четверг, 24 октября 2013 г.

Будущее за медициной без крови


 Газета «ДиаНовости». Спецвыпуск. Январь 2000.
Будущее за медициной без крови.
 Ежемесячное специализированное издание для людей с диабетом и всех тех, кто им помогает.
Учредитель АО «Арт-Бизнес-Центр».
 Генеральный директор: Александр Кричевский.
При содействии Московской диабетической и Санкт-Петербургской диабетической ассоциаций.
Шеф-редактор: Александр Кричевский.
Главный редактор: Наталия Смирнова.
Ответственный секретарь: Елена Эльх.
Редактор номера: Татьяна Пантелеймонова.
В подготовке номера участвовали: к.м.н. Дмитрий Лагунов, Илья Камышов, Татьяна Сергеева, Виталий Тарасов.
Использованы материалы: «Вестника РАМН», №3, 99 г.; Time Special Issue, 1997.

1. БУДУЩЕЕ ЗА МЕДИЦИНОЙ БЕЗ КРОВИ

1.1. Кровь — важнейшая из жидкостей. Её надо ценить и беречь.

 Этот спецвыпуск «ДН» посвящён сложной биологической субстанции — крови и тому, как менялось на протяжении веков отношение к ней человека, порождая множество тайн и загадок, а теперь — леденящих душу страхов. Но и они имеют свои плюсы.
x
 «В наших жилах кровь, а не водица», — писал Маяковский, подчёркивая особую значимость растекающейся по нашему телу красной жидкости, согревающей, питающей, дающей жизненные токи. Не зря но Востоке говорят: тот, кто достиг правильной циркуляции крови, победит любые болезни.
 Кровь свята и священна. Христос не пожалел своей крови, чтобы смыть наши грехи, а в Библии она упоминается около 400 роз. Её духовное начало главенствует над физиологическим, впрочем, ничуть его не умаляя.
 Одни при виде крови падают в обморок. Для других иметь с ней дело — ежедневная работа. Умирая от кровопотерь, люди искали спасения и, казалось, нашли его в том, чтобы вливать нуждающимся чужую кровь. Но проблема в том, что своя, родная, никогда не бывает похожей на полученную извне, которая вместо исцеления может подарить большие неприятности.
 Интересно, что сказал бы сегодня поэт, прочтя в прессе такие характеристики: «поцелуй смерти», «разносчица чудовищных инфекций», «чрезвычайно опасно», «от неё больше вреда, чем пользы…» Это всё о донорской крови.
 Страхи гибельны, но они скрывают в себе не только дрожь и оцепенение, но и прогресс. Страх нездоровой крови двигает вперёд развитие сберегательных технологий в медицине, заставляя профессионалов здравоохранения отказаться от «кровавых» методов лечения. Но и нам всем стоит задуматься, как поступить, если не дай Бог, кто-то из близких попадёт в автокатастрофу или на операционный стол. Что выбрать — кровь или заменители? Лучше решите это заранее.

1.2. Цветистый букет пока не изучен

 Ещё в 1983 г. медики обнаружили, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может передаваться через продукты крови. Но массовое тестирование донорской крови на содержание в ней ВИЧ началось только два года спустя. Когда был открыт и идентифицирован ВИЧ, казалось, что с тестированием инфекции СПИДа покончено. Однако через четыре года выявили новую его форму (ВИЧ-2), которая не определялась уже разработанными тестами. Потребовалось ещё несколько лет на создание методов её обнаружения. Можно было воскликнуть: «Эврика! Теперь запасы крови безопасны». Однако неожиданно в системе донорства появилась новая брешь: «мёртвая зона» тестирования. Суть в том, что от момента заражения потенциального донора СПИДом до момента, когда в крови у него появятся тестируемые антитела, могут пройти месяцы, а он будет продолжать сдавать кровь со скрытой инфекцией. После её переливания реципиенты будут заражены СПИДом.
Аналогичная, а может быть, и более драматичная ситуация связана с гепатитом (поражением печени). Его мягкая форма (тип A) известна давно. Между тем было замечено, что через донорскую кровь распространяется более тяжёлая форма гепатита. Наконец, этот вирус удалось идентифицировать (тип B). Но люди продолжали заболевать гепатитом, переносимым уже проверенной донорской кровью. По статистике таких стран, как Израиль, Испания, Италия, США, Швеция и Япония, им заболевали от 8 до 17 % тех, кому переливали кровь. Но это был уже другой вирус гепатита — C. Его также через несколько лет научились тестировать, но успокаиваться было рано. Итальянские исследователи сообщили ещё об одном вирусном мутанте гепатита — вирусе D. В ноябре 1989 г. «Бюллетень медицинского факультета Гарвардского университета» сообщил: «Можно опасаться, что A, B, C, D — это ещё не весь алфавит вирусов гепатита». И это так, поскольку уже появились вирусы E, F и G.
 Возможны и другие сюрпризы. «Букет инфекций» может быть гораздо шире: вирус герпеса, инфекционный монокулёз (вирус Эпштейна-Барра), токсоплазмоз, трипаносомоз, лейшманиоз, бруцеллёз, филяриатоз, колорадская клещевая лихорадка и т.д. и т.п.

1.3. Для успеха нужны препятствия

 Профессор из Риги Виктор Калнберз сразу производит на вас впечатление очень мужественного человека. За более чем 50 лет практики хирурга-травматолога, в том числе в военно-полевых условиях, он повидал всякое. Будучи противником любой бойни, считает себя конкурентом Михаила Калашникова, ибо исправлял сотни раз то, что совершало с живой плотью его железное детище. Сегодня профессор Калнберз продолжает оперировать. Перед каждой новой операцией волнуется. Впрочем, об этом мало кто знает, так как внешне это незаметно.
x
Академик Калнберз
Вот что Виктор Константинович рассказал нашему корреспонденту в кулуарах весенней московской встречи трансфузиологов в Центральном Доме учёных РАН.
   — Проблемы переливания крови интересовали меня с молодых лет. Я отлично помню, как 50-е гг. встретился в Ленинграде с Владимиром Николаевичем Шамовым — первым, кто сделал переливание крови в Советской России, в 1919 г. Кстати на заре советской власти донорство было запрещено. Шамов рассказывал мне, что донорам давали питание, платили деньги, и юристы расценили это как продажу части человеческого тела, назвав подобное поведение проституцией. Потом запрет сняли. Интересно, что профессор Богданов (о котором В. И. Ленин говорил, что это был хороший врач, но плохой философ) являлся фанатиком переливания крови, абсолютно не сомневаясь в том, что обменное переливание — панацея от всех бед. Но не столько эта концепция, сколько личная трагическая судьба (Богданов погиб при попытке заменить себе кровь) лишний раз заставили специалистов задуматься, что к переливанию крови следует относиться с уважением, а значит с большой осторожностью. В 1926 г. доктор Богданов возглавил Институт переливания крови, а в 1928-м его не стало. И теперь его портрет напоминает нам о том, что с кровью всё далеко не так просто, как кажется.
 За свою богатую жизнь Виктору Калнберзу довелось побывать но пяти континентах и работать во многих странах: Англии, Швеции, Португалии, Италии, Венесуэле, Афганистане, где он приобрёл солидный опыт лечения тяжелейших огнестрельных ранений и, по его словам, видел больше смертей от переливания крови, чем от не переливания. Поэтому он так настоятельно ратует за сберегательные методы лечения, стремится сам, и призывает других максимально избегать кровопотерь.
 Профессор Калнберз уверен, что хирургия нового тысячелетия будет исключительно сберегательной. Это — единственная надёжная перспектива. И хорошие предпосылки для неё есть. Он счастлив, что уже сегодня в его операционной имеется аппарат «сел-сейвер» — машина дающая возможность собирать излившуюся во время операции кровь, очищать её и тут же переливать обратно (это называется реинфузия). Несмотря но кажущуюся дороговизну, «сел-сейвер» приносит экономическую, не говоря уже обо всех других, выгоду.
 «Первый балтийский симпозиум по сбережению крови в хирургии имел огромный резонанс, — рассказывает Виктор Константинович. — Радует, что научно-практические конференции в России на эту тему становятся доброй традицией. Мир встаёт на путь бескровного лечения и не сойдёт с него. Следовательно будут успехи. В этой связи я позволю себе вспомнить слова академика Павлова, который, когда его спросили, что нужно для достижения успеха, ответил: «нужно иметь препятствия. Поскольку их у нас через край, я не сомневаюсь, что удача непременно придёт».

2. ИСТОРИЯ, СТАТИСТИКА, РЕАЛЬНОСТЬ

2.1. Будет ли в России «безопасная кровь»?

 Главный трансфузиолог Минздрава РФ, зам. директора ГНЦ РАМН Владимир Городецкий очень надеется, что «да».
x
Профессор Городецкий
   — Владимир Матвеевич, говорят, в мире проводится около 200 программ по бескровной медицине. А что происходит в России?
   — Вы имеете в виду научно-практические разработки, позволяющие восполнять кровопотери с помощью плазмозаменителей. У нас в стране действуют не менее 20–30 подобных методик, которые можно назвать и программами. Они не являются прерогативой государства. Сюда входит не только непосредственно трансфузионная часть, а и, скажем, грамотные прижигания сосудов, отмывание эритроцитов из операционной раны, применение сшивающих аппаратов нового поколения, различные варианты аутодонорства и т.д.
   — Есть ли у нас госпрограмма в этой области?
   — Утверждённой Федеральной Программы по трансфузиологии на сегодняшний день нет. Но в Правительство подана Программа «Безопасная кровь», которая второй год обсуждается как проект Президентской Программы. Она инициирована специалистами Гематологического Центра под руководством академика А. И. Воробьёва и имеет цель ограничить переливание крови в свете всё возрастающей угрозы передачи через неё вирусных инфекций. Идёт бурный рост СПИДа, гепатита, и такая программа послужит защитой от этой чумы.
   — Ведётся ли у нас статистика неудачных переливаний или заражений через кровь? Или это закрытые данные?
   — Нет, этого попросту никто не считает. У нас ведь до сих пор прокурорский подход к врачу, и он вынужден что-то скрывать. Знаете, как писал Евтушенко, «Сталин ещё не умер». Так что сегодня истинной статистики по трансфузионным осложнениям в стране нет.
   — Где в России созданы центры бескровной медицины?
   — В Москве — на базе ЦКБ-2 МПС, где работает кафедра факультетской хирургии Университета Дружбы народов. Но если говорить о реальной практике, то и в нашем Центре цельная кровь уже лет 20 как не переливается, и многие операции проводятся без использования эритроцитов. Мы давно уже уяснили ту истину, что переливание крови не должно быть бездумным. Ибо это трансплантация живой ткани. Ведь когда пересаживают сердце, над этим долго думают. Точно так же следует размышлять и над переливанием крови. Риск тут огромен. Хотя в стране ежедневно переливается не менее 30 тысяч единиц крови или её компонентов. А заготовка крови только в системе службы крови Минздрава РФ в 1998 г. составила 1 840 543 литра. Заметьте, что это далеко не полные цифры, поскольку свои службы крови имеют Минобороны, ФСБ, МВД. И при этом крови не хватает. Получается, с одной стороны мы заявляем: сегодня кровь не надо переливать — она опасно. А с другой, сетуем, что донорство испытывает кризис. Мотивация людей поменялась, они сдают кровь, потому что голодны, потому что нуждаются в деньгах. Хотя нужно сдавать кровь безвозмездно.

2.2. Красноречивые цифры

   (×) Около тысячи канадцев ежегодно умирает от гепатита C. Половина из них заражается при переливании крови. Осенью прошлого года правительство Канады финансировало международную конференцию, проводимую с целью улучшения политики использования донорской крови в стране. Министр здравоохранения Канады во вступительном слове заявил, что лично знаком с людьми, которые пострадали от инфекций, полученных через переливание крови и умирают от неудачной политики прошлого. (Globe and Mail)
   (×) Частота рецидивов злокачественных опухолей у онкологических больных, оперированных с использованием донорской крови, в несколько раз выше, чем в случаях, когда удавалось обойтись без переливаний. Так, риск рецидива рака гортани составлял 14% для тех, кто не подвергался переливанию крови и 65% для тех, кому кровь переливали. При раке полости рта, глотки, носа и придаточных пазух опасность рецидива в отсутствие переливания крови была 31%, после же переливания — 71%. (Annals of Otology, Rhinology & Laryngology)
   (×) В первые 15 лет после обнаружения вируса СПИДа 600 000 человек по всему миру были инфицированы им через заражённую кровь и её препараты. Это около 15% всех больных СПИДом. (New York Times)
   (×) В России 98% больных гемофилией, нуждающихся в регулярном переливании крови, заражены гепатитом.

2.3. Как это начиналось

 Эликсир бессмертия, воплощение мудрости, волшебное красное вино — так поэтично называли кровь древние народы.
 Если верить легенде, первая операция по переливанию донорской крови была сделана в 1492 г. Придворный лекарь папы римского Иннокентия VIII обескровил тела трёх мальчиков, чтобы омолодить старца. Операция была неудачной: реципиент скончался вслед за донорами.
 Поиск заменителей крови начался в XVII веке, когда человеку пробовали переливать кровь животных, молоко, вино, пиво, разнообразные химические растворы. Все попытки заканчивались печально.
x
Уильям Гарвей открыл систему кровообращения
 В 1667 г. Дж. Дэнис, придворный врач Людовика XIV, известный математик и философ, произвёл переливание около 270 мл артериальной крови ягнёнка мальчику, находящемуся в очень тяжёлом состоянии после «лечебных» кровопусканий. Мальчик выздоровел, а единственным осложнением у него была чёрная окраска мочи, чего Дэнис, конечно, не мог определить как гемоглобинурию. Удачный результат лечения кровью поощрил его к дальнейшему применению этого метода. Однако четвёртый больной, которому Дэнис перелил кровь ягнёнка вторично, умер при известных современной медицине симптомах гемолитического шока.
 Повторные смертельные исходы при переливании крови животных привели к абсолютному отказу от этого метода почти но два столетия, причём в Англии, Франции и Италии даже были изданы законы, запрещающие врачам использование крови для лечения больных.
 В 1818 г. английский учёный, акушер и физиолог Дж. Бканделл осуществил переливание человеческой крови 10 женщинам с послеродовым кровотечением, 5 из них удалось спасти. Кроме того, он впервые описал симптомы связанные с гемотрансфузией (переливанием крови) — (беспокойство, дрожание рук, тошнота, боли в животе), а также рекомендовал прерывать трансфузию при их появлении. Это было прообразом современной биологической пробы.
 Во время гражданской войны в Северной Америке (1861–1865 гг.), австрийско-прусской (1866 г.), французско-прусской (1870–1871 г.), а также турецко-русской (1877–1878 г.) войны переливание крови применяется в полевых условиях.
 В России пионерами лечения кровью были Хотовицкий (1830 г.), Вольф (1832 г.) и Филомафицкий (1848 г.), которые пропагандировали трансфузию при послеродовых кровотечениях.
 В 1901 г. Ландштейнер сделал одно из наиболее существенных открытий столетия, обнаружил в человеческой крови агглютиногены и агглютинины, что в последующем позволило Янскому (в 1907 г.) определить данную систему как AB0 (читается: а, бэ, ноль).
 В 1914 г. преодолена ещё одна преграда в трансфузиологии: в качестве антикоагулянта был предложен лимоннокислый натрий, который оказался наилучшим в предотвращении свёртывания крови, а в 1918 г. Робертсон рекомендует глюкозу как один из компонентов консервирующих растворов для эритроцитов. В связи с этим переливание крови приобретает статус доступного метода лечения и используется во время первой мировой войны, а в английской армии были созданы первые хранилища («банки») крови.
 В 1926 г. в Москве открыт первый в мире институт гематологии и переливания крови, а в 1930 г. организован банк донорской и трупной крови. В 1936 г., по примеру Советского Союза подобные хранилища возникают в Испании и США.
 В 1940 г. Ландштейнер и Винер обнаружили в эритроцитах новый антиген — Rh (резус-фактор), а Левин с соавторами доказали его связь с гемолитической болезнью новорождённых. С этого времени началась практика переливания крови с учётом её группы и резус-фактора.
 В России развитие трансфузиологии связано с фундаментальными исследованиями А. А. Богомольца, Н. А. Фёдорова, А. И. Абесадзе, Р. М. Гланца и др.

2.4. Она подобна отпечаткам пальцев

 Живший 350 лет назад профессор анатомии Томас Бартолин из Копенгагена считал, что те, кто пытаются ввести в употребление человеческую кровь, тяжело грешат… Изобретателям этого метода следует страшиться Божьего закона.
 А вот, что говорят наши современники.
 Доктор Мозес Аджибойе (Международная служба больничной информации): Несмотря на научные достижения в области консервации и хранения крови, несмотря на растущее количество лабораторных исследований, которые проходит кровь доноров, прежде чем попадёт к реципиенту, год от года она становится более опасной. Мы не можем утверждать, что донорская кровь заражена на 100%, но никто не даст стопроцентной гарантии, что это не так.
 По мнению шведского профессора Б. Лисандера (университетская клиника г. Линчёпинг), кровь — самое опасное из используемых в медицине веществ. Она подобна отпечаткам пальцев. Не бывает двух совершенно одинаковых типов крови.

2.5. Откуда черпать информацию?

 Интерес к методам сбережения крови растёт. Для российских хирургов, гематологов, анестезиологов, особенно живущих на периферии, главным источником информации становятся международные встречи и научные симпозиумы на эту тему, которые проводятся всё чаще.
 Последняя конференция «Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика» прошла в мае этого года в Москве. А до этого были:
   (×) Первый балтийский симпозиум «Методы сбережения крови в хирургии», 18–19 апреля 1997 г., Рига.
x
На московском симпозиуме (справа налево): Д. Шандер, Р. Спенс, Ж. Барон, М. Гилленшмидт, А. Воробьёв, Д. Проценко.
   (×) Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 6–10 октября 1998 г., (Москва), в рамках которого состоялся Международный сателлитный симпозиум «Альтернативы переливанию крови в хирургии».
   (×) Международная научно-практическая конференция «Бескровная хирургия на пороге XXI века», 17–18 марта 1999 г., Москва.
   (×) Международная научно-практическая конференция «Бескровная хирургия на пороге XXI века — современные взгляды на гемотрансфузионную терапию», 19 апреля 1999 г., Санкт-Петербург.
   (×) Международная научно-практическая конференция «Современные подходы к трансфузионной тактике в онкологии и гематологии», 21 апреля 1999 г., Москва.
   (×) Семинар с участием специалистов из США «Пути профилактики и лечения кровотечений в акушерстве и гинекологии», 23 апреля 1999 г., Москва.
 Оказалось подобная информация есть и в Интернете. Там она собрана, в частности, на сайте www.noblood.com, где можно ознакомиться с последними медицинскими статьями, узнать новости, адреса врачей, клиник и многое другое.

3. У НАС И ЗА ОКЕАНОМ

3.1. Победа дорогой ценой

 Поездка в Пущино, в гости к местному, как его тут называют, Дон Кихоту — академику Генриху Иваницкому доставила радость. С первой минуты приковав к себе внимание, 63-летний профессор непринуждённо и с вдохновением прочёл полуторачасовую лекцию о перфторуглеродах, о том, как творилась из них эмульсия с двухкомпонентными, одетыми в негидрофобные шубы шарики, — она-то и послужила основой легендарной «голубой крови» — перфторана. Потом рассказал о Феликсе Белоярцеве и драме, разыгравшейся вокруг него. А ещё поведал о Пушкине, которым он вместе с коллегами последнее время занимался, пытаясь из имеющихся художественных портретов, рисунков и посмертной маски воссоздать то, как выглядел поэт на самом деле.
 Мы публикуем лишь некоторые фрагменты беседы с Генрихом Иваницким, касающиеся кровезаменителей.
   — Генрих Романович, что происходит сейчас на рынке кровезаменителей?
   — Традиционные кровезаменители: растворы Рингера и Тироде, полиглюкин, желатиноль, лактосол, плазма крови и другие обеспечивают лишь функции поддержания объёма кровотока, осмотического давления, ионного баланса, но дыхательную функцию крови не осуществляют. Потому проблема создания надёжных, эффективных, технологичных и газотранспортных кровезаменителей — одна из самых важных в современной науке.
   — Какова ситуация с перфторуглеродными заменителями крови?
   — Уже существуют два коммерческих препарата — японский флуозол DA и российский перфторан. По составу они разные, поэтому различаются и по своим свойствам.
   — Как долго создавался перфторан?
   — В течение 7 лет. Плотно работать мы начали в 1979 г. Был подогреваемый успехами японцев заказ «по оборонке»: создать искусственный кровезаменитель, пригодный для военно-полевых условий, транспортных катастроф и пр., который можно изготовлять индустриальным способом. Это поручили Минздраву, но там ничего не вышло. И тогда подключился наш Институт и Феликс Фёдорович Белоярцев, занимавшийся до этого в Академии наук искусственным аппаратом крови и перфторуглеродами. Возникла идея решить базовые вопросы для широкого применения перфторуглеродов в биологии и медицине. Группа Белоярцева работала с огромным напряжением, сделав за 3 года столько, сколько японцам удалось за 10 лет.
   — А потом началась травля. Из зависти?
   — Отчасти. Ведь у нас получилось, не смотря но то, что говорили, мол, этого сделать в принципе нельзя. Примешивались и сложные отношения с партийными организациями, с КГБ, невероятная активность самого Белоярцева, который иногда недостаточно грамотно оформлял документы, поэтому его обвинили в экспериментах на людях, что было полной чушью. В общем всё сплелось в целый клубок…
   — И он, блестящий учёный, яркий талант, не выдержал?
   — Знаете, мы сейчас занимались Пушкиным, Почему он нарвался на дуэль? Устал, За прожитые годы столько всего сделал… Так и Белоярцев. Он просто устал физически. Работал без отпуска. Хотя, думаю, главной причиной было его неподготовленность к подобным экстремальным коллизиям.
 Он был знаменитой фигурой в Пущино: профессор, доктор медицины, многих консультировал. А тут его целыми днями таскали с понятыми, с милицией, проводили обыски, месяца два допрашивали сотрудников — и некоторые, испугавшись, говорили то, чего совсем не было. Публикации в газетах, слухи: из карьерных соображений вливает людям какую-то гадость и пр. И его, до этого очень везучего в жизни, это надломило.
   — Вы сказали: «надо очистить имя Белоярцева от клеветы и довести перфторан до клиники». Теперь, когда это случилось, у вас есть удовлетворение?
x
   — Сегодня перфторан — реальность. С 85-го по 90-й гг. мы организовали АО с таким названием. Удалось довести всё до ума, получить разрешение на производство. В этом году Феликсу Белоярцеву посмертно присуждена Премия Правительства РФ. При жизни он мечтал о Госпремии.
   — Так ли уж безобиден ваш препарат?
   — В списке его противопоказаний значатся гемофилия, беременность. Мы не очень знаем, как он повлияет на плод. Хотя проверяя на животных, убедились, что никаких последствий нет: щенки рождаются нормальными. А среди достоинств я бы отметил то, что его можно лить вслепую, без проверки на групповую совместимость. Отсюда широкий спектр применения: скорая помощь, промышленные аварии, природные катастрофы, региональные военные конфликты. Он снимает отёки, так как способен проникать в сжатые капилляры. Хорошо рассасывает гематомы при черепно-мозговых травмах. Обладает протекторным свойством, замедляя распад ткани в условиях кислородного голодания.
   — Ваш комментарий религиозных ограничений переливания крови?
   — От переливания воздерживается значительная часть населения стран, исповедующих ислам, многие иудеи и все Свидетели Иеговы, считающие, что «те, кто уважает жизнь как дар нашего Создателя, не пытаются поддерживать её кровью». Причины этого восходят к Ветхому Завету, где содержится запрет на использование крови в пищу. Легенда гласит, что, во-первых, Бог, обращаясь к Ною, которого почитают как предка иудеи, мусульмане и христиане, сказал: «Всё движущееся, что живёт, будет вам в пищу … Только плоти с душею её, с кровию её, не ешьте» (Бытие 9:3–6). Во-вторых, Бог пообещал кару за непослушание в использовании крови: «… обращу лице Моё на душу того, кто будет есть кровь, и истреблю её из народа её» (Левит 17:10). В Библии крови неизменно отводится лишь жертвенное значение с требованием выливать на землю. Обычно, отказываясь от донорской крови, верующие не возражают против синтетических кровезаменителей. Суммарно число таких людей составляет заметную часть населения земного шара. В России эта группа также растёт.

3.2. Роды — дело серьёзное

x
Арнольд Фридман
 «Бескровные методики должны динамично внедряться в акушерско-гинекологическую практику, — считает профессор Аида Абубакирова, поскольку кровь — носитель 150 вирусов, а тестируются только единичные». Аида Муталовна представляет мнение Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где по инициативе академика В. И. Кулакова в 1992 г. впервые в стране организовано отделение гравитационной хирургии крови. В 1994 г. сотрудником отделения доктором Игорем Барановым произведена интраоперационная реинфузия эритроцитов при операции кесарева сечения. Пристальное внимание уделяется кровезаменителям нового поколения — растворам оксиэтилированного крахмала, синтетическим переносчикам кислорода.
 Каков результат? Значительно сократилось переливание компонентов донорской крови, частота акушерских кровотечений снизилась на 30%. В Центре нет заражения женщин и новорождённых СПИДом, гепатитом и другими инфекциями.
 По мнению заведующего акушерским отделением Института бескровной медицины и хирургии (Нью-Джерси, США) Арнольда Фридмана, тот факт, что у женщины в течение беременности значительно возрастает объём плазмы (на 30–40%) и эритроцитов (на 20–30%) позволяет полностью компенсировать физиологическую кровопотерю во время родов. «Хотя, от больших кровопотерь никто не застрахован, ключ к успеху кроется в заблаговременной подготовке к родам и профилактике кровотечений», — заявляет профессор Фридман.

3.3. Это не препятствие, а вызов

 По всем стандартам медицины и логики Хенри Джексона, лежавшего без сознания в больнице штата Нью-Джерси в тот день, когда ему исполнилось 32 года, ожидала смерть. Из-за сильнейшего внутреннего кровотечения он лишился 90% крови, а уровень переносящего кислород гемоглобина резко упал с 13 граммов на децилитр (норма) до смертельно опасной цифры 1,7 грамма. Его могло спасти переливание крови, но жена не давала разрешения. Их семья принадлежала к религиозной общине Свидетелей Иеговы, члены которой, считая кровь святой, воздерживаются от её переливания. В итоге Хенри перевели в Институт бескровной медицины и хирургии при Инглвудской клинике (Нью-Джерси, США).
 Команде отделения анестезиологии и интенсивной терапии во главе с Арие Шандером, пришлось действовать без промедления. С целью снижения потребности мышц, мозга, лёгких и других органов пациента в кислороде, ему назначили миорелаксанты, высокоэффективные препараты железа и витамины в сочетании с «лошадиными» дозами синтетического эритропоэтина — лекарственного средства, стимулирующего кроветворение и ускоряющего синтез эритроцитов в костном мозге. После чего для поддержания внутрисосудистого объёма приступили к внутривенному введению кровезаменителей. И организм Джексона, подключённый к аппарату искусственной вентиляции легких, начал реагировать но лечение без единой капли перелитой крови. В течение четырёх дней значительно повысился уровень гемоглобина. А когда позвонили из первой больницы, поинтересовавшись, не умер ли Джексон, Шандер с нескрываемым удовлетворением ответил: «Не то что не умер, а превосходно себя чувствует».
x
Очередная операция доктора Шандера завершилась успешно
 49-летнего доктора Шандера, уроженца Израиля, ещё со студенческих лет беспокоило то, что кровь стала удобным средством для коллег-анестезиологов и зачастую необдуманно используется. Согласно некоторым оценкам, 25% производимых в США переливаний необоснованны.
 В то время как в разных больницах используются разнообразные методы бескровной медицины, все они неизменно включают в себя предоперационную подготовку пациента с использованием лекарственных средств и соблюдением специальной диеты, направленных на повышение уровня гемоглобина. Поскольку у пациента, поступившего в отделение интенсивной терапии, для лабораторных исследований в среднем берётся около 1 литра крови, большая часть которой не используется и выливается, были разработаны специальные микроанализаторы.
 В бескровной медицине обычно применяют препарат эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов. Для этих же целей назначают гормоны и витамин B12. Пациента можно поместить в барокамеру для обогащения крови кислородом, благодаря чему он легче будет переносить операцию и кровопотерю. А следить за уровнем кислорода в крови можно с помощью пульс-оксиметра и других неинвазивных приборов. При этом врачи делают всё возможное, чтобы избежать любой кровопотери, которая может повлечь за собой необходимость в переливании. К числу таких методов относятся криохирургия — локальное замораживание тканей, и лазерный скальпель — вибрирующий лазер, который рассекает ткани, вызывая свёртывание крови в травмированных сосудах. Нейрохирурги, занимающиеся лечением опухолей и пороков развития кровеносных сосудов головного мозга, используют последнюю разработку в данной области — гамма-нож, с помощью которого определённые точки головы облучаются высокими дозами радиации через небольшие отверстия в шлеме, напоминающем пластмассовый колпак для сушки волос.
 Однако, пожалуй, за исключением радиохирургии, абсолютно бескровной хирургии практически не существует. В таких клиниках, как Инглвудская, кровь, изливающуюся из раны в ходе операции, забирают в специальный аппарат — «сел-сейвер». Ещё один способ сбережения эритроцитов — гемодилюция. В ходе этой процедуры из вены берут кровь, а затем — вливают такое же количество жидкости (для увеличения внутрисосудистого объёма до нормы). Кровь, взятая у пациента, хранится для употребления в ходе операции или после неё.
 Однако аппаратура и лекарственные средства — это далеко не всё, — считает доктор Шандер. Необходимо большее. «Мы начинали не с „сел-сейверов“ и лазерных скальпелей, — говорит он, — вначале нам потребовалось поменять свои устоявшиеся взгляды».
 В Инглвудской клинике, где работает Шандер, был один из 300 особо сложных случаев, зафиксированных в мире, когда 11-летняя Кристали Родригес поступила в больницу с редкой опухолью поджелудочной железы. Врачи в Филадельфии отказались от проведения панкреатодуоденальной резекции Уиппла — сложной реконструктивной операции на желудочно-кишечном тракте, которую редко проводят детям. Риск с их точки зрения был велик, тем более, что родители девочки отказались от переливания крови. Хирургов из Инглвудской клиники это не испугало, и они провели 10-часовую операцию Уиппла без переливания. Уже через неделю Кристали ела пиццу, а вскоре вернулась в школу.
 «Консервированная кровь после замораживания и хранения не способна транспортировать кислород подобно свежей, — объясняет д-р Шандер. — Мы только сейчас начинаем понимать, что на самом деле означает переливание». Наконец, нельзя забывать и о финансовой стороне вопроса: одно переливание обходится примерно в 500 долларов. Если прибавить к этому связанные с ним расходы, получится 1–2 миллиарда долларов в год — более чем убедительный повод подумать об альтернативах.
 Опасности Шандера не пугают. «Медицина вообще очень консервативна, — говорит он, — что может служить и положительным моментом, ибо защищает врачей от новых непроверенных методов. Однако нам необходимо выработать такой стереотип мышления, который поможет расценивать отказ от крови не как препятствие, а как вызов».

3.4. Русская рулетка

 Сейчас в Москве за определённую плату можно сдать свою кровь на длительное хранение, чтобы потом, когда понадобится, перелить её себе же. Хранят её замороженной в жидком азоте при температуре −200°C. Существует мнение, что переливание человеку собственной крови оказывает сильное стимулирующее воздействие на все системы организма. Этим пользуются некоторые спортсмены, заранее консервируя свою кровь и переливая её незадолго до соревнований. Фактически, это мощный допинг, не улавливаемый никаким контролем.
 Руководитель Института бескровной медицины и хирургии (штат Нью-Джерси), доктор Арие Шандер прокомментировал вышеизложенное следующим образом.
   — Гемоглобин обладает очень большим резервом. Некоторые спортсмены, может быть, считают, что им удастся увеличить этот резерв, если они заранее заготовят собственную кровь, за определённый промежуток времени наработают её недостаток, а потом обратно вольют законсервированную. На самом деле я бы не советовал совершать такие манипуляции. Малейшая оплошность — и вы внесёте в организм какой-нибудь вирус или бактерии. Если есть возможность не позволять вашей крови соприкасаться даже со стерильными медицинскими аппаратами и приборами, не упускайте её. Переливание крови в данном случае всё равно, что игра в русскую рулетку, где каждая единица крови — пуля.

4. ВЛАСТЬ ВРАЧА, ПРАВА БОЛЬНОГО

4.1. Скоро больным перестанут хамить

 Анатолий Зильбер, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского медицинского университета, заслуженный деятель науки России.
x
 Существует 4 модели взаимоотношений врача и больного. Первая — патерналистская, которая всегда была главной в нашей медицине, как впрочем и в жизни. У нас действовала командно-административная система, когда врач говорил больному: «Делай так, потому, что я умный, а ты — наоборот». Если больной, не дай Бог, не захочет так поступать, его выпишут из больницы, да ещё и применят различные репрессии, отметят нарушение больничного листа и т.д. Противоположная — либерационная модель. В этом случае врач сообщает пациенту: «Вы страдаете таким-то недугом, чтобы его побороть имеются следующие методы лечения. Выбирайте сами, что предпочесть». Технологическая модель складывается чаще всего в критических состояниях. Она значительно расширила возможности медицины в диагностике и лечении, но и больше отдалила врача от больного, нарушив психологический контакт. И, наконец, интерпретационная модель — та, при которой врач беседует с больным, разъясняя, что происходит с ним, и они вместе выбирают то, что больной считает для себя наиболее приемлемым. Подобные взаимоотношения у нас только зарождаются и надо, чтобы они стали основными.
 В новом Федеральном законе по здравоохранению, который утверждён только в первом чтении, но по обещанию Госдумы, будет принят осенью, есть 139 статья «Отказ от медицинской помощи», где заявлено, что пациент или его законный представитель имеет право отказаться от оказания медицинской помощи или потребовать её прекращения, за исключением случаев предусмотренных ст. 140 настоящего Федерального закона. В ст. 140 перечисляется, что насильно можно лечить только людей, страдающих социально-опасными болезнями и тех, которые не являются законопослушными гражданами. Поэтому если нормальный, законопослушный гражданин отказывается от вмешательства в собственный организм, он даже не обязан объяснять причину этого.
 В бланке информированного согласия клиники Мичиганского университета опасности гемотрансфузии перечислены в шести пунктах. Я спросил у американцев — неужели американские больные всё-таки подписывают этот бланк? Выяснилось, подписывают. Потому что гемотрансфузия предлагается им только в тех самых крайних ситуациях, когда без неё обойтись нельзя.
 Итак, доктор разъясняет, больной решает. Причём государство не может выступать посредником между больным и врачом, если их мнения расходятся. Оно лишь следит за соблюдением закона.
 И, наконец, ещё одна важная причина конфликтов: неиспользование возможностей бескровной медицины, над которыми мы попросту не задумываемся! А ведь это, по сути, 109 и 118 статьи УК РФ («Причинение смерти по неосторожности» и «Причинение тяжкого или средней тяжести повреждения»). Я за просвещение больных, чьи права должны быть вывешены в приёмном покое любой больницы, чтобы каждый мог с ними ознакомиться. Тогда врачи, которые не любят свою профессию, будут вынуждены вести себя более корректно, по крайней мере они побоятся хамить.
x

4.2. Мудрая машина

 Аппарат «сел-сейвер» собирает потерянную во время операции кровь, очищает её, фильтрует и снова направляет в кровоток. Его последняя модель — аппарат пятого поколения — в отличие от своих «старших братьев», может работать в операционной и послеоперационной палатах автономно (без наблюдателя), и в первые 6–8 часов после операции возвращает 50–60% потерянной крови. Несмотря на относительно высокую стоимость «сел-сейверов», в последние годы в российских клиниках (большей частью в крупных городах) появились десятки таких аппаратов.

4.3. Кровь донора — это уже не кровь

 Андрей Воробьёв, директор Гематологического научного центра РАМН, академик.
 Мы увлекались переливанием крови не только как фактором, восполняющим кровопотерю. Кровь переливали для лечения многих соматических болезней, железодефицитной анемии и, если уж быть точным, даже ревматизма и гепатита — и всегда «с успехом». Вместе с тем, только сейчас, на рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь. И как только врач собирается её перелить, он должен отдавать себе отчёт в том, что кровь, которая извлечена из русла донора не идентична той, которая вытекла у больного.
Немедленно после взятия крови у донора в ней активируются тромбоциты, появляются микросгустки и то, что переливается пострадавшему, уже не кровь, а некая иная субстанция, особый препарат. Именно поэтому в 1988 г. коллегия Минздрава СССР постановила: показаний к переливанию цельной крови нет. С тех пор на всех станциях переливания крови после забора у донора кровь немедленно разделяется на компоненты.
 Конечно, дело не только в том, что компоненты работают иначе. Дело в том, что мир столкнулся с вирусной опасностью трансфузий. Американцы заразили СПИДом 80% детей, больных гемофилией, ввозя плазму и криопреципитат (препарат, получаемый из плазмы множества доноров) из Африки. Точно такой же процент был и в Японии. Германия 40% детей, больных гемофилией, заразила СПИДом. О гепатитах на фоне этой драмы никто и не говорил, но мы-то знаем их цену: заражённость московской популяции примерно в 10 раз выше среднеевропейской: 2% заражены гепатитами, в то время как в Европе — примерно 0,2%. Но доноров-то 6% заражено гепатитами! Мы тестируем кровь на гепатит грамотно, по всем каноном. И тем не менее статистика убийственна. И вот на этом фоне возникла идея — надо от эпохи своеобразного (пусть только никто не обижается) каннибализма, когда мы лечим подобное подобным (потерял кровь — вольём кровь), переходить к другому этапу наших взаимоотношений с природой, и кровопотерей, в частности.
x
Единомышленники понимают друг друга с полуслова: Андрей Воробьёв и Виктор Калнберз
 Абсолютно неприемлемы никакие разговоры о трофической (питательной) и гемостатической (крово-останавливающей) функциях цельной крови. В акушерстве должны произойти революционные сдвиги — уже в 1999 г. должно быть решительно покончено с переливанием цельной крови. Это странное выражение — «переливание тёплой крови». Никакой тёплой крови в природе нет. Вы переливаете сгустки крови, крайне вредные для пациентки. Тёплая она лишь из-за температуры, но по составу это качественно другая среда нежели в кровеносном русле. Если всё это прекратить, то высокую материнскую смертность мы молниеносно уберём, так как в её основе лежит в первую очередь синдром, обусловленный острой кровопотерей, а количество смертей в России от послеродовых кровотечений (по данным фонда Сороса) в 8 раз выше, чем в странах Западной Европы.
 Главный вопрос сегодняшнего дня в том, как избежать переливаний крови или предельно их ограничить. Вот подход, фундаментально отличающийся от того, который был в прошлом. Подготовлены ли мы к нему? Безусловно. И технически, и идеологически. Хотя и существует определённый разрыв между передовыми институтскими учреждениями и практической медициной. Впрочем, и в провинции сейчас, где умный губернатор, больницы оборудованы не хуже столичных.
 Если говорить об экономном переливании компонентов крови, то, может быть, лидирующие позиции тут занимает закопёрщик этого дело — наш Институт. И в действительности мы, которые переливаем больше всех, являемся и самыми главными противниками этого. У нас огромные потребности в компонентах крови, и мы научились и умеем их беречь.
 Меня спрашивают, сколько стоит переливание крови. Десятки тысяч рублей. Сегодня весь мир бьётся над тем, как обезвредить плазму от вирусов. Ясно, что тогда она станет дороже. Хотя обсуждать науку и деньги будет только дебил. Это всё равно, как спрашивать, «почём» стоило расщепление ядра урана, которое создало другой век, другую культуру.
 Наука продвигается вперёд. Ведутся работы по внедрению в клинику фторуглеродных соединений, с которыми надо разобраться, определить их место в службе крови. На повестке стоит и множество других задач.

 P.S. История бескровной медицины знает пока только начало. Время великих открытий и выявляющих узловые моменты итогов — впереди. Но в том, что в здравоохранении наступила эра, утверждающая новый «кровесберегательный стиль», сомнений нет. В Европейской конвенции по правам человека и биомедицине, подписанной в 1997 году представителями 21 страны, кровь названа редким и ценным веществом, с которым нельзя обращаться расточительно или неосмотрительно. Поэтому прочтя эту газету, постарайтесь относиться к своей и чужой крови бережно и с любовью. Ведь она — источник жизни.


Комментариев нет:

Отправить комментарий