Часть 2. Альтернативы переливанию крови в хирургии. Материалы симпозиума. Журнал «Анестезиология и реаниматология», 1999

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Часть 4

3. Альтернативы переливанию крови и бескровная хирургия

3.1. Теоретические аспекты периоперационной анемии

 Филипп ван дер Линден, M.D., Ph.D. Отделение анестезиологии, университетская клиника кардиохирургии, Шарлеруа, Жюме, Бельгия.

 Основная цель переливания крови — поддержать на необходимом уровне доставку кислорода (ДO₂) тканям. Конвекционная ДO₂ зависит от скорости кровотока и содержания кислорода в артериальной крови. Изменение гематокрита, с одной стороны, вызывает пропорциональное изменение содержания кислорода в крови, с другой — часто противоположное изменение кровотока (связанное с вязкостью крови). Существует мнение, что в периоперационном периоде оптимальный уровень гематокрита составляет 30%, но эти рекомендации главным образом основаны на теоретических расчётах максимальной ДO₂ тканям. Риск, связанный с переливанием крови, требует пересмотра этого порога. Клинические наблюдения больных из общины Свидетелей Иеговы показали, что можно безопасно проводить плановые операции даже с предоперационным уровнем гемоглобина 6 г%, если рассчитанная кровопотеря не превышает 500 мл [3.1:1]. Уровень гемоглобина сам по себе повлиял на исход только при его величине ниже 3 г%. Наибольшее влияние на результат оказывали сепсис и продолжающееся кровотечение [3.1:2].

 Назначение больному переливания крови не должно опираться лишь на уровень гемоглобина [3.1:3]. Для того чтобы в каждом конкретном случае определить минимально допустимый уровень гемоглобина, врач должен иметь представление о физиологической адаптации в условиях анемии и факторах, которые могут ограничить способность организма поддерживать адекватный уровень ДO₂тканям.

 Физиологическая адаптация в условиях анемии

 При снижении гемоглобина для поддержания адекватного снабжения тканей кислородом (при условии нормоволемии) включается ряд механизмов как на системном, так и на микроциркуляторном уровнях (табл. 1).

 Таблица 1. Поддержание ДO₂ в условиях нормоволемической анемии.

 СИСТЕМНЫЙ УРОВЕНЬ (ОРГАНИЗМ)

   (×) Увеличение сердечного выброса

     (1) Снижение вязкости крови

     (2) Повышение тонуса симпатической иннервации сердца

   (×) Перераспределение крови

 МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЙ УРОВЕНЬ (ТКАНИ)

   (×) Повышение экстракции кислорода

     (1) Увеличение количества открытых капилляров

     (2) Изменение скорости капиллярного кровотока

   (×) Снижение сродства гемоглобина к кислороду

 При острой анемии сердечный выброс обычно повышен и зависит от степени гемодилюции. Увеличение сердечного выброса в основном вызвано повышением ударного объёма (при условии поддержания нормоволемии) [3.1:4][3.1:5][3.1:6]. Развитие тахикардии при анемии указывает на гиповолемию, низкий уровень гематокрита или повышенную потребность тканей в кислороде [3.1:6]. Увеличение ударного объёма при нормоволемической анемии тесно связано с уменьшением вязкости крови, что ведёт к усилению венозного возврата и снижению постнагрузки. Несколько экспериментальных исследований показали, что при острой анемии для достаточного повышения сердечного выброса необходима активация симпатической иннервации сердца [3.1:7].

 При снижении гематокрита сердечный выброс увеличивается, а системная ДO₂ достигает примерно 110% от её уровня до анемии (при гематокрите около 30%). Это указывает на компенсацию пониженной способности к переносу кислорода за счёт повышения текучести крови [3.1:6]. При снижении гематокрита до 20–25% ДO₂ падает ниже исходного уровня. Таким образом, в широком диапазоне значений гематокрита (25–45%) ДO₂ изменяется незначительно. Однако этот показатель уменьшается при значениях выше или ниже указанных.

 При нормоволемической анемии компенсаторное увеличение сердечного выброса связано также с перераспределением крови к областям с повышенной потребностью (сердце и мозг). И действительно, коронарный и церебральный кровоток увеличивается непропорционально сердечному выбросу, что можно объяснить только местным расширением сосудов этих органов [3.1:5][3.1:8][3.1:9]. Усиление кровотока в сердечной мышце даже важнее, чем повышение церебрального кровотока, поскольку в условиях нормоволемической анемии потребность миокарда в кислороде увеличивается [3.1:5]. Дилатация коронарных артерий достигает максимума, когда гематокрит уменьшается до 10–12%. Ниже этого значения коронарный кровоток более не обеспечивает повышенной энергетической потребности сердечной мышцы, развиваются гипоксия миокарда и снижение сердечного выброса. Это происходит параллельно уменьшению системного потребления кислорода (VO₂), которое отмечают при гематокрите 10% [3.1:10].

 При анемии преимущественное кровоснабжение мозга и сердца обеспечивается за счёт других органов [3.1:5][3.1:8]. Ряд исследований продемонстрировали, что при острой анемии в некоторых органах развивается относительная вазоконстрикция, поэтому кровоток в печёночных, почечных и брыжеечных артериях пропорционально ниже, чем в коронарных артериях [3.1:5][3.1:8][3.1:9]. Такая региональная реакция сосудов при нормоволемической анемии не изменяется даже при выраженной блокаде бета-адренорецепторов[3.1:11].

 Кроме увеличения сердечного выброса и перераспределения крови в области с высокими потребностями для поддержания адекватной оксигенации тканей при низком уровне гемоглобина включаются другие компенсаторные механизмы микроциркуляторного звена. Во-первых, при острой нормоволемической анемии увеличивается отношение периферического гематокрита к центральному. Это явление, связанное с повышением скорости кровотока через капилляры, позволяет поддерживать необходимый уровень потока эритроцитов, пока системный гематокрит не упадёт до 15% [3.1:12]. Во-вторых, пониженная вязкость, обусловленная анемией, улучшает распределение эритроцитов в капиллярах, повышая экстракцию кислорода клетками [3.1:13][3.1:14]. В-третьих, при тяжёлой анемии (гематокрит ниже 15%) сдвиг кривой диссоциации кислорода вправо, связанный с ростом в эритроцитах содержания 2,3-дифосфоглицерата, может уменьшить сродство гемоглобина к кислороду и, в результате, улучшить его доставку тканям [3.1:15].

 Van Woerkens с соавт. [3.1:16] недавно описали больного из общины Свидетелей Иеговы с чрезмерной гемодилюцией и ДO₂-зависимым потреблением кислорода в результате большой кровопотери во время операции. У этого больного, оперированного под общей анестезией, VO₂ начало уменьшаться при ДO₂ 184 мл/м²/мин (4,9 мл/кг/мин), что соответствовало уровню гемоглобина 4 г% (гематокрит около 12%). Авторы наблюдали смещение кривой диссоциации кислорода гемоглобина вправо только тогда, когда гематокрит достиг 8%.

 Таким образом, поддержание адекватного снабжения тканей кислородом, несмотря на пониженную способность крови к переносу кислорода, является результатом действия компенсаторных механизмов как на системном (увеличение сердечного выброса и перераспределение крови), так и на микроциркуляторном (повышение экстракции кислорода) уровнях. Эти механизмы позволяют VO₂оставаться постоянным, пока гематокрит не упадёт примерно до 10%. После этого потребление кислорода становится зависимым от ДO₂.

 Клинические ограничения, связанные с анемией

 Эффективность механизмов, поддерживающих адекватную ДO₂ тканям, когда содержание кислорода в крови понижено, зависит в первую очередь от сохранения нормоволемии и сократительной способности сердца. Гиповолемия уменьшает компенсаторный эффект пониженной вязкости крови на венозный возврат и угнетённую функцию миокарда, препятствует увеличению систолического объёма, связанного с повышением венозного возврата. Экспериментальные исследования показали, что анемия переносится намного хуже при ослаблении сократительной способности сердца, например, после инфаркта или химически вызванного нарушения сократимости [3.1:17].

 Коронарная недостаточность также может ограничить устойчивость больного к нормоволемической анемии. Более 15 лет назад Geha[3.1:18] констатировал, что при прогрессирующей гемодилюции коронарный резерв значительно уменьшается, что указывает на уязвимость этого звена, особенно при коронарной недостаточности. Самый низкий уровень гематокрита, переносимый при коронарной недостаточности, неизвестен, а данные экспериментов на животных с искусственно вызванным коронарным стенозом противоречивы. С теоретической точки зрения, Kettler [3.1:19] недавно продемонстрировал, что больные с коронарной недостаточностью могут переносить гемодилюцию во время операции, хотя в раннем послеоперационном периоде для обеспечения повышенной потребности тканей (особенно сердца) в кислороде требуется более высокий гематокрит. Nelson [3.1:20] показал, что низкий гематокрит (менее 28%) в послеоперационном периоде у 27 больных с коронарной недостаточностью в значительной мере способствовал развитию ишемии миокарда и сердечных осложнений. И хотя небольшое количество анализов крови и клинических случаев ограничивает интерпретацию полученных данных, это исследование продемонстрировало необходимость более обширного клинического изучения анемии у больных с коронарной недостаточностью для определения степени их устойчивости, а, следовательно, и правильного лечения.

 Дыхательная недостаточность также ограничивает устойчивость к анемии. Известно, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью для поддержания адекватной доставки кислорода к тканям развивается эритроцитоз. Однако, данных об оптимальном гематокрите при дыхательной недостаточности пока нет.

 Анестезия оказывает двоякое влияние на переносимость анемии. С одной стороны, анестетики уменьшают потребность тканей в кислороде, главным образом путём уменьшения симпатической активности при устранении боли и напряжения. Более того, в условиях анестезии тканевой метаболизм кислорода уменьшается в связи с развитием умеренной гипотермии и применением механической вентиляции, которая также позволяет поддерживать высокую фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, увеличивая количество кислорода, растворённого в плазме. С другой стороны, анестетики могут ограничить повышение сердечного выброса, обычно наблюдаемого при нормоволемической гемодилюции [3.1:21]. Этот эффект можно объяснить симпатолитическими свойствами этих агентов и их влиянием на тонус сосудов и сократимость миокарда. Эти данные также подчёркивают необходимость тщательного наблюдения, с целью избежать развития тканевой гипоксии, когда гемодилюцию выполняют при анестезии с использованием средств с выраженным отрицательным инотропным действием.

 Чтобы уменьшить кровопотерю во время операции, часто применяют управляемую гипотензию. Однако комбинация её с нормоволемической гемодилюцией может приводить к уменьшению ДO₂ некоторым органам, например почкам и органам брюшной области, что иногда сопровождается нарушением оксигенации тканей [3.1:22][3.1:23]. Эти наблюдения ясно указывают на необходимость постоянного и тщательного контроля за состоянием больных при сочетании гемодилюции с управляемой гипотензией. В таких случаях высокая степень гемодилюции не рекомендуется.

 У больных, находящихся в критическом состоянии, включение большинства механизмов компенсации анемии нарушается из-за гиповолемии, гипоксемии, снижения сократительной способности миокарда и(или) изменения способности тканей экстрагировать кислород. Более того, у тяжёлобольных потребность в кислороде часто даже повышается из-за лихорадки, боли и напряжения. У больных, находящихся в критическом состоянии, на сегодняшний день рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина в пределах 7–10 г% [3.1:3][3.1:24]. Каким должен быть оптимальный уровень гематокрита при сепсисе пока точно не установлено, хотя недавно рекомендовали поддерживать уровень гемоглобина выше 10 г% [3.1:25]. Все авторы подчёркивают важность обоснования необходимости каждой перелитой упаковки крови клиническим состоянием больного и конкретными целями.

 Контроль оксигенации тканей в условиях нормоволемической анемии

 Должный уровень гемоглобина в конкретной клинической ситуации зависит от того, адекватна ли доставка кислорода тканям потребности в нём. При отсутствии надёжных клинических критериев неадекватной оксигенации тканей для контроля равновесия между снабжением кислородом и потребностью в нём часто используют показатель насыщения кислородом венозной крови (SvO₂). Trouwborst с соавт. [3.1:26] и Räsänen [3.1:27] в эксперименте на анестезированных свиньях (прогрессирующая острая нормоволемическая гемодилюция) оценили потенциальную значимость мониторинга SvO₂, как показателя оксигенации тканей. Они обнаружили значительную корреляцию между SvO₂ и степенью его экстракции. Исследователи пришли к выводу, что критический уровень гемоглобина, т.е. такая его величина, при которой SvO₂ начинает снижаться, составляет около 4,0 г%, что соответствует SvO₂ 44% и показателю экстракции кислорода 57%. У анестезированных животных с (или без) ограничения резервных возможностей коронарных артерий значительную продукцию лактата миокардом (показатель анаэробного метаболизма) отмечали лишь тогда, когда показатель системной экстракции кислорода превышал 50% [3.1:28]. У больного из общины Свидетелей Иеговы, умершего в связи с массивным кровотечением, критический уровень гемоглобина достиг 4 г%, что соответствует SvO₂ 56% и показателю экстракции кислорода 44%[3.1:16]. Эти экспериментальные и клинические наблюдения указывают на то, что уровень SvO₂ и показатель его экстракции могут служить надёжными физиологическими критериями для определения потребности в переливании крови. У восьми больных I класса по ASA, подвергшихся хирургической коррекции идиопатического сколиоза, Fontana с соавт. [3.1:29] проводили в ходе общей анестезии глубокую интраоперационную нормоволемическую гемодилюцию, используя уровень SvO₂ 60% как критерий для переливания. У этих больных, вдыхавших 100% кислород, гемоглобин снизился с 10 г% до самого низкого уровня в 3 г%, в то время как SvO₂ уменьшилось с 90,8 до 72%. Неблагоприятных последствий не отмечалось ни в одном случае. Несмотря на небольшое количество больных (представленных крепкими молодыми людьми), включённых в исследование, высказано мнение, что в ряде случаев можно безопасно применять глубокую нормоволемическую гемодилюцию, используя SvO₂ как критерий для переливания крови. В настоящее время другие исследователи также пытаются подтвердить эти наблюдения [3.1:30].

 Литература

• [3.1:1] Carson JL, Poses RM, Spence RK, Bonavita G. Severity of anaemia and operative mortality and morbidity. Lancet 1988;1:727–9.
• [3.1:2] Spence RK, Costabile JP, Young GS, et al. Is hemoglobin level alone a reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient? Am Surg 1992;58:92–5.
• [3.1:3] Janvier G, Annat G. Y a-t-il des limites à l’hémodilution? Ann Fr Anesth Réanim 1995;14(1 Suppl):9–20.
• [3.1:4] Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth Analg 1994;78:1000–21.
• [3.1:5] Tuman KJ. Tissue oxygen delivery: The physiology of anemia. Anesthesiol Clin North Am 1990;8:451–69.
• [3.1:6] Messmer KFW. Blood rheology factors and capillary blood flow. In: Gutierrez G, Vincent JL, eds. Tissue oxygen utilization. Berlin: Springer-Verlag, 1991:103–113.
• [3.1:7] Glick G, Plauth WH, Braunwald E. Role of the autonomic nervous system in the circulatory response to acutely induced anemia in unanesthetized dogs. J Clin Invest 1964;43:2112-24.
• [3.1:8] Crystal GJ, Rooney MW, Salem MR. Regional hemodynamics and oxygen supply during isovolemic hemodilution alone or in combination with adenosine-induced controlled hypotension. Anesth Analg 1988;67:211–8.
• [3.1:9] Van Woerkens EC, Trouwborst A, Duncker DJ, et al. Catecholamines and regional hemodynamics during isovolemic hemodilution in anesthetized pigs. J Appl Physiol 1992;72:760–9.
• [3.1:10] Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia. J Appl Physiol 1977;42:228–34.
• [3.1:11] Crystal GJ, Ruiz JR, Rooney MW, Salem MR. Regional hemodynamics and oxygen supply during isovolemic hemodilution in the absence and presence of high-grade beta-adrenergic blockade. J Cardiothorac Anesth 1988;2:772–80.
• [3.1:12] Lindbom L, Mirhashemi S, Intaglietta M, Arfors KE. Increase in capillary blood flow and relative haematocrit in rabbit skeletal muscle following acute normovoleamic anaemia. Acta Physiol Scand 1988;134:503–12.
• [3.1:13] Vicaut E, Trouve R, Stücker O, et al. Effects of changes in hematocrit on red cell flows at capillary bifurcation. Int J Microcirc Clin Exp 1985;4:351–62.
• [3.1:14] Van der Linden P, Gilbart E, Paques P, et al. Influence of hematocrit on tissue O₂ extraction capabilities during acute hemorrhage. Am J Physiol 1993;264:H1942–7.
• [3.1:15] Rodman T, Close HP, Purcell MK. The oxyhemoglobin dissociation curve in anemia. Ann Intern Med 1960;52:295–309.
• [3.1:16] Van Woerkens EC, Trouwborst A, van Lanschot JJ. Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anesth Analg 1992;75:818–21.
• [3.1:17] Estafanous FG, Smith CE, Selim WM, Tarazi RC. Cardiovascular effects of acute normovolemic hemodilution in rats with disopyramide-induced myocardial depression. Basic Res Cardiol 1990;85:227–36.
• [3.1:18] Geha AS. Coronary and cardiovascular dynamics and oxygen availability during acute normovolemic anemia. Surgery 1976;80:47–53.
• [3.1:19] Kettler D. “Permissive anaemia” compared with blood transfusion in patients with cardiac disease: another point of view. Current Opinion in Anaesthesiology 1994;7:1–4.
• [3.1:20] Nelson AH, Fleischer LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med 1993;21:860–6.
• [3.1:21] Van der Linden P, Wathieu M, Gilbart E, et al. Cardiovascular effects of moderate normovolaemic haemodilution during enflurane-nitrous oxide anaesthesia in man. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:490–8.
• [3.1:22] Nöldge GF, Priebe HJ, Geiger K. Splanchnic hemodynamics and oxygen supply during acute normovolemic hemodilution alone and with isoflurane-induced hypotension in the anesthetized pig. Anesth Analg 1992;75:660–74.
• [3.1:23] Crystal GJ, Rooney MW, Salem MR. Regional hemodynamics and oxygen supply during isovolemic hemodilution alone and in combination with adenosine-induced controlled hypotension. Anesth Analg 1988;67:211–8.
• [3.1:24] Welch HG, Meehan KR, Goodnough LT. Prudent strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992; 116:393–402.
• [3.1:25] Sibbald WJ, Doig GS, Morisaki H. Role of RBC transfusion therapy in sepsis. In: Sibbald WJ, Vincent JL, eds. Clinical trials for the treatment of sepsis. Berlin: Springer-Verlag, 1995:191–206.
• [3.1:26] Trouwborst A, Tenbrinck R, van Woerkens EC. Blood gas analysis of mixed venous blood during normoxic acute isovolemic hemodilution in pigs. Anesth Analg 1990;70:523–9.
• [3.1:27] Räsänen J. Supply-dependent oxygen consumption and mixed venous oxyhemoglobin saturation during idovolemic hemodilution in pigs. Chest 1992;101:1121–4.
• [3.1:28] Levy PS, Chavez RP, Crystal GJ, et al. Oxygen extraction ratio: A valid indicator for transfusion needs in limited coronary reserve? J Trauma 1992;32:769–74.
• [3.1:29] Fontana JL, Welborn L, Mongan PD, et al. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg 1995;80:219–25.
• [3.1:30] Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusion thresholds in blood conservation. Circulation 1997;96(9 Suppl):II-205–9.

3.2. Как хирург может ограничить периоперационную кровопотерю

 (на примере ортопедической хирургии)

 Доктор Олле Хэгг, M.D. Отделение ортопедической хирургии, университетская клиника Сальгрен 413 45, Гетеборг, Швеция.

 Учитывая известные опасности и недостатки переливаний донорской крови, а также связанный с ними риск, на медицинском персонале лежит серьёзная ответственность. Следует исключить применение крови без необходимости, оставляя её запасы (зачастую ограниченные) для действительно критических ситуаций, когда на карту поставлена жизнь. Основные методы сбережения крови можно подразделить на: анестезиологические, фармакологические, хирургические и аутотрансфузии.

 В настоящем сообщении речь в основном пойдёт о хирургических методах.

 А. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

 До операции необходимо рассмотреть и учесть следующие факторы.

   (1) Расчёт кровопотери

 Потеря крови происходит не только во время, но и после операции. В связи с этим очень важно правильно оценивать общий объём кровопотери. По некоторым данным [3.2:1], он может оказаться в два раза больше интраоперационной кровопотери.

 Известно, что при кровопотере более 1000 мл требуется возмещение кровью [3.2:2]. Такая ситуация может сложиться при некоторых стандартных хирургических вмешательствах в ортопедии: полная артропластика тазобедренного сустава (2100 мл) [3.2:3]; коррекция артропластики тазобедренного сустава (3360 мл) [3.2:4]; устранение заднего сколиоза (1500 мл) [3.2:5]; полная артропластика коленного сустава (1500 мл) [3.2:6].

   (2) Нарушения свёртывания крови

 Заблаговременно следует отменить антикоагулянты (например, варфарин). Их можно заменить гепарином или его низкомолекулярными производными.

 Применение нестероидных противовоспалительных средств может нарушать функцию тромбоцитов, повышая риск кровотечений. Эти препараты также следует отменить по крайней мере за две недели до операции.

 Нередко встречается лёгкая форма болезни фон Виллебранда (с уровнем фактора фон Виллебранда 10–50%). Она может протекать бессимптомно, однако повышает риск кровотечения в момент операции (особенно если не диагностирована ранее). Недостаточность фактора фон Виллебранда удаётся успешно компенсировать введением десмопрессина (адиуретин) во время операции. Вопросы эффективности десмопрессина продолжают обсуждать. Так, имеются сообщения [3.2:7][3.2:8] о снижении кровопотери благодаря применению этого лекарственного средства при полной артропластике тазобедренного сустава. Другие авторы [3.2:9][3.2:10] не обнаружили подобного эффекта. При операциях спондилодеза результаты использования десмопрессина также были противоречивы: часть оказались положительными [3.2:11][3.2:12], другие — отрицательными [3.2:13][3.2:14][3.2:15].

   (3) Анемия

 Анемию следует своевременно диагностировать и лечить, помня, что она может иметь различные причины. Например, анемия на фоне ревматоидного и других форм полиартрита связана с основным заболеванием и с трудом поддаётся лечению. В таких случаях уровень гемоглобина удаётся поднять с помощью 6-недельного курса эритропоэтина [3.2:16][3.2:17].

   (4) Планирование хирургического вмешательства

 Чтобы избежать неожиданностей и свести к минимуму кровопотерю, необходимо проанализировать результаты предоперационного обследования, рассмотреть факторы, способные усилить кровотечение, предварительно обдумать все этапы операции, а также её топографическую анатомию. Особенно это актуально при артропластике и операциях на позвоночнике. Заблаговременное планирование помогает подготовить необходимое оборудование, сокращает время операции и снижает количество осложнений. Однако взгляды на благоприятный эффект сокращения времени операции остаются противоречивыми [3.2:18][3.2:19].

   (5) Предоперационная эмболизация

 Предоперационная ангиографическая эмболизация сосудов первичных или метастазирующих опухолей позвоночника снижает кровопотерю примерно на 50% [3.2:21]. Это особенно важно в случае метастазов почечноклеточного рака, для которых характерны обильные кровотечения при операции [3.2:22].

 Б. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

 В ортопедии кровопотеря большей частью обусловлена венозным кровотечением, например, с обнажённой костной поверхности или эпидуральных вен спинномозгового канала. Поскольку такие источники кровотечения трудно устранить электрокоагуляцией или перевязкой сосудов, следует уменьшить объём крови, оттекающей по этим венам.

   (1) Положение тела больного

 Венозное кровотечение можно уменьшить при помощи снижения периферического венозного давления и улучшения венозного оттока. Этого можно достичь с помощью использования эпидуральной анестезии (вместо общей), а также расположения операционного поля выше других частей тела. Нельзя допускать сдавления центральных вен.

 При операциях на области плеча предпочтительно полусидячее положение.

 При атропластике тазобедренного сустава положение на боку лучше, чем на спине, поскольку уменьшает венозный застой [3.2:18]. Ещё больше можно улучшить венозный отток, переведя больного в небольшое положение Тренделенбурга.

 При операциях на позвоночнике коленное положение (в отличие от положения на животе) устраняет давление на брюшную полость, способствуя уменьшению кровопотери [3.2:23][3.2:24].

   (2) Температура

 Гипотермия недопустима. Температура воздуха в операционной должна быть настолько высока, насколько это комфортно для операционной бригады. Больного следует тщательно укрыть, чтобы снизить теплопотери в ходе операции (можно использовать электрические одеяла или продуваемые тёплым воздухом подушки [3.2:25]. Растворы перед внутривенным введением необходимо нагревать до температуры тела. Даже незначительная гипотермия (35°C) при первичной артропластике тазобедренного сустава может увеличить кровопотерю на 500 мл [3.2:26].

 В. БЕСКРОВНОЕ ВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

 Атравматическая техника операции с учётом топографической анатомии и осторожное разведение мягких тканей сводят кровопотерю до минимума. Важен чёткий хронометраж этапов операции. При операции спондилодеза декортикацию зоны установки костного трансплантата целесообразно производить как последний этап.

 В область операционного поля непосредственно перед разрезом можно ввести адреналин.

 Для рассечения всех слоёв мягких тканей лучше всего подходит однополярная электрокоагуляция и, если доступно, коагуляция в атмосфере аргона. Для более ранимых зон (например, спинномозговой канал) лучше подходит биполярная коагуляция.

 Для заполнения «мёртвого пространства» между слоями тканей и плоскостями ретракторов можно использовать тампоны, пропитанные раствором адреналина.

 Для остановки кровотечения из обнажённых костных поверхностей применяют костный воск.

 Для закрытия кровоточащих костных поверхностей или тканей применяют препараты, содержащие целлюлозу (Surgicel^®), желатин (Gelfoam^®, Spongostan^®) и коллаген (Avitene^®, Lyostypt^®).

 Используя компоненты плазмы, полученные во время предоперационной гемодилюции и плазмафереза [3.2:27], можно самим сделать фибриновый клей (он также продаётся в готовом виде под названием Tisseel^®). Его применение для покрытия губчатой поверхности кости в сочетании с внутрисуставным введением транексамовой кислоты может уменьшить кровопотерю при полной артропластике коленного сустава до минимума (в среднем 402 мл) [3.2:28].

 Г. ДРУГИЕ МЕТОДЫ

   (1) Жгут

 Жгут безусловно полезен для улучшения хирургического обзора раны и, возможно, для фиксации протеза цементом. Однако при полной артропластике коленного сустава, применяя жгут, заметно снизить кровопотерю не удалось [3.2:29]. Освобождение жгута во время операции для гемостаза тоже не уменьшает кровопотерю [3.2:30]. Для ограничения кровопотери после операции можно использовать фиксацию коленного сустава [3.2:16] в сочетании с холодной давящей повязкой [3.2:31]. Также применяют внутривенное введение транексамовой кислоты в конце операции [3.2:32][3.2:33] (рис. 1).

 Рисунок 1.

Уменьшение кровопотери при полной артропластике коленного сустава

   (2) Послеоперационное аспирационное дренирование

 После полной артропластики коленного сустава во избежание гемартроза и расхождения краёв раны (которые повышают риск инфекционных осложнений) можно использовать аспирационное дренирование [3.2:34]. Этот метод несомненно необходим при обширных операциях на позвоночнике (для предотвращения образования гематомы в спинномозговом канале со сдавлением спинного мозга или конского хвоста). Однако любое дренирование увеличивает кровопотерю. Трудно утверждать, что этот метод полезен при полной артропластике тазобедренного сустава. Отказ от дренирования, согласно некоторым данным, с одной стороны, позволил снизить потребности в переливании крови, с другой — не влиял на время заживления ран [3.2:35]. Таким образом, нет однозначного ответа на вопрос о послеоперационном дренировании. Хирургу следует принимать собственное решение, учитывая объём ожидаемого послеоперационного кровотечения.

 Д. НОВЫЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИИ

 В последние годы успешно развивается эндоскопическая техника. Будучи малотравматичным, этот метод позволяет существенно уменьшить кровопотерю.

 Артроскопические операции на коленном и плечевом суставах сегодня — обычные вмешательства. Продолжается освоение эндоскопических вмешательств и на других суставах.

 В процессе экспериментального изучения находятся такие методы, как торакоскопические манипуляции на грудных позвонках (при сколиозе) [3.2:36] и лапароскопические — на поясничных [3.2:37].

 Также в экспериментальной стадии пока находятся чрескожная дискэктомия по поводу грыжи межпозвоночного диска [3.2:38] и чрескожный спондилодез поясничных позвонков [3.2:39]. Преимущества этих методик продолжают проверять [3.2:40][3.2:41][3.2:42].

 Сегодня микродискэктомия по поводу грыжи диска — обычная операция. Если использовать предоперационное флюороскопическое исследование с маркировкой уровня межпозвоночных дисков, минимальную степень иссечения тканей, а также оперировать больного в коленном положении, кровопотери можно практически избежать [3.2:43].

 Е. НАШ ОПЫТ

 Как видно из вышеизложенного, хирург может существенно влиять на кровопотерю во время операции, применяя соответствующие методы и подготовку больного [3.2:44].

 Это удалось ясно показать на основании данных, полученных в нашем отделении. С 1990 г. в нашей клинике начали применять вышеописанные методы, в том числе заготовку аутокрови [3.2:45][3.2:46] и интраоперационную аутотрансфузию [3.2:47].

 Сравнивая данные, полученные с 1990 по 1996 г., мы отметили, что при помощи таких методов удалось снизить объём кровопотери с 1550 до 990 мл во время первичной полной артропластики тазобедренного сустава (рис. 2). Причём при использовании заготовки аутокрови и интраоперационной аутотрансфузии количество больных, которым при этой операции требовалось переливание донорской крови, снизилось с 74 до 15% (рис. 3).

 Рисунок 2.

Общая кровопотеря

 Рисунок 3.

Больные, нуждающиеся в переливании донорской крови

 При операциях по устранению стеноза спинномозгового канала кровопотеря уменьшилась в среднем с 850 до 400 мл, а количество больных, требующих переливания, — с 33 до 6%.

 При заднебоковом спондилодезе поясничных позвонков показатели кровопотери составили соответственно 2040 и 860 мл, а количество больных — 64 и 21% [3.2:48]. Полученные результаты соответствуют опубликованным другими авторами [3.2:49].

 Благодаря использованию интра- и послеоперационной аутотрансфузии хирурги нашего отделения подтвердили, что количество больных, которым при операции первичной артропластики тазобедренного сустава требуется переливание донорской крови, можно снизить с 77 до 24% [3.2:50].

 Особая ситуация с больными, принадлежащими к религиозной общине Свидетелей Иеговы, ещё более подчёркивает важность следования подобной хирургической стратегии, также и в течение послеоперационного периода. 17 операций полной артропластики тазобедренного сустава были проведены с кровопотерей в среднем 650 мл [3.2:48].

 Заключение

 За больного, которому требуется хирургическое вмешательство, в первую очередь отвечает хирург. В отношении восполнения кровопотери ему не следует слишком надеяться на запасы крови или анестезиолога. Залог успеха — тщательно спланированная хирургическая стратегия и предупреждение кровотечения.

 Приложение. Тактика ведения больных, которые по религиозным или иным причинам отказываются от переливания донорской крови.

 А. ПЛАНОВЫЕ ОПЕРАЦИИ

   (1) Если лечащий врач не в состоянии провести такую операцию, он обязан помочь больному связаться с администрацией отделения либо с другим хирургом, который возьмётся за операцию.

   (2) Если хирург согласен провести операцию, он должен предпринять (в дополнение к обычным) следующие меры.

 Подробно выяснить, нет ли каких-либо подозрений на нарушения свёртывания крови, если есть — назначить развёрнутую коагулограмму, можно также связаться с гематологом или лабораторией по изучению свёртывающей системы крови.

 Прекратить приём лекарственных средств, которые повышают кровоточивость, по крайней мере за две недели до операции. Это относится в первую очередь к нестероидным противовоспалительным средствам и салицилатам.

 Если предполагаемая кровопотеря превышает 1000 мл, предусмотреть возможность предоперационного забора 2–4 упаковок крови у больного. Это следует делать за 5 недель до даты операции. (Метод неприемлем для Свидетелей Иеговы.)

 Проверить уровень гемоглобина.

 Для лечения анемии можно использовать эритропоэтин в сочетании с препаратами железа внутрь. Применение фолиевой кислоты, витамина B₁₂ и парентеральных препаратов железа обычно не требуется.

 Дозировка: эритропоэтин — 40 ед/кг п/к 3 раза в неделю; препараты железа — 100 мг 3 раза в сутки (внутрь).

 Лечение по этой схеме обеспечивает прирост уровня гемоглобина на 5–10 г/л в неделю.

 Каждую неделю следует проверять уровень гемоглобина, тромбоцитов и АД.

 Противопоказания к применению эритропоэтина — неуправляемая артериальная гипертония, эпилептические припадки, тромбоцитоз.

 Следует заранее связаться с анестезиологическим отделением, чтобы обсудить вопросы подготовки к операции согласно методам, описанным в разделе В.

 Б. ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ

   (1) Если лечащий врач не решается на операцию, следует связаться с другим хирургом или перевести больного (если позволяет его состояние) в другое отделение.

   (2) Если это невозможно, лечащий врач обязан заботиться о больном сам. Методы, которые указаны ниже, следует обсудить с анестезиологом. Потребность в тех или иных методах зависит от состояния самого больного, его свёртывающей системы, объёма хирургического вмешательства, а также ожидаемой кровопотери во время и после операции. Поэтапный расчёт времени операции зависит от вида патологии, а также от количества персонала.

 В. МЕТОДЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО СБЕРЕЖЕНИЯ КРОВИ (по материалам Uddevalla Hospital)

   (1) Анестезиологические методы

     Предоперационная гемодилюция.

     «Сел-сейвер».

     Отделение тромбоцитов от плазмы.

     Тромбоцитарный гель.

     Управляемая гипотензия.

   (2) Лекарственные методы

     Адиуретин (десмопрессин, вазопрессин).

     Транексамовая кислота.

   (3) Хирургические методы

     Электрокоагуляция (в том числе в атмосфере аргона).

     Лазер.

     Surgicel^®.

     Spongostan^®, Avitene^® (противопоказаны при использовании «сел-сейвера»!).

     Костный воск.

     Местные анестетики вводят в сочетании с адреналином.

     Tisseel^® (при использовании не применять «сел-сейвер»!).

 Г. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

   (1) Если после операции кровотечение продолжается

     Можно использовать подсоединённый к дренажу «сел-сейвер» (максимум 6 ч.).

     Адиуретин (десмопрессин, вазопрессин).

     Транексамовая кислота.

     Если кровотечение обильное, рассмотреть возможность повторной операции.

   (2) Если после операции развилась тяжёлая анемия

     Эритропоэтин (10 000 ед в сутки в/в).

     Препараты железа (Fe³⁺) (1,5 мг/кг в сутки в/м).

     Витамин B₁₂ (1 мг в сутки в/м).

     Фолиевая кислота (5 мг 2 раза в сутки внутрь).

     Альтернативой для в/м введения препаратов железа может служить в/в введение сахарата железа (Venofer). Считается, что этот препарат обладает большей биодоступностью. Дозы назначают в соответствии с инструкцией, вложенной в упаковку (учитывая массу тела и объём кровопотери). В комбинации с эритропоэтином обычно вводят по 5–10 мл (100–200 мг) в сутки. Курс составляет 5–7 сут или более. Затем лечение продолжают препаратами железа внутрь.

     Важно свести взятие проб крови на анализ до минимума.

   (3) Если возникает ситуация, угрожающая жизни

     Обсудить возможность использования гипербарической оксигенации (барокамера).

     Если кровотечение связано с передозировкой гепарина, обсудить возможность введения протамина.

 Литература

• [3.2:1] Brecher ME, Monk Т, Goodnough LT. A standardized method for calculating blood loss. Transfusion 1997;37:1070–4.
• [3.2:2] Tate DE Jr, Friedman RJ. Blood conservation in spinal surgery. Review of current techniques. Spine 1992;17(12):1450–6.
• [3.2:3] Elawad AA, Jonsson S, Laurell M, Fredin H. Predonation of autologous blood in hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 1991;62(3):218–22.
• [3.2:4] Elawad AA, Ohlin AK, Berntorp E et al. Autologous blood transfusion in revision hip arthroplasty. A prospective, controlled study of 30 patients. Acta Orthop Scand 1992;63(4):373–6.
• [3.2:5] Moran MM, Kroon D, Tredwell SJ, Wadsworth LD. The role of autologous blood transfusion in adolescents undergoing spinal surgery. Spine 1995;20(5):532–6.
• [3.2:6] Lotke PA, Faralli VJ, Orenstein EM, Ecker ML. Blood loss after total knee replacement. Effects of tourniquet release and continuous passive motion. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73(7):1037–40.
• [3.2:7] Haemostatic mechanisms and blood loss in total hip replacement, with special reference to the effects of desmopressin [Thesis]. Flordal PA. The Karolinska Institute, Department of Surgery and Clinical Chemistry, Danderyd Hospital, Stockholm, Sweden, 1992.
• [3.2:8] Flordal PA, Ljungström KG, Ekman B, Neander G. Effects of desmopressin on blood loss in hip arthroplasty. Controlled study in 50 patients. Acta Orthop Scand 1992;63:381–5.
• [3.2:9] Schött U, Sollén C, Axelsson K, Rugarn P, Allvin I. Desmopressin acetate does not reduce blood loss during total hip replacement in patients receiving dextran. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:592–8.
• [3.2:10] Karnezis TA, Stulberg SD, Wixson RL, Reilly P. The hemostatic effect of desmopressin on patients who had total joint arthroplasty. A double-blind randomized trial. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1545–50.
• [3.2:11] Johnson RG, Murphy JM. The role of desmopressin in reducing blood loss during lumbar fusions. Surg Gynecol Obstet 1990;171:223–6.
• [3.2:12] Kobrinksy NL, Letts RM, Patel LR et al. 1-Desamino-8-D-arginine vasopressin (desmopressin) decreases operative blood loss in patients having Harrington rod spinal fusion surgery. A randomized, double-blinded, controlled trial. Ann Intern Med 1987;107:446–50.
• [3.2:13] Theroux МС, Corddry DH, Tietz AE et al. A study of desmopressin and blood loss during spinal fusion for neuromuscular scoliosis: a randomized, controlled, double-blinded study. Anesthesiology 1997;87:260–7.
• [3.2:14] Guay J, Reinberg C, Poitras В et al. A trial of desmopressin to reduce blood loss in patients undergoing spinal fusion for idiopathic scoliosis. Anesth Analg 1992;75:405–10.
• [3.2:15] Letts M, Pang E, D’Astous J et al. The influence of desmopressin on blood loss during spinal fusion surgery in neuromuscular patients. Spine 1998;23:475–8.
• [3.2:16] Goldberg MA. Erythropoiesis, erythropoietin, and iron metabolism in elective surgery: preoperative strategies for avoiding allogeneic blood exposure. Am J Surg 1995;170:(6A Suppl):37S–43S.
• [3.2:17] Bunn HF. Erythropoietin: current status. Yale J Biol Med 1990;63(5):381–6.
• [3.2:18] Brodsky JW, Dickson JH, Erwin WD, Rossi CD. Hypotensive anesthesia for scoliosis surgery in Jehovah’s Witnesses. Spine 1991;16(3):304–6.
• [3.2:19] Nelson CL, Bowen WS. Total hip arthroplasty in Jehovah’s Witnesses without blood transfusion. J Bone Joint Surg Am 1986;68:350–3.
• [3.2:20] King GJ, Kostuik JP, McBroom RJ, Richardson W. Surgical management of metastatic renal carcinoma of the spine. Spine 1991;16(3):265–71.
• [3.2:21] Gellad FE, Sadato N, Numaguchi Y, Levine AM. Vascular metastatic lesions of the spine: preoperative embolization. Radiology 1990;176(3):683–6.
• [3.2:22] Olerud C, Jonsson B. Surgical palliation of symptomatic spinal metastases. Acta Orthop Scand 1996;67(5):513–22.
• [3.2:23] DiStefano VJ, Klein KS, Nixon JE, Andrews ET. Intraoperative analysis of the effects of position and body habitus on surgery of the low back. Clin Orthop 1974;(99):51–6.
• [3.2:24] Böstman O, Hyrkäs J, Hirvensalo E, Kallio E. Blood loss, operating time, and positioning of the patient in lumbar disc surgery. Spine 1990;15(5):360–3.
• [3.2:25] Murat I et al. Evaluation of the efficacy of a forced-air warmer (Bair Hugger) during spinal surgery in children. J Clin Anesth 1994;6:425–9.
• [3.2:26] Schmied H, Kurz A, Sessler DI et al. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996;347(8997):289–92.
• [3.2:27] Tawes RL Jr, Sydorak GR, DuVall ТВ. Autologous fibrin glue: the last step in operative hemostasis. Am J Surg 1994;168(2):120–2.
• [3.2:28] Akizuki S, Yaksukawa Y, Takizawa T. A new method of hemostasis for cementless total knee arthroplasty. Bull Hosp Jt Dis 1997;56:222–4.
• [3.2:29] Abdel-Salam A, Eyres KS. Effects of tourniquet during total knee arthroplasty. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg (Br) 1995;77(2):250–3.
• [3.2:30] Burkart ВС, Bourne RB, Rorabeck CH et al. The efficacy of tourniquet release in blood conservation after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1994;(299):147–52.
• [3.2:31] Levy AS, Marmar E. The role of cold compression dressings in the postoperative treatment of total knee arthroplasty. Clin Orthop 1993;(297):174–8.
• [3.2:32] Benoni G, Fredin H. Fibrinolytic inhibition with tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusion after knee arthroplasty: a prospective, randomised, double-blind study of 86 patients. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78(3):434–40.
• [3.2:33] Hiippala ST, Strid LJ, Wennerstrand MI et al. Tranexamic acid radically decreases blood loss and transfusions associated with total knee arthroplasty. Anesth Analg 1997;84:839–44.
• [3.2:34] Johnson DP. Infection after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand Suppl 1993;252:1–48.
• [3.2:35] Hallstrom BR; Steele JF. Postoperative course after total hip arthroplasty: wound drainage versus no drainage. Orthop Rev 1992;21(7):847–51.
• [3.2:36] Mack MJ, Regan JJ, McAfee PC et al. Video-assisted thoracic surgery for anterior approach to the thoracic spine. Ann Thorac Surg 1995;59(5):1100–6.
• [3.2:37] Mathews HH, Evans MT, Molligan HJ, Long ВН. Laparoscopic discectomy with anterior lumbar interbody fusion. A preliminary review. Spine 1995;20(l6):1797–802.
• [3.2:38] Mayer HM. Spine update. Percutaneous lumbar disc surgery. Spine 1994;19(23):2719–23.
• [3.2:39] Leu H, Schreiber A. Endoskopie der Wirbelsäule: minimal-invasive Therapie. Orthopäde 1992;21(4):267–72.
• [3.2:40] Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg 1993;78(2):216–25.
• [3.2:41] Chatterjee S, Foy PM, Findlay GF. Report of a controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine 1995;20(6):734–8.
• [3.2:42] Revel M, Payan C, Vallee С et al. Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. Spine 1993;18(1):1–7.
• [3.2:43] Nelson CL, Fontenot HJ. Ten strategies to reduce blood loss in orthopedic surgery. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):64S–68S.
• [3.2:44] Caspar W, Campbell B, Barbier DD et al. The Caspar microsurgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery 1991;28(1):78–86.
• [3.2:45] Toy PT, Kaplan EB, McVay PA et al. Blood loss and replacement in total hip arthroplasty: a multicenter study. The Preoperative Autologous Blood Donation Study Group. Transfusion 1992;32(1):63–7.
• [3.2:46] Healy JC, Frankforter SA, Graves BK et al. Preoperative autologous blood donation in total-hip arthroplasty. A cost-effectiveness analysis. Arch Pathol Lab Med 1994;118(4):465–70.
• [3.2:47] McMurray MR, Birnbaum MA, Walter NE. Intraoperative autologous transfusion in primary and revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1990;5(1):61–5.
• [3.2:48] Data on file. Department of Orthopedics, Uddevalla Hospital, Uddevalla, Sweden.
• [3.2:49] Turner RH, Capozzi JD, Kim A et al. Blood conservation in major orthopedic surgery. Clin Orthop 1990;(256):299–305.
• [3.2:50] Hederström P, Hägg O, Carlsson К. Intra- and postoperative autotransfusion in primary total hip arthroplasty. A randomized, controlled trial. Submitted for publication 1998.

3.3. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери

 Ариа Шандер, M.D., заведующий отделением анестезиологии и неотложной помощи, медицинский директор Инглвудского медицинского центра бескровной хирургии Инглвуд, Нью-Джерси, США.

 В 90-х гг., особенно последние 3–4 года, стали обращать особое внимание на проблему ограничения использования донорской крови. Устранение потребности в переливаниях крови обеспечивают с помощью специальной хирургической тактики, повышения устойчивости к анемии и сохранения излившейся крови больного [3.3:1].

 На нынешнем этапе развития хирургии в целом кровопотеря при общей или местной анестезии не настолько отличается, чтобы влиять на необходимость в препаратах крови. Стратегия интраоперационного сбережения крови не включает метод анестезии [3.3:2][3.3:3]. Даже выбор метода анестезии, сопровождающегося меньшей кровопотерей, не снижает возможности возникновения потребности в препаратах крови [3.3:4]. Иной подход, который используют в Инглвудском медицинском центре бескровной хирургии, включает весь комплекс так называемых анестезиологических методик, направленных на снижение периоперационной кровопотери и, соответственно, ограничение или отказ от использования донорской крови [3.3:5].

 Прежде всего следует подчеркнуть, что переливание препаратов крови может чаще потребоваться больным с низким уровнем гемоглобина [3.3:6]. Хотя в США и ряде европейских стран риск передачи инфекций через препараты крови был значительно снижен, показания к использованию консервированной крови как переносчика кислорода были значительно пересмотрены [3.3:7][3.3:8][3.3:9]. Таким образом, перед плановой операцией больной должен иметь по возможности максимально высокий уровень гемоглобина, что сведёт к минимуму потребность в гемотрансфузии. В связи с этим хирурги и анестезиологи должны совместно заранее спланировать тактику хирургического вмешательства. Тщательная хирургическая техника также важна.

 Выбор метода анестезии остаётся за клиницистом. Несмотря на то что при некоторых вмешательствах чаще предпочитают местную анестезию, решение следует принимать с учётом всех факторов, а не только ожидаемой периоперационной кровопотери.

 Рассмотрим различные методы и фармакологические средства для ограничения кровопотери, разделив периоперационный период на пред-, интра- и послеоперационный.

 Предоперационный период.

   (а) Рекомбинантный эритропоэтин человека.

   (б) Отдельные лекарственные средства (препараты железа, фолиевая кислота и др.).

   (в) Планирование хирургического вмешательства по стадиям, артериальная эмболизация.

   (г) Предоперационная заготовка крови больного.

   (д) Своевременная диагностика и лечение нарушений свёртывания крови.

 Интраоперационный период.

   (а) Острая нормо-, изо- или гиперволемическая гемодилюция.

   (б) Устойчивость к анемии.

   (в) Методы реинфузии крови (с отмыванием и без).

   (г) Управляемая гипотензия.

   (д) Гипотермия.

   (е) Антифибринолитические средства и факторы свёртывания.

 Послеоперационный период.

   (а) Методы реинфузии крови.

   (б) Рекомбинантный эритропоэтин человека.

   (в) Повторная операция в случае продолжающегося кровотечения.

 (1) ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

   (1.а) Рекомбинантный эритропоэтин человека

 Использование эритропоэтина в предоперационном периоде давно принято во многих программах бескровной хирургии и терапии[3.3:10]. Мнения о дозировке и режиме применения препарата пока остаются противоречивыми [3.3:11]. Анестезиолог, участвуя в подготовке больного к операции, должен оценить показания для использования этого дорогостоящего лекарственного средства. Применение эритропоэтина даёт возможность ограничить использование донорской крови в хирургии [3.3:12].

   (1.б) Отдельные лекарственные средства (препараты железа, фолиевая кислота и др.)

 Применение эритропоэтина без назначения препаратов железа приводило к неэффективности лечения в 15–30% случаев. Метаболизм железа и его участие в эритропоэзе не обсуждается в этой работе. Однако следует учесть желательность назначения парентеральных препаратов железа при анемии, обусловленной хроническим заболеванием. Назначение витаминов, несмотря на разноречивость мнений, не сопровождается риском осложнений и материальными затратами [3.3:13].

   (1.в) Планирование стадий операции и артериальная эмболизация

 Опыт лечения больных, принадлежащих к общине Свидетелей Иеговы, нуждавшихся в реконструктивных или паллиативных хирургических вмешательствах, научил нас подразделять операции на этапы. Например, 18-летняя девушка, страдавшая высокодифференцированной менингиомой, распространявшейся из ствола головного мозга в правую височную долю. Опухоль имела гантелеобразную форму и была достижима через передний доступ. Однако в связи с расположением части опухоли в стволе мозга хирургов и анестезиологов беспокоил вопрос о том, будет ли двухэтапный подход более безопасен. Такой подход мог бы дать возможность восстановить количество эритроцитов перед вторым этапом операции, который должен был сопровождаться большей кровопотерей. Как и планировали, 80% опухоли было удалено через передний доступ. Десять дней спустя больную вновь прооперировали, но уже использовав задний доступ. Хирург обнаружил заднюю часть опухоли, окружённую сосудами, которые несомненно были бы повреждены, если бы операцию производили в один этап.

 Аргумент против описанной тактики — дополнительная стоимость второй операции. Однако в связи с новым подходом к стоимости операции, неэффективностью препаратов крови для переноса кислорода и накоплением данных о плохих исходах после применения донорской крови вопрос рентабельности отходит на задний план. В настоящий момент, несмотря на небольшое число клинических случаев, проводят исследование стоимости таких операций. Важно отметить, что для Свидетелей Иеговы подобная операция оказывается спасительной, если её проводят в два этапа, и смертельной, если — в один.

   (1.д) Предоперационная заготовка крови больного

 Предоперационная заготовка собственной крови больного — ещё одна альтернатива применению препаратов донорской крови. Хотя эта процедура непосредственно не ограничивает периоперационного кровотечения, она увеличивает шансы больного обойтись без переливания чужой крови. В последние годы предоперационная заготовка крови стала менее популярной из-за сообщений о её высокой стоимости, низкой эффективности и большом количестве случаев, когда больные не успевают восстановить уровень гемоглобина к операции. В настоящий момент метод подвергается осторожной переоценке и, возможно, будет применяться в дальнейшем (у больных, не относящихся к общине Свидетелей Иеговы) [3.3:14][3.3:15][3.3:16][3.3:17].

   (1.е) Своевременная диагностика и лечение нарушений свёртывания крови

 Важная часть подготовки больного к операции — тщательный сбор анамнеза. Для выявления больных со скрытыми нарушениями свёртывания крови нельзя использовать стандартный скрининговый подход [3.3:18]. Подавляющее большинство анестезиологов согласятся с тем, что сбор подробного анамнеза с последующим назначением лабораторных исследований даёт больший эффект [3.3:19]. Стандартные лабораторные показатели у больных с наиболее опасным нарушением свёртывания — гемофилией A — могут быть в пределах нормы. У больного необходимо выяснить сведения относительно кровотечения во время предыдущих операций и травм, указания на значительные кровотечения в семейном анамнезе, спросить, приходилось ли получать препараты крови в большом объёме.

 (2) ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

   (2.а) Острая нормо-, изо- или гиперволемическая гемодилюция

 Острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ) оказалась в анестезиологии эффективным методом для защиты больного от кровопотери. Несмотря на то что ОНГ известна давно и существуют разные мнения по поводу её эффективности, в руках опытного специалиста этот метод позволяет добиться значительного снижения кровопотери. Он прост, доступен и не требует значительных затрат. Ряд авторов оценивали эффективность ОНГ [3.3:20][3.3:21][3.3:22][3.3:23][3.3:24][3.3:25][3.3:26][3.3:27][3.3:28]. Однако контролируемых исследований пока не проводили. Нам удалось продемонстрировать эффективность ОНГ при ретроспективном исследовании 123 больных, которым провели в нашем центре 27 реконструктивных операций на аорте и 29 операций замещения тазобедренного сустава. Все случаи сопровождались кровопотерей более 1000 мл. При операциях у больных, входивших в контрольную группу, использовали методы реинфузии крови («сел-сейвер»), в испытуемой группе использовали ОНГ в сочетании с методами реинфузии. Средняя кровопотеря в обеих группах составила примерно 1800 мл. У больных измеряли уровень гемоглобина и гематокрит до и после операции. В контрольной группе с помощью реинфузии крови обратно возвращали 54% общего количества эритроцитов (в отдельных случаях — до 88%). В группе с ОНГ приходилось возвращать лишь 20%, а в случаях взятия перед гемодилюцией 2 и более упаковок крови — менее 10%. На основании предварительных результатов можно сделать вывод о том, что на фоне ОНГ количество теряемых эритроцитов уменьшается, позволяя значительно снизить интраоперационную кровопотерю.

 Недостатки ОНГ связаны с развитием острой анемии на её фоне. Анестезиологу всегда следует обращать внимание на больных с заболеваниями сердца, для которых анемия более опасна [3.3:29][3.3:30]. Нам удалось с успехом провести ОНГ у 36 таких больных, подвергшихся различным операциям (не включавшим операций на сердце). Минимально допустимый уровень гемоглобина не установлен. При нарушениях сердечной деятельности назначали необходимые лекарственные средства (β-блокаторы, нитраты и др.). Побочных эффектов и осложнений ОНГ не отмечалось независимо от начального и конечного уровней гемоглобина. Напротив, изменение реологических свойств крови, повышение сердечного индекса и значительное уменьшение нагрузки на левый желудочек способствуют снижению потребления кислорода, столь необходимого при уменьшении его доставки [3.3:31].

   (2.б) Устойчивость к анемии

 Знание анестезиологом огромных резервов, кроющихся в физиологии эритроцитов и системы кровообращения, позволяет осуществлять ведение больного без использования препаратов крови даже при выраженной острой анемии во время хирургического вмешательства. Опыт использования методов реинфузии излившейся крови в сочетании с ОНГ может оказаться полезным как для больных, так и для государственной системы охраны здоровья. Здоровые люди могут легко переносить анемию с уровнем гемоглобина 5,0 г%. Больные с уровнем гемоглобина ниже 5,0 г%, которым требовалась экстренная операция, переносили анемию благодаря применению энергичных мер для снижения потребности в кислороде. В акушерской и гинекологической практике многие больные переносят анемию, при которой раньше обычно назначали переливание крови. Такую устойчивость к анемии следует принимать во внимание при ведении любых больных [3.3:32][3.3:33].

   (2.в) Методы реинфузии крови (с отмыванием и без)

 Реинфузия крови во время операции долгое время считается одним из основных методов, позволяющих снизить необходимость в применении донорской крови. Кардиохирургия стала по сути бескровной благодаря эффективному использованию методов сбережения крови и активному применению лекарственных средств [3.3:34]. Прогрессу в этой области способствовало появление новых методик и простых в управлении аппаратов, не требующих большого количества персонала.

 В нашей клинике все анестезиологи и сёстры-анестезисты обучены работе с оборудованием для реинфузии крови. Существует две области использования реинфузии крови. Первая — планируемая реинфузия. Мы пользуемся аппаратами, управляемыми одним оператором. Оборудование такого типа не имеет резервуара и, соответственно, не требует предварительного заполнения. Вторая область — незапланированное кровотечение. Здесь мы используем аппараты, которые позволяют собирать и возвращать кровь больному без её отмывания. Хотя мнения о безопасности последнего метода остаются противоречивыми, мы имеем положительный опыт. Безусловно, перед реинфузией такой крови следует учитывать то, с чем она соприкасалась. При необходимости оборудование можно модернизировать для получения отмытых эритроцитов.

 Поскольку анестезиологическая бригада прежде всего связана с работой в операционной, за проведение реинфузии крови в первую очередь отвечают её члены. Благодаря тому, что наше отделение взяло этот процесс под свой контроль, нам удалось использовать метод только там, где он необходим, снизив количество процедур на 30%. Кроме того, стоимость операции снизилась на 25%.

 Реинфузия крови в акушерстве и онкологии представляет собой непростую задачу [3.3:35][3.3:36]. Фильтрационные системы с высокой степенью очистки неприменимы в условиях операционной в связи с тем, что значительно замедляют процесс. Недавно были разработаны новые фильтры Pall^® с более высокой скоростью фильтрации, что особенно актуально при лечении острой кровопотери.

   (2.д) Управляемая гипотензия

 Управляемую гипотензию во время анестезии широко применяют при определённых хирургических вмешательствах. Используют нитраты и другие средства, обладающие гипотензивным действием. При операциях на сосудах головного мозга эта методика обеспечивает снижение кровоточивости операционного поля, но не всегда даёт эффект в отношении сбережения крови [3.3:37]. В ряде случаев, особенно на фоне ИБС и выраженной гиповолемии, больные плохо переносят артериальную гипотонию. Тем не менее управляемая гипотензия находится на вооружении у анестезиологов и должна применяться по соответствующим показаниям.

   (2.е) Гипотермия

 Использование гипотермии для уменьшения кровопотери известно давно. Хотя контролируемых исследований эффективности этого метода не проводили, мы, как анестезиологи, отказались от использования гипотермии в этих целях за исключением нейрохирургических операций [3.3:38]. В связи с тем что при использовании гипотермии мы неоднократно сталкивались с развитием коагулопатии, иногда выраженной, наш клинический опыт показывает, что эффективнее использовать другие методики.

   (2.ж) Антифибринолитические средства и факторы свёртывания

 Антифибринолитические средства давно используют в большинстве клиник при проведении операций на сердце, трансплантации печени и пластике тазобедренного сустава. Сообщения об успешном применении препаратов этой группы при кровотечениях из мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта пробудили интерес к их использованию в других клинических ситуациях [3.3:39][3.3:40][3.3:41][3.3:42][3.3:43].

 В ходе операции нередко нарушается баланс между системой свёртывания и системой фибринолиза, что может осложниться кровотечением вследствие недостатка факторов свёртывания. Кроме того, активация тромбоцитов, которая развивается при больших операциях, может сопровождаться как повышенным тромбообразованием, так и кровоточивостью [3.3:44].

 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ВО ВРЕМЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА [3.3:44]

Антифибринолитические средства	Местные гемостатические средства	Тромболитические средства
(×) Эпсилон-аминокапроновая кислота   (×) Транексамовая кислота   (×) Апротинин	(×) Фибриновый клей   (×) Абсорбируемый коллаген   (×) Альгинат кальция   (×) Тромбин	(×) Гирудин   (×) Аргатробан   (×) Гепарин   (×) Низкомолекулярный гепарин

 Ещё один препарат, устраняющий необходимость в переливании препаратов крови, — десмопрессин [1-деамино-(8-D-аргинин)-вазопрессин] (адиуретин). Это синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

 Кроме того, ряд факторов свёртывания (VIII и другие), полученных при помощи рекомбинантных методов, даёт возможность остановить хирургическое кровотечение, возникшее на фоне дефицита факторов свёртывания, избегая при этом применения донорской крови. Прежде чем применять любой из перечисленных препаратов, следует тщательно оценить риск возможных осложнений.

 (3) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

   (3.а) Методы реинфузии крови

 В последнее время реинфузию крови начали использовать и в послеоперационном периоде (как правило, в ортопедической хирургии). Применение жгута во время операции часто сопровождается выраженной гиперемией и кровотечением в раннем послеоперационном периоде. Некоторые приспособления для сбора крови в послеоперационном периоде оказались малоэффективны, т.к. количество собранной крови не позволяло снизить необходимость в донорской крови. В настоящее время проводят исследования эффективности «сел-сейвера» в раннем послеоперационном периоде. Аппарат подсоединяют непосредственно к дренажам. Однако использовать такие аппараты несколько обременительно. Исследования направлены на поиск удобного и компактного оборудования, приемлемого для клиницистов.

   (3.б) Рекомбинантный эритропоэтин человека

 Стимуляция эритропоэза в послеоперационном периоде снижает необходимость в переливании донорской крови. Разработан ряд схем лечения острой анемии. Как уже упоминалось, для эффективного использования эритропоэтина необходимо одновременное назначение препаратов железа и витаминов [3.3:46].

   (3.в) Повторная операция в случае продолжающегося кровотечения

 Для остановки послеоперационного кровотечения требуется неотложное хирургическое вмешательство. Любая задержка приводит к тому, что возникает необходимость в переливании препаратов крови. Также может развиться выраженная гипотония. Выжидательная тактика с целью восстановить уровень гемоглобина в данной ситуации неправильна. Анестезиолог должен внимательно следить за состоянием больного и своевременно распознать нарушение кислородного транспорта, связанное с кровопотерей, и снижение потребления кислорода тканями. В некоторых случаях ситуацию удаётся стабилизировать путём повышения доставки кислорода или искусственного снижения потребления кислорода тканями. В нашей клинике принята тактика немедленного хирургического вмешательства с последующим интенсивным лечением.

 Заключение

 Анестезиолог занимает одну из ключевых позиций в вопросе ограничения операционной кровопотери [3.3:47]. Благодаря применению вышеописанных методов он может добиться уменьшения кровотечения и, соответственно, избежать необходимости в препаратах крови. Новые лекарственные средства — кровезаменители с кислородно-транспортной функцией — помогут добиться большего эффекта с меньшей степенью риска при решении указанных задач.

 Литература

• [3.3:1] Spence RK. Emerging trends in surgical blood transfusion. Seminars in Hematology 1997;34(3 Suppl 2):48–53.
• [3.3:2] Nelson CL, Fontenot HJ. Ten strategies to reduce blood loss in orthopedic surgery. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):64S–68S.
• [3.3:3] Monk TG, Goodnough LT. Blood conservation strategies to minimize allogeneic blood use in urologic surgery. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):69S–73S.
• [3.3:4] Greenburg AG. Benefits and risks of blood transfusion in surgical patients. World J Surg 1996;20:1189–93.
• [3.3:5] Parkinson DR. Seminars in Hematology 1997;34(3 Suppl 2):1–3.
• [3.3:6] De Andrade JR, Jove M, Landon G, Frei D, Guilfoyle M, Young DC. Baseline hemoglobin as a predictor of risk of transfusion and response to Epoetin alfa in orthopedic surgery patients. Am J Orthop 1996;25(8):533–42.
• [3.3:7] Maetani S, Nishikawa T, Tobe T, Hirakawa A. Role of blood transfusion in organ system failure following major abdominal surgery. Ann Surg 1986;203(3):275–81.
• [3.3:8] Hébert PC, Wells G, Marshall J, Martin C, Tweeddale M, Pagliarello G, Blajchman M. Transfusion requirements in critical care. A pilot study. JAMA 1995:273(18):1439–44.
• [3.3:9] Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA 1993;269(23):3024–9.
• [3.3:10] Cazzola M, Mercuriali F, Brugnara C. Use of recombinant human erythropoietin outside the setting of uremia. Blood 1997;89(12):4248–67.
• [3.3:11] Biesma DH, Kraaijenhagen RJ, Dalmulder J, Marx JJ, Van De Wiel A. Recombinant human erythropoietin in autologous blood donors: a dose-finding study. Br J Haematol 1994;86(1):30–5.
• [3.3:12] Goldberg MA. Erythropoiesis, erythropoietin, and iron metabolism in elective surgery: preoperative strategies for avoiding allogeneic blood exposure. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):37S–44S.
• [3.3:13] Sunder-Plassmann G, Hörl WH. Erythropoietin and iron. Clin Nephrol 1997;47:141–57.
• [3.3:14] Cohen JA, Brecher ME. Preoperative autologous blood donation: benefit or detriment? A mathematical analysis. Transfusion 1995;35:640–4.
• [3.3:15] Etchason J, Petz L, Keeler E, Calhoun L, Kleinman S, Snider C, Fink A, Brook R. The cost effectiveness of preoperative autologous blood donations. N Engl J Med 1995;332:719–25.
• [3.3:16] Tretiak R, Laupacis A, Rivière M, McKerracher K, Souêtre E. Cost of allogeneic and autologous blood transfusion in Canada. Canadian Cost of Transfusion Study Group. CMAJ 1996;154:1501–8.
• [3.3:17] Blumberg N, Kirkley SA, Heal JM. A cost analysis of autologous and allogeneic transfusions in hip-replacement surgery. Am J Surg 1996;171:324–30.
• [3.3:18] Peterson P, Hayes TE, Arkin CF, Bovill EG, Fairweather RB, Rock WA Jr, Triplett DA, Brandt JT. The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit: College of American Pathologists' and American Society of Clinical Pathologists' position article. Arch Surg 1998:133(2):134–9.
• [3.3:19] Burk CD, Miller L, Handler SD, Cohen AR. Preoperative history and coagulation screening in children undergoing tonsillectomy. Pediatrics 1992;89(4 Pt 2):691–5.
• [3.3:20] Spence RK. Hemodilution in vascular surgery. Semin Vasc Surg 1994;7(2):85–8.
• [3.3:21] Stehling L, Zauder HL. Controversies in transfusion medicine. Perioperative hemodilution: pro. Transfusion 1994;34(3):265–8.
• [3.3:22] Hensel M, Wrobel R, Volk T, Pahlig H; Kox WJ. Changes in coagulation physiology and rheology after preoperative normovolemic hemodilution. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1996;31(8):481–7.
• [3.3:23] D’Ambra MN, Kaplan DK. Alternatives to allogeneic blood use in surgery: acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous donation. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):49S–52S.
• [3.3:24] Ruttmann TG, James MF, Viljoen JF. Haemodilution induces a hypercoagulable state. Br J Anaesth 1996;76(3):412–4.
• [3.3:25] McLoughlin TM, Fontana JL, Alving B, Mongan PD, Bünger R. Profound normovolemic hemodilution: hemostatic effects in patients and in a porcine model. Anesth Analg 1996;83(3):459–65.
• [3.3:26] Feldman JM, Roth JV, Bjoraker DG. Maximum blood savings by acute normovolemic hemodilution. Anesth Analg 1995;80:109–13.
• [3.3:27] Grathwohl KW, Bruns BJ, LeBrun CJ, Ohno AK, Dillard ТА, Cushner HM. Does hemodilution exist? Effects of saline infusion on hematologic parameters in euvolemic subjects. South Med J 1996;89(1):51–5.
• [3.3:28] Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, Pulley DD, Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ. Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectomy. Anesth Analg 1997;85:953–8.
• [3.3:29] Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck H, Strom BL. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055–60.
• [3.3:30] Rosengart TK, Helm RE, DeBois WJ, Garcia N, Krieger KH, Isom OW. Open heart operations without transfusion using a multimodality blood conservation strategy in 50 Jehovah’s Witness patients: implications for a “bloodless” surgical technique. J Am Coll Surg 1997;184:618–29.
• [3.3:31] Based on an interview with A. G. Shaper, MD, Emeritus Professor of Clinical Epidemiology, Department of Public Health, Royal Free Hospital School of Medicine, London; High hematocrit linked to risk for myocardial ischemia and stroke. Advances in Cardiovascular Surgery and Anesthesiology 1995;2(3).
• [3.3:32] The obstetrician and gynaecologist and the Jehovah’s Witness. J Soc Obstet Gynaecol Can 1992;14(6):7–9.
• [3.3:33] Thomas JM. The worldwide need for education in nonblood management in obstetrics and gynecology. J Soc Obstet Gynaecol Can 1994;16:1483–7.
• [3.3:34] Cooley DA. Conservation of blood during cardiovascular surgery. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):53S–59S.
• [3.3:35] Bernstein НН, Rosenblatt MA, Gettes M, Lockwood С. The ability of the Haemonetics 4 Cell Saver System to remove tissue factor from blood contaminated with amniotic fluid. Anesth Analg 1997;85(4):831–3.
• [3.3:36] Connor JP, Morris PC, Alagoz T, Anderson B, Bottles K, Buller RE. Intraoperative autologous blood collection and autotransfusion in the surgical management of early cancers of the uterine cervix. Obstet Gynecol 1995;86:373–8.
• [3.3:37] Moenning JE, Bussard DA, Lapp TH, Garrison BT. Average blood loss and the risk of requiring perioperative blood transfusion in 506 orthognathic surgical procedures. HealthGate Document. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(8):880–3.
• [3.3:38] Gubler KD, Gentilello LM, Hassantash SA, Maier RV. The impact of hypothermia on dilutional coagulopathy. J Trauma 1994;36(6):847–51.
• [3.3:39] Taylor MB. Medical therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Gastrointestinal Emergencies (Second Edition).
• [3.3:40] Barer D. Drug treatment for acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ 1992;304:383.
• [3.3:41] Taylor KM. Aprotinin therapy and blood conservation: extending the indications. Br J Surg 1992;79:1258–9.
• [3.3:42] Shann F. Gastrointestinal hemorrhage. Lancet 1993;341:527.
• [3.3:43] Pine, JW Jr. Gastrointestinal Emergencies, 1997.
• [3.3:44] Carr ME Jr. Control of perioperative bleeding: pharmacologic agents.
• [3.3:45] Dahl OE. Effects of joint replacement on the coagulation system. Pharmacologic Management of Perioperative Bleeding 1995 (February).
• [3.3:46] Dudrick SJ, O’Donnell JJ, Raleigh DP, Matheny RG, Unkel SP. Rapid restoration of red blood cell mass in severely anemic surgical patients who refuse transfusion. Arch Surg 1985;120:721–7.
• [3.3:47] American Society of Anesthesiologists. Perioperative autologous transfusion service: a logical extension of our role in the operating room. Anesthesiology 1997;87(2):458–9.

3.4. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии

 Бьёрн Лисандер, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, университетская клиника Линчепинг, S-581 85 Швеция. При поддержке Country Council of Ostergotland.

 Использование донорской крови влечёт за собой риск развития иммунного ответа, инфекции и подавления иммунитета. Можно долго говорить о преимуществах, риске и рентабельности методов сбережения крови. Кроме того, для некоторых больных переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам. Более того, всегда будут появляться новые опасности и инфекции. Несколько лет тому назад никому и в голову не приходило, что могут возникнуть серьёзное беспокойство и тревога по поводу болезни крупного рогатого скота. Я имею в виду «коровье бешенство» (губчатую энцефалопатию) и его возможную связь с болезнью Крейтцфельдта-Якоба. Означает ли это, что мы должны ожидать появления предостережений относительно применения препаратов крови из Англии? В будущем нам придётся встречаться с подобными опасностями — и реальными, и мнимыми.

 Следует подчеркнуть, что именно хирургическая тактика играет ключевую роль в отказе от использования донорской крови. Если методика вмешательства усовершенствована настолько, что во время операции крови теряется меньше, дополнительные методы её сбережения могут не потребоваться. И наоборот, при массивном кровотечении эти методы могут оказаться малоэффективными. Немаловажную роль также играют механизмы гемостаза у больного. Наше сообщение посвящено рассмотрению ряда методов сбережения крови, находящихся в распоряжении анестезиолога. Следует помнить, что некоторые методы неприменимы в экстренной хирургии, другие — при загрязнении раны.

 Оценить объём кровопотери может быть непросто. В табл. 1 перечислены ряд общепринятых методов и их недостатки. Можно определять содержание гемоглобина в теряемой крови, вес сгустков, салфеток, пропитанных кровью, а также учитывать объём крови, вытекшей по дренажам. Кровопотерю также можно оценивать балансовым методом. Этот метод расчёта требует измерения содержания гемоглобина до и после операции. ОЦК при этом приблизительно определяют по формуле и считают постоянным. Значения, полученные при оценке кровопотери балансовым методом, превышают величины, получаемые при использовании других методов [3.4:1]. Например при первичных операциях протезирования тазобедренного сустава (n = 50; Johansson, Lisander, Ivarsson, неопубликованные данные) рассчитанная кровопотеря была больше фактической в среднем на 500 мл. Какими бы ни были причины различий между разными методами оценки кровопотери, балансовый метод отражает клиническую ситуацию таким образом, что необходимость гемотрансфузии зависит от уровня гемоглобина и гематокрита, а не от объёма потерянных эритроцитов. В каждой клинике оценку операционной кровопотери необходимо проводить, используя различные методы.

 Таблица 1. Методы оценки кровопотери.

Метод	Недостатки
Оценка наружной кровопотери	Не учитывает кровопотерю вследствие гемолиза и образования гематом
Зрительный контроль	Субъективный метод
Взвешивание сгустков крови, измерение объёма крови, вытекшей по дренажам и др.	Не учитывает изменение содержания Hb в крови, вытекающей из раны; ошибки за счёт испарения
Оценка Hb в теряемой крови	Связывание Hb в сгустках крови
Балансовый метод	Не учитывает эритропоэз
Оценка объёма кровопотери при помощи измерения содержания Hb в крови до и после кровопотери	Подразумевает постоянный ОЦК и гомогенное распределение эритроцитов

 Когда циркулирующую кровь разбавляют заменителями, уменьшается концентрация эритроцитов, тромбоцитов и факторов свёртывания крови. Считают, что при этом первыми достигают критического уровня эритроциты, а тромбоциты и факторы свёртывания — позже. Мнения по этому вопросу порой расходятся [3.4:2].

 В связи с этим методы сбережения крови в первую очередь направлены на поддержание достаточного уровня гематокрита, чтобы обеспечить адекватное снабжение тканей кислородом. Некоторые методы, о которых будет идти речь, указаны в табл. 2. Предоперационная заготовка крови больного уникальна в том отношении, что может полностью компенсировать потерю эритроцитов, по крайней мере, при умеренной кровопотере. Все остальные методы, используемые в настоящее время (отдельно или в сочетании) не могут полностью компенсировать операционную кровопотерю. Поэтому адекватный предоперационный гематокрит, хорошая функция свёртывающей системы и применение хирургических методов сбережения крови имеют важное значение.

 Таблица 2. Некоторые методы сбережения крови.

   Предоперационная заготовка аутокрови

   Использование эритропоэтина

   Предоперационная гемодилюция

   Интраоперационная гемодилюция

   Интраоперационная аутотрансфузия

   Послеоперационная аутотрансфузия

 Интраоперационная гемодилюция

 Метод, с которым следует сравнивать все остальные, это интраоперационная гемодилюция (ИГ). При этом кровопотерю восполняют плазмозаменителями, пока не будет достигнут заранее установленный минимально допустимый уровень гематокрита [3.4:3]. Концентрация эритроцитов уменьшается в логарифмической зависимости. Это означает, что по мере разбавления абсолютное (но не относительное) количество эритроцитов, теряющихся при кровотечении, прогрессивно снижается [3.4:3]. Один из примеров ИГ представлен в табл. 3. Такая методика высокоэффективна, легко выполнима и экономически выгодна, так как заменители дешевле крови или плазмы. Наиболее часто в качестве заменителей плазмы используют альбумин, декстран и гидроксиэтилкрахмал, но можно применять и солевые растворы. Сравнивать ИГ с другими методами непросто, поскольку исследования слепым методом сложны, хотя и возможны. Обычно исследования по сбережению крови проводятся энтузиастами. Во многих контролируемых исследованиях экономия крови, возможно, являлась, результатом как самого метода сбережения, так и повышенного внимания к её сбережению вообще. В значительной степени это относится к ретроспективным исследованиям.

 Таблица 3. Интраоперационная гемодилюция без гемотрансфузии.

 Мужчина (вес 70 кг, объём циркулирующей крови 5000 мл и начальный уровень гематокрита 45%). Предполагается, что кровопотерю сразу возмещают плазмозаменителем и поддерживают нормоволемию.

Кровопотеря (мл)	Гематокрит (%)
0	45
791	35
1561	30
2472	25

 По этой причине для теоретической оценки возможностей различных методов особенно подходят опыты с использованием математических моделей. Они могут дать интересную информацию, хотя и не учитывают всех факторов. Например, есть сведения, что гемодилюция увеличивает кровопотерю [3.4:4]. Вероятно, это связано с изменением взаимодействия между тромбоцитами и эндотелием[3.4:5]. Кроме того, во время операции температура тела снижается (гемодилюция также вносит в это свой вклад). При снижении температуры тела кровопотеря может увеличиться [3.4:6].

 Предоперационная гемодилюция

 В случае предоперационной гемодилюции (ПГ) часть объёма циркулирующей крови замещают кровезаменителями, и операцию начинают при минимальном уровне гематокрита. Собранную кровь используют для компенсации операционного кровотечения, повышая гематокрит. Согласно сообщениям, использование ПГ снижает потребность в переливании крови на 18–100%. Например, есть данные, что этот метод показал 100% эффективность даже при сложных операциях на брюшной полости и ортопедических вмешательствах [3.4:3].

 Таким образом, при заранее определённом минимальном уровне гематокрита и одинаковом операционном кровотечении использование ПГ даёт более высокий конечный гематокрит по сравнению с ИГ (рис. 1). Мы изучали этот эффект, используя математическую модель[3.4:7]. Оказалось, что использование ПГ даёт небольшой выигрыш, по крайней мере при клинически приемлемой степени разведения крови. Интересен тот факт, что при недавнем мета-анализе 24 контролируемых исследований был обнаружен значительный разброс результатов. Было высказано предположение, что на результаты исследований значительно повлияли условия проведения экспериментов[3.4:8].

 Рисунок 1.

Интраоперационная и предоперационная гемодилюция (математическая модель).

 Собранный объём равен объёму операционного кровотечения и одновременно равен 100% объёма циркулирующей крови. Если используют ИГ и кровопотерю восполняют раствором альбумина, то масса эритроцитов снижается до 37% от исходного уровня. При ПГ такое же разведение проводят перед операцией. Затем, в ходе операции кровопотерю восполняют собранной кровью больного, что увеличивает массу эритроцитов. Показан прирост массы эритроцитов в процентах при ПГ по сравнению с ИГ.

 Однако проводят клинические испытания переносящих кислород кровезаменителей, например, на основе полимеров гемоглобина. Эти растворы обычно выводятся из организма в течение нескольких суток [3.4:9]. Можно предположить, что, если такие кровезаменители окажутся эффективными, их будут использовать при ПГ. Это означает, что перед операцией у больного можно будет взять значительную часть объёма циркулирующей крови и заменить раствором, переносящим кислород. После успешной остановки кровотечения и по мере выведения плазмозаменителя забранную кровь можно снова вливать. ПГ высокоэффективна при очень большой степени разведения[3.4:7]. На рис. 2 приведены номограммы, показывающие эффективность очень большой ПГ.

 Рисунок 2.

Эффект предоперационной гемодилюции (математическая модель) у больных с массой тела 30, 50, 70 и 90 кг и предполагаемым объёмом крови, соответствующем 7% массы тела (квадраты — 2100 мл, треугольники — 3500 мл, кружки — 4900 мл, крестики — 6300 мл).

 Одна упаковка крови равна 450 мл. В каждом случае объём забранной крови равен объёму операционного кровотечения. На правой оси ординат показан уровень эритроцитов после предоперационной заготовки аутокрови (% от исходного уровня), на левой оси ординат — прирост при изолированной ПГ (% массы эритроцитов). Конечный уровень эритроцитов представляет сумму низшего уровня эритроцитов и прироста (правая и левая оси ординат соответственно). По Lisander и Enqvist [3.4:7].

 Предоперационная заготовка аутокрови

 При предоперационной заготовке аутокрови у больного в течение нескольких недель до операции берут кровь и затем используют её во время операции. Этот метод также позволяет заготавливать собственную плазму больного. Увеличение количества эритроцитов зависит от усиления эритропоэза. Если этого не происходит, то эффективность метода сравнима с эффективностью ПГ. В таком случае нет разницы, хранится ли собранная кровь больного в банке крови или в операционном зале в день операции.

 На сколько можно увеличить эритропоэз? Во-первых, чтобы стимулировать эритропоэз, уровень гемоглобина должен быть достаточно низким. Выработка эндогенного эритропоэтина находится в линейной зависимости от гемоглобина, начиная от уровня 110 г/л и ниже[3.4:10]. Также необходимо назначить препараты железа.

 Эритропоэз можно усилить введением эритропоэтина (ЭПО). Например, Tasaki с соавт. использовали эритропоэтин при ортопедических операциях [3.4:11]. Некоторые результаты представлены в табл. 4.

 Таблица 4. Применение ЭПО.

 Данные Tasaki с соавт. [3.4:11]. В течение трёх недель у ортопедических больных раз в неделю брали кровь и два раза в неделю вводили ЭПО или плацебо.

Суммарный прирост эритроцитов	Плацебо, 211 мл = 1,4 упаковки. ЭПО, 50 ед/кг, 284 мл = 1,9 упаковки. ЭПО, 100 ед/кг, 350 мл = 2,33 упаковки. ЭПО, 150 ед/кг, 383 мл = 2,55 упаковки.
Максимальный эффект ЭПО (чистый прирост эритроцитов)	около 1 упаковки
Стоимость курса ЭПО (150 ед/кг)	Стоимость 6 инъекций в шведских кронах — 6254 ($850)

 Можно совсем не использовать предоперационную заготовку аутокрови, а назначать только ЭПО. Однако такой подход возможен только при низком уровне гемоглобина. У таких больных большая вероятность получить переливание крови и наименьший риск осложнений от повышения гематокрита. В табл. 5 представлены данные, рассчитанные у больных, подвергшихся артропластике тазобедренного сустава.

 Таблица 5. Применение ЭПО без предоперационной заготовки аутокрови.

 Данные Alberth с соавт. (неопубликованные), рассчитанные у 93 больных, которым выполнена артропластика тазобедренного сустава. ЭПО вводили по схеме, аналогичной представленной в табл. 4, но без заготовки аутокрови в предоперационном периоде. Объём необходимой консервированной крови рассчитывали с учётом того, что уровень гемоглобина (Hb) вырос на 20 г/л. Из таблицы видно, что даже если эритропоэтин вводить только больным с низким уровнем Hb, стоимость каждой сэкономленной упаковки весьма высока.

Уровень Hb, г/л	Число больных	Количество упаковок перелитой крови	Количество сэкономленных упаковок крови (при повышении Hb на 20 г/л)	Стоимость ЭПО, US $	Стоимость одной сэкономленной упаковки крови, US $
все уровни	93	160	52	73,968	1,423
< 141	64	125	42	50,922	1,213
< 131	37	85	25	29,437	1,177
< 121	14	34	10	11,140	1,114

 Предоперационный уровень гемоглобина является важным прогностическим показателем необходимости переливания [3.4:12]. К сожалению, стоимость эритропоэтина высока. Думаю, что если бы в Швеции его цена была более конкурентоспособной, весь курс лечения не должен был бы стоить больше 1000 шведских крон, что примерно составляет $ 125 (US $). Сегодня это трудноосуществимо, но могло бы стать возможным, например, в случае создания препарата эритропоэтин-депо.

 Интраоперационная аутотрансфузия

 При интраоперационной аутотрансфузии кровь из раны собирают и отмывают, а эритроциты возвращают больному. Однако только около 50% собранных эритроцитов может быть введено обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам. Это значит, что несмотря на обратное переливание, уровень гематокрита снижается. Более того, объём послеоперационной кровопотери часто равен объёму крови, потерянной во время операции. Это означает, что интраоперационная аутотрансфузия экономит примерно четверть всей потери эритроцитов.

 Недавно мы завершили исследование 96 больных, которым выполнена артропластика тазобедренного сустава. 60 из этих операций первичные, а 36 — повторные [3.4:13]. Во время операций проводили аутотрансфузию. В каждой порции переливаемых обратно эритроцитов определяли гематокрит и рассчитывали объём клеточной фракции.

 Нормоволемию поддерживали введением собственной эритроцитарной массы больных или 2% раствора альбумина. Когда гематокрит снижался до критического уровня (33%), а заготовленных эритроцитов больного уже не было, вводили донорскую эритроцитарную массу в пакетах по 250 мл, содержащих около 150 мл клеток. Уровень гематокрита проверяли постоянно.

 Во время пребывания в больнице кровопотерю определяли по соотношению между потерей и введением эритроцитов. Кроме того, поскольку был известен объём перелитых эритроцитов, подсчитали, что обратно введён 61% крови, потерянной во время операции, что соответствует 31% всей кровопотери за время пребывания в больнице.

 Неудивительно, что чем больше крови терял больной, тем больше её сохраняли. Если цель состоит в том, чтобы сократить использование консервированной крови, то аутотрансфузию следует применять при больших кровопотерях. Но сколько больных благодаря этому методу смогли обойтись без консервированной крови?

 Ретроспективно для каждого больного рассчитали объём эритроцитов, который мог быть потерян прежде, чем будет достигнут «порог» переливания (гематокрит — 33%). Если фактическая потеря была меньше, чем рассчитанный объём эритроцитов, в аутотрансфузии не было необходимости. Если больше — дефицит следует покрыть аутотрансфузией. В случаях очень большой кровопотери необходимо использовать также и консервированную кровь.

 В группе с рассчитанной потребностью в переливании, составившей от 0 до 2 упаковок крови, 80% больных смогли обойтись без консервированной крови благодаря аутотрансфузии. В этом отношении аутотрансфузия оказалась наиболее эффективной при потребности, составившей от 0 до 4 упаковок крови.

 Эти наблюдения подчёркивают важную роль запасённых перед операцией эритроцитов. Однако, чтобы полностью отказаться от использования консервированной крови, аутотрансфузию следует применять в сочетании с другими методами сбережения крови.

 Послеоперационная аутотрансфузия

 При послеоперационной аутотрансфузии используют дренажную кровь без предварительного отмывания. Вытекшую из раны профильтрованную кровь вводят больному. Полученные нами результаты операций на тазобедренном суставе показали, что послеоперационная кровопотеря может быть такой же, как и во время операции. Но это нельзя считать указанием на то, что послеоперационная аутотрансфузия может оказаться столь же эффективной, как и интраоперационная. Послеоперационная аутотрансфузия должна быть произведена в течение весьма короткого промежутка времени. Более того, кровь, подвергшаяся секвестрации и гемолизу, непригодна для переливания.

 К тому же в ряде клиник, опасаясь осложнений, избегают введения больших объёмов неотмытой крови из ран. Согласно сообщениям, вероятность таких осложнений невысока [3.4:14]. Тем не менее не стоит забывать, что мы вводим кровь, в которой активированы каскадные системы. Возможно, мы просто не видим всех осложнений. Например, хорошо известно, что переливание само по себе служит фактором риска воспалительных осложнений, независимо от того, была введена собственная кровь или консервированная. Всё более убедительным становится предположение, что лейкоциты при хранении выделяют вещества, способствующие такому эффекту [3.4:15]. Что же происходит, если мы переливаем неотмытую кровь? Пока ещё мы не можем точно ответить на этот вопрос.

 Выводы и общие замечания

 Грамотная хирургическая тактика и хорошее состояние свёртывающей системы крови — главные составляющие лечения без использования донорской крови. Ряд исследований указывают на предоперационный гематокрит как на важный прогностический критерий необходимости переливания крови. То же подтвердилось и в нашем исследовании, посвящённом сохранению эритроцитов во время операции. Эти данные свидетельствуют о том, что предоперационное введение эритропоэтина может иметь успех при условии, что его стоимость снизится и будут разработаны более простые способы введения препарата. Во всех случаях значительной кровопотери ни один метод в отдельности не достаточен, чтобы полностью уйти от переливаний крови. Поэтому удивляет, что до сих пор почти отсутствуют публикации о проспективных исследованиях, в которых бы оценивалась эффективность комбинаций трёх или более методов с целью сбережения крови и снижения затрат [3.4:16]. Возможно, переносящие кислород плазмозаменители кардинально изменят практику сохранения крови и оживят интерес к предоперационной гемодилюции.

 Литература

• [3.4:1] Brecher ME, Monk Т, Goodnough LT. A standardized method for calculating blood loss. Transfusion 1997;37:1070–4.
• [3.4:2] McLoughlin TM, Fontana JL, Alving B et al. Profound normovolemic hemodilution: hemostatic effects in patients and in a porcine model. Anesth Analg 1996;83:459–65.
• [3.4:3] Lisander B. Preoperative haemodilution. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1988;89:63–70.
• [3.4:4] Rosencher N, Conseiller C, Woimant G et al. Contribution de l’hémodilution préopératoire par érythrophérèse à l'épargne de sang homologue au cours de l’arthroplastie totale de hanche. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:13–9.
• [3.4:5] Escolar G, Garrido M, Mazzara R et al. Experimental basis for the use of red cell transfusion in the management of anemic-thrombocytopenic patients. Transfusion 1988;28:406–11.
• [3.4:6] Schmied H, Kurz A, Sessler DI et al. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996;347:289–92.
• [3.4:7] Lisander B, Enqvist A. The gain of red cells from preoperative haemodilution — evaluation of benefit using a mathematical model. J Theor Surg 1994;9:142–7.
• [3.4:8] Bryson GL, Laupacis A, Wells GA. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion? A meta-analysis. Anest Analg 1998;86:9–15.
• [3.4:9] Dietz NM, Joyner MJ, Warner MA. Blood substitutes: fluids, drugs, or miracle solutions? Anesth Analg 1996;82:390–405.
• [3.4:10] Spivak JL, Hogans BB. Clinical evaluation of a radioimmunoassay (RIA) for serum erythropoietin (EPO) using reagents derived from recombinant erythropoietin (rEPO). Blood 1987;70(Suppl 1):143a.
• [3.4:11] Tasaki T, Ohto H, Hashimoto C et al. Recombinant human erythropoietin for autologous blood donation: effects on perioperative red-blood-cell and serum erythropoietin production. Lancet 1992;339:773–5.
• [3.4:12] Nuttall GA, Santrach PJ, Oliver WC Jr et al. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996;36:144–9.
• [3.4:13] Lisander B, Ivarsson I, Jacobsson SA. Intraoperative autotransfusion is associated with modest reduction of allogeneic transfusion in prosthetic hip surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:707–12.
• [3.4:14] Bengtsson A, Bengtson JP. Autologous blood transfusion: preoperative blood collection and blood salvage techniques. Acta Anaestesiol Scand 1996;40:1041–56.
• [3.4:15] Nielsen HJ. Detrimental effects of perioperative blood transfusion. Br J Surg 1995;82:582–7.
• [3.4:16] Lisander B, Jonsson R, Nordwall A. Combination of blood-saving methods decreases homologous blood requirements in scoliosis surgery. Anaesth Intensive Care 1996;24:555–8.

3.5. Бескровная хирургия — клинический опыт

 Ричард К. Спенс, M.D. Лектор-профессор хирургии, заведующий отделением хирургического образования. Научно-исследовательский центр здравоохранения Университета штата Нью-Йорк, Бруклин, Нью-Йорк, США.

 Традиционное убеждение хирургов в том, что донорская кровь эффективна, безопасна и несёт минимальный риск, было поставлено под сомнение в связи с обнаружением трансфузионных реакций, передачи инфекций и влияния на иммунитет, связанного с введением донорских эритроцитов. Несмотря на то, что благодаря усовершенствованию методов тестирования крови удалось снизить передачу инфекций, например ВИЧ, риск всё же остаётся. Кроме того, необходимо ещё изучить воздействие угнетения иммунитета, проявляющееся ухудшением результатов онкологических операций и увеличением послеоперационных инфекционных осложнений. Все указанные осложнения могут развиться после переливания всего лишь упаковки крови. Следует также принять во внимание риск передачи неизвестных возбудителей или новых форм ранее известных, например многочисленных разновидностей вируса гепатита. Наконец, препараты крови могут быть безопасными лишь настолько, насколько их обезопасим мы сами. Если мы не сможем обеспечить приемлемого контроля за донорами и препаратами крови, больные заплатят за это своим здоровьем. По большому счёту, стоимость бескровных методов хирургии и терапии может оказаться ниже, чем использование препаратов донорской крови, требующей постоянного контроля.

 В связи с этим в хирургической практике подход к использованию продуктов крови был пересмотрен: произведена переоценка показаний для переливания, увеличено использование аутокрови, усовершенствованы хирургические методы (для уменьшения кровопотери) и начато применение различных лекарственных средств, направленных на уменьшение потребности в переливании крови. Сегодняшняя хирургическая практика рекомендует отказ от плановых переливаний донорской крови. Каждый раз, когда этого удаётся достичь, безопасность наших больных и результаты лечения становятся лучше. Самое главное для хирурга — необходимость перейти от случайных назначений переливания донорской крови к его тщательному планированию.

 Принятие решения о переливании крови

 Кровь следует переливать только в случае, когда имеется доказанная потребность в увеличении доставки кислорода у больных, не способных удовлетворить эту потребность посредством собственных физиологических механизмов [3.5:1]. Основная функция эритроцитов — транспорт кислорода к тканям. Следовательно, любая трансфузия этих клеток должна быть физиологичной, т.е., обеспечивать дополнительную доставку кислорода, необходимую для коррекции или защиты тканей от развития гипоксии [3.5:2][3.5:3][3.5:4][3.5:5]. Для принятия рациональных решений о переливании крови необходимо понимание физиологической реакции на анемию. Первичную реакцию на анемию у хирургического больного обеспечивает сердце, увеличивая сердечный выброс как путём повышения ЧСС, так и увеличения ударного объёма. Поскольку сердце при нормальных условиях получает приблизительно 80% доставляемого кислорода, его способность увеличивать сердечный выброс ограничена возможностью увеличения потребления кислорода. Потребление кислорода миокардом улучшается за счёт увеличения коронарного кровотока. Чтобы это произошло, коронарные артерии должны расшириться. При наличии коронарной недостаточности сердце может оказаться неспособным обеспечить работу, необходимую для увеличения общей доставки кислорода организму без риска развития острой сердечной недостаточности. Непрерывная потребность в кислороде миокарда, находящегося в состоянии перенапряжения, может привести к активации анаэробного метаболизма и развитию субэндокардиального инфаркта. К сожалению, измерить эти физиологические показатели в подавляющем большинстве случаев крайне сложно. Хотя катетеризация лёгочной артерии в операционной или отделении интенсивной терапии позволяет оценивать у больного параметры транспорта кислорода, для решения вопроса о необходимости переливания препаратов крови этих показателей в большинстве случаев недостаточно.

 Решая вопрос о показаниях к переливанию крови, мы традиционно всегда полагались на уровень гемоглобина или гематокрит больного. Однако сегодня мы всё более убеждаемся в опасности опираться на эти показатели как единственные критерии для назначения гемотрансфузии. Рассмотрим примеры двух больных. Большинство хирургов поддержали бы решение о том, что при уровне гемоглобина 5 г% следует назначить переливание крови. Первому больному, потерявшему 2/3 крови в результате операции на аорте, переливание, очевидно, может принести пользу. У второго больного, с хронической почечной недостаточностью и предоперационным уровнем гемоглобина 7 г%, который во время операции по наложению шунта для диализа, получил большое количество жидкости, в конце операции может также иметь 5 г% гемоглобина. Переливание крови второму больному приведёт к развитию отёка лёгких и, возможно, даже к гибели. Итак, ориентируясь лишь на уровень гемоглобина, можно принести вреда не меньше, чем пользы.

 Клинические факторы, которые могут влиять на принятие решения о переливании, следует оценивать индивидуально [3.5:3]. Эта оценка должна включать сбор анамнеза и физикальное исследование, учёт соответствующих лабораторных данных, рассмотрение планируемой операции и ожидаемой потери крови, а также анализ факторов риска, которые могут способствовать возникновению осложнений и увеличению летальности [3.5:6]. Больные с заболеваниями сердца и лёгких составляют группу повышенного риска периоперационных осложнений, если их показатели гемоглобина находятся на уровне 7–8 г%. Уровень гемоглобина, который является приемлемым для одного больного в определённых условиях, может не быть подходящим для другого. Хотя послеоперационный уровень гемоглобина в 7–8 г% может быть адекватен для более крепких, молодых больных, не имеющих факторов риска, у больных с хроническими заболеваниями сердца, лёгких и другими факторами риска уровень гемоглобина должен быть выше 7–8 г%. Carson [3.5:6]недавно сообщил о том, что у Свидетеля Иеговы с заболеванием сердца и лёгких снижение гемоглобина менее 10 г% в отсутствие переливания крови повышало риск летального исхода. Появляющаяся информация такого рода поможет хирургам стать более осведомлёнными как о риске гипертрансфузии, так и гипотрансфузии, если в качестве критерия для переливания крови используют только уровень гемоглобина.

 Аутокровь

 Использование аутокрови — известный в хирургии метод. Эту альтернативу переливанию донорской крови использовали в течение нескольких лет в ортопедической хирургии и кардиохирургии в виде предоперационной заготовки крови больного и при урологических операциях в виде острой нормоволемической гемодилюции. Предоперационный забор крови считается стандартным методом для плановых ортопедических операций и радикальной простатэктомии [3.5:4][3.5:7][3.5:8]. Goodnough с соавт. [3.5:17] отстаивают применение метода острой нормоволемической гемодилюции при операции радикальной простатэктомии как альтернативу переливанию донорской крови. Результаты их недавних исследований, посвящённых использованию рекомбинантного эритропоэтина человека (ЭПО) в дополнение к острой нормоволемической гемодилюции, свидетельствуют об эффективности этого средства как в отношении устранения необходимости переливания донорской крови, так и для стимуляции эритропоэза [3.5:18].

 Преимущества применения ЭПО в дополнение к предоперационному забору крови должны стимулировать более широкое использование этих методов. Анализ возможностей предоперационного забора крови при плановых ортопедических операциях показал, что риск последующего переливания донорской крови был высок у больных, имевших низкий уровень гемоглобина уже при первом заборе крови, и у тех, которым приходилось сдавать четыре или более упаковок крови [3.5:9]. Низкий уровень эндогенного ЭПО во время первого забора аутокрови также считался одной из причин для отказа от завершения этой процедуры [3.5:10]. Чтобы решить эту проблему, Goodnough с соавт. [3.5:11] провели лечение группы больных (без анемии) применением ЭПО в дозе 600 ед/кг в/в два раза в неделю. При сравнении с группой, получавшей плацебо, оказалось, что больные, получавшие ЭПО, сдали эритроцитов на 41% больше. Однако дальнейшие клинические исследования больных без анемии показали, что введение препарата в дозах от 150 до 600 ед/кг давало незначительный эффект стимуляции эритропоэза при предоперационном заборе крови [3.5:12][3.5:13]. Biesma с соавт. использовали ЭПО для снижения потребности в переливании донорской крови в случаях, когда предоперационный забор был ограничен только 2 упаковками крови [3.5:14].

 Последующее изучение действия ЭПО сосредоточилось на хирургических больных в состоянии анемии, т.е. больных, у которых в начале предоперационного забора крови гематокрит составлял 39–40%. Mercuriali и его европейские коллеги в рандомизированном клиническом исследовании [3.5:15] продемонстрировали, что у ортопедических больных удалось снизить использование донорской крови благодаря предоперационному применению ЭПО и в/в препаратов железа. В подобном исследовании, проведённом в США, было показано, что переливание донорской крови потребовалось 31% больных группы плацебо по сравнению с 20% больных группы ЭПО. Хотя эта разница оказалась статистически недостоверна, больные, получавшие ЭПО, могли сдавать большее количество упаковок аутокрови (4,5 упаковки по сравнению с 3,0 упаковками; p < 0,001) и имели повышенный эритропоэз (688 мл по сравнению с 353 мл выше исходного уровня; р < 0,05). Эти работы показали, что ЭПО-терапия вместе с введением препаратов железа может сделать забор аутокрови эффективным решением для многих анемичных хирургических больных, которым бы в иных условиях потребовалось бы переливание донорской крови.

 Хирургическая техника

 Хирургам приходится вспоминать принципы Холстеда о бережном обращении с тканями, анатомическом подходе при их рассечении и минимизации потери крови при хирургических вмешательствах любого типа. Хирург должен входить в операционную, думая о максимально возможном уменьшении кровопотери путём тщательного гемостаза во время операции [3.5:4]. Потребность переливания в хирургии напрямую зависит от кровопотери; следовательно, снижение кровопотери должно свести к минимуму потребность в переливании. Непотерянная кровь — это та кровь, которую не потребовалось заменять.

 Степень кровопотери зависит в первую очередь от технических условий и хирургической методики. Усовершенствование таких методов, как, например, выделение и временное пережатие сосудов, может уменьшить потерю крови в процессе резекции печени [3.5:19]. Новые методы рассечения ткани печени с использованием струйного водного диссектора и микроволновой коагуляции ткани позволили значительно снизить кровопотерю [3.5:20][3.5:21][3.5:22]. Операции пластики и замены суставов часто сопровождаются переливанием крови. Использование артроскопии, когда есть возможность, позволяет значительно снизить кровопотерю [3.5:23]. Некоторые модификации операции полной артропластики коленного сустава также уменьшают периоперационную кровопотерю [3.5:24]. Простые методы могут оказать значительный эффект в отношении потери крови. Levy и Marmar обнаружили, что наложение холодной давящей повязки после полной артропластики коленного сустава позволило значительно уменьшить потерю крови по сравнению с контрольной группой больных. Общая потеря крови в группе с давящей повязкой составила 1298 мл по сравнению с 1908 мл в контрольной группе, разница составила 610 мл [3.5:25].

 Большие операции на сосудах нередко сопровождаются массивным и быстро происходящим кровотечением. Особенно опасно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Наложение ярёмно-печёночного портокавального шунта для лечения таких кровотечений было недавно рассмотрено McCormick с соавт. [3.5:26]. Авторы отметили, что шунт удаётся успешно наложить в 90% случаев. Эта операция снижает потребность в переливании крови у больных с портальной гипертензией. Смертность из-за кровотечения из вен пищевода остаётся высокой, несмотря на активное терапевтическое и хирургическое лечение. Большой опыт Орлова в лечении этого осложнения указывает, что успех может быть получен не только с помощью модификации хирургической методики, но и благодаря быстрой доставке больного в операционную, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение [3.5:27]. В 90-х гг. Внедрены в практику внутрисосудистые стенты и трансплантаты для лечения поражений крупных сосудов, особенно аневризмы брюшной аорты. Несколько групп исследователей сообщили, что их первый клинический опыт использования внутрисосудистых манипуляций (с трансплантатами и стентами), показал, что обширное восстановление стенки брюшной аорты может быть выполнено при уменьшенной кровопотере [3.5:28][3.5:29]. Эти методы, недавно появившиеся и требующие дальнейших клинических испытаний, подают большие надежды в отношении снижения потребности в переливании крови в сосудистой хирургии.

 Успех лапароскопической холецистэктомии побудил хирургов разрабатывать подобные альтернативные подходы ко многим операциям, которые ранее требовали большого разреза грудной или брюшной стенки. Во многих случаях лапароскопические методы более просты, требуют меньших разрезов, характеризуются более быстрым выздоровлением и более коротким сроком пребывания в больнице. С помощью лапароскопии хирурги добились многого в отношении снижения потребности в переливании крови. Улучшение обзора операционного поля, а также осознание того, что для рассечения тканей и манипуляций в таких условиях требуется максимальная осторожность, привели к уменьшению кровопотерь при лапароскопических операциях по сравнению с обычными.

 Senagore с соавт. проанализировали 140 плановых резекций толстой кишки (по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей). 102 больных оперировали в условиях лапаротомии, а 38 — с помощью лапароскопии [3.5:30]. Потеря крови была значительно ниже при лапароскопическом методе (157 ± 19 мл) по сравнению с обычным (687 ± 54 мл). Лапароскопически также выполняли удаление надпочечника. Результаты были неоднозначны. Go с соавт. [3.5:31] сообщили об уменьшении средней кровопотери при этой операции, выполненной у 7 больных. Потеря крови составила от 40 до 500 мл (в среднем 217,2 мл — меньше, чем одна упаковка крови). Suzuki с соавт. описали результаты операции у 12 больных [3.5:32]. У троих операция осложнилась массивным кровотечением, связанным с техническими трудностями. Vietz с соавт. описали минимально инвазивную методику экстирпации матки — пельвиоскопическую интрафасциальную экстирпацию, — которая оставляет васкуляризованную экстрафасциальную ткань вокруг шейки матки неповреждённой и таким образом сводит кровопотерю к минимуму [3.5:33]. В этой группе из 60 больных уровень гемоглобина в среднем упал на 1,8 г%. Arbogast с соавт. сообщили об использовании лапароскопической экстирпации матки как альтернативы обычной методике операции [3.5:34].

 Для остановки кровотечения из мелких сосудов много лет успешно использовали электрокоагуляцию. Этот метод особенно эффективен в хорошо васкуляризованных областях, например тканях головы и шеи. Tan с соавт. изучили более 500 случаев тонзиллэктомии и аденоидэктомии и обнаружили, что использование скальпеля сопровождалось более выраженным кровотечением во время операции и высоким риском послеоперационного кровотечения, чем применение электрокоагуляции [3.5:35]. Применение лазера может как уменьшать, так и увеличивать кровотечение в зависимости от характера заболевания и типа выполняемой операции. Wyman и Rogers провели проспективное рандомизированное исследование 40 женщин, подвергшихся модифицированной радикальной мастэктомии. Сравнивали использование лазерного скальпеля с обычным скальпелем [3.5:36]. При использовании лазера операционная кровопотеря была значительно ниже (149 мл по сравнению с 421 мл), но среднее время операции оказалось приблизительно на 25 мин больше, оставляя вопрос целесообразности использования лазерного скальпеля открытым. Tchabo с соавт. сравнили 422 больных, разделённых на две одинаковые группы, которые подверглись операции конизации шейки матки: 217 с использованием лазера и 205 с «холодным» скальпелем [3.5:37]. Использование «холодного» скальпеля сопровождалось меньшей интраоперационной кровопотерей. Bhatta с соавт. провели на кроликах экспериментальное изучение различных хирургических методов клиновидной резекции яичника [3.5:38]. Использовали скальпель, электрокоагуляцию, а также различные типы лазеров, в том числе с CO₂, в непрерывном и прерывистом режимах. Результаты показали, что использование электроножа и отдельных видов лазера сопровождалось минимальным кровотечением (вплоть до его отсутствия), а применение обычного скальпеля и других видов лазера вело к кровотечению, требовавшему остановки.

 Лекарственные средства

 Выбор анестетика и метода анестезии может оказывать влияние на кровопотерю во время операции. Blackwell с соавт. изучали влияние на кровопотерю общей анестезии с ингаляцией изофлюрана у 13 больных по сравнению с непрерывным в/в введением пропофола у 12 подобных больных, подвергшихся эндоскопической операции на пазухах [3.5:39]. Потеря крови в группе с изофлюраном составила 251 мл по сравнению со 101 мл в группе с пропофолом (p < 0,01).

 Для остановки кровотечения можно использовать местное применение средств, которые стимулируют свёртывание, например фибриновый клей, коллаген, тромбин [3.5:40]. Для снижения кровопотери, особенно в кардиохирургии, можно применять антифибринолитики типа апротинина, эпсилон-аминокапроновую кислоту, десмопрессин (адиуретин) и транексамовую кислоту [3.5:41].

 ЭПО вводили как больным с анемией, так и в отсутствие анемии — до или после операционной кровопотери. Ранний опыт использования ЭПО у больных из общины Свидетелей Иеговы показал превосходство изолированного применения стимуляторов гемопоэза для восстановления эритроцитов после кровопотери. Atabek с соавт. [3.5:42] сообщили о лечении тяжёлой послеоперационной анемии (Ht < 25%) у больных из общины Свидетелей Иеговы с помощью ЭПО в дозах от 150 до 300 ед/кг три раза в неделю с в/в введением препаратов железа. Результаты лечения 20 больных сравнивали с результатами лечения подобной же группы из 20 больных, которым в/в вводили только препараты железа. После первой недели лечения гематокрит был значительно выше в ЭПО-группе (19,3% по сравнению с 12,5% в контрольной группе). В течение второй недели лечения гематокрит продолжал повышаться.

 Другие авторы сообщали об успешном применении ЭПО у больного из общины Свидетелей Иеговы, находившегося в состоянии тяжёлой анемии [3.5:43][3.5:44][3.5:45]. Три отдельных исследования предоперационной ЭПО-терапии, два в ортопедической хирургии и одно — в сердечной, показали эффективность использования этого препарата для предотвращения переливания донорской крови [3.5:46][3.5:47][3.5:48]. Эти исследования ясно продемонстрировали пользу ЭПО как самостоятельной альтернативы донорской крови у больных с ожидаемой значительной операционной кровопотерей.

 Назначение ЭПО в периоперационном периоде требует внимания в отношении дозировки препаратов железа. ЭПО быстро истощает запасы железа, и введение препарата без адекватной заместительной терапии железом становится малоэффективным. Это особенно важно у больных, недавно перенёсших кровопотерю и исчерпавших запасы железа [3.5:49]. Временные интервалы применения ЭПО также влияют на эритропоэз. Breymann с соавт. недавно сообщили, что в/в введение ЭПО повышало гематокрит у здоровых добровольцев более эффективно при введении препарата с 72-часовыми интервалами, чем с 24-часовыми [3.5:50].

 Для освоения бескровных методов лечения хирургу необходимо пересмотреть сложившиеся у него представления об использовании препаратов крови. Полезно проанализировать случаи из собственной практики — какое количество препаратов крови приходилось использовать в ходе тех или иных операций. На основании такого анализа хирург может составить своего рода «программу» для назначения препаратов крови, которая поможет ему решать, в каких случаях можно эффективно применять альтернативные методы лечения. Клиники должны разрабатывать протоколы и программы, направленные на контроль использования препаратов крови исключительно по показаниям. Такое введение чётких принципов поможет вывести трансфузиологическую практику на новый уровень.

 Для проведения бескровных операций совсем не требуется в каждом случае использовать сложное оборудование или дорогостоящие лекарственные средства. Для того чтобы начать успешно лечить без использования донорской крови, хирургу зачастую необходимо лишь изменить свои устоявшиеся взгляды.

 Литература

• [3.5:1] Spence RK, Cernaianu AC, Carson J, DelRossi AJ. Transfusion and surgery. Curr Probl Surg 1993;30(12):1101–80.
• [3.5:2] Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992;116(5):403–6.
• [3.5:3] Perioperative Red Cell Transfusion. NIH Consensus Development Conference Statement. Bethesda, MD: NIH, 1988:1–17.
• [3.5:4] Spence RK for the Blood Management Practice Guidelines Conference. Surgical red blood cell transfusion practice policies. Am J Surg 1995;170:(6A Suppl):3S–12S.
• [3.5:5] Greenburg AG. A physiologic basis for red blood cell transfusion decisions. Am J Surg 1995;170:(6A Suppl):44S–48S.
• [3.5:6] Carson JL. Morbidity risk assessment in the surgically anemic patient. Am J Surg 1995;170:(6A Suppl):32S–36S.
• [3.5:7] Goodnough LM, Grishaber JE, Birkmeyer JD et al. Efficacy and cost-effectiveness of autologous blood predeposit in patients undergoing radical prostatectomy procedures. Urology 1994;44:226–31.
• [3.5:8] Sculco TP. Blood management in orthopedic surgery. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):60S–63S.
• [3.5:9] Goodnough LT, Vizmeg K, Sobecks R et al. Prevalence and classification of anemia in elective orthopedic surgery patients: implications for blood conservation programs. Vox Sang 1992;63:90–5.
• [3.5:10] Goodnough LT, Brittenham GM. Limitations of the erythropoietic response to serial phlebotomy: implications for autologous blood donor programs. J Lab Clin Med 1990;115:28–35.
• [3.5:11] Goodnough LT, Rudnick S, Price TH et al. Increased preoperative collection of autologous blood with recombinant human erythropoietin therapy. N Engl J Med 1989;321:1163–7.
• [3.5:12] Goodnough LT, Price TH and the EPO Study Group. A phase III trial of recombinant human erythropoietin therapy in nonanemic orthopedic patients subjected to aggressive removal of blood for autologous use: dose, response, toxicity, and efficacy. Transfusion 1994;34:66–71.
• [3.5:13] Beris P, Mermillod B, Levy G et al. Recombinant human erythropoietin as adjuvant treatment for autologous blood donation. Vox Sang 1993;65:212–8.
• [3.5:14] Biesma DH, Marx JJ, Kraaijenhagen RJ et al. Lower homologous blood requirement in autologous blood donors after treatment with recombinant human erythropoietin. Lancet 1994;344:367–70.
• [3.5:15] Mercuriali F, Zanella A, Barosi G et al. Use of erythropoietin to increase the volume of autologous blood donated by orthopedic patients. Transfusion 1993;33:55–9.
• [3.5:16] Price TH, Goodnough LT, Vogler WR et al. Improving the efficacy of preoperative autologous blood donation in patients with low hematocrit: a randomized, double-blind, controlled trial of recombinant human erythropoietin. Am J Med 1996;101(2A):22S–27S.
• [3.5:17] Monk TG, Goodnough LT, Birkmeyer JD et al. Acute normovolemic hemodilution is a cost-effective alternative to preoperative autologous blood donation by patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Transfusion 1995;35:559–65.
• [3.5:18] Monk TG, Goodnough LT, Andriole GL et al. Preoperative recombinant human erythropoietin therapy enhances the efficacy of acute normovolemic hemodilution. Anesth Analg 1995;80:S320.
• [3.5:19] Makuuchi M, Kosuge T, Takayama T et al. Surgery for small liver cancers. Semin Surg Oncol 1993;9(4):298–304.
• [3.5:20] Baer HU, Stain SC, Guastella T, Maddern GJ, Blumgart LH. Hepatic resection using a water jet dissector. HPB Surg 1993;6(3):189–96; discussion 196–8.
• [3.5:21] Wu CC, Yang MD, Liu TJ. Improvements in hepatocellular carcinoma resection by intraoperative ultrasonography and intermittent hepatic inflow blood occlusion. Jpn J Clin Oncol 1992;22(2):107–12.
• [3.5:22] Zhou XD, Tang ZY, Yu YQ et al. Microwave surgery in the treatment of hepatocellular carcinoma. Semin Surg Oncol 1993;9(4):318–322.
• [3.5:23] Green MR, Christensen KP. Arthroscopic versus open Bankart procedures: a comparison of early morbidity and complications. Arthroscopy 1993;9(4):371–4.
• [3.5:24] Raut VV, Stone MH, Wroblewski BM. Reduction of postoperative blood loss after press-fit condylar knee arthroplasty with use of a femoral intramedullary plug. J Bone Joint Surg Am 1993;75(9):1356–7.
• [3.5:25] Levy AS, Marmar E. The role of cold compression dressings in the postoperative treatment of total knee arthroplasty. Clin Orthop 1993;(297):174–8.
• [3.5:26] McCormick PA, Dick R, Burroughs AK. Review article: the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of portal hypertension. Aliment Pharmacol Ther 1994;8(3):273–82.
• [3.5:27] Orloff MJ, Bell RH Jr, Orloff MS, Hardison WG, Greenburg AG. Prospective randomized trial of emergency portacaval shunt and emergency medical therapy in unselected cirrhotic patients with bleeding varices [see comments]. Hepatology 1994;20(4 Pt 1):863–72.
• [3.5:28] Parodi JC, Criado FJ, Barone HD, Schönholz C, Queral LA. Endoluminal aortic aneurysm repair using a balloon-expandable stent-graft device: a progress report. Ann Vasc Surg 1994;8:523–9.
• [3.5:29] Yusuf SW, Baker DM, Chuter TA, Whitaker SC, Wenham PW, Hopkinson BR. Transfemoral endoluminal repair of abdominal aortic aneurysm with bifurcated graft. Lancet 1994;344:650–1.
• [3.5:30] Senagore AJ, Luchtefeld MA, Mackeigan JM, Mazier WP. Open colectomy versus laparoscopic colectomy: are there differences? Am Surg 1993;59(8):549–53; discussion 553–4.
• [3.5:31] Go H, Takeda M, Takahashi H et al. Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism: a new operative method. J Laparoendosc Surg 1993;3(5):455–9.
• [3.5:32] Suzuki K, Kageyama S, Ueda D et al. Laparoscopic adrenalectomy: clinical experience with 12 cases [see comments]. J Urol 1993;150(4):1099–102.
• [3.5:33] Vietz PF, Ahn TS. A new approach to hysterectomy without colpotomy: pelviscopic intrafascial hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1994;170(2):609–613.
• [3.5:34] Arbogast JD, Welch RA, Riza ED, Ricaurte EL, Pieper DR. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy appears to be an alternative to total abdominal hysterectomy. J Laparoendosc Surg 1994;4(3):185–90.
• [3.5:35] Tan AK, Rothstein J, Tewfik TL. Ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy: complications and associated factors. J Otolaryngol 1993;22(6):442–6.
• [3.5:36] Wyman A, Rogers K. Randomized trial of laser scalpel for modified radical mastectomy [see comments]. Br J Surg 1993;80(7):871–3.
• [3.5:37] Tchabo JG, Thomure MF, Tomai TP. A comparison of laser and cold knife conization. Int Surg 1993;78(2):131–3.
• [3.5:38] Bhatta N, Isaacson K, Flotte T, Schiff I, Anderson RR. Injury and adhesion formation following ovarian wedge resection with different thermal surgical modalities. Lasers Surg Med 1993;13(3):344–52.
• [3.5:39] Blackwell KE, Ross DA, Kapur P, Calcaterra TC. Propofol for maintenance of general anesthesia: a technique to limit blood loss during endoscopic sinus surgery. Am J Otolaryngol 1993;14(4):262–6.
• [3.5:40] Kram HB, Nathan RC, Stafford FJ et al. Fibrin glue achieves hemostasis in patients with coagulation disorders. Arch Surg 1989;124:384–8.
• [3.5:41] Fremes SE, Wong BI, Lee E et al. Metaanalysis of prophylactic drug treatment in the prevention of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 1994;58:1580–8.
• [3.5:42] Atabek U, Alvarez R, Pello MJ et al. Erythropoetin accelerates hematocrit recovery in post-surgical anemia. Am Surg 1995;61:74–7.
• [3.5:43] Rupp RE, Ebraheim NA, Saddemi SR et al. Management of a multiply injured Jehovah’s Witness with severe acute anemia. Orthop Rev 1993 Jul;22(7):847–50.
• [3.5:44] Ford PA, Henry DH. Using r-HuEPO in patients unwilling to accept blood transfusions. Erythropoiesis 1996;7(3):63–8.
• [3.5:45] Ravikumar TS, Mani S, Zamek R et al. Preoperative erythropoietin (Procrit) in abdominal cancer surgery [abstract no. 74] In: Perry MC, editor. Proceedings of the 32nd Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, 1996 May 18–21; Philadelphia. Toronto: WB Saunders, 1996:276.
• [3.5:46] Canadian Orthopedic Perioperative Erythropoietin Study Group. Effectiveness of perioperative recombinant human erythropoietin in elective hip replacement. Lancet 1993;341:1227–32.
• [3.5:47] Faris P. Use of recombinant human erythropoietin in the perioperative period of orthopedic surgery. Am J Med 1996;101(2A):28S–32S.
• [3.5:48] D’Ambra MN, Lynch KE, Boccagno J et al. The effect of perioperative administration of recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) in CABG patients [abstract]. Anesthesiology 1992;77:A159.
• [3.5:49] Goldberg MA. Erythropoiesis, erythropoietin, and iron metabolism in elective surgery: preoperative strategies for avoiding allogeneic blood exposure. Am J Surg 1995;170(6A Suppl):37S–43S.
• [3.5:50] Breymann C, Bauer C, Major A et al. Optimal timing of repeated rh-erythropoietin administration improves its effectiveness in stimulating erythropoiesis in healthy volunteers. Br J Haematol 1996;92:295–301.
  Часть 1
  Часть 2
  Часть 3
  Часть 4