воскресенье, 27 октября 2013 г.

Часть 3. Альтернативы переливанию крови в хирургии. Материалы симпозиума. Журнал «Анестезиология и реаниматология», 1999

Часть 3

3.6. Фармакологические методы стимуляции эритропоэза — эритропоэтин в сочетании с методиками сбережения крови

1 Жан-Франсуа Барон. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии Service Nadia du Bouchet, клиника Бруссэ, Париж, Франция.
2 Улучшения трансфузиологической тактики можно достигнуть несколькими путями. Для того чтобы определить цель такой тактики, необходимо ответить на следующие вопросы. Каков допустимый предел периоперационной анемии? Имеется ли возможность ограничить кровопотерю? Можно ли перед операцией увеличить количество эритроцитов в крови больного? Отвечая на последний вопрос, следует отметить, что хороший эффект дают использование эритропоэтина (ЭПО), предоперационная заготовка крови больного и сочетание обоих методов.
3 (1) ЭПО И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЗАГОТОВКА АУТОКРОВИ
4 При плановых хирургических вмешательствах предоперационная заготовка аутокрови, как правило, продолжается от 2 до 5 недель. Обычно заготавливают в среднем 2,2 упаковки крови. Levine с соавт. [3.6:1] в экспериментах, проведённых на обезьянах, впервые продемонстрировали высокую эффективность ЭПО при заготовке большого количества крови. В течение 5-недельного периода им удалось запасти 10 упаковок крови. Применение ЭПО позволило увеличить объём заготовленной крови на 35%. Использование ЭПО, как подтвердили исследования Goodnough с соавт. [3.6:2], позволяет увеличить объём заготовки крови больных перед плановыми ортопедическими операциями. Из 24 больных, которым вводили плацебо, у 7 больных не удалось получить 4 упаковки крови. Из 23 больных, которым вводили ЭПО, — только у одного. Однако в каждой группе 1 больному пришлось переливать от 1 до 2 упаковок донорской крови. Был сделан вывод о том, что использование ЭПО может быть эффективной альтернативой донорской крови как при плановых ортопедических операциях, так и у больных с умеренно выраженной анемией.
5   (1.1) Использование ЭПО при предоперационной заготовке аутокрови в ортопедической хирургии
6 Показанием для переливания донорской крови больным, подвергшимся заготовке аутокрови перед большими ортопедическими операциями, в большинстве случаев служил низкий исходный гематокрит. С целью определить, действительно ли применение ЭПО позволяет заготовить больше аутокрови и снижает потребность в переливании донорской крови, Mercuriali с соавт. [3.6:3] провели первое рандомизированное исследование группы из 50 женщин с низким гематокритом, подвергшихся замещению тазобедренного сустава. Применение ЭПО сопровождалось увеличением количества заготовляемой аутокрови и значительным снижением потребности в донорской крови по сравнению с больными, получавшими плацебо. Эффективность лечения ЭПО чётко зависела от одновременного назначения препаратов железа. Исследование подтвердило безопасность и эффективность ЭПО в сочетании с применением препаратов железа у больных с низким исходным гематокритом.
7 Контролируемое исследование, проведённое Price с соавт. [3.6:4], также включало больных с низким гематокритом, которым требовались плановые ортопедические операции. Количество упаковок заготовленной крови при использовании ЭПО было значительно выше, чем в контрольной группе. Переливание донорской крови потребовалось 20% больных в группе с ЭПО и 31% больных в контрольной группе. Результаты статистической обработки результатов подтвердили, что применение ЭПО снижает потребность в использовании донорской крови.
8 Таким образом, ЭПО стимулирует эритропоэз, позволяет заготовить большее количество аутокрови и снижает потребность в препаратах донорской крови у больных с низким гематокритом при плановых ортопедических вмешательствах.
9   (1.2) Использование ЭПО при предоперационной заготовке аутокрови в кардиохирургии
10 Многоцентровое исследование трансфузиологической тактики при операциях коронарного шунтирования (КШ) показало, что в 95% случаев требуется переливание не более 2–4 упаковок аутокрови. Однако, по мнению ряда авторов, снижение уровня гемоглобина вследствие предоперационной заготовки аутокрови может неблагоприятно влиять на состояние кардиохирургических больных. Поэтому для поддержания уровня гемоглобина полезно использовать ЭПО.
11 Впервые исследование эффективности ЭПО при анемии, вызванной предоперационной заготовкой крови, провели Watanabe с соавт.[3.6:5]. Они исследовали 18 больных, готовящихся к операции на открытом сердце. У каждого больного за 2 недели до операции было взято 400 мл крови. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности ЭПО, применение которого позволяло свести к минимуму падение уровня гемоглобина, связанное с заготовкой крови. Кроме того, в/в введение препаратов железа повышало эффективность лечения. В другом исследовании [3.6:6] эти же авторы сравнивали эффективность п/к и в/в введения ЭПО при лечении анемии, связанной с предоперационной заготовкой крови. Результаты показали, что п/к введение 2 доз ЭПО по 600 ед/кг значительно облегчает предоперационную заготовку крови, которую производят амбулаторно в течение короткого периода времени. В этих работах не сообщалось о количестве донорской крови, потребовавшейся при операции больным контрольной группы и больным, получавшим ЭПО.
12 С целью определить дозу ЭПО, необходимую для предоперационной заготовки 2 упаковок крови, Hayashi с соавт. [3.6:7] провели многоцентровое контролируемое исследование с использованием двойного слепого метода. Исследование, которое проводилось в 26 клиниках, включало 114 больных, готовящихся к КШ. Кровь собрали у 79% больных, включённых в I группу (получавшие плацебо), у 93%, включённых во II группу (получавшие 12 000 ед ЭПО), и у всех 30 больных III группы (получавшие 24 000 ед ЭПО). Результаты показали, что больным III группы удалось избежать переливания донорской крови в 90%, больным II группы — в 89%, а больным I группы — в 68% случаев. Авторы пришли к заключению, что п/к введение ЭПО 1 раз в неделю в течение 3 недель помогает эффективно провести предоперационную заготовку 2 упаковок крови перед КШ.
13 Ещё одно исследование эффективности ЭПО при предоперационной заготовке крови провели Kulier с соавт. [3.6:8]. Больных, которых готовили к КШ, разделили на две группы. Одним вводили 400 ед/кг ЭПО 1 раз в неделю в сочетании с ежедневным приёмом препаратов железа внутрь. Другие больные (контрольная группа) получали только препараты железа. На момент заготовки 4 упаковок аутокрови больные, получавшие ЭПО, имели значительно более высокие уровни гемоглобина и взятая у них кровь содержала значительно больший процент эритроцитов по сравнению с контрольной группой. Кроме того, больным, получавшим ЭПО, значительно реже требовалось переливание донорской крови. Таким образом, введение 400 ед/кг ЭПО в течение 4 недель эффективно стимулирует эритропоэз, что облегчает предоперационную заготовку крови и позволяет избежать падения уровня гемоглобина, характерного для этой процедуры.
14   (1.3) Использование ЭПО в кардиохирургии у больных с анемией
15 В исследовании Konishi с соавт. [3.6:9] 10 больным с анемией (уровень гемоглобина ниже 10 г%), которым требовались операции на сердце, вводили ЭПО 1 раз в неделю в течение 2–12 недель с целью коррекции анемии и предоперационной заготовки крови. В результате лечения средний уровень гемоглобина возрос с 9,4 до 12,7 г%, у 8 из 10 больных до операции удалось взять от 400 до 1200 мл крови. В дальнейшем лишь одному больному потребовалось дополнительное введение донорской крови (в этом случае предоперационное введение ЭПО проводили лишь 2 недели, а затем прервали в связи с просьбой больного перенести операцию на более ранний срок). Результаты исследования свидетельствуют о том, что с помощью амбулаторного введения ЭПО п/к 1 раз в неделю можно успешно лечить тяжёлую анемию даже при низкой регенераторной способности костного мозга. Такая схема позволяет осуществлять предоперационную заготовку крови у больных с анемией и помогает избежать применения донорской крови.
16 (2) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭПО БЕЗ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЗАГОТОВКИ АУТОКРОВИ
17 Установлено, что 10–32% больных, которым требуются плановые хирургические вмешательства, имеют умеренную анемию и, следовательно, могут подвергнуться переливанию донорской крови. В таких случаях может быть эффективным использование ЭПО без предоперационной заготовки аутокрови.
18   (2.1) Предоперационное применение ЭПО в ортопедической хирургии
19 Для оценки эффективности и безопасности применения ЭПО в периоперационном периоде (препарат Eprex®) был проведён ряд исследований, включавших в общей сложности 1051 больного. В одном исследовании, проведённом в США, действие препарата изучали в кардиохирургии, а в 4 других (США и Канада) — в ортопедической хирургии.
20 В первое исследование вошли 200 больных, готовящихся к ортопедическим операциям. Двум группам больных в течение 10 дней до операции и 4 дней после неё вводили ЭПО соответственно по 300 ед/кг/сут и 100 ед/кг/сут. Результаты сравнивали с результатами контрольной группы, где больные получали плацебо. Показано, что введение ЭПО приводило к значительному снижению использования препаратов донорской крови. Кроме того, была отмечена зависимость действия препарата от дозы. Так, среди больных, получавших 100 ед/кг/сут ЭПО, препараты донорской крови потребовались в 27% случаев, а у получавших 300 ед/кг/сут ЭПО — лишь в 17%. В контрольной группе этот показатель составил 54%. Более того, общее количество упаковок перелитой донорской крови в группах, получавших ЭПО, было значительно ниже.
21 Другое исследование включало 208 больных (178 первичных и 30 повторных операций на тазобедренном суставе), которых разделили на 3 группы. Больным первой группы вводили ЭПО в дозе 300 ед/кг в течение 10 дней до операции и 4 дней после неё. Больным второй группы препарат вводили в той же дозе 5 дней до операции и 4 дня после неё. Больным третьей группы давали плацебо. Результаты показали, что назначение ЭПО сопровождалось меньшей потребностью в переливании донорской крови (23% в группе с 14-дневным курсом ЭПО и 30% в группе с 9-дневным курсом). В контрольной группе этот показатель составил 44%. Было ясно показано, что назначение ЭПО помогает устранить выраженную анемию и снизить потребность в донорской крови.
22 Проведён статистический анализ прогностических факторов. Основными показателями, позволяющими прогнозировать необходимость в переливании донорской крови, оказались уровень гемоглобина и ОЦК. В связи с тем что определить уровень гемоглобина проще, чем рассчитать ОЦК, в анализ включали только этот показатель. Показано, что в группе больных, получавших плацебо, необходимость в донорской крови значительно чаще возникала при исходном уровне гемоглобина 10–13 г%, чем у больных с уровнем гемоглобина выше 13 г%.
23 Эти данные были использованы для планирования ещё одного проспективного исследования, в котором больных заранее разделили на 3 группы в зависимости от уровня гемоглобина (ниже 10 г%, 10–13 г% и выше 13 г%). В исследование включили 316 больных. Переливание донорской крови потребовалось 11% больных, получавших 300 ед/кг ЭПО, 11%, получавших 100 ед/кг ЭПО, и 23%, получавших плацебо. В группе с уровнем гемоглобина 10–13 г% сравнение больных, получавших 300 ед/кг ЭПО и получавших плацебо, показало значительные отличия в количестве случаев использования донорской крови (16 и 45% соответственно).
24 Таким образом, в группе больных с уровнем гемоглобина 10–13 г% ежедневное введение 300 ед/кг ЭПО в течение 10 дней позволяет добиться значительного снижения потребности в донорской крови (при условии умеренной кровопотери во время операции) по сравнению с больными, получающими плацебо.
25 И, наконец, ещё одно исследование показало, что назначение 600 ед/кг ЭПО 1 раз в неделю по эффективности сравнимо с ежедневным введением 300 ед/кг препарата. Такую несложную схему ведения можно рекомендовать для практического применения.
26   (2.2) Использование ЭПО при противопоказаниях к предоперационной заготовке аутокрови
27 Обычными противопоказаниями к предоперационной заготовке крови служат выраженный стеноз коронарных артерий, фракция выброса менее 40% и нестабильная стенокардия. У больных, которым требуются операции на сердце, такие состояния нередки. Недавно Sowada с соавт. [3.6:10] провели исследование эффективности ЭПО (5 инъекций по 500 ед/кг в/в в течение 14 дней до КШ) у 40 больных, которым предоперационная заготовка крови была противопоказана. Переливание донорской крови потребовалось 11 из 20 больных, получавших плацебо, среди же получавших ЭПО — только одному. Благодаря стимуляции эритропоэза на фоне введения ЭПО гематокрит возрастал в среднем на 6%. Применение ЭПО также способствовало быстрому возвращению гематокрита к норме после операции. Таким образом, исследование показало, что введение 2500 ед/кг ЭПО в течение 14 дней до операции при условии одновременного назначения препаратов железа эффективно повышает гематокрит и уменьшает потребность в использовании донорской крови при КШ у больных, имеющих противопоказания к предоперационной заготовке аутокрови.
28   (2.3) Применение ЭПО в сочетании с острой нормоволемической гемодилюцией
29 Кроме предоперационной заготовки для получения аутокрови применяют ещё один метод — острую нормоволемическую гемодилюцию. Комплексный подход к сбережению крови в периоперационном периоде с использованием гемодилюции и определений чётких показаний к гемотрансфузии даёт возможность уменьшить потребность предоперационной заготовки крови при радикальной простатэктомии[3.6:11]. Оказалось, что острая нормоволемическая гемодилюция, проводимая непосредственно перед хирургическим вмешательством, более рентабельна, чем предоперационная заготовка крови. Использование ЭПО в сочетании с острой нормоволемической гемодилюцией даёт возможность повысить гематокрит и, следовательно, ограничить применение донорской крови.
30   (2.4) Использование ЭПО у больных, отказывающихся от препаратов донорской крови
31 В ряде исследований было высказано мнение о возможной пользе применения ЭПО в бескровной хирургии. В недавней работе Sparling с соавт. [3.6:12] сообщают о 5 повторных операциях артропластики тазобедренного сустава у больных, принадлежащих к общине Свидетелей Иеговы. Всем больным до операции п/к вводили 100 ед/кг ЭПО 3 раза в неделю. Длительность предоперационного лечения определяли в зависимости от гематокрита. Терапию ЭПО прекращали, когда гематокрит превышал 45%. Средняя продолжительность применения препарата составляла 26 дней до операции и 3,6 дня в послеоперационном периоде. Все операции были проведены успешно и без применения препаратов крови. Результаты свидетельствуют о том, что у больных, отказывающихся от переливания донорской крови, для повышения гематокрита введение ЭПО — разумная и безопасная альтернатива. Высокий гематокрит до операции (45–50%) обеспечивает относительно безопасное проведение хирургических вмешательств, часто сопровождающихся большой интраоперационной кровопотерей.
32 Заключение
33 Применение ЭПО усиливает эритропоэз, даёт возможность заготовить большее количество аутокрови и снижает необходимость в использовании донорской крови у больных с низким гематокритом, подвергающихся плановым ортопедическим операциям. При кардиохирургических вмешательствах использование ЭПО также предотвращает снижение уровня гемоглобина, обычно развивающееся на фоне предоперационной заготовки крови.
34 Эффективность ЭПО была ясно продемонстрирована у больных с уровнем гемоглобина 10–13 г%, подвергающихся ортопедическим операциям. Введение препарата позволяло значительно снизить количество и объём переливания донорской крови. При наличии противопоказаний к предоперационной заготовке крови, а также при отказе больных от переливания крови ЭПО незаменим.
35 Литература
  • [3.6:1] Levine EA, Rosen AL, Gould SA, Sehgal LR, Egrie JC, Browne JK, Sehgal HL, Moss GS. Recombinant human erythropoietin and autologous blood donation. Surgery 1988;104(2):365–9.
  • [3.6:2] Goodnough LT, Rudnick S, Price TH, Ballas SK, Collins ML, Crowley JP, Kosmin M, Kruskall MS, Lenes BA, Menitove JE et al. Increased preoperative collection of autologous blood with recombinant human erythropoietin therapy. N Engl J Med 1989;321:1163–8.
  • [3.6:3] Mercuriali F, Zanella A, Barosi G, Inghilleri G, Biffi E, Vinci A, Colotti MT. Use of erythropoietin to increase the volume of autologous blood donated by orthopedic patients. Transfusion 1993;33(1):55–60.
  • [3.6:4] Price TH, Goodnough LT, Vogler WR, Sacher RA, Hellman RM, Johnston MF, Bolgiano DC, Abels RI. The effect of recombinant human erythropoietin on the efficacy of autologous blood donation in patients with low hematocrits: a multicenter, randomized, double-blind, controlled trial. Transfusion 1996;36(1):29–36.
  • [3.6:5] Watanabe Y, Fuse K, Konishi T, Kobayasi T, Takazawa K, Konishi H, Shibata Y. Autologous blood transfusion with recombinant human erythropoietin in heart operations. Ann Thorac Surg 1991;51:767–72.
  • [3.6:6] Watanabe Y, Fuse K, Naruse Y, Kobayashi T, Yamamoto S, Konishi H, Horii T, Shibata Y. Subcutaneous use of erythropoietin in heart surgery. Ann Thorac Surg 1992;54:479–83; discussion 483–4.
  • [3.6:7] Hayashi J, Kumon K, Takanashi S, Kawashima Y, Eguchi S, Takaku F, Yamamura H. Subcutaneous administration of recombinant human erythropoietin before cardiac surgery: a double-blind, multicenter trial in Japan. Transfusion 1994;34:142–6.
  • [3.6:8] Kulier AH, Gombotz H, Fuchs G, Vuckovic U, Metzler H. Subcutaneous recombinant human erythropoietin and autologous blood donation before coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1993;76:102–6.
  • [3.6:9] Konishi T, Ohbayashi T, Kaneko T, Ohki T, Saitou Y, Yamato Y. Preoperative use of erythropoietin for cardiovascular operations in anemia. Ann Thorac Surg 1993;56:101–3.
  • [3.6:10] Sowade O, Warnke H, Sowade B et al. Avoidance of homologous blood transfusion and increase of oxygen availability by preoperative epoetin beta therapy in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Blood 1995;86(Suppl 1):352a.
  • [3.6:11] Monk TG, Goodnough LT, Birkmeyer JD, Brecher ME, Catalona WJ. Acute normovolemic hemodilution is a cost-effective alternative to preoperative autologous blood donation by patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Transfusion 1995;35(7):559–65.
  • [3.6:12] Sparling EA, Nelson CL, Lavender R, Smith J. The use of erythropoietin in the management of Jehovah’s Witnesses who have revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996;78(10):1548–52.

3.7. Переливание аутокрови — протоколы

1 Доминик Виньон. Отделение трансфузиологии, трансфузиологический центр Западного района Иль-де-Франс, клиника Фош, университет Париж V, Сюрен, Париж, Франция.
2 Введение
3 Стремительное развитие хирургии, наблюдающееся в нашем столетии, стало возможным, в частности, благодаря использованию препаратов крови, полученных от доноров: цельной крови, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Переливание этих препаратов преследует цель: (1) восполнения объёма и поддержания ОЦК; (2) обеспечения транспорта кислорода для оптимизации метаболизма. Благодаря широкой доступности препаратов крови появилась возможность осуществлять сложнейшие операции, несмотря на их продолжительность.
4 В последние годы после приблизительно трёх десятилетий неограниченного использования цельной крови и её компонентов, мы неожиданно столкнулись с двумя проблемами: нехваткой человеческой крови и риском, связанным с переносом инфекции и иммунологическими реакциями.
5 В связи с этим начиная с конца 80-х гг. анестезиологи и трансфузиологи пересмотрели показания к использованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использованием собственной крови больного.
6 На сегодняшний день известно несколько методов использования аутокрови и возможность их комбинаций при самых разных хирургических вмешательствах. Существуют следующие протоколы трансфузии аутокрови.
7   (×) Предоперационная заготовка крови больного с последующим её переливанием во время или непосредственно после операции.
8   (×) Предоперационная нормоволемическая гемодилюция.
9   (×) Интра- и послеоперационная реинфузия излившейся крови.
10   (×) Использование лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз (эритропоэтин) до и во время пребывания в клинике.
11 I. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЗАГОТОВКА АУТОКРОВИ
12 Предоперационная заготовка аутокрови показана только при 10–15% хирургических вмешательств, которые требуют переливания более 2 упаковок эритромассы. Операцию лучше планировать не ранее, чем через 1 месяц после начала протокола. С больным необходимо заранее обсудить все трудности такого протокола. Взятие крови производят 1 раз в неделю в течение периода, не превышающего максимального срока хранения получаемого препарата крови. При заготовке эритроцитарной массы этот период составляет 35–42 дня в зависимости от применяемого антикоагулянта и консервантов. Максимальный срок хранения тромбоцитарной массы составляет 5 дней. Свежезамороженная плазма может храниться в течение 1 г.
13 Больной должен быть в состоянии перенести эту процедуру. Абсолютные противопоказания включают острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и гематологические расстройства, вызывающие анемию. К относительным противопоказаниям относят беременность, пожилой возраст и онкологические заболевания.
14 Методика предоперационной заготовки аутокрови достаточно проста. Взятие крови проводят 1 раз в неделю из расчёта 8 мл цельной крови на 1 кг массы тела (т.е. 12% ОЦК). Время между двумя заготовками крови можно сокращать до 4 дней, а хирургическое вмешательство производить уже через 72 ч после последней процедуры. Это, в частности, даёт возможность больному восстановить белки плазмы. Количество заготавливаемой крови зависит от ожидаемой операционной кровопотери (которая по протоколу должна составлять не менее 1,0 л) и времени от начала протокола до хирургического вмешательства. Более 85% случаев предоперационной заготовки крови завершают в соответствии с запланированным протоколом. Прекращение запланированных процедур связано, как правило, с тем, что больной их плохо переносит. В некоторых случаях забранную кровь сразу же замещают физиологическим раствором или проводят взятие только отдельных фракций (см. ниже).
15 Забор аутокрови осуществляют в трансфузионном центре. Затем из неё готовят свежезамороженную плазму, эритромассу и, если возможно, тромбомассу. В процессе предоперационной заготовки аутокрови принимают участие не только врач, заготавливающий её, но и врач, который будет её переливать. Заготовка аутокрови требует особых условий, отличающихся от условий заготовки донорской крови. Аутокровь — это индивидуальный продукт, который должен быть введён определённому больному в определённое время.
16 При экстренных операциях, составляющих примерно половину хирургических вмешательств, заготовка аутокрови, как правило, не представляется возможной. Кроме того, около 10% больных не могут быть включены в этот протокол, поскольку уровень их гемоглобина ниже критического порога (обычно 11 г%). Большинство таких больных — женщины и(или) те, кто должен сдать более 3–4 упаковок крови. В такой ситуации целесообразно использовать рекомбинантный эритропоэтин.
17 Наиболее широко предоперационную заготовку аутокрови используют при ортопедических и сердечно-сосудистых операциях.
18 II. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ
19 Иногда для заблаговременной заготовки крови нет времени. Тем не менее в таких случаях возможно использование аутокрови. У больного забирают часть крови и замещают её кровезаменителем (коллоидным или кристаллоидным раствором) для поддержания нормального внутрисосудистого объёма, снижая гематокрит до 20–30%.
20 На практике этот метод прост, не требует большого времени и материальных затрат, поскольку используют обычные пакеты для крови. Взятие крови производят непосредственно перед или вскоре после вводной анестезии. Собранная кровь находится тут же, в операционной.
21 При наличии оборудования для фракционирования крови нормоволемическую гемодилюцию можно также использовать для получения эритроцитарной массы вечером накануне операции или утром перед операцией в трансфузионном центре.
22 Сторонники нормоволемической гемодилюции ссылаются на ещё одно её преимущество — положительное влияние на реологические свойства крови. Действительно, снижение вязкости крови сопровождается улучшением микроциркуляции, увеличением сердечного выброса и доставки кислорода тканям.
23 Однако существуют определённые ограничения. Непосредственно перед операцией в связи с прогрессирующим снижением гематокрита удаётся заготовить лишь небольшое количество крови. Противопоказания к использованию метода те же, что и к предоперационной заготовке крови. Особенно важен не исходный а конечный гематокрит. Безусловно, чем выше исходный гематокрит, тем большее количество крови можно взять. Для расчёта объёма забираемой крови на основании исходного гематокрита, минимально допустимого гематокрита и ОЦК можно использовать специальные формулы:
24   V = ОЦК × (исходный Ht — конечный Ht)/средний Ht
25 На практике ОЦК рассчитывают как процент массы тела: 7% у мужчин и 6,5% у женщин. Например, ОЦК у мужчины весом 70 кг равен примерно 5 л.
26 Если исходный гематокрит составляет 45%, а конечный — 30%, допустимый объём забираемой крови будет составлять:
27   5000 мл × (0,45 — 0,30)/0,38 = 1,979 мл
28 Следовательно, у больного можно взять примерно 2 л крови. Если снижать конечный гематокрит до 25%, можно забирать больше крови. С другой стороны, если исходный гематокрит составляет 35%, крови будет забрано меньше. Большинство хирургов, как правило, устанавливают минимальную величину гематокрита — 25%, чтобы обеспечить безопасную границу на случай неожиданного кровотечения.
29 Кровь собирают в стандартные пакеты, содержащие антикоагулянт (обычно цитроглюкофосфат), но без консервантов. Для реинфузии собранной крови используют Y-образный переходник со специальным краном (Luer-lock). Эта методика применима в большинстве случаев, даже у Свидетелей Иеговы [3.7:1].
30 Для восполнения внутрисосудистого объёма можно использовать кристаллоидные и(или) коллоидные растворы. Схему введения растворов разрабатывает сама операционная бригада [3.7:2][3.7:3].
31 Сторонники нормоволемической гемодилюции подчёркивают, что в свежей крови эритроциты и факторы свёртывания сохраняют все свои свойства. Эти авторы считают, что гемодилюцию можно с успехом использовать при большинстве операций, включая сосудистые, кардиохирургические, ортопедические, абдоминальные, урологические хирургические вмешательства и даже операции у детей. Кроме того, можно проводить предоперационный забор тромбоцитов [3.7:4].
32 С другой стороны, недостатки метода включают потерю времени, отводимого на процедуру, неблагоприятное влияние гемодилюции на больных с нарушенной функцией сердца и, наконец, невозможность экономить взятую кровь.
33 Хирургам, возможно, более знакома интраоперационная гиперволемическая гемодилюция. В ходе обычных операций больным, как правило, переливают большое количество кровезаменителей. Многие анестезиологи по обыкновению замещают до 20% кровопотери по 3 мл кристаллоидного раствора на каждый 1 мл крови, вызывая таким образом преходящую гиперволемическую гемодилюцию.
34 В ряде сообщений, касающихся гиперволемической гемодилюции, продемонстрированы её безопасность и преимущества [3.7:5]. Однако этот метод следует применять с осторожностью из-за потенциальных опасностей, связанных с гиперволемией.
35 III. ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕИНФУЗИЯ ИЗЛИВШЕЙСЯ КРОВИ
36 Интра- и послеоперационная реинфузия заключается в том, что кровь, излившуюся во время периоперационного периода, собирают и (после предварительной обработки или без неё) по мере необходимости переливают больному. Во Франции эту методику используют с 1978 г. При массивной кровопотере, например в экстренной сосудистой хирургии (разрыв аневризмы брюшной аорты), интраоперационная реинфузия крови может спасти жизнь больных.
37   А. Реинфузия крови без предварительной обработки
38 Интраоперационную реинфузию крови можно проводить при наличии оборудования — отсоса, соединённого с пакетом для сбора крови, содержащим цитроглюкофосфат или гепарин. При этом возможна непосредственная реинфузия собранной крови через фильтр с размером пор 260–300 мкм, задерживающий клеточные фрагменты большего диаметра.
39 Кровь, переливаемая больному, идентична излившейся. С одной стороны, она содержит все компоненты крови больного, в том числе факторы свёртывания и тромбоциты. С другой стороны, поскольку кровь реинфузируют без отмывания, она содержит вредные для больного активированные факторы свёртывания, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, вазоактивные вещества, микроагрегаты и использованные антикоагулянты.
40 После обратного переливания крови у больных могут наблюдаться трансфузионные реакции в виде лихорадки, озноба и повышения АД, обусловленных вазоактивными веществами, которые выделяются лейкоцитами. Для изучения состава неотмытой крови, используемой для реинфузии, был проведён ряд исследований. В ней были обнаружены D-димеры, высокое содержание креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы наряду с другими перечисленными веществами.
41 В послеоперационный период в сердечно-сосудистой хирургии обычно дренируют полость средостения. После ортопедических операций устанавливают дренажи. Во избежание сепсиса реинфузию крови, собранной при таком дренировании, не следует производить позже, чем через 6 ч после операции.
42 Простота устройства для сбора крови по дренажам (обычный пластиковый резервуар) обеспечивает его постоянную функцию при транспортировке больного из операционной и в отделении интенсивной терапии.
43   Б. Реинфузия крови с предварительной обработкой
44 Кровь, изливающуюся в операционную рану, отсасывают и смешивают с антикоагулянтом. Затем она попадает в специальный резервуар, где происходит центрифугирование. Благодаря этому плазму отделяют от эритроцитов, которые затем отмывают. В результате получают эритроцитарную массу с гематокритом около 70%.
45 Жидкость, остающуюся после отделения эритроцитов, собирают в другой резервуар. В ней содержатся плазма, свободный гемоглобин, клеточный детрит, антикоагулянт, микроагрегаты, раствор для орошения операционного поля и раствор для отмывания эритроцитов. Аппарат позволяет дозировать отмывающий раствор. Весь процесс обработки занимает 3–5 мин.
46 Отмытые эритроциты смешивают с тем же раствором, который использовали для отмывания (обычно раствор Рингера с лактатом), в количестве, необходимом для получения гематокрита нужного уровня, и помещают в стерильный пакет, соединённый с системой для внутривенной инфузии.
47 Подобное оборудование широко распространено, однако стоит дороже и требует большего количества комплектующих одноразового использования, чем реинфузия крови без предварительной обработки. В связи с этим реинфузию крови с отмыванием эритроцитов используют преимущественно при операциях, сопровождающихся большой кровопотерей.
48 Тем не менее, отмывание эритроцитов не даёт возможности полностью удалить лейкоциты и избежать посттрансфузионных реакций. Степень гемолиза может достигать 20%. Кроме того, серьёзным недостатком может оказаться полное отсутствие факторов свёртывания, тромбоцитов и белков плазмы в реинфузируемой эритроцитарной массе. Удаление гепарина может произойти не полностью и вызвать нарушение свёртывания крови. Для оценки эффективности реинфузии отмытых эритроцитов был проведён ряд исследований. Так, Goodnough [3.7:6] обнаружил, что метод экономически эффективен только в том случае, если кровопотеря превышает 1 л. Dzik [3.7:7]установил, что метод реинфузии с отмыванием эритроцитов более эффективен, чем реинфузия крови без предварительной обработки. В других исследованиях проводили сравнение аппаратов, выпускаемых разными фирмами [3.7:8].
49 Согласно большинству сообщений, использование интраоперационной реинфузии крови лимитируют следующие факторы: операция в зоне воспалительного процесса, риск загрязнения аппарата, удаление злокачественных опухолей и акушерские операции, сопровождающиеся попаданием околоплодных вод в операционное поле.
50   В. Реинфузия крови в послеоперационном периоде
51 Метод включает реинфузию крови, собранной из операционной раны в вакуумную дренажную систему в ближайшие несколько часов после хирургического вмешательства. Как указано выше, это используют в основном при кардиохирургических вмешательствах и операциях по замещению коленного и тазобедренного суставов. Все авторы, изучавшие этот вопрос, указывают, что в связи с риском бактериального обсеменения независимо от вида операции реинфузию следует проводить не позже чем через 6 ч. после неё. Кроме того, объём крови, реинфузируемой больному, не должен превышать 1,5–2,0 л. Такая кровь хоть и не содержит тромбоцитов, но насыщена активаторами фибринолиза (D-димерами и продуктами деградации фибрина) и может вызвать нарушения свёртывания.
52 Заключение
53 У анестезиологов, хирургов и больных имеется большой выбор методов, предназначенных для снижения использования донорской крови и ограничения кровопотери. Кроме гемодилюции с использованием кровезаменителей (при которой кровопотеря не возмещается препаратами крови) анестезиологи могут применить ряд методов, включающих использование собственной крови больного. Эффективность этих методов зависит от состояния больного, вида хирургического вмешательства, наличия препаратов донорской крови и технической оснащённости клиники. В периоперационный период можно использовать комплексный подход, включающий сочетание нескольких методов сбережения крови. Это позволяет достигать тех же целей, которые ставятся при предоперационной заготовке аутокрови. Более того, методы сбережения крови можно модифицировать таким образом, что кровь больного будет практически полностью находиться в замкнутом контуре.
54 Для успешного использования описанных методов сбережения крови требуется, чтобы все участники имели определённую квалификацию и тесно сотрудничали. Стоимость оборудования и препаратов может ограничивать распространение этих методов. Тем не менее их всё же следует применять, учитывая не сиюминутную экономическую выгоду, а перспективы на будущее (в первую очередь эффективность методов сбережения крови больного и снижение риска, связанное с ограничением использования препаратов донорской крови).
55 Во многих странах Европы были разработаны схемы применения рекомбинантного эритропоэтина человека. Использование этого препарата также нередко ограничено стоимостью лечения. Эритропоэтин можно назначать больным с анемией, у которых планируется проведение предоперационной заготовки крови. Кроме того, назначение эритропоэтина хирургическим больным в предоперационном периоде сопровождается повышением количества эритроцитов, так что после операции уровень гемоглобина быстрее возвращается к норме.
56 Литература
  • [3.7:1] Spence RK, Alexander JB, DelRossi AJ et al. Transfusion guidelines for cardiovascular surgery: lessons learned from operations in Jehovah’s Witnesses. J Vasc Surg 1992;16(6):825–31.
  • [3.7:2] Scott MG, Kucik DF, Goodnough LT, Monk TG. Blood substitutes: evolution and future applications. Clin Chem 1997;43(9):1724–31.
  • [3.7:3] Kreimeier U, Messmer K. Hemodilution in clinical surgery: state of the art 1996. World J Surg 1996;20(9):1208–17.
  • [3.7:4] Giordano G, Prust R, Wallace B. The use of platelet-rich plasma in cardiac operations. In: Tawes R, ed. Autotransfusion: Therapeutic principles and trends. Detroit, Gregory Appleton, 1997:217–23, vol. 1.
  • [3.7:5] Mielke LL, Entholzner EK, Kling M et al. Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethylstarch: an alternative to acute normovolemic hemodilution? Anesth Analg 1997;84(1):26–30.
  • [3.7:6] Goodnough LT, Monk TG, Brecher ME. Autologous blood procurement in the surgical setting: lessons learned in the last 10 years. Vox Sang 1996;71(3):133–41.
  • [3.7:7] Dzik W. Blood salvage: washed versus non washed. In Tawes R, ed. Autotransfusion: Therapeutic principles and trends. Detroit, Gregory Appleton, 1997:319–28, vol. 1.
  • [3.7:8] Geiger P, Platow K, Bartl A, Völk C, Junker K, Mehrkens HH. New developments in autologous transfusion systems. Anaesthesia 1998;53(Suppl 2):32–5.

3.8. Применение перфторана в клинической медицине

1 В. В. Мороз, Н. Л. Крылов, Г. Р. Иваницкий, А. Н. Кайдаш, Н. А. Онищенко, В. А. Симанов, С. И. Воробьёв. НИИ общей реаниматологии РАМН, ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко, Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, НИИТиИО Минздравмедпрома РФ, НИИССХ им. А. Н. Бакулева, ИТиЭБ РАН.
2 Многолетний опыт медицины свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения пострадавших, раненых и больных достигается своевременным оказанием хирургической помощи и восполнением кровопотери [3.8:1][3.8:2].
3 Потеря крови — основная причина летальности при заболеваниях, ранениях и травмах. Однако проблема обеспечения кровью, особенно при массовом поступлении пострадавших и раненых, является самой трудной в системе медицинского обеспечения, несмотря на широко развитую сеть донорской службы. Существующие кровезаменители не компенсируют одной из основных функций крови — доставки кислорода тканям, и это является ведущим фактором в развитии постгеморрагических осложнений и смертельных исходов [3.8:1][3.8:3].
4 Поэтому в течение последних десятилетий ведутся поиски по созданию кровезаменителей с газотранспортной функцией. В этой проблеме существуют два направления: первое — использование модифицированного гемоглобина в роли переносчика газов, второе — использование в качестве субстрата, переносящего газ, эмульсии перфторуглеродов. Наиболее важные практические результаты, в том числе и в нашей стране, получены при использовании эмульсий перфторуглеродов — химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа [3.8:3][3.8:4]. На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией — перфторан. Получено разрешение Фармкомитета Минздравмедпрома РФ на его широкое клиническое применение.
5 Экспериментальные исследования [3.8:3][3.8:4] показали, что перфторан:
6   (а) осуществляет кислородтранспортную функцию на уровне микроциркуляции — снабжает кислородом ткани через наиболее мелкие капилляры, увеличивая эффективную площадь сосудов и минутный объём кровотока;
7   (б) создаёт условия для быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов в результате большого значения константы диффузии для кислорода и углекислого газа в эмульсии и путём сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина;
8   (в) уменьшает вязкость системы эритроциты-плазма-эмульсия, увеличивая тем самым минутный кровоток;
9   (г) осуществляет протекторную функцию — стабилизирует трансмембранный градиент K+, Ca+, H+ и воды, повышает устойчивость клеточных мембран к действию осмотических, механических и химических повреждающих агентов, уменьшает гемолиз, степень агрегации эритроцитов и как следствие этого улучшает реологические свойства системы эритроциты-плазма-эмульсия.
10 На основании многочисленных экспериментов [3.8:5][3.8:6][3.8:7][3.8:8][3.8:9][3.8:10][3.8:11][3.8:12] выявлено, что перфторан защищает органы и ткани от гипоксических воздействий. По сравнению с контрольными опытами, в которых кровопотерю компенсировали введением солевых растворов, дистрофические изменения, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов носили обратимый характер и ликвидировались в течение 5 сут. Не отмечено развития некротических изменений, геморрагического синдрома, тромбообразования. Введение перфторана без кровопотери не оказывало токсического влияния на органы и ткани экспериментальных животных. Массивное замещение потери крови перфтораном сопровождалось кумуляцией перфторуглеродов в микро- и макрофагальной системах. Основная масса вакуолизированных микрофагов содержалась в селезёнке и печени. В меньшем количестве они определялись в лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе. Газохроматографическое определение содержания фторуглеродов коррелировало с результатами гистологического исследования. В лёгких, являющихся одним из основных путей выведения фторуглеродов из организма, микрофагальная реакция (первые 2 сут) сменялась макрофагальной.
11 Первоначально вакуолизированные микрофаги образуют гранулемы, которые через 2–3 мес начинают замещаться лимфоидными клетками. Формирующиеся гранулемы постепенно уменьшаются в размерах и замещаются паренхиматозными элементами (в печени — гепатоцитами, в селезёнке — лимфоцитами). Новым является факт отсутствия образования соединительной ткани в участках формирования гранулем при их последующем регрессе. Эта особенность биологической реакции обусловлена химической инертностью фторуглеродов и отсутствием повреждающего эффекта при их введении в организм.
12 Перфторан не обладает канцерогенностью, мутагенностью, иммуномодуляцией, эмбриотоксичностью (в дозе 10 мл/кг при каждодневном введении в течение 11 дней).
13 Наше сообщение посвящено итогам клинической апробации перфторана у 757 пострадавших, раненых и больных с различной патологией в возрасте от 19 до 82 лет. Показания к применению перфторана были следующие:
14   — острая и хроническая гиповолемия (травматический, геморрагический, ожоговый и инфекционно-токсический шок, операционная и послеоперационная гиповолемия);
15   — нарушения микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма разной этиологии (гнойно-септические состояния, нарушения мозгового кровообращения, жировая эмболия, инфекции, респираторный дистресс-синдром взрослых — РДСВ, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — тромбогеморрагический синдром);
16   — защита донорских органов (подготовка донора и реципиента);
17   — использование в аппарате искусственного кровообращения;
18   — регионарная перфузия конечности, миокарда;
19   — местное применение (лаваж лёгких и ран).
20 Перфторан поступал в замороженном виде, перед употреблением его размораживали, как препараты крови. Разовая доза внутривенно капельно и струйно вводимого перфторана составила от 6 до 20 мл на 1 кг массы тела, а суммарная — до 80 мл на 1 кг массы тела больного. До, во время и после введения перфторана исследовали психическую реакцию больного, следили за субъективными ощущениями, определяли температуру тела, частоту дыхания, пульс, артериальное и центральное венозное давление, центральную гемодинамику, объём циркулирующей крови, функцию внешнего дыхания, кислотно-основное состояние (КОС), тканевое, артериальное и венозное напряжение, содержание и насыщение кислорода и углекислого газа, индекс кислородного потока, индекс потребления кислорода, индекс тканевой экстракции, показатели периферической крови и биохимические, коагулограмму, осмолярность, средние молекулы, суточный диурез, делали общий анализ мочи, исследовали концентрацию гормонов в крови и моче, иммунный статус, проводили электрогастрографию, электроэнцефалографию, фоноэнтерографию, изучали моторную активность кишечника, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, определяли концентрацию перфторуглеродов в крови и пр.
21 Клиническую эффективность перфторана оценивали путём сравнения полученных результатов с результатами лечения сопоставимых контрольных групп (n = 976) пострадавших, раненых и больных. Полученные данные обработаны с применением параметрических и непараметрических методов статистики.
22 У получавших перфторан раненых не наблюдали признаков респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и жировой эмболии, а при инфузии перфторана раненым с признаками этих осложнений наблюдали быструю их регрессию. Наблюдаемый эффект обусловлен тем, что перфторан является эффективным жидким сорбентом с развитой активной поверхностью, площадь которой составляет 600 м2 в каждых 100 мл эмульсии. Каждый миллилитр перфторана связывает 10 мг липидов, 400–3000 мл перфторана могут разрушить путём сорбции 4–30 г липидов — основы жировых эмболов. Сниженная в 2 раза по сравнению с кровью вязкость, гиперосмолярность перфторана, наличие в его составе поверхностно-активного вещества проксанола способствует уменьшению отёка, диуретическому эффекту, доставке кислорода тканям, удалению углекислого газа. В настоящее время перфторан — единственный препарат, который действует при жировой эмболии сразу, а не через 12–18 ч, как это бывает при введении липостабила.
23 У второй группы пострадавших перфторан в дозе 800 мл использовали как компонент программы устранения тяжёлой посттравматической гиповолемии. Отказ от гемотрансфузий в 1-е сутки после травмы у пострадавших на фоне инфузии 800 мл перфторана не ухудшает насосной функции сердца и не нарушает развёртывания комплекса нормальных срочных компенсаторных процессов в системе газообмена, способствует оптимизации функции внешнего дыхания за счёт улучшения микроциркуляции в лёгких, улучшения тканевого дыхания.
24 В третьей группе проведены специальные исследования гомеостаза при использовании перфторана для лечения массивной кровопотери. Даже при низкой концентрации гемоглобина (36–75 г/л) сохранялось высокое напряжение кислорода в артериальной и венозной крови, существенно не нарушались свёртывающая и антисвёртывающая системы, что подтверждает антигипоксическое действие перфторана.
25 На фоне снижения кислородной ёмкости крови в результате анемии суммарная кислородная ёмкость крови возрастала незначительно, нерезко увеличивалось напряжение кислорода в артериальной крови. Однако, поскольку перфторан переносит растворённый кислород, который почти полностью (в отличие от связанного с гемоглобином) поглощается тканями, напряжение кислорода в тканях увеличивается на 30%. Доля кислорода, доставляемого тканям в физически растворённом виде, в группе получавших перфторан составляет 30%, тогда как при введении полиглюкина — в среднем 6%.
26 При этом адекватности кровообращения и газообмена у больных, получавших перфторан, удалось добиться почти в 1,2–1,5 раза меньшей инфузией растворов и донорской крови.
27 Как показали результаты исследования, программа крововосполнения с перфтораном обеспечивает большую стабильность эритроцитарного объёма во время операции и в послеоперационном периоде, меньшие расстройства микроциркуляции, что аргументировано исследованиями реологических свойств крови, свёртывающей системы, биохимическими исследованиями крови и функциональными исследованиями.
28 Инфузии перфторана при нарушениях микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма даже в дозе 6–8 мл/кг вызывали отчётливые изменения в газообмене и КОС — увеличение напряжения кислорода в артериальной крови и снижение в венозной у больных с 1-й и 2-й фазой РДСВ по Г. А. Рябову и увеличение напряжения кислорода в венозной крови у больных с 3-й фазой РДСВ при более выраженном повышении тканевого напряжения кислорода по сравнению с показателями при введении реополиглюкина. Последнее обусловлено многими факторами.
29 Одним из них является реологический фактор — в отличие от реополиглюкина, повышающего вязкость плазмы и сыворотки крови, перфторан не изменяет вязкости плазмы и сыворотки, уменьшает вязкость цельной крови, адгезию эритроцитов, индекс деформации эритроцитов.
30 Важным фактором является изменение центральной и периферической гемодинамики. В результате увеличения объёма циркулирующей крови на 12–18%, ударного объёма на 12–20%, сердечного выброса на 16–22%, снижения общего периферического сопротивления на 15–32% нормализовались индексы кислородного потока (ИКП), потребления кислорода (ИПO2) и интегрального показателя газообмена — индекса тканевой экстракции кислорода (ИТЭ).
31 Улучшение тканевого газообмена можно объяснить и активацией дезинтоксикационной функции печени — перфторан увеличивал в 2 раза скорость гидроксилирования антипирина, который вводили в качестве тестового препарата. Косвенным признаком активации функции печени и улучшения тканевого газообмена является также меньшая восприимчивость пациентов, получавших перфторан, к наркотическим препаратам и транквилизаторам.
32 Перфторан является эффективным средством кондиционирования почек у доноров в комплексе с другими медикаментозными средствами поддержки больных в терминальной стадии [3.8:14]. Отсутствие усиления мочеотделения в почках донора при введении перфторана может служить критерием для отбраковки трансплантатов и исключения возможности использования таких почек для трансплантации. Введение перфторана в организм доноров должно стать составной частью подготовки донорских почек к забору и трансплантации, так как перфторан повышает качество трансплантатов в 1-е сутки после их пересадки. Кроме того, для обеспечения качественной противоишемической защиты трансплантата в организме реципиента и улучшения результатов пересадки почек в клинике считаем необходимым введение перфторана в организм донора сочетать с введением его в организм реципиента.
33 Перфторан применяли и для гемодилюции во время искусственного кровообращения при операциях на сердце. Применение перфторана значительно снижало или полностью исключало использование донорской крови. Перфузия с перфтораном приводила к повышению резистентности эритроцитов и снижению вязкости крови, к практически полному отсутствию гемолиза, стабилизации метаболизма в организме при искусственном кровообращении.
34 Перфторан имеет ряд эффектов в отношении миокарда, которые можно использовать для бесперфузионной противоаноксической защиты. Наиболее важными из них являются следующие:
35   — уменьшение потери внутриклеточного калия;
36   — торможение входа кальция в клетку;
37   — снижение чувствительности миокарда к катехоламинам;
38   — замедление развития ацидоза в миокарде;
39   — уменьшение частоты аритмий в восстановительном периоде;
40   — увеличение степени релаксации миофибрилл.
41 В связи с этим перфторан применён в качестве основы кардиоплегического раствора у 52 больных с пороками сердца. Выявлены надёжная защита миокарда при сроках пережатия аорты до 2 ч, хорошая релаксация миокарда, снижение частоты нарушений ритма в постперфузионном периоде, уменьшение частоты развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
42 Перфузия коронарных артерий перфтораном проведена у 41 крайне тяжёлого больного с приобретёнными пороками сердца (4-й класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, с кардиомегалией, низким сердечным индексом — 1,2–1,9 л/мин/м2), которым на переднюю стенку правого желудочка имплантировали электрод для измерения напряжения кислорода в миокарде. С началом поступления перфторана (температура 6–8°C) в русло коронарных сосудов наступает медленноволновая вялая фибрилляция, переходящая в течение 4–10 мин в асистолию. При визуальном наблюдении коронарные сосуды хорошо заполнены эмульсией, сердечная мышца релаксирована, мягкая, легко поддаётся манипуляциям хирурга. Мониторный контроль миокардиального напряжения кислорода свидетельствует о том, что с помощью перфторана можно поддерживать высокое напряжение (более 100 мм рт.ст.) кислорода в миокарде.
43 Несмотря на исходное тяжёлое поражение миокарда, восстановление сердечной деятельности происходило без осложнений (исключение составили 2 случая, где имело место исходное окклюзионное нарушение коронарного кровообращения).
44 После снятия зажима с аорты и согревания сердца до 32–34°C у 14 больных сердечные сокращения восстановились самостоятельно, а у остальных — после 1–2-кратной дефибрилляции. Из 38 больных с мерцательной аритмией у 9 восстановился синусовый ритм.
45 Во время послеоперационного периода только у 2 больных применяли кардиотоники, тогда как при применении традиционного кристаллоидного раствора почти во всех случаях возникала необходимость использования кардиотонических средств для поддержания адекватного кровообращения.
46 Перфторан применён также для коррекции гипоксической гипоксии у больных с тяжёлыми формами гнойного трахеобронхита, пневмонии, РДСВ, аспирационной пневмонии, синдромом Мендельсона. В отличие от изотонического раствора хлорида натрия, раствора фурацилина оксигенированный перфторан во время лаважа обеспечивал адекватный газообмен [3.8:13].
47 Опасность использования перфторана для бронхиального лаважа заключалась прежде всего в смывании лёгочного сурфактанта. Концентрацию сорбированных и вымываемых лаважной жидкостью суммарных фосфолипидов определяли по концентрации фосфора в аспирате. Перфторан вымывал фосфолипидов в 1,2–1,5 раза больше, чем обычные среды, но в отличие от них, как показали фибробронхоскопические исследования, при введении перфторана происходит равномерное обволакивание бронха по периметру, а не растекание жидкости по одной из сторон бронхов, поэтому поверхность контакта перфторана с сурфактантом намного больше. Обнаруженное повышение содержания фосфолипидов в аспирате обусловлено скорее всего этим фактором, а не повреждением сурфактанта перфтораном. К тому же признаков ателектазирования лёгких после лаважа перфтораном не наблюдали.
48 Перфторан циркулирует в кровяном русле достаточно долго: после введения 6–8 мл/кг перфторана внутривенно (176 больных) через 24 ч в кровотоке циркулирует около 30%, через 48 ч — 13%, через 120 ч — 1 % перфторана.
49 Инфузии перфторана в 1984–1985 гг. у 10,7% больных сопровождались различными реакциями — болями в поясничной области, гиперемией лица, кожных покровов, одышкой и даже снижением артериального давления. В период доработки препарата большие усилия были направлены на устранение реактогенности перфторана [3.8:4], в результате чего качество перфторана улучшилось. В период клинических испытаний перфторана в 1992–1994 гг. препарат получили 298 больных. Описанных выше осложнений не наблюдали. Лишь в одном случае после инфузии перфторана выявлена генерализация гнойного процесса — у больного был недиагностированный абсцесс ягодичной области. Летальных исходов, связанных с применением перфторана, не было. 389 больных прослежены в течение 3–5 лет: каких-либо нарушений функций органов и систем, связанных с инфузией перфторана, не обнаружено.
50 Исходя, из приведённых выше данных, мы имеем основание оценивать перфторан как полифункциональный препарат, все действия которого направлены на коррекцию различных видов гипоксии:
51   — он увеличивает объём циркулирующей крови;
52   — восстанавливает центральную гемодинамику, улучшает периферическую циркуляцию;
53   — улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей;
54   — повышает кислородную ёмкость крови;
55   — позволяет ускорить оказание хирургической помощи пострадавшим и больным;
56   — снижает примерно наполовину расход донорской крови.
57 Можно выделить следующие преимущества перфторана как трансфузионной среды:
58   — отсутствует необходимость определения групповой совместимости и резус-фактора;
59   — отсутствуют иммунологические реакции;
60   — исключается возможность передачи инфекционных и вирусных заболеваний;
61   — возможна организация массового производства;
62   — возможно длительное хранение препарата с сохранением газотранспортных свойств.
63 Перфторан имеет преимущества и перед традиционными кровезаменителями — полиглюкином и реополиглюкином:
64   — большая кислородная ёмкость;
65   — степень увеличения кислородной ёмкости крови;
66   — прирост напряжения кислорода в тканях;
67   — не вызывает коагулопатии;
68   — существенно снижает расход донорской крови при возмещении массивных кровопотерь.
69 Дальнейшее накопление опыта по клиническому применению перфторана позволит уточнить показания и противопоказания к его применению, определить роль и место этого препарата в системе инфузионно-трансфузионной терапии.
70 Литература
  • [3.8:1] Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Под ред. Б. В. Петровского. — М., 1979.
  • [3.8:2] Гаврилов О. К. Научно-организационные основы службы крови. — М., 1977.
  • [3.8:3] Иваницкий Г. Р., Воробьёв С. И. // Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (новые аспекты исследований). — Пущино, 1993. — С. 5–33.
  • [3.8:4] Воробьёв С. И. Использование субмикронных перфторуглеродных эмульсий, стабилизированных проксанолом, в биологии и медицине: Дисс. … д-ра биол. наук. — М., 1994.
  • [3.8:5] Иваницкий Г. Р., Белоярцев Ф. Ф. // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов. — Пущино, 1983. — С. 9–38.
  • [3.8:6] Исламов Б. И., Брустовецкий Н. Н., Янин В. А. и др. // Там же. — С. 57–67.
  • [3.8:7] Мешалкин Е. Н., Сергиевский В. С, Нароушвили Т. И. и др. // Там же. — С. 67–71.
  • [3.8:8] Белоярцев Ф. Ф., Кайдаш А. Н., Исламов Б. И. и др. // Там же. — С. 116–127.
  • [3.8:9] Голубев А. М., Маджидов М. Г. // Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (новые аспекты исследований). — Пущино, 1993. — С. 180–186.
  • [3.8:10] Голубев A. M., Васильев А. Е. // Медико-биологические аспекты применения эмульсий перфторуглеродов. — Пущино. 1983. — С. 136–150.
  • [3.8:11] Голубев А. М. // Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии (новые аспекты исследований). — Пущино, 1993. — С. 88–93.
  • [3.8:12] Образцов В. В., Кабальнов А. С, Гросс У. и др. // Там же. — С. 117–129.
  • [3.8:13] Крылов Н. Л., Мороз В. В. // Физико-химические и клинические исследования перфторорганических соединений. — Пущино, 1994. — С. 33–50.
  • [3.8:14] Шумаков В. И., Онищенко Н. А., Воробьёв С. И., Иваницкий Г. P. // Там же. — С. 50–55.

3.9. Кислородпереносящие растворы — настоящее и будущее. Современные клинические исследования растворов гемоглобина

1 Жан-Франсуа Барон, Николя Д'Атели, Дидье Сирьё. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии Service Nadia du Bouchet, клиника Бруссэ, Париж, Франция.
2 Введение
3 Благодаря усилиям вооружённых сил США разработка заменителей эритроцитов началась ещё в 70-х гг. Цель заключалась в том, чтобы получить препарат, готовый к немедленному использованию после ранения на поле боя. В принципе препарат с такими свойствами был бы полезен и при лечении гражданского населения. Так или иначе, остаётся фактом, что FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США) вряд ли одобрит какой-либо заменитель эритроцитов, если он не будет удовлетворять запросы вооружённых сил США.
4 В связи с появлением ВИЧ и СПИД поиск безопасного и эффективного альтернативного средства в виде заменителя эритроцитов на основе гемоглобина стал актуальной задачей. Более того, важным фактором для поиска заменителя служит нарастающий дефицит донорской крови, вызванный повышением потребности, уменьшением количества доноров, проблемами, связанными с хранением крови, и развитие методов заготовки аутокрови.
5 Уже более 50 лет исследовали возможность применения различных растворов гемоглобина в качестве «заменителей крови». Их основным побочным эффектом было высокое содержание эндотоксина, фосфолипида и метгемоглобина, приводившее к поражению почек, активации системы комплемента и развитию ДВС-синдрома. Чтобы избежать этого, как бычий гемоглобин, так и химически или генетически преобразованный гемоглобин человека нуждаются в специальной обработке. Таким образом, безопасное использование любого раствора гемоглобина должно основываться на подробных сведениях о технологии изготовления и очистки препарата (содержание эндотоксина и фосфолипида) и уверенности в инактивации вирусов.
6 Исторические сведения
7 Первые упоминания об использовании свободного гемоглобина для переноса кислорода восходят к прошлому столетию. Гемолизированные эритроциты впервые были перелиты в 1868 г. Эти инфузии сопровождались быстрым развитием ДВС-синдрома и сердечно-лёгочной недостаточности. Об успешной попытке использования растворов гемоглобина у человека сообщали Amberson с соавт. в 1949 г. Эти авторы переливали небольшие объёмы препарата. Согласно их сообщению, у женщины, находящейся в состоянии геморрагического шока на фоне массивного послеродового кровотечения, благодаря переливанию раствора гемоглобина удалось повысить АД и восстановить гемодинамику.
8 Примерно 20 лет спустя Rabiner с соавт. сообщили об улучшении состояния 20 больных, находившихся в состоянии геморрагического шока, после введения очищенного от стромы гемоглобина в дозе 180–300 мг/кг. Savitsky с соавт. исследовали 8 здоровых добровольцев, которым вводили по 250 мл раствора гемоглобина. Отмечали незначительные побочные эффекты, самостоятельно исчезавшие в течение 6 ч: боль в животе, недомогание, выраженную брадикардию с умеренным повышением АД, незначительные нарушения свёртывающей системы и функции почек. Неблагоприятное воздействие раствора гемоглобина связывали с наличием мембран эритроцитов (стромы). Из этого следует, что применение растворов гемоглобина, очищенных от липидов, может быть безопасным.
9 Чрезвычайно высокое сродство к кислороду в отсутствие природного аллостерического эффектора — 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), высокое онкотическое давление и короткий период полужизни тетрамерной молекулы, которая быстро диссоциирует на димеры и мономеры, были главными препятствиями, которые необходимо было преодолеть при разработке препаратов гемоглобина.
10 Структура гемоглобина
11 Молекула гемоглобина имеет тетрамерную структуру (молекулярная масса около 60 000 дальтон) и состоит из двух α- и двух β-мономеров, связанных между собой. Атом двухвалентного железа, входящий в состав каждого гема, связан с молекулой гемоглобина через аминокислоту гистидин, расположенную в проксимальной позиции. Гемоглобин существует в двух формах: оксигемоглобин, обладающий высоким сродством к кислороду, и дезоксигемоглобин, обладающий низким сродством. Переход из первой формы во вторую облегчается в присутствии 2,3-ДФГ. Кривая диссоциации оксигемоглобина отражает взаимосвязь между содержанием и парциальным давлением кислорода. Главный показатель сродства гемоглобина к кислороду — P50 (парциальное давление кислорода при 50% насыщении гемоглобина кислородом), которое в норме составляет 26–27 мм рт.ст.
12 Небольшие количества свободного гемоглобина и гема, выделяемые из эритроцитов, быстро связываются белками плазмы. Железо гема окисляется, а α-β-димеры связываются гаптоглобином. Когда связывающая способность последнего насыщается, димеры и мономеры гемоглобина фильтруются и реабсорбируются почками. Когда в плазму попадает большое количество свободного гемоглобина, способность к реабсорбции истощается и мономеры начинают выводиться почками, что может привести к острой почечной недостаточности.
13 Требования, предъявляемые к растворам гемоглобина
14 Для клинического применения заменитель эритроцитов на основе гемоглобина должен соответствовать определённым критериям. Препарат должен быть лишён токсичности и антигенности, не должен содержать эндотоксинов, стромы и липидов. Хотя конъюгированная форма гемоглобина не имеет антигенных свойств, полученные химическим путём его полимеры вызывают выработку антител — в количестве, пропорциональном степени полимеризации. Это особенно свойственно гетерогенному (бычьему) гемоглобину.
15 Преобразованный гемоглобин должен хорошо транспортировать кислород в количестве, эквивалентном по крайней мере концентрации гемоглобина 10 г% с P50, близким естественному гемоглобину (26–27 мм рт.ст.). Кроме того, преобразованный гемоглобин должен оставаться в крови достаточно долго, чтобы избежать необходимости частого введения и, таким образом, не должен элиминироваться обычным путём, свойственным свободному гемоглобину. Вязкость, онкотические, осмотические и реологические свойства преобразованного гемоглобина не должны значительно отличаться от свойств крови.
16 В настоящее время исследуют различные типы растворов гемоглобина: перекрёстно-связанный гемоглобин, полимеризованный гемоглобин, конъюгированный гемоглобин и рекомбинантный гемоглобин.
17 Инактивация вирусов
18 Для устранения риска передачи вирусов препаратами преобразованного гемоглобина (за исключением рекомбинантного) разработан ряд методов. Гемоглобин, полученный из эритроцитов человека, должен быть специально обработан (для инактивации вирусов), оставаясь при этом пригодным для переливания. Инактивацию потенциально содержащихся в крови вирусов осуществляют путём тепловой обработки, фильтрации и(или) очистки препарата специальным раствором. Эффективность этих методов оценивали при помощи обработки отдельных проб препарата, в которые заранее были внесены ВИЧ, цитомегаловирус или вирус гепатита B. Было показано, что эти вирусы полностью уничтожаются к моменту достижения температуры пастеризации. Кроме того, в процесс производства препарата включены и другие процедуры, например, проточная ультрафильтрация, которые также устраняют риск вирусного заражения и обеспечивают дополнительную степень безопасности.
19 Заменители эритроцитов на основе гемоглобина
20 Пиридоксилированный гемоглобин (PLPHb) представляет собой перекрёстно-связанный гемоглобин, полученный при помощи ковалентного связывания пиридоксальфосфата между двумя β-мономерами. В результате образуется стабильный димер, P50 которого находится в пределах нормы благодаря коэффекторной активности пиридоксальфосфата.
21 Диацетилированный перекрёстно-связанный гемоглобин (DCLHb) получают из эритроцитов человека с помощью их осмотического лизиса. Благодаря ультрафильтрации из гемолизата удаётся удалить большинство фрагментов клеток и крупные микроорганизмы. Так получают гемоглобин, свободный от стромы (SFH). SFH вступает в реакцию с перекрёстно-связывающим агентом ди-(3,5-дибромосалицил)-фумаратом (DBBF) путём ковалентного присоединения к лизину 99 в α-субъединице молекулы гемоглобина. Тетрамер гемоглобина, преобразованный таким образом, становится довольно устойчивым к нагреванию.
22 Препараты преобразованного гемоглобина можно подвергать дальнейшим химическим превращениям при помощи конъюгации или полимеризации, получая полимеры PLPHb или полимеры DCLHb. Полимеризация происходит при химической обработке специальными веществами (глутаровым альдегидом). Этот процесс даёт возможность получить препарат гемоглобина с периодом полужизни 24–48 ч. Кроме того, полученное соединение не обладает большим онкотическим давлением, несмотря на высокое содержание гемоглобина. Всё это обеспечивает приемлемую доставку кислорода тканям при введении умеренных количеств препарата.
23 В последние годы в связи с бурным развитием генной инженерии были разработаны препараты рекомбинантного гемоглобина на основе культур кишечной палочки или дрожжей. Специфические направленные мутации позволили получить модификации гемоглобина с улучшенными кислородно-транспортными свойствами и увеличенным периодом полужизни. В настоящий момент производить рекомбинантный гемоглобин в больших количествах дорого. Кроме того, следует принимать во внимание риск загрязнения препарата эндотоксинами (даже в минимальных концентрациях). Новые возможности в этой области открывает производство рекомбинантного гемоглобина путём использования трансгенных животных.
24 Экспериментальные исследования
25 Большинство заменителей эритроцитов на основе гемоглобина многократно изучали в эксперименте на контролируемых моделях геморрагического шока или полной замены циркулирующей крови. На модели летального геморрагического шока было показано, что растворы полимеров гемоглобина — эффективные кровезаменители. Аналогичные результаты были получены при использовании других препаратов преобразованного гемоглобина, например DCLHb, при введении которого быстро восстанавливались ЧСС, парциальное давление кислорода в крови и кровоснабжение органов, что сопровождалось выживанием 88–100% крыс.
26 При использовании препаратов перекрёстно-связанного и полимеризованного гемоглобинов наблюдали вазоконстрикцию, которая сопровождалась достоверным подъёмом среднего АД выше контрольных значений в течение нескольких часов. Также было отмечено, что при введении разных доз DCLHb прессорный эффект был практически одинаков. Для изучения этого феномена провели дополнительные исследования. Неанестезированным крысам, находящимся в состоянии нормоволемии, вводили различные дозы DCLHb (от 62,5 до 4000 мг/кг). При введении наименьшей дозы (62,5 мг/кг) отмечалось незначительное (12%) статистически недостоверное повышение среднего АД. Однако введение от 125 до 500 мг/кг DCLHb вызывало повышение среднего АД соответственно на 25 и 35%, продолжавшееся до 180 мин. Аналогично этому, дозы препарата в 1000, 2000 и 4000 мг/кг тотчас вызывали подъём среднего АД на 25–35%, причём повышенное АД держалось на протяжении 240–300 мин. Кроме того, практически при введении любых доз препарата ЧСС снижалась на 30–33%.
27 Дозозависимое влияние DCLHb на АД в дальнейшем изучали на неанестезированных свиньях. Независимо от дозы среднее АД тотчас (в течение 30 с) повышалось, достигая максимума через 10 мин после начала инфузии препарата. С другой стороны, как степень, так и длительность повышения АД имели дозозависимый характер. Кинетика полужизни DCLHb также зависела от введённой дозы. Исследование зависимости АД от концентрации препарата в плазме помогло рассчитать Emax (максимальный подъём АД при любой концентрации DCLHb) — 52,15 мм рт.ст. Эти данные позволили сделать вывод о «беспороговом» характере влияния DCLHb на АД. Иными словами, теоретически любое вводимое количество DCLHb приводит к определённому повышению АД.
28 На ряде экспериментальных моделей геморрагического шока были обнаружены косвенные доказательства увеличения АД при возрастании скорости введения растворов гемоглобина. У крыс, подвергшихся кровопотере с последующим введением DCLHb, наблюдали значительно более высокое насыщение кислородом крови центральных вен, чем после восполнения кровопотери кристаллоидами. Быстрое восстановление насыщения крови кислородом до исходного уровня после введения DCLHb свидетельствует об улучшении доставки кислорода тканям.
29 Прямые сведения о влиянии DCLHb были получены в экспериментах на свиньях, подвергнутых кровопотере 30 мл/кг с последующей инфузией 350 мг/кг (5 мл/кг) препарата. Оценка периферического кровотока при помощи радиоактивных микросфер показала, что после кровопотери снижается кровоснабжение практически всех органов и тканей. Непосредственно после инфузии небольшого количества DCLHb среднее АД и сердечный выброс, а также кровоснабжение тканей достоверно возрастали (выше значений, наблюдавшихся до кровопотери).
30 Показано, что гемоглобин взаимодействует с окисью азота (NO), что приводит к сокращению гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В связи с этим появилась гипотеза, что растворы гемоглобина вызывают вазоконстрикцию путём связывания и ингибирования NO, таким образом противодействуя сосудорасширяющему влиянию эндогенной NO. Предотвращение прессорного действия DCLHb, отмеченное при в/в введении нитроглицерина после DCLHb (экзогенного источника NO), подтверждает эту гипотезу. Преобразование DCLHb в цианомет-DCLHb, форму, не связывающую NO, приводило к ослаблению прессорного действия при введении препарата как крысам, так и свиньям, что также поддерживает гипотезу взаимодействия с NO.
31 Кроме того, DCLHb может стимулировать рецепторы эндотелина, вызывая связывание этого вещества.
32 Ещё одно возможное объяснение прессорного действия раствора гемоглобина заключается в стимуляции выброса катехоламинов под влиянием этого препарата.
33 Первые клинические испытания
34 Несмотря на большую потенциальную значимость, клинические испытания заменителей эритроцитов, основанных на гемоглобине, начали проводить совсем недавно, в большинстве случаев на здоровых добровольцах.
35 Полимеризованный пиридоксилированный гемоглобин, свободный от стромы (Poly SFH-P, Northfield Laboratories), с P50, равным 30 мм рт.ст., был применён в концентрации 8 г% без каких-либо побочных эффектов (нарушения функции почек или вазоконстрикция).
36 Полимеризованный бычий гемоглобин (Biopure Corporation and Upjohn Research Clinics) вводили в течение более 1,75 ч девяти мужчинам-добровольцам в дозах 14 г (6 добровольцев) и 28 г (3 добровольца). В течение 2 ч отмечали повышение среднего АД, периферического сосудистого сопротивления, уменьшение сердечного индекса. Среднее АД повышалось на 15,9 мм рт.ст. в группе с меньшей дозой препарата и на 19,98 мм рт.ст. в группе с высокой дозой. Эти явления были преходящими с восстановлением нормальных величин через 6 ч в группе с меньшими дозами и в течение 24 ч в группе с высокими дозами. Недавно опубликовано интересное исследование, касающееся этого же препарата. Цель работы заключалась в изучении фармакодинамики и фармакокинетики кислородно-транспортного лекарственного средства на основе гемоглобина (HBOC-201). Была поставлена задача сравнить физическое состояние испытуемых после введения одним из них аутокрови, а другим — раствора гемоглобина. Контролируемое исследование проводили на шести здоровых добровольцах. После повторных измерений сердечного выброса и исследований функции внешнего дыхания осуществляли взятие 15% объёма циркулирующей крови с изоволемической гемодилюцией раствором Рингера с лактатом и добавлением аутокрови или HBOC-201. Через неделю переливали ещё 45 г бычьего гемоглобина в виде HBOC-201 либо аутокровь. Перед взятием крови и примерно через 45 мин после переливания аутокрови или HBOC-201 проводили с помощью велоэргометра нагрузочные пробы на «анаэробный порог» (приблизительно 65% рассчитанной максимальной аэробной ёмкости). Результаты показали, что в обеих группах устойчивость к нагрузке и диффузионная способность были одинаковы, однако у испытуемых, которым вводили HBOC-201, отмечали более низкий уровень лактата в сыворотке. В состоянии покоя потребление кислорода и образование углекислоты были выше в группе с HBOC-201. Период полужизни препарата составлял около 23 ч. В условиях этого исследования 1 г бычьего гемоглобина в составе HBOC-201 был равным 3 г человеческого гемоглобина в составе аутокрови.
37 Ещё одно контролируемое исследование было проведено для оценки взаимосвязи метаболизма железа и фармакокинетики HBOC-201. В исследование включили 4 группы здоровых добровольцев — мужчин и женщин. Испытуемым группам вводили HBOC-201, а контрольным — раствор Рингера с лактатом. У всех добровольцев забирали 15% ОЦК с последующей гемодилюцией и замещением взятой крови раствором Рингера с лактатом и HBOC-201 (до 45 г гемоглобина, 350 мл раствора) в соотношении 3:1. В контрольной группе вводили только раствор Рингера с лактатом. В течение первых 24 ч после манипуляции исследовали газы артериальной крови (катетер был установлен в лучевой артерии), одновременно проводили пульс-оксиметрию. В течение 1 месяца исследовали содержание в сыворотке железа, ферритина, эритропоэтина и уровень HBOC-201 в плазме. В группе с HBOC-201 сывороточные уровни железа и ферритина возрастали. Максимума эти показатели достигали соответственно через 8 ч (до 220 мкг%) и через 48 ч (до 180 нг/мл), причём сывороточный уровень железа изменялся параллельно уровню HBOC-201. Период полужизни препарата составлял около 20 ч. При этом содержание эритропоэтина в сыворотке возрастало в 2–6 раз в течение суток, в моче свободного гемоглобина обнаружено не было. Исследование показало, что HBOC-201 приводил к повышению содержания в сыворотке железа, ферритина и эритропоэтина, изменявшихся параллельно уровню HBOC-201 в плазме как у мужчин, так и у женщин.
38 Рекомбинантный гемоглобин человека (Somatogen, Lilly) вводили в трёх различных дозах, максимальная из которых составляла 11 г. Повышения АД и нарушения функции почек не отмечали. В ряде случаев наблюдали побочные эффекты: лёгкую или умеренную головную боль, миалгию, озноб и лихорадку, которые исчезали при лечении ибупрофеном.
39 Диаспирин перекрёстно-связанный гемоглобин (DCLHb™, Baxter Healthcare Corporation) изучали в контролируемом исследовании при помощи двойного слепого метода. 24 добровольца (мужчины и женщины) получали дозы 25, 50 или 100 мг/кг DCLHb (20, 40 и 75 мл раствора) либо равное количество раствора Рингера с лактатом, вводимые в течение 30 мин. Через 5 дней инфузию повторяли. Испытуемых наблюдали в течение 11 дней. Отмечали повышение среднего АД, которое имело дозозависимый характер и сопровождалось урежением ЧСС. Вазоконстрикцию не наблюдали. Также в двух случаях отмечали незначительное повышение общего уровня КФК после 24 ч, быстро возвращавшееся в пределы нормы. Миалгии и лихорадки не наблюдали.
40 Заключение
41 В течение последних пяти лет благодаря значительным достижениям в методах очистки и химической обработки удалось получить препараты гемоглобина, умеренные дозы которых приемлемы для безопасного введения человеку. Введение большинства растворов гемоглобина сопровождается повышением среднего АД. Для решения вопроса об использовании в экстремальных ситуациях больших доз этих препаратов требуется проведение дальнейших клинических испытаний.
42 Литература
  • [3.9:1] Amberson WR, Jennings JJ, Rhode CM. Clinical experience with hemoglobin-saline solutions. J Appl Physiol 1949;1:469–89.
  • [3.9:2] Cole DJ, Schell RM, Drummond JC, Reynolds L. Focal cerebral ischemia in rats. Effect of hypervolemic hemodilution with diaspirin cross-linked hemoglobin versus albumin on brain injury and edema. Anesthesiology 1993;78:335–42.
  • [3.9:3] Gould SA, Rosen AL, Sehgal LR, Sehgal HL, Moss GS. Polymerized pyridoxylated hemoglobin: efficacy as an O2 carrier. J Trauma 1986;26:903–8.
  • [3.9:4] Lieberthal W, Vogel WM, Apstein CS, Valeri CR. Studies of the mechanism of the vasoconstrictor activity of stroma-free hemoglobin in the isolated perfused rat kidney and rabbit heart. In: Brewer G. (ed) Progress in clinical and biological research, Alan R. Liss, New York:407–22.
  • [3.9:5] Malcolm D, Kissinger D, Garrioch M. Diaspirin cross-linked hemoglobin solution as a resuscitative fluid following severe hemorrhage in the rat. Biomater Artif Cells Immobilization Biotechnol 1992;20:495–7.
  • [3.9:6] Matsushita M, Yabuki A, Malchesky PS, Harasaki H, Nosé Y. In vivo evaluation of a pyridoxylated-hemoglobin-polyoxyethylene conjugate. Biomater Artif Cells Artif Organs 1988;16:247–60.
  • [3.9:7] Ning J, Anderson PJ, Biro GP. Resuscitation of bled dogs with pyridoxalated-polymerized hemoglobin solution. Biomater Artif Cells Immobilization Biotechnol 1992;20:525–30.
  • [3.9:8] Savitsky JP, Doczi J, Black J, Arnold JD. A clinical safety trial of stroma-free hemoglobin. Clin Pharmacol Ther 1978;23:73–80.
  • [3.9:9] Vlahakes GJ, Lee R, Jacobs EE Jr, LaRaia PJ, Austen WG. Hemodynamic effects and oxygen transport properties of a new blood substitute in a model of massive blood replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:379–88.
  • [3.9:10] Yamakawa T, Miyauchi Y, Nishi K. Effects of pyridoxalated hemoglobin polyoxyethylene conjugate and stroma-free hemoglobin on cardiac function in isolated rat heart. Artif Organs 1990;14:208–17.
  • [3.9:11] Hughes GS Jr, Francome SF, Antal EJ, Adams WJ, Locker PK, Yancey EP, Jacobs EE Jr. Hematologic effects of a novel hemoglobin-based oxygen carrier in normal male and female subjects. J Lab Clin Med 1995;126:444–51.
  • [3.9:12] Hughes GS Jr, Yancey EP, Albrecht R, Locker PK, Francom SF, Orringer EP, Antal EJ, Jacobs EE Jr. Hemoglobin-based oxygen carrier preserves submaximal exercise capacity in humans. Clin Pharmacol Ther 1995;58:434–43.

3.10. Гемодинамика при хирургическом кровотечении

1 Франсуаз Клинкар, Николя Д'Атели, Жан-Франсуа Барон. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии Service Nadia du Bouchet, клиника Бруссэ, Париж, Франция.
2 Введение
3 Считается, что при остром геморрагическом шоке для того, чтобы поддержать перфузию органов, требуется восстановить нормальное (или близкое к нему) АД [3.10:1]. Для этого безотлагательно начинают активное восполнение кровопотери при помощи кристаллоидов и коллоидов. В последние годы особое значение придавали тому, чтобы как можно быстрее увеличить объём крови. В связи с этим при геморрагическом шоке применяли в/в катетеры с широким просветом и аппараты для быстрой инфузии [3.10:2][3.10:3].
4 Концепция восстановления нормального (или близкого к норме) давления при лечении геморрагического шока интуитивно кажется логичной и подтверждается многочисленными экспериментами на животных в условиях останавливаемого кровотечения [3.10:4][3.10:5][3.10:6][3.10:7][3.10:8][3.10:9]. Однако обоснованность этой модели является спорной. Поскольку модель не воспроизводит пускового патофизиологического механизма, ответственного за геморрагический шок — повреждения сосуда, она не может быть использована для оценки эффекта восстановления АД на кровотечение в месте повреждения сосуда. В модели неостанавливаемого кровотечения создают повреждение сосуда, способствующее свободному выходу крови. Объём и скорость последующей кровопотери зависят от обширности повреждения сосуда, градиента давления в поражённом участке и факторов, влияющих на формирование и стабилизацию тромба. Эти модели более близко отражают патофизиологическую и временную цепь явлений, сопровождающих геморрагический шок.
5 В ряде недавних исследований, где использовали нелетальные модели неостанавливаемого кровотечения, было показано, что активная инфузия кристаллоидов увеличивает объём кровопотери и летальность [3.10:10][3.10:11][3.10:12][3.10:13][3.10:14]. Основываясь на этих результатах, некоторые авторы пришли к заключению, что при геморрагическом шоке следует избегать активной инфузионной терапии и восполнения АД до тех пор, пока кровотечение не будет окончательно остановлено. Хотя критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, ряд исследований указывают на то, что поднимать АД до уровня нормы нельзя.
6 Гемодинамика и сосудистое кровотечение: экспериментальные исследования
7 С целью проверки гипотезы, влияет ли прогрессивное повышение среднего АД (при реанимации на фоне кровопотери, близкой к летальной, и наличии сосудистых повреждений) на объём кровопотери и летальность, были проведены экспериментальные исследования. Ряд из них содержал информацию, интересную для обсуждения.
8 Исследование Milles с соавт. [3.10:15] было одним из первых, описывающих экспериментальную модель неостанавливаемого кровотечения. Обнажали поверхностную бедренную артерию и наполовину рассекали между атравматическими зажимами. При отпускании зажимов свободно вытекающую кровь собирали. Основным недостатком этого эксперимента была вариабельность кровотечения: величина кровопотери колебалась от 130 до 1625 мл. Использовали следующие группы животных: неостанавливаемое кровотечение без компенсации (контроль), неостанавливаемое кровотечение с немедленным или отсроченным восполнением кровопотери растворами или кровью. Несмотря на некоторые сложности в интерпретации полученных данных, проведённое исследование позволило сделать ряд выводов. Сравнение длительности первичного кровотечения в разных группах показало достоверное увеличение времени кровотечения после введения как аутокрови, так и солевых растворов. Объём кровопотери (в процентном отношении к массе тела) у собак контрольной группы был достоверно ниже, чем у животных, которым переливали аутокровь или солевой раствор. В этих двух группах также была очевидна тенденция к повторным кровотечениям, при которых кровопотеря была выше, чем в контрольной группе. Уровень летальности в контрольной группе составил 43%, а у животных, получавших переливания крови и солевого раствора, — 78 и 69% соответственно.
9 Отрицательное действие инфузии кристаллоидов было чётко показано в исследованиях Bickell с соавт. [3.10:13] на экспериментальной модели неостанавливаемого кровотечения. На свиньях была создана модель закрытого внутрибрюшного кровотечения из аорты, которая позволяла оценивать функцию сердечно-сосудистой системы на фоне неостанавливаемого кровотечения. Животные были разделены на две группы — контрольную и экспериментальную, в которой использовали кристаллоиды. В экспериментальной группе кровопотерю восполняли раствором Рингера с лактатом через несколько минут после аортотомии. Раствор вводили в объёме 80 мл/кг массы через наружную ярёмную вену со скоростью 9 мл/кг/мин. Результаты показали, что в/в введение раствора Рингера с лактатом приводило к достоверному увеличению объёма кровопотери по сравнению с контролем. При вскрытии контрольных животных снаружи сосуда обнаруживали большой плотный тромб, прикреплённый к аорте и окружающим тканям; внутри аорты тромбов не было. В группе реанимированных животных тромб был более дряблым и слабо прикреплённым. Как и в контрольной группе, не обнаруживали тромбы внутри аорты. Все контрольные животные оставались живыми до окончания исследования (в течение 2 ч после аортотомии). В экспериментальной группе все животные погибли в течение 100 мин от начала опыта. После реанимации центральное венозное давление, среднее давление в лёгочной артерии, среднее АД, сердечный выброс и ударный объём были достоверно выше, чем в контрольной группе. Через 30 мин после реанимации эти параметры уже не были значительно повышены. Кроме того, введение раствора Рингера с лактатом в значительной мере способствовало снижению уровня бикарбоната сыворотки, а также вызывало значительное и стойкое снижение pH артериальной крови. В начальной фазе реанимации животных этой группы из-за увеличения сердечного выброса значительно повышалось снабжение тканей кислородом (по сравнению с контрольной группой). В дальнейшем при падении сердечного выброса доставка кислорода, по сравнению с контрольной группой, достоверно уменьшалась. Итак, результаты показали, что при неостанавливаемом артериальном кровотечении попытки заменить потерянную кровь раствором Рингера с лактатом приводят к значительному усилению кровотечения и гибели.
10 Эти результаты пытались подтвердить Stern с соавт. [3.10:16] в исследованиях на хорошо воспроизводимой модели (близкой к летальной) неостанавливаемого кровотечения. Модель была разработана с учётом того, что объём кровопотери и время выживания при значительных повреждениях сосудов значительно отличаются. На первом этапе путём катетеризации бедренной артерии вызывали останавливаемую кровопотерю; как только она достигала заранее определённой точки, производили повреждение сосуда. Таким образом, на останавливаемое кровотечение накладывалось неостанавливаемое. Такая модель хорошо воспроизводима, позволяет одновременно вызывать кровопотерю и производить реанимацию. Если реанимация не начата немедленно, летальность в течение 1 ч приближается к 90%. Методика: вначале свинье в аорту вводят стальную проволоку (для дальнейшей аортотомии), затем осуществляют кровопускание из бедренной артерии, пока АД не упадёт до 30 мм рт.ст., после этого проволоку подтягивают, проделывая 4 мм отверстие в аорте и вызывая неостанавливаемое внутрибрюшное кровотечение. Когда пульсовое давление достигало 5 мм рт.ст., кровотечение из бедренной артерии останавливали и начинали реанимацию. Для восстановления АД сначала вводили солевой раствор. Когда объём введённого раствора достигал 90 мл/кг, если было необходимо, вводили выпущенную кровь. Эффект реанимации изучали в трёх группах: I — среднее АД 40 мм рт.ст.; II — среднее АД 60 мм рт.ст. и III — среднее АД 80 мм рт.ст. Несмотря на то что животным III группы проводили наиболее интенсивную инфузионную терапию, у них было невозможно поднять АД до 80 мм рт.ст. Интересно отметить изменения пульсового давления во время реанимации. Через 10 мин после начала реанимации у животных III группы оно оказалось более высоким (рис. 1). Однако после достижения пика пульсовое давление начинало быстро снижаться. В III группе, по сравнению с другими, средний объём внутрибрюшной кровопотери был достоверно выше. Средние значения гемоглобина и гематокрита значительно снижались после начала инфузионной терапии, особенно кристаллоидами. У животных III группы уровень гемоглобина был ниже, чем в других группах. Доставка кислорода также заметно снижалась во всех группах. Во II группе, по сравнению с другими, во время реанимации доставка кислорода была выше. Это обусловило лучшие биохимические показатели, концентрацию бикарбоната и лактата в сыворотке. В III группе летальность была значительно выше по сравнению с другими. Среднее время выживания в III группе было значительно меньше (рис. 2). Уровень летальности и время выживания в I и II группах достоверно не различались.
11 Рисунок 1.
x
Изменения пульсового давления во время реанимации. Солевой раствор вводили для поддержания желаемого уровня среднего АД: 40 мм рт.ст. (I группа), 60 мм рт.ст. (II группа) и 80 мм рт.ст. (III группа).
12 Рисунок 2.
x
Зависимость выживаемости от уровня среднего артериального давления во время реанимации. Летальность достоверно выше в III группе (Stern с соавт. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993;22:155–63).
13 Гемодинамические факторы и сосудистое кровотечение: клинические исследования
14 Реанимация больных в состоянии гиповолемии основывается на том, чтобы как можно быстрее восстановить кровоснабжение жизненно важных органов. В противном случа