пятница, 22 ноября 2013 г.

Гемотрансфузия в современной хирургии Калнберзс В. К., Калнберза М. В., Жукова Ю. В., 1999

1 Журнал «Проблемы гематологии и переливания крови». — М.: ГНЦ РАМН, 1999, №2.
Гемотрансфузия в современной хирургии.
2 Материалы конференции «Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика»
3 В. К. Калнберзс, М. В. Калнберза, Ю. В. Жукова
«Фонд Здоровья Калнберза», Латвия
4 Развитие науки и практики гемотрансфузиологии связано с развитием различных смежных областей знаний, таких как биология, вирусология, иммунология, биохимия и др. Открытие групповых свойств крови и её сложного антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови привели к тому, что метод переливания крови стал неотъемлемой частью лечения многих заболеваний и неотложных состояний. В то же время многолетние экспериментальные и теоретические исследования, направленные на обоснование механизма действия переливания крови, привели к широкому её использованию не только с целью заместительной терапии при шоке, кровопотере и анемических состояниях, но и как средства стимуляции различных органов и систем организма, дезинтоксикации, гемостаза и парентерального питания. В результате у врачей установилось не только практическое, но и психологическое отношение к переливанию крови как к методу, обладающему всесторонним действием. В настоящее время гемотрансфузия проводится при различных заболеваниях и патологиях, обоснованием при этом является стимуляция организма и его систем.
5 Такое широкое и часто неоправданное использование метода переливания цельной крови и отдельных её компонентов приводит не только к отсутствию ожидаемого лечебного эффекта, но и представляет определённую опасность. В настоящее время в клинической трансфузиологии имеется много нерешённых и сложных вопросов. Основными факторами риска при гемотрансфузиях являются:
6   (×) возможность инфицирования различными вирусами;
7   (×) гемолитические посттрансфузионные реакции организма;
8   (×) негемолитические посттрансфузионные реакции организма;
9   (×) иммуносупрессия и изменение иммунологического статуса и др.
10 При гемотрансфузии гетерологичной крови или препаратов крови приблизительно у 20% реципиентов констатируются посттрансфузионные реакции различной степени тяжести. Степень риска инфицирования вирусными инфекциями в большой степени зависит от эпидемиологической ситуации и наличия адекватных методов диагностики и тестирования в каждой конкретной стране. Вирусные гепатиты вполне обоснованно считаются одной из самых актуальных проблем современной медицины. В настоящее время в литературе имеются данные о семи различных вирусах гепатита человека (A, B, C, D, E, F, G). Некоторые из этих вирусов относятся к группе интегративных ретровирусов, роль которых в развитии первичного рака печени является полностью доказанной. Однако в настоящее время не существуют диагностические тесты для определения вируса гепатита G человека. Необходимо подчеркнуть, что сегодня мы не имеем диагностических тестов для определения следующих, т.н. трансфузионных вирусов:
11   (×) вирус гепатита типа G;
12   (×) вирусы герпеса типа 6, 7 и 8;
13   (×) паповавирусы;
14   (×) некоторые парвовирусы.
15 Одновременно, несмотря на имеющиеся разработанные диагностические тест-системы к таким вирусам, как цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус лимфолейкоза (HTLV-I), большую часть вирусов гепатита человека, эти вирусы определяются не в 100% случаев. Этот факт является причиной горячих дискуссий во всём мире. По данным Центра по контролю инфекционных заболеваний Атланты (США), в США ежегодно регистрируется 43 случая инфицирования ВИЧ, связанных с трансфузией крови или продуктов донорской крови. В Латвийской республике исследования по циркуляции ВИЧ ведутся с 1987 г. Первый случай инфицирования ВИЧ был зарегистрирован в 1990 г. В настоящий момент в Латвии насчитывается 305 ВИЧ-инфицированных, 31 инфицированный за этот срок наблюдения умер, с декабря 1998 г. ежемесячно регистрируется, в среднем, 18 вновь ВИЧ-инфицированных. Необходимо отметить, что население всей Латвии составляет 2,5 млн. человек. Обследования доноров крови в Латвийской республике показали, что 0,6% доноров являются носителями вируса гепатита B, 1,3% доноров — вируса гепатита C, а у 0,8% доноров был обнаружен возбудитель сифилиса.
16 Гемотрансфузия является операцией трансплантации живой ткани со всеми сопутствующими иммунологическими проблемами тканевой совместимости. Негемолитические посттрансфузионные реакции связаны с аллоиммунизацией реципиента к HLA-антигенам клеток крови донора. В настоящее время показано, что HLA аллоиммунизация связана с контаминацией компонентов донорской крови лейкоцитарными антигенами. Гемолитические посттрансфузионные реакции характеризуются как генерализованные реакции антиген-антитело, которым сопутствует ряд тяжёлых иммунологических реакций реципиента.
17 Что касается качества донорской крови и её компонентов, нельзя забывать: кто сегодня является профессиональным донором крови. Вместе с падением социалистической системы в Латвии донорское движение в республике приобрело своеобразное течение. В лучшем случае донорами крови для пациентов становятся родственники больных, состояние здоровья которых может относительно контролироваться. В большинстве случаев донорами крови являются люди с сомнительным образом жизни и состоянием здоровья. Проблемы, связанные с трансфузией донорской крови и её компонентов, во всём мире решаются с помощью организации широкой сети программы предонации и внедрения в практику специальной аппаратуры типа «Cell Saver». В ведении международного «Фонда Здоровья Калнберза» с 1998 г. имеется два мобильных аппарата «Cell Saver», «Haemolite-3». При Фонде организована независимая группа гемотрансфузиологов, которая прошла специализированную стажировку в клиниках Швеции. Все члены группы являются владельцами международных сертификатов. Клиники республики, нуждающиеся в соответствующей аппаратуре, оформляют вызов бригады трансфузиологов Фонда.
18 В настоящее время аппаратура «Cell Saver» регулярно используется в двух центральных клиниках Латвийской республики при операциях на позвоночнике у детей, возрастной ценз которых (до 16 лет), по законодательству республики, не позволяет проводить мероприятия по предонации, при операциях на тазобедренных суставах и операциях маммапластики. Средняя потеря крови при операциях на позвоночнике составляла 2 литра. Необходимо отметить, что это часто составляло свыше 50% общего количества циркулирующей крови в организме конкретного больного. Несмотря на то, что во время операции кровь тщательно собиралась из операционной раны, мы проводили сбор крови из марлевых тампонов и салфеток, которые использовались хирургами параллельно при осушении операционного поля. Марлевые салфетки и тампоны помещались в заранее заготовленный стерильный резервуар с физиологическим раствором. Мигрирующие из салфеток эритроциты регулярно собирались каждые 15 мин. Вся собранная кровь подвергалась одновременной её стабилизации (гепарином в дозах 30 000 МЕ/л), поступала в резервуар, снабжённый фильтром. Отфильтрованная кровь поступала в центрифугу, где происходило гравитационное отделение и отмывка эритроцитов физиологическим раствором. Супернатант, содержащий клеточный детрит, лейкоциты, тромбоциты, свободный гемоглобин, гепарин, активаторы свёртывающей системы, липиды, поступал в специальный пластиковый мешок для отработанной жидкости, а взвесь отмытых эритроцитов — в пакет для реинфузии. С помощью аппарата полученный концентрат эритроцитов незамедлительно переливался пациенту при помощи использования дополнительного отвода от реинфузионного пакета. Обычно первая порция эритроцитной массы переливалась через 20–30 мин. после начала операции и в дальнейшем, на протяжении всей операции, пациент регулярно получал инфузию аутоэритроцитной массы. По окончании операции, после установления дренажа, мы продолжали собирать кровь с использованием дренажной трубки в течение 10–15 мин. после окончания операции. После этого аппарат отключали от пациента. На протяжении всей операции регулярно проводилась проверка показателей уровня гемоглобина и факторов системы свёртываемости. Показатели гемоглобина в конце операции были несколько ниже исходных показателей, однако мы это объясняем массивной инфузией солевых и коллоидных растворов (4–6 литров) и последующей гемодилюцией.
19 Полученную с помощью аппарата «Cell Saver» аутоэритроцитную массу анализировали методом сканирующей электронной микроскопии и проводили сравнение с консервированной эритроцитной массой донора. Данные электронной микроскопии показали, что мембраны консервированных эритроцитов донора сохраняли нормальную морфологию, в среднем, в 15–30% от общего количества клеток. В то же время мембраны аутоэритроцитов, полученных при использовании аппарата «Cell Saver», сохраняли нормальную морфологию в 95–98% от общего количества клеток.
20 Таким образом, использование аппаратов типа «Cell Saver»:
21   (×) позволяет избежать факторов риска, связанных с трансфузией препаратов донорской крови;
22   (×) благотворно влияет на период реконвалесценции пациентов;
23   (×) создаёт позитивный психологический климат у хирургов и анестезиологов во время операции.

Комментариев нет:

Отправить комментарий