапии злокачественных новообразований. При этом фотоактивное средство (например, Photofrin^®) вводят в ткань опухоли, где оно накапливается в интенсивно делящихся опухолевых клетках. Последующая активация препарата при помощи лазера приводит к гибели злокачественных клеток. (Названия приборов: углекислотный лазер; Indigo Medical LaserOptic System; Laserscope KTP/YAG™ Laser and Photodynamic Therapy Delivery Systems; QLT PhotoTherapeutics/Sanofi; Trimedyne Urolase™ Nd:YAG laser.)

5 Микроволновый нож [5:51]. Микроволны представляют собой вид электромагнитной энергии. Их распространение сопровождается выделением тепла. Микроволновый нож — инструмент, позволяющий концентрировать высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг режущего края острия. Благодаря тому что микроволны поглощаются тканями, этот метод обеспечивает глубокую коагуляцию тканей, что особенно необходимо при манипуляциях на таких обильно васкуляризованных органах, как печень и селезёнка. Кроме того, специальные микроволновые катетеры используют для неинвазивного лечения ряда заболеваний, например аденомы предстательной железы. Микроволновый нож электробезопасен. (Названия приборов: Hemostatix Shaw™ Hemostatic Scalpel; EDAP Technomed TransUrethral Microwave Therapy TUMT^® and Prostatron^®; Urologix Targis™ System.)

6 Ультразвуковой нож [5:52][5:53]. В этом приспособлении для рассечения тканей используют энергию ультразвуковых волн. Повреждение окружающих тканей минимальное. Наряду с рассечением тканей ультразвуковой нож, производящий колебания с частотой 55 000 с⁻¹, «запаивает» кровоточащие сосуды. Операционное поле остаётся чистым, поскольку обугливание незначительно. Практически нет дыма и запаха. В коагуляционном режиме устройство создаёт значительно более низкие температуры, чем электрокоагулятор, электронож и лазер. Кроме того, больной не соприкасается с электричеством. Ультразвуковой нож широко используют как при эндоскопических, так и при открытых хирургических вмешательствах, например холецистэктомии, грыжесечении, экстирпации матки, а также операциях на пищеводе и мочевом пузыре. Многофункциональные хирургические инструменты, основанные на эффекте ультразвука, одновременно позволяют рассекать ткани и прижигать кровоточащие сосуды. (Названия приборов: Ethicon Endo-Surgery Ultracision^® Harmonic Scalpel; Valleylab US Surgical CUSA^® System.)

7 Аргоновый лучевой коагулятор [5:54][5:55]. Прибор, использующий концентрированный пучок ионизированного аргона (так называемую аргоновую плазму) для воздействия на ткани электрического тока высокой частоты без непосредственного контакта. Этот метод используют для остановки кровотечения как из поверхностных ран, так и из паренхиматозных органов (например, из печени, селезёнки). В комплект прибора входят гибкие эндоскопические зонды. Аргоновый лучевой коагулятор обеспечивает более эффективное прижигание сосудов, чем электронож, и характеризуется меньшим повреждением окружающих тканей. Кроме того, имеется возможность прижигать более крупные сосуды (диаметром до 2–3 мм) и снижается риск послеоперационного кровотечения. Струя аргона — бесцветного инертного газа, не имеющего запаха, — позволяет коагулировать ткани на обширных участках, обеспечивает чистоту операционного поля, снижает травматизацию тканей и риск контакта медперсонала с кровью больного. (Названия приборов: ConMed ABC^®; Valleylab US Surgical Force GSU^® System; ERBE Elektromedizin APC^® Argon Plasma Electrocoagulation System.)

8 Радиохирургия [5:56][5:57][5:58][5:59]. При лучевой терапии злокачественные опухоли и окружающие ткани подвергаются воздействию небольших доз ионизирующего излучения в течение длительного времени. Радиохирургия — разрушение тканей при помощи однократного воздействия сфокусированным пучком ионизирующего излучения. Стереотаксическая лучевая хирургия — неинвазивная методика, при помощи которой производят иссечение опухоли с использованием гамма-ножа — пучка тонко сфокусированных гамма-лучей. Окружающие ткани получают минимальную дозу излучения. Установка работает как в динамическом, так и в статическом режимах. Использование высокой дозы излучения в сочетании с тщательным расчётом позволяет получить результаты, по эффективности и времени облучения значительно лучшие (вплоть до 90%), чем при обычных радиохирургических методах. Метод позволяет значительно снизить побочные эффекты радиохирургического лечения и повысить качество жизни больных. Стереотаксическую лучевую хирургию обычно использовали для лечения опухолей и сосудистых мальформаций головного мозга, однако в последнее время появились сообщения о лечении злокачественных опухолей шеи, грудной клетки, брюшной полости, таза и других локализаций, часть из которых ранее считались неоперабельными. (Ещё одна разновидность метода заключается в имплантации под контролем ультразвука в области изолированных опухолей источников невысоких доз излучения. Этот подход сочетают с гормональной терапией и радиохирургией.) Метод позволяет сократить время пребывания в больнице и проведение амбулаторного лечения. Кроме того, он позволяет избежать риска кровотечения и переливания препаратов донорской крови. Стереотаксическую лучевую хирургию успешно используют, например, в крупных онкологических учреждениях Канады. (Названия приборов: Accuray Cyberknife™; Dynamic linear accelerator “LINAC”; Electa Leksell Gamma Knife^®; Precision Therapy Stere02™ and Stereotactic Body Frame^®.)

9 Криохирургия [5:60] представляет собой использование сверхнизких температур для разрушения опухолевой ткани. Этот метод уже приобрёл определённую популярность, его использовали в лечении рака предстательной железы и рака печени. Однако отсутствие отсроченных результатов лечения не позволяет полностью оценить эффективность криохирургии. Предполагают, что метод может оказаться эффективным при раке молочной железы. Согласно сообщениям, криохирургия, при достаточном опыте хирурга, позволяет значительно снизить кровопотерю. В криохирургическом оборудовании нового поколения были устранены отрицательные моменты, связанные с недостаточной защитой здоровых тканей от повреждения. (Названия приборов: Microvasive Boston Scientific CRYOcare™; Cryomedical Sciences AccuProbe^®.)

5.2.2. Эндоскопическая хирургия

1 Хирургическая тактика, благодаря которой операции проводят специальными инструментами, вводимыми в полости тела через небольшие разрезы или анатомические образования. Это позволяет обойтись без обширного рассечения тканей, избегать их травмирования и большой кровопотери. Миниатюрные видеокамеры, соединённые с эндоскопом, позволяют хирургу вводить инструменты и видеть свои действия на экране монитора. Кровь и иссечённые ткани удаляют с операционного поля по специальным трубкам. В набор инструментов для эндоскопической хирургии входят многочисленные пинцеты, ножницы, игольчатые электроды и др., позволяющие фиксировать, прижигать, пересекать и сшивать ткани.

2 Как и при обычном хирургическом вмешательстве, при эндоскопических операциях хирург должен проводить тщательный гемостаз. Профилактика кровотечения — важный этап планирования хирургического вмешательства. При этом следует обращать пристальное внимание на анатомические особенности оперируемой зоны, характер ветвления сосудов. В процессе операции необходимо бережное обращение с тканями, умение управлять оборудованием обеими руками и готовность к немедленным действиям в случае кровотечения. Для остановки кровотечения используют обычные способы, включая прижатие сосуда, наложение лигатур, сосудистых зажимов и местные гемостатические средства. Кроме того, при эндоскопических операциях можно использовать электрокоагуляцию, ультразвуковой нож и аргонный лучевой коагулятор. Эндоскопический подход требует большого мастерства, в руках хирурга, владеющего специальными навыками, он может быть достаточно безопасным.

3 Итак, благодаря отсутствию обширного рассечения тканей эндоскопические методы позволяют снизить кровопотерю, боль, сроки выздоровления и избежать больших послеоперационных рубцов. В связи с уменьшением времени пребывания в больнице снижаются затраты на лечение. Высокая точность и аккуратность подхода способствуют чистоте операционного поля. Эндоскопическим методом удаётся проводить целый спектр хирургических вмешательств, включая сложные операции на сердце. Благодаря указанным преимуществам метода исходы после эндоскопических операций зачастую лучше. (Названия приборов: ACMI; Dyonics; Karl Storz; Olympus; Stryker, Wolf; Cardiothoracic Systems MIDCAB™; Everest BiCOAG^®; Genzyme EndoCABG™; Heartport Port-Access™; Medtronic Octopus™; Sofamor Danek MED™ MicroEndoscopic Discectomy System; US Surgical Mini-CABG™.)

4 Эндоскопия [5:61][5:62][5:63] даёт возможность исследовать желудок, кишечник и другие полости тела. Различную патологию, в частности кровотечение, удаётся диагностировать и лечить без обычных хирургических методов благодаря использованию эндоскопа. Термин «эндоскопия» применяют для описания ряда методов, сопровождающихся введением гибких или жёстких эндоскопов через анатомические отверстия тела или небольшие разрезы.

5 Лапароскопия [5:64][5:65][5:66][5:67]. Лапароскоп, вводимый через небольшой разрез передней брюшной стенки, позволяет осматривать брюшную полость. Через другие небольшие отверстия, располагаемые поблизости, вводят специальные инструменты для проведения хирургических манипуляций.

5.2.3. Оборудование для сбережения и очистки крови

1 Обеспокоенность риском, связанным с препаратами донорской крови, и необходимость сбережения крови больного способствовали более широкому применению оборудования для сбережения аутокрови. Однако, при всей эффективности отдельных методов сбережения и очистки крови, исследования показали, что для достижения эффекта необходимо комплексное использование ряда методов. Применение современных методов интраоперационной и послеоперационной реинфузии крови при обильной кровопотере безопасно, хорошо переносится больными и рентабельно.

2 Оборудование для интраоперационной реинфузии крови (аутотрансфузии) [5:68][5:69][5:70][5:71][5:72]. Если при операции предполагается большая кровопотеря, показано использование оборудования для реинфузии крови. В процессе реинфузии кровь, излившуюся в операционную рану или полости тела, отсасывают, затем отмывают или фильтруют и опять вводят больному. Процедуру можно проводить как во время, так и после операции. К показаниям относят большую кровопотерю или отказ от препаратов донорской крови по религиозным или иным причинам. Последние модели аппаратов для реинфузии автоматизированы, позволяют обрабатывать даже небольшие объёмы крови (менее 30 мл), обладают небольшим заполняющим объёмом, обеспечивают быструю и качественную очистку крови. Ряд приборов дают возможность разделения крови на фракции. Кроме того, в ряде клиник имеются простые и дешёвые приспособления для реинфузии излившейся крови.

3 Оборудование для интраоперационной реинфузии крови также используют в экстренной травматологии. Метод не требует определения группы крови и резус-фактора, практически не сопровождается осложнениями. Реинфузия тёплой крови позволяет избежать гипотермии и сопутствующей коагулопатии. (Названия приборов: COBE BRAT^®; Dideco/Shiley/Sorin Compact, STAT™; Medtronic Electromedics Sequestra™; Fresenius Continuous Autotransfusion System C. A. T. S.^®; Haemonetics Cell Saver^®; Harvest BloodStream™.)

4 Оборудование для послеоперационной реинфузии крови [5:73][5:74]. Отдельные хирургические вмешательства в послеоперационном периоде сопровождаются обильной кровопотерей, превышающей операционную. Кровь, излившуюся по дренажам, собирают, очищают и переливают больному. (Названия приборов: Atrium Blood Recovery Systems; Dideco/Sorin Compact, Recovery; Gish Orthofuser^®; Haemonetics Cell Saver^®/CollectFirst™.)

5.2.4. Неинвазивное оборудование для диагностики и контроля состояния больного

1 Постоянное взятие крови для анализа может вызвать или усугубить анемию. Неинвазивное оборудование для диагностики и контроля состояния больного — существенный элемент комплекса методов сбережения крови. Это оборудование позволяет врачам быстро получать результаты и, соответственно, назначать лечение. Кроме того, снижаются затраты на лабораторные исследования [5:75].

2 Микроанализы [5:76]. Работа приборов для проведения микроанализов основана на электрохимических, фотометрических и иных принципах. Для получения результатов требуется лишь несколько капель крови. По достоверности результаты не отличаются от полученных обычными лабораторными методами. Кроме того, в каждой взятой микропробе крови можно определить сразу несколько показателей. Специальные аппараты, расположенные у постели больного, дают возможность быстро и точно определять показатели свёртывающей системы крови. (Названия приборов: Avox AVOXimeter; Baxter Edwards Critical-Care Venous Arterial blood Management Protection system VAMP™; Beckman Coulter MD16 Hemocytometer; Diametrics IRMA Blood Gas Analyzer; Haemoscope Thrombelastograph^®; HemoCue^®; i-STAT^®; Medtronic HemoStatus™; Nova 16/Ultra^®; Roche Boehringer Mannheim CoaguChek^®; Sonoclot.)

3 Неинвазивный мониторинг [5:77]. Датчики, присоединённые к коже, дают возможность контролировать показатели газов крови. При пульсоксиметрии насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови оценивают при помощи спектрофотометрии. Принцип метода основан на оценке поглощения или рассеивания света при прохождении через кровь и ткани или при отражении от них. Аппараты для чрескожного мониторинга газов крови периодически калибруют, контролируя их показания с помощью других методов оценки газов артериальной крови. Важное преимущество неинвазивного мониторинга — быстрое получение данных — позволяет своевременно назначать и корректировать лечение. (Названия приборов: Minolta/Air-Shields Jaundice Meter; Nonin Onyx™ Finger Pulse Oximeter; Novametrix Medical Transcutaneous Oxygen Monitors; SensorMedics Critical Care; SpectRx BiliCheck™.)

5.2.5. Гипербарическая оксигенация

1 Адекватное снабжение кислородом — важная составная часть лечения. При помощи аппаратов для ИВЛ в лёгкие больного можно вводить газовую смесь заданного состава. ИВЛ устраняет потребность в активном дыхании.

2 Гипербарическая оксигенация [5:78][5:79][5:80][5:81] — альтернативный метод. Она используется для поддержания основных жизненных функций при тяжёлой анемии, вызванной острой кровопотерей. Гипербарическая оксигенация представляет собой подачу 100% кислорода при повышенном давлении больному, находящемуся в герметично закрытой камере (барокамере). Цель — повысить содержание кислорода в крови за счёт растворения его в плазме. Это позволяет увеличить доставку кислорода тканям. Бывают одно- и многоместные барокамеры. (Названия приборов: Perry Baromedical SIGMA™; Proteus Hyperbaric Systems; Environmental Tectonics BARA-MED™.)

5.3. Принципы ведения больного в периоперационном периоде

1 Предоперационное планирование [5:82][5:83][5:84][5:85][5:86][5:87]. Перед операцией требуется тщательное обследование больного и выработка плана ведения с учётом всех факторов риска. План ведения должен включать комплекс методов сбережения крови. Для своевременной диагностики анемии, нарушений свёртывания и сопутствующих заболеваний (например, ИБС) необходимы подробный сбор анамнеза, физикальное и лабораторные исследования. В зависимости от результатов обследования назначают профилактическое лечение и планируют ведение периоперационного периода. Используют индивидуальный подход. Могут потребоваться консультации специалистов.

2 Сроки проведения операции [5:88][5:89]. Чрезвычайно важна быстрая остановка кровотечения до того, как показатели крови упадут до низких цифр. Промедление в надежде на препараты донорской крови сопровождается не только большей кровопотерей, но и ростом количества осложнений и смертности. Чёткое планирование больших операций нередко позволяет свести кровопотерю к минимуму. В ряде экстренных ситуаций, при травмах показано быстрое вмешательство с целью остановки кровотечения и обеззараживания раны с наложением временных швов и последующими реанимационными мероприятиями. Это даёт возможность в дальнейшем провести повторную, более безопасную операцию. Такой подход помогает избежать массивного переливания препаратов крови и связанного с этим риска. Прежде чем восстанавливать ОЦК, крайне необходимо остановить кровотечение. Интенсивная инфузионная терапия может сопровождаться нарушением тромбообразования, разрушением сформировавшихся тромбов и усилением кровотечения.

3 Тщательный гемостаз [5:90][5:91][5:92][5:93] позволяет терять меньше эритроцитов и снижает необходимость в препаратах крови. Это достигается благодаря атравматической хирургической технике, быстрому и аккуратному проведению разрезов по наименее васкуляризованным анатомическим зонам, а также тщательной остановке кровотечения в области операционного поля. Сухое операционное поле даёт возможность лучшего обзора, позволяет меньше травмировать ткани, снижает риск контакта медперсонала с кровью и сокращает время операции. Важно помнить, что даже эффективные лекарственные средства для гемостаза и приспособления для сбережения крови не могут заменить хирургического искусства и грамотного использования оборудования. Профилактика кровотечений — один из важнейших аспектов сбережения крови в хирургии.

4 Механическое прижатие кровоточащих сосудов [5:94][5:95] включает использование зажимов, скоб и подобных приспособлений для закрытия кровоточащих сосудов. Эти методы применимы для остановки кровотечения как из мелких, так и из крупных сосудов. Для остановки кровотечения при операциях на паренхиматозных органах можно временно пережимать питающие их сосуды.

5 Артериальная эмболизация [5:96][5:97][5:98] представляет собой введение в кровеносные сосуды через катетер различных веществ, вызывающих их закупорку. При плановых хирургических вмешательствах эмболизацию можно проводить до операции (например, для ограничения кровопотери при резекции опухоли). В экстренных случаях эта манипуляция позволяет остановить кровотечение из повреждённой артерии. Артериальная эмболизация позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Сообщалось об успешном использовании метода при лечении тяжёлых кровотечений в области малого таза и брюшной полости. Осложнения наблюдаются редко.

6 Управляемая гипотензия [5:99][5:100][5:101][5:102][5:103]. Запланированное и контролируемое снижение АД позволяет уменьшить кровотечение за счёт снижения давления в повреждённых сосудах и смягчения реакции организма на кровопотерю. Метод используется при ортопедических, а также многих других видах хирургических вмешательств. Восстановление АД после операции проводят постепенно. Следует избегать резкого повышения АД, лучше поддерживать у больного состояние лёгкой гипотонии, при условии, что сердечный выброс и доставка кислорода остаются в пределах нормы. Для восполнения ОЦК и поддержания кровоснабжения органов проводят инфузию небольших объёмов кровезаменителей, не доводя АД до нормальных значений. Существуют сведения о том, что снижение частоты и объёма в/в инфузии жидкости сопровождается снижением кровопотери.

7 Гипотермия [5:104] представляет собой управляемое снижение температуры тела больного. Это состояние сопровождается снижением основного обмена, ЧСС и потребления кислорода тканями. После операции, как правило, необходимо быстро восстановить температуру тела, поскольку при гипотермии может развиться коагулопатия.

8 Быстрое восстановление нормальной температуры тела [5:105] после операции позволяет ограничить кровотечение. Было показано, что при низких температурах снижается активность факторов свёртывания.

9 Минимально допустимый уровень гемоглобина [5:106][5:107][5:108][5:109]. Не существует доказательств, что анемия (лёгкая или средней тяжести) повышает риск периоперационных осложнений. Более того, есть сведения, что при стабильной гемодинамике нормоволемическая анемия хорошо переносится больными. Уровень гемоглобина 100 г/л уже не считается критерием для назначения препаратов крови.

10 Снижение риска повторного кровотечения [5:110]. Для своевременной диагностики повторного кровотечения требуется тщательное наблюдение, а при необходимости — неотложное вмешательство. При обильном кровотечении в послеоперационном периоде, даже при наличии аппаратов для реинфузии крови, нередко требуется повторная операция. Кровопотерю, связанную с лабораторными исследованиями крови, следует свести к минимуму. Учитывают возможность применения гемостатических средств. Кроме этого, показано неотложное лечение анемии в послеоперационном периоде.

11 Использование аутокрови

12 Аутологичной называют кровь, переливаемую больному, у которого она была взята. Как известно, самая безопасная кровь для переливания — собственная [5:111]. Одна из причин такой безопасности — полная иммунологическая совместимость. Другие причины включают значительное снижение риска заражения (гепатитом, ВИЧ-инфекцией, болезнью Крейтцфельдта-Якоба и другими, в том числе ещё не открытыми заболеваниями), иммуносупрессии (сопровождающейся повышением риска послеоперационных инфекций и рецидивов злокачественных опухолей) и изоиммунизации. Кроме того, использование аутокрови позволяет проводить операции в условиях нехватки донорской крови.

13 Использование аутокрови включает: (1) предоперационную заготовку аутокрови, (2) интра- и послеоперационную реинфузию крови (см. выше) и (3) интраоперационную гемодилюцию.

14 Заготовка аутокрови [5:112]. Заготовку и хранение крови больного осуществляют на протяжении нескольких недель до плановой операции для переливания во время интра- или послеоперационного периода. Многих больных успокаивает мысль о том, что им не переливают чужой крови, а только собственную.

15 Гемодилюция [5:113][5:114][5:115]. Методика заключается во взятии у больного непосредственно перед операцией нескольких упаковок крови и в замещении объёма кровезаменителями. Несмотря на это у больного остаётся уровень эритроцитов, достаточный для транспорта кислорода. Хотя кровотечение во время операции остаётся прежним, теряемая кровь содержит меньшее количество эритроцитов вследствие разведения. (При этом можно проводить реинфузию излившейся крови.) В конце операции забранную кровь переливают больному. Имеются данные о том, что свежая кровь лучше переносит кислород и способствует остановке кровотечения, чем хранящаяся длительное время. Кроме того, устраняются сложности, связанные с несовместимостью, риском заражения и ошибок при определении групп крови. Интраоперационная гемодилюция — рентабельный метод, альтернативный заготовке аутокрови.

16 Фракционирование тромбоцитов [5:116][5:117]. Методика аналогична гемодилюции. После взятия кровь разделяют на компоненты (эритроциты, концентрат тромбоцитов и плазма). Эритроциты и плазму по мере необходимости реинфузируют больному. Этот метод позволяет снизить объём плазмы, забираемый у больного. Концентрат тромбоцитов представляет собой свежие аутотромбоциты, эффективность упаковки которых равна эффективности 6–8 упаковок донорских тромбоцитов. Кроме того, плазма, содержащаяся в концентрате тромбоцитов, содержит свежие факторы свёртывания в количестве, эквивалентном 1–2 упаковкам свежезамороженной донорской плазмы. (Названия приборов: Haemonetics Cell Saver^®; Medtronic Sequestra™ Autologous Blood Component Therapy.)

17 Аутологичный фибриновый гель [5:118][5:119]. Местное гемостатическое средство, которое получают из аутоплазмы и тромбина крупного рогатого скота в смеси с хлоридом кальция. Препарат можно получать при фракционировании тромбоцитов больного непосредственно во время хирургического вмешательства. Применение фибринового геля позволяет уменьшить кровотечение в области операционного поля, исключить риск заражения, связанный с препаратами, получаемыми из донорской плазмы. В отличие от фибринового клея, для получения фибринового геля не требуется криопреципитат (концентрат фибриногена). Фибриновый клей используют как адгезивное, а фибриновый гель — как местное гемостатическое средство. (Названия приборов: Haemonetics Cell Saver^®; Medtronic Sequestra™ Autologous Blood Component Therapy.)

---

18 Этот материал собран с целью обзора альтернатив использованию донорской крови, существующих на сегодняшний день. Отдельные методы могут оказаться недоступными, неподходящими или неприемлемыми по медицинским, личным или религиозным причинам. Торговые названия и фирмы-производители упомянуты с одной целью — предоставить возможность для выбора подходящего средства или оборудования.

19 Каждое вмешательство в организм человека сопровождается определённым риском. На враче лежит ответственность оценить этот риск и проинформировать больного о преимуществах и недостатках того или иного метода.

5.4. Таблица 1. Рекомбинантные лекарственные средства

Международное(ые) название(я) (Торговое название)	Показания к применению	Производитель/ распространитель	Характеристика
Гемопоэтические факторы: стимуляция роста и дифференцировки клеток крови
ЭПО, эритропоэтин, рекомбинантный эритропоэтин человека гликозилированный, r-Hu-EPO, epoetin alfa	Эритропения, стимуляция выработки эритроцитов	Janssen-Ortho (Johnson & Johnson) (Amgen)	Разрешён к применению в Канаде
ЭПО, эритропоэтин, рекомбинантный эритропоэтин человека гликозилированный, r-Hu-EPO, epoetin beta (Recormon®)	То же	Roche Boehringer Mannheim	Разрешён к применению в Европе
ЭПО, эритропоэтин, рекомбинантный эритропоэтин человека, r-Hu-EPO, epoetin gamma	То же		Не имеется в Канаде и США
Novel Erythropoiesis Stimulating Protein, NESP	То же	Amgen	Проходит I фазу испытаний
Г-КСФ, Filgrastim, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека негликозилированный, r-Hu-G-CSF (Neupogen®)	Нейтропения и трансплантация стволовых клеток, полученных из крови; стимуляция выработки гранулоцитов/нейтрофилов	Amgen	Разрешён к применению
Г-КСФ, Lenograstim, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека гликозилированный, r-Hu-G-CSF (Granocyte®; Neutrogin®)	То же	Chugai and Rhone-Poulenc Rorer	Разрешён к применению в Европе
ГМ-КСФ, Sargramostim, рекомбинантный гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор человека гликозилированный, r-Hu-GM-CSF (Leukine®)	Нейтропения и трансплантация стволовых клеток, полученных из крови; стимуляция выработки гранулоцитов/нейтрофилов и моноцитов/макрофагов	Schering-Plough (Immunex)	Разрешён к применению в Европе и США
ГМ-КСФ, Molgramostim, рекомбинантный гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор человека негликозилированный, r-Hu-GM-CSF (Leucomax®)	Нейтропения и трансплантация стволовых клеток, полученных из крови; стимуляция выработки гранулоцитов/нейтрофилов и моноцитов/макрофагов	Novartis (Sandoz-CIBA)
ГМ-КСФ, рекомбинантный гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор человека негликозилированный, r-Hu-GM-CSF (Leucotropin®)	То же	Cangene	Проходит III фазу испытаний в 1998 г.
ГМ-КСФ, Regramostim, гликозилированный, r-Hu-GM-CSF	То же		Не имеется в Канаде и США
ТПО, рекомбинантный тромбоцитопоэтин человека, r-Hu-TPO	Тромбоцитопения, стимуляция выработки тромбоцитов	Pharmacia & Upjohn (Genentech)	Проходит II фазу испытаний
ФРДМ, рекомбинантный фактор роста и дифференцировки мегакариоцитов человека, r-Hu-MGDF	То же	Amgen	Проходит II фазу испытаний
ИЛ-11, Oprelvekin, рекомбинантный интерлейкин-11 человека, r-Hu-IL-11 (Neumega®)	То же	Genetics Institute	Разрешён к применению в США
Фактор роста стволовых клеток, r-Hu-SCF (Stemgen®)	Стимуляция выработки клеток-предшественников	Amgen	Прошёл III фазу испытаний
Рекомбинантные факторы свёртывания
Рекомбинантный фактор VIIa (Niastase®, NovoSeven®)	Заместительная терапия	Novo Nordisk	Проходит испытания
Рекомбинантный фактор VIII (Kogenate®, Helixate®, Recombinate™, Bioclate®, ReFacto®)	То же	Bayer Baxter Pharmacia & Upjohn (Genetics Institute)	Разрешён к применению, ReFacto®проходит испытания
Рекомбинантный фактор IX (Benefix™)	То же	Genetics Institute	Разрешён к применению

1 Примечания.

2   (1) Этот перечень рекомбинантных гемопоэтических факторов и факторов свёртывания приведён с обзорной целью. Здесь не отдаётся предпочтения тем или иным препаратам. Информация о препаратах и производителях может со временем измениться.

3   (2) Существуют также и другие рекомбинантные препараты: вакцины против гепатита B (Recombivax НВ^®, Engerix^®-B; hepatitis-B), иммуномодуляторы (Roferon^®-A, interferon alpha-2a; Avonex^®, interferon beta-1a; Rebif^®, interferon beta-1b; Actimmune^®, interferon gamma-1b; Proleukin^®, interleukin-2) и рекомбинантный инсулин.

5.5. Таблица 2. Кислородпереносящие лекарственные средства

Международное(ые) название(я) (Торговое название)	Описание	Производитель	Характеристика
Синтетические кровезаменители с кислородно-транспортной функцией
Perflubron emulsion (Oxygent™)	Перфторуглеродная эмульсия (PFC)	Alliance Pharmaceutical (San Diego, CA) Johnson & Johnson	Проходит III фазу испытаний в начале 1998 г.
Oxyfluor™	Перфторуглеродная эмульсия (PFC)	HemaGen/PFC (St. Louis, MO) Baxter	Проходит I фазу испытаний
Кровезаменители на основе рекомбинантного гемоглобина
Optro™ или rHb1.1	Рекомбинантный гемоглобин	Somatogen (Boulder, CO) Baxter	Проходит II фазу испытаний
Кровезаменители на основе человеческого гемоглобина
PHP	Пиридоксилированный полимер гемоглобина	Apex Bioscience (Research Triangle Park, NC)	Проходит I и II фазы испытаний
HemAssist™ DCLHb	Перекрёстно-связанный гемоглобин человека	Baxter (Round Lake, IL)	Проходит III фазу испытаний
Hemolink™	Полимеризованный и перекрёстно-связанный гемоглобин человека	Hemosol (Etobicoke, Ontario)	Проходит II фазу испытаний
PolyHeme™	Полимеризованный гемоглобин человека	Northfield Laboratories (Chicago, IL)	Проходит III фазу испытаний
PNH	Полинитроксил-гемоглобин	SynZyme Technologies (Irvine, CA)	Прошёл I фазу испытаний, проходит II фазу в 1998 г.
Водная инфузия кислорода	Локальная гипербарическая оксигенация через катетер	TherOx Pharmaceuticals (Costa Mesa, CA)	Проходит I фазу испытаний
Кровезаменители на основе гемоглобина животных
HemoPure™ HBOC-201 Oxyglobin®	Полимеризованный очищенный гемоглобин крупного рогатого скота	Biopure (Cambridge, MA)	Проходит III фазу испытаний, Oxyglobin® разрешён к применению для лечения анемии у собак
PEG-Hgb™	Модифицированный гемоглобин крупного рогатого скота на основе полиэтиленгликоля	Enzon (Piscataway, NJ)	Проходит фазу Ib испытаний

1 Примечания

2 Этот перечень предназначен для описания препаратов, находящихся в стадии разработки, не отдаётся предпочтения тем или иным из них. Существуют и другие исследования кислородпереносящих лекарственных средств. Здесь предоставлена только проверенная информация. Сведения о препаратах и производителях могут со временем измениться.

3 В России разрешён к применению синтетический кровезаменитель с кислородно-транспортной функцией — перфторан.

5.6. Литература

• [5:1] Krieger КН, Isom OW, editors. Blood Conservation in Cardiac Surgery. New York: Springer-Verlag; 1998.
• [5:2] Salem MR, editor. Blood Conservation in the Surgical Patient. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.
• [5:3] Rosengart TK, Helm RE, DeBois WJ et al. Open heart operations without transfusion using a multimodality blood conservation strategy in 50 Jehovah’s Witness patients: implications for a “bloodless” surgical technique. J Am Coll Surg 1997;184(6):618–29.
• [5:4] Ovrum E, Am Holen E, Tangen G. Consistent non-pharmacologic blood conservation in primary and reoperative coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9(1):30–5.
• [5:5] Boyd ME. The obstetrician and gynaecologist and the Jehovah’s Witness. J Soc Obstet Gynaecol Can 1992;14(6):7–9.
• [5:6] Spence RK, Cernaianu AC, Carson J et al. Transfusion and surgery. Curr Probl Surg 1993;XXX(12): 1103–80.
• [5:7] Nelson CL, Fontenot HJ. Ten strategies to reduce blood loss in orthopedic surgery. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):64S–68S.
• [5:8] Becker BN, Koury MJ. Resistance to erythropoietin in dialysis patients: factors that decrease erythropoietin responsiveness. Dial Transplant 1993;22(11):686–92,707.
• [5:9] Pronai W, Riegler-Keil M, Silberbauer K et al. Folic acid supplementation improves erythropoietin response. Nephron 1995;71(4):395–400.
• [5:10] Green R. Screening for vitamin B₁₂ deficiency: caveat emptor. Ann Intern Med 1996;124(5):509–11.
• [5:11] Cazzola M, Mercuriali F, Brugnara C. Use of recombinant human erythropoietin outside the setting of uremia. Blood 1997;89(12):4248–67.
• [5:12] Atabek U, Alvarez R, Pello MJ et al. Erythropoetin accelerates hematocrit recovery in post-surgical anemia. Am Surg 1995;61(1):74–7.
• [5:13] DeMeester SR, Marsh EE, Gerkin TM et al. Immediate use of recombinant erythropoietin in a Jehovah’s Witness following major blunt trauma. Contemp Surg 1994;45(4):228–32.
• [5:14] Shimpo H, Mizumoto T, Onoda K et al. Erythropoietin in pediatric cardiac surgery: clinical efficacy and effective dose. Chest 1997;111(6):1565–70.
• [5:15] Shannon KM, Keith JF 3rd, Mentzer WC et al. Recombinant human erythropoietin stimulates erythropoiesis and reduces erythrocyte transfusions in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 1995,95(1):1–8.
• [5:16] Vadhan-Raj S. Recombinant human erythropoietin in combination with other hematopoietic cytokines in attenuating chemotherapy-induced multilineage myelosuppression: brief communication. Semin Hematol 1996;33(1 Suppl 1):16–8.
• [5:17] Bessho M, Hirashima K, Asano S et al. Multicenter Study Group. Treatment of the anemia of aplastic anemia patients with recombinant human erythropoietin in combination with granulocyte colony-stimulating factor: a multicenter randomized controlled study. Eur J Haematol 1997;58(4):265–72.
• [5:18] Lifton R, Bennett JM. Clinical use of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and granulocyte colony-stimulating factor in neutropenia associated with malignancy. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10(4):825–39.
• [5:19] Du X, Williams DA. Interleukin-11: review of molecular, cell biology, and clinical use. Blood 1997;89(11):3897–908.
• [5:20] Isaacs C, Robert NJ, Bailey FA et al. Randomized placebo-controlled study of recombinant human interleukin-11 to prevent chemotherapy-induced thrombocytopenia in patients with breast cancer receiving dose-intensive cyclophosphamide and doxorubicin. J Clin Oncol 1997;15(11):3368–77.
• [5:21] Tepler I, Elias L, Smith JW 2nd et al. A randomized placebo-controlled trial of recombinant human interleukin-11 in cancer patients with severe thrombocytopenia due to chemotherapy. Blood 1996;87(9):3607–14.
• [5:22] Vadhan-Raj S, Murray LJ, Bueso-Ramos C et al. Stimulation of megakaryocyte and platelet production by a single dose of recombinant human thrombopoietin in patients with cancer. Ann Intern Med 1997;126(9):673–81.
• [5:23] Fanucchi M, Glaspy J, Crawford J et al. Effects of polyethylene glycol-conjugated recombinant human megakaryocyte growth and development factor on platelet counts after chemotherapy for lung cancer. N Engl J Med 1997;336(6):404–9.
• [5:24] Wu HK, Chiba S, Hirai H et al. Effect of stem cell factor (c-kit ligand) on clonogenic leukemic precursor cells: synergy with other hematopoietic growth factors. Am J Hematol 1994;47(4):328–30.
• [5:25] Chen RH, Frazier OH, Cooley DA. Antifibrinolytic therapy in cardiac surgery. Tex Heart Inst J 1995;22(3):211–5.
• [5:26] Bartholomew JR, Salgia R, Bell WR. Control of bleeding in patients with immune and nonimmune thrombocytopenia with aminocaproic acid. Arch Intern Med 1989;149(9):1959–61.
• [5:27] Karski JM, Teasdale SJ, Norman P et al. Prevention of bleeding after cardiopulmonary bypass with high-dose tranexamic acid. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110(3):835–42.
• [5:28] Henry DA, O’Connell DL. Effects of fibrinolytic inhibitors on mortality from upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 1989;298:1142–6.
• [5:29] Hiippala ST, Strid LJ, Wennerstrand MI et al. Tranexamic acid radically decreases blood loss and transfusions associated with total knee arthroplasty. Anesth Analg 1997;84(4):839–44.
• [5:30] Boylan JF, Klinck JR, Sandler AN et al. Tranexamic acid reduces blood loss, transfusion requirements, and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation. Anesthesiology 1996;85(5):1043–8.
• [5:31] Seto AH, Dunlap DS. Tranexamic acid in oncology. Ann Pharmacother 1996;30(7-8):868–70.
• [5:32] Ciçek S, Demirkiliç U, Kuralay E et al. Postoperative aprotinin: effect on blood loss and transfusion requirements in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1996;61(5):1372–6.
• [5:33] Taylor KM. Aprotinin therapy and blood conservation: extending the indications. Br J Surg 1992;79(12):1258–9.
• [5:34] Murkin JM, Shannon NA, Bourne RB et al. Aprotinin decreases blood loss in patients undergoing revision or bilateral total hip arthroplasty. Anesth Analg 1995;80(2):343–8.
• [5:35] Seu P, Neelankanta G, Csete M et al. Liver transplantation for fulminant hepatic failure in a Jehovah’s Witness. Clin Transplant 1996;10(5):404–7.
• [5:36] Kobrinsky NL, Tulloch H. Treatment of refractory thrombocytopenic bleeding with 1-desamino-8-D-arginine vasopressin (desmopressin). J Pediatr 1988;112(6):993–6.
• [5:37] Douglas JT, Shaw J. High-dose desmopressin in bleeding disorders. Eur J Anaesthesiol Suppl 1997 Mar;14:v–vi.
• [5:38] Aledort LM. New approaches to management of bleeding disorders. Hosp Pract (Off Ed) 1989;24(2):207–11,214,219–21,225–6.
• [5:39] Achauer BM, Hernández J, Parker A. Burn excision with intraoperative vasopressin. J Burn Care Rehabil 1989;10(4):375–8.
• [5:40] Stevens SL, Maull KI, Enderson BL. Total hepatic mesh wrap for hemostasis. Surg Gynecol Obstet 1992;175(2):181–2.
• [5:41] Holcomb JB, Pusateri AE, Hess JR et al. Implications of new dry fibrin sealant technology for trauma surgery. Surg Clin North Am 1997 Aug;77(4):943–52.
• [5:42] Kram HB, Nathan RC, Stafford FJ et al. Fibrin glue achieves hemostasis in patients with coagulation disorders. Arch Surg 1989;124:385–7.
• [5:43] Radosevich M, Goubran HI, Burnouf T. Fibrin sealant: scientific rationale, production methods, properties, and current clinical use. Vox Sang 1997;72(3):133–43.
• [5:44] Blackstone MO. Fibrin glue for bleeding peptic ulcers. Lancet 1997;350(9079):679.
• [5:45] McGill V, Kowal-Vern A, Lee M et al. Use of fibrin sealant in thermal injury. J Burn Care Rehabil 1997;18(5):429–34.
• [5:46] Alperin JB. Coagulopathy caused by vitamin K deficiency in critically ill, hospitalized patients. JAMA 1987;258(14):1916–9.
• [5:47] Alparin JB. Transfusion medicine issues in the practice of anesthesiology. Transfus Med Rev 1995;IX(4):339.
• [5:48] Stehling L, Zauder HL. How low can we go? Is there a way to know? Transfusion 1990;30(1):1–3.
• [5:49] Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331(17):1105–9.
• [5:50] Grobbelaar AO, Horlock N, Gault DT. Gorlin’s syndrome: the role of the carbon dioxide laser in patient management. Ann Plast Surg 1997;39(4):366–73.
• [5:51] Zhou XD, Tang ZY, Yu YQ et al. Microwave surgery in the treatment of hepatocellular carcinoma. Semin Surg Oncol 1993;9(4):318–22.
• [5:52] Rothenberg SS. Laparoscopic splenectomy using the harmonic scalpel. J Laparoendosc Surg 1996;6 Suppl 1:S61–3.
• [5:53] Amaral JF. Laparoscopic cholecystectomy in 200 consecutive patients using an ultrasonically activated scalpel. Surg Laparosc Endosc 1995;5(4):255–62.
• [5:54] Rees M, Plant G, Wells J et al. One hundred and fifty hepatic resections: evolution of technique towards bloodless surgery. Br J Surg 1996;83(11):1526–9.
• [5:55] Dunham CM, Cornwell EE 3rd, Militello P. The role of the Argon Beam Coagulator in splenic salvage. Surg Gynecol Obstet 1991;173(3):179–82.
• [5:56] Souhami L, Olivier A, Podgorsak EB et al. Dynamic stereotactic radiosurgery in arteriovenous malformation. Preliminary treatment results. Cancer 1990;66(1):15–20.
• [5:57] Lunsford LD, Flickinger J, Coffey RJ. Stereotactic gamma knife radiosurgery. Initial North American experience in 207 patients. Arch Neurol 1990;47(2):169–75.
• [5:58] Kondziolka D, Flickinger JC, Bissonette DJ et al. Survival benefit of stereotactic radiosurgery for patients with malignant glial neoplasms. Neurosurgery 1997;41(4):776–83.
• [5:59] Varlotto JM, Shrieve DC, Alexander E 3rd et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of acoustic neuromas: preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(1):141–5.
• [5:60] Bilchik AJ, Sarantou T, Wardlaw JC, Ramming KP. Cryosurgery causes a profound reduction in tumor markers in hepatoma and noncolorectal hepatic metastases. Am Surg 1997;63(9):796–800.
• [5:61] Kubba AK, Palmer KR. Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer. Br J Surg 1996;83(4):461–8.
• [5:62] Leu HF, Hauser RK. Percutaneous endoscopic lumbar spine fusion. Neurosurg Clin N Am 1996;7(1):107–17.
• [5:63] Fann JI, Pompili MF, Stevens JH et al. Port-access cardiac operations with cardioplegic arrest. Ann Thorac Surg 1997;63(6 Suppl):S35–9.
• [5:64] Waldhausen JH, Tapper D. Is pediatric laparoscopic splenectomy safe and cost-effective? Arch Surg 1997;132(8):822–4.
• [5:65] Ferzli GS, Hurwitz JB, Fiorillo MA et al. Laparoscopic splenectomy in a Jehovah’s Witness with profound anemia. Surg Endosc 1997;11(8):850–1.
• [5:66] Lam D, Miranda R, Hom SJ. Laparoscopic cholecystectomy as an outpatient procedure. J Am Coll Surg 1997;185(2):152–5.
• [5:67] Slotman GJ, Stein SC. Laparoscopic L5-S1 diskectomy: a cost-effective, minimally invasive general surgery — neurosurgery team alternative to laminectomy. Am Surg 1996;62(1):64–8.
• [5:68] Stehling L. Autologous transfusion. Int Anesthesiol Clin 1990 Fall;28(4):190–6.
• [5:69] Smith RS, Meister RK, Tsoi EK et al. Laparoscopically guided blood salvage and autotransfusion in splenic trauma: a case report. J Trauma 1993;34(2):313–4.
• [5:70] Spain DA, Miller FB, Bergamini TM et al. Quality assessment of intraoperative blood salvage and autotransfusion. Am Surg 1997;63(12):1059–63.
• [5:71] Timberlake GA, McSwain NE Jr. Autotransfusion of blood contaminated by enteric contents: a potentially life-saving measure in the massively hemorrhaging trauma patient? J Trauma 1988;28(6):855–7.
• [5:72] Heimbecker RO. Blood recycling eliminates need for blood. CMAJ 1996;155(3):275–6.
• [5:73] Schmidt H, Følsgaard S, Mortensen PE et al. Impact of autotransfusion after coronary artery bypass grafting on oxygen transport. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(8):995–1001.
• [5:74] Borghi B, Pignotti E, Montebugnoli M et al. Autotransfusion in major orthopaedic surgery: experience with 1785 patients. Br J Anaesth 1997;79(5):662–4.
• [5:75] Smoller BR, Kruskall MS, Horowitz GL. Reducing adult phlebotomy blood loss with the use of pediatric-sized blood collection tubes. Am J Clin Pathol 1989;91(6):701–3.
• [5:76] Mock T, Morrison D, Yatscoff R. Evaluation of the i-STAT system: a portable chemistry analyzer for the measurement of sodium, potassium, chloride, urea, glucose, and hematocrit. Clin Biochem 1995;28(2):187–92.
• [5:77] Chernow B et al. Blood conservation — a critical care imperative. Crit Care Med 1991;19(3):313–4.
• [5:78] Mann MC, Votto J, Kambe J et al. Management of the severely anemic patient who refuses transfusion: lessons learned during the care of a Jehovah’s Witness. Ann Intern Med 1992;117:1042–8.
• [5:79] Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric-oxygen therapy. N Engl J Med 1996;334(25):1642–8.
• [5:80] Fischer B, Jain KK, Braun E et al. Effect of hyperbaric oxygenation on disorders of the blood: hypovolemia and acute anemia due to blood loss. Handbook of Hyperbaric Oxygen Therapy. Berlin: Springer-Verlag; 1988, p. 180–3.
• [5:81] Hart GB, Lennon PA, Strauss MB. Hyperbaric oxygen in exceptional acute blood-loss anemia. J Hyperbaric Med 1987;2(4):205–10.
• [5:82] Spence RK. The status of bloodless surgery. Transfus Med Rev 1991;5(4):274–86.
• [5:83] Gozzetti G, Mazziotti A, Grazi GL et al. Liver resection without blood transfusion. Br J Surg 1995;82:1105–10.
• [5:84] Thomas JM. Nonblood management in obstetrics and gynaecology. J Soc Obstet Gynaecol Can 1997;19(5):475–8.
• [5:85] Feldman MD, McCrae KR. Clinical coagulation laboratory evaluation of hemostasis in the perioperative period. In: Lake CL, Moore RA editors. Blood: Hemostasis, Transfusion, and Alternatives in the Perioperative Period. New York: Raven Press; 1995, p. 153–78.
• [5:86] Helm RE, Rosengart TK, Gomez M et al. Comprehensive multimodality blood conservation: 100 consecutive CABG operations without transfusion. Ann Thorac Surg 1998 Jan;65(1):125–36.
• [5:87] Smoller BR, Kruskall MS, Horowitz GL. Reducing adult phlebotomy blood loss with the use of pediatric-sized blood collection tubes. Am J Clin Pathol 1989;91(6):701–3.
• [5:88] Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(3):275–7.
• [5:89] Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993;35(3):375–82.
• [5:90] Cooley DA. Conservation of blood during cardiovascular surgery. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):53S–59S.
• [5:91] DeAndrade JR. Prudent strategies for red blood cell conservation in orthopedic surgery. Am J Med 1996;101(2A):16S–21S.
• [5:92] Seu P, Neelankanta G, Csete M et al. Liver transplantation for fulminant hepatic failure in a Jehovah’s Witness. Clin Transplant 1996;10(5):404–7.
• [5:93] Cunningham JD, Fong Y, Shriver C et al. One hundred consecutive hepatic resections. Arch Surg 1994;129(10):1050–6.
• [5:94] Ishiwata Y, Inomori S, Fujitsu K et al. A new intracranial Silastic encircling clip for hemostasis. J Neurosurg 1990;73(4):638–9.
• [5:95] Quan D, Wall WJ. The safety of continuous hepatic inflow occlusion during major liver resection. Liver Transpl Surg 1996;2(2):99–104.
• [5:96] Collins CD, Jackson JE. Pelvic arterial embolization following hysterectomy and bilateral internal iliac artery ligation for intractable primary post partum haemorrhage. Clin Radiol 1995;50:710–4.
• [5:97] Hansen ME, Kadir S. Elective and emergency embolotherapy in children and adolescents. Efficacy and safety. Radiologe 1990;30(7):331–6.
• [5:98] Appleton DS, Sibley GN, Doyle PT. Internal iliac artery embolisation for the control of severe bladder and prostate haemorrhage. Br J Urol 1988;61(1):45–7.
• [5:99] Klowden AJ, Salem MR, Fahmy NR et al. Deliberate hypotension. In: Salem MR, editor. Blood Conservation in the Surgical Patient. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996, p. 189–251.
• [5:100] Elefteriades JA, Geha AS, Cohen LS. House officer guide to ICU care: fundamentals of management of the heart and lungs. 2nd ed. New York: Raven Press; 1994, p. 175–83.
• [5:101] Estioko MR, Litwak RS, Rand JH. Reoperation, emergency and urgent open cardiac surgery in Jehovah’s Witnesses. Chest 1992;102(1):50–3.
• [5:102] Stern SA, Dronen SC, Birrer P et al. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993;22(2):155–63.
• [5:103] Thomas JM. The worldwide need for education in nonblood management in obstetrics and gynaecology. J Soc Obstet Gynaecol Can 1994;16(3):1483–7.
• [5:104] Akingbola OA, Custer JR, Bunchman TE et al. Management of severe anemia without transfusion in a pediatric Jehovah’s Witness patient. Crit Care Med 1994;22(3):524–8.
• [5:105] Schmied H, Kurz A, Sessler DI et al. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996;347(8997):289–92.
• [5:106] Tuman KJ. Tissue oxygen delivery: the physiology of anemia. Anesthesiol Clin North Am 1990 Sep;8(3):451–69.
• [5:107] Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279(3):217–21.
• [5:108] Baigorri F, Russell JA. Oxygen delivery in critical illness. Crit Care Clin 1996 Oct;12(4):971–94.
• [5:109] Hébert PC, Wells G, Marshall J et al. Transfusion requirements in critical care. A pilot study. JAMA 1995;273(18):1439–44.
• [5:110] Thomas JM. The treatment of obstetric haemorrhage in women who refuse blood transfusion. Br J Obstet Gynaecol 1998;105(1):127–8.
• [5:111] Widmann FK, editor. Technical Manual of the American Association of Blood Banks. 9th ed. Arlington: American Association of Blood Banks; 1985, p. 359.
• [5:112] Spence RK. Blood Management Practice Guidelines Conference. Surgical red blood cell transfusion practice policies. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):3S–15S.
• [5:113] Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME et al. Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectomy. Anesth Analg 1997;85(5):953–8.
• [5:114] Kafer ER, Collins ML. Acute intraoperative hemodilution and perioperative blood salvage. Anesthesiol Clin North Am 1990 Sep;8(3):543–67.
• [5:115] Stemp LI, Fontana JL, Bünger R et al. Oxygen consumption during profound intraoperative hemodilution. Anesth Analg 1995;81(5):1115–6.
• [5:116] Christenson JT, Reuse J, Badel P et al. Plateletpheresis before redo CABG diminishes excessive blood transfusion. Ann Thorac Surg 1996;62:1373–9.
• [5:117] Stehling L, Zauder HL, Vertrees R. Alternatives to allogeneic transfusion. In: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S et al, editors. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1996, p. 539–61.
• [5:118] Hartman AR, Galanakis DK, Honig MP et al. Autologous whole plasma fibrin gel. Intraoperative procurement. Arch Surg 1992;127(3):357–9.
• [5:119] Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel: an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(11):1294–9.

6. Сноски

1. В связи с тем что выступление воспроизведено с видеозаписи, сохранён стиль устной речи, за исключением некоторых повторов (прим. ред.).

2. В связи с тем, что выступление воспроизведено с видеозаписи, сохранён стиль устной речи, за исключением некоторых повторов (прим. ред.).

3. Во многих зарубежных странах объём переливаемой крови учитывают в единицах (units), каждая из которых составляет 450 мл. Здесь и далее слово «единица» заменено словом «упаковка», более принятым в отечественной литературе (прим. ред.).

4. Перепечатано из: Building a Blood System for the 21^st Century. November 3–4, 1997. Health Canada.

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4