пятница, 22 ноября 2013 г.

Слепушкин В. Д. Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии.

1 ФГУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр»
ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
Министерство здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания
2 МАТЕРИАЛЫ научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии»
Владикавказ, 28–29 января 2011 года
3 МОСКВА 2012
4 Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». — М., 2012. — 40 с.
5 УДК 615.38, ББК 53.53, М34
Содержание
1. Предисловие
2. Снижение трансфузий компонентов крови и внедрение кровесберегающих технологий — актуальная задача анестезиолого-реанимационной и хирургической практики
3. Согласие на медицинское вмешательство и «наилучшая клиническая практика»
4. Ведение больных с кровопотерей в условиях интенсивной терапии и лечения политравмы
5. Лечение анемии в хирургии
6. Приложение

1. Предисловие

1 В январе 2011 г. в г. Беслане Республики Северная Осетия-Алания на базе Северо-Кавказского многопрофильного медицинского центра состоялась первая конференция анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского федерального округа. В работе конференции приняли участие более 300 специалистов из республик Северного Кавказа, Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодарского края, Ростовской области. Участвовали специалисты из Германии, Великобритании, занимающиеся проблемами кровесбережения и ограничения трансфузий крови. По техническим причинам их работы не вошли в основной сборник, в связи с чем решено было издать дополнительный с неопубликованными работами зарубежных гостей. Мы сочли возможным включить в него полный текст нашего доклада, касающегося многолетнего опыта ограничения трансфузий у критических больных.
2 Научный редактор, доктор медицинских наук, профессор В. Д. Слепушкин.

2. Снижение трансфузий компонентов крови и внедрение кровесберегающих технологий — актуальная задача анестезиолого-реанимационной и хирургической практики

1 В. Д. Слепушкин, Д. П. Доев, О. Ю. Бирюкова, С. С. Сабаев, С. З. Губаев. ФГУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр», Беслан. ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», Владикавказ.
2 Кровопотеря является эволюционно запрограммированной патологией, на которую организм отвечает включением многоуровневой системы защиты, направленной в конечном итоге на сохранение индивидуума. Поведение животных при получении раны и возникновении кровопотери складывается из простейшего алгоритма действий: зализывание раны (остановка кровотечения), обильное питьё (возмещение дефицита объёма циркулирующей жидкости) и укрытие (обеспечение покоя).
3 Принципиально данной схемой пользовались и пользуются медики на протяжении веков. В наибольшей степени модифицировался второй принцип лечения острой кровопотери — возмещение дефицита объёма циркулирующей жидкости, в том числе и путём переливания крови.
4 Можно проследить, что учение о переливании крови с лечебной целью на протяжении последних двух-трёх веков шло и идёт по синусоиде — от восторгов до полного отрицания.
5 Идея лечебного применения крови встречается в сочинениях античных философов. Было известно о приёме крови внутрь, использовании ванн из крови [2:9]. Первое достоверно известное переливание крови человеку от ягнёнка выполнили во Франции 15 июня 1667 г. [2:11], однако вскоре из-за обилия печальных исходов попытки переливания крови человеку от животных были оставлены. В 1678 г. переливание человеку крови было запрещено папским указом, который следовал логике: «Господь предусмотрел кровоизлияние, но не предусмотрел кровезамещения».
6 В начале XIX в. появились интересные материалы по гемотрансфузии, начиная с работ J. Blundell, опубликованных в 1818 г. [2:9]. Открытие групп крови и практическая реализация этого открытия принципиально изменили судьбу донорской гемотрансфузии, которая как метод стала доступна в повседневной медицине. Гемотрансфузию стали использовать не только для лечения кровопотери и анемии, но и как метод для укрепления сил, питания, борьбы с инфекциями и даже для лечения юношеских угрей. Однако появление всё больших отрицательных эффектов донорских гемотрансфузий заставило в конце XX в. усомниться в безопасности данного метода и потребовало переоценки показаний к нему.
7 Итогом развития учения о возмещении острой кровопотери стали воззрения, которые характеризуются следующими принципиальными особенностями [2:11]:
8   (×) мы больше не переливаем цельную кровь, в обиходной речи подразумевая под этим словом только эритроцитную массу;
9   (×) широчайшее использование плазмозаменителей существенно снизило потребность в компонентах донорской крови;
10   (×) показания к переливанию донорских эритроцитов претерпели серьёзные изменения в сторону их сокращения и ужесточения;
11   (×) внедрение в практику альтернативных методик восполнения глобулярного объёма позволило ещё более снизить количество донорских гемотрансфузий.
12 Постепенно будет уходить в прошлое и инфузия компонентов или препаратов, полученных из донорской крови. «Методы сбережения крови и индивидуализированная стимуляция гемопоэза станут главными методами, альтернативными гемотрансфузии», — эти слова, написанные А. П. Зильбером в 1999 г., стали в настоящее время базовыми принципами для грамотных анестезиологов-реаниматологов и хирургов.
13 Что же стало переломным моментом в постепенном отказе от гемотрансфузий? К настоящему времени хорошо изучены и описаны опасности, возникающие при переливании крови, которые можно свести к основным: инфекционные осложнения (вирус гепатита B, C, ВИЧ, «новые» вирусы — Т-лимфотропный вирус 1-го типа, вирус герпеса 8-го типа, гепатит G, гепатит ТГ, ретровирус, ассоциированный с рассеянным склерозом, вирус лихорадки Западного Нила и др.), бактериальное загрязнение, отсроченные посттрансфузионные гемолитические реакции, острое посттрансфузионное поражение лёгких.
14 Здесь же надо упомянуть и осложнения, возникающие при переливании компонентов крови [2:7]. К ним относятся следующие:
15   (×) непосредственные осложнения (острый гемолиз, гипертермическая негемолитическая реакция, анафилактический шок, крапивница, некардиогенный отёк лёгких);
16   (×) неиммунные осложнения (острый гемолиз, бактериальный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отёк лёгких);
17   (×) отдалённые иммунные осложнения (гемолиз, реакция «трансплантат против хозяина», посттрансфузионная пурпура, аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками);
18   (×) отдалённые неиммунные осложнения (перегрузка железом — гемосидероз органов, гепатит, синдром приобретённого иммунодефицита, паразитарные инфекции).
19 Каков же выход из столь драматической ситуации? Наиболее оптимальные пути:
20   (1) максимальное сокращение объёма кровопотери;
21   (2) максимальный отказ от использования компонентов донорской крови;
22   (3) максимальное использование альтернативных способов сбережения крови и кровезамещения.
23 Остановимся на опыте использования третьего из вышеперечисленных путей при наличии у больного или раненого острой массивной кровопотери. Мы намеренно употребляем термины «больной» и «раненый», поскольку располагаем многолетним опытом лечения острой массивной кровопотери как у больных в условиях лечебного учреждения, так и раненых в условиях оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
24 Наиболее остро стоит проблема лечения острой массивной кровопотери на догоспитальном этапе, что обусловлено:
25   (×) внезапностью ранения;
26   (×) наличием выраженного психоэмоционального стресса;
27   (×) относительно поздней врачебной помощью;
28   (×) отсутствием возможности переливания компонентов крови.
29 Наиболее объективным критерием качества оказания медицинской помощи является уровень летальности.
30 Под нашим руководством было проведено ретроспективное изучение историй болезни раненых из числа лиц гражданского населения во время проведения первой контртеррористической операции на территории Чеченской республики в 1992 г. (820 историй болезни) и второй контртеррористической операции в 1998 г. (1026 историй болезни).
31 При этом установлено, что в 1992 г. из 820 раненых 495 (60%) человек при оказании медицинской помощи получили трансфузию компонентов крови (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма). Уровень летальности среди данной группы раненых в течение 10 сут составил 17,1%.
32 В 1998 г. из 1026 раненых только 11 (1%) человек получили трансфузию компонентов крови, остальным инфузионная терапия проводилась коллоидными и кристаллоидными кровезаменителями. Уровень летальности в данной группе раненых в течение 10 сут составил 17,3%, практически не отличаясь от группы, где проводилась гемотрансфузия [2:1][2:2].
33 Во время агрессии Грузии против Южной Осетии в августе 2008 г. в полевом госпитале, развёрнутом нами в пос. Джава, была оказана врачебная помощь 212 раненым, из которых 78 (37%) человек находились в состоянии гиповолемического шока II–III степени. Этой категории раненых инфузионная терапия обеспечивалась только коллоидными и кристаллоидными растворами до стабилизации гемодинамических показателей и клинической картины, после чего раненые эвакуировались в клиники г. Владикавказа. Плечо эвакуации раненых составило 145 км через горный перевал на высоте более 2000 м над уровнем моря. Время в пути занимало в среднем 4 ч. Из 78 раненых с наличием гиповолемического шока во время транспортировки не погиб ни один. При поступлении в клиники величина гематокрита у раненых составляла 18–24% (в среднем 21,3%) [2:16].
34 Приведённые данные показывают, что отсутствие в составе инфузионной терапии у раненых с наличием гиповолемического шока компонентов крови не повышает летальности при оказании анестезиолого-реанимационной помощи на догоспитальном этапе.
35 Следовательно, на первом месте при лечении острой массивной кровопотери стоит задача не восполнения количества кислородоносителя, а восполнение объёма циркулирующей жидкости с целью коррекции имеющейся гипотонии [2:4]. Исходя из классических представлений о кровотоке как источнике обеспечения кислородного баланса тканей известно, что достаточная экстракция кислорода тканями сохраняется даже при уровне гематокрита 15% [2:8][2:9]. Это объясняется тем, что в обычных условиях доставка кислорода к тканям в 3 раза превышает их потребность [2:10], то есть при потере 2/3 эритроцитов оставшаяся 1/3 (а это и есть гематокрит 15%) обеспечит адекватную доставку кислорода. К тому же при острой кровопотере потребление кислорода тканями снижается, что мы расцениваем как эволюционно запрограммированный защитный механизм (В. Д. Слепушкин, 2001; В. Д. Слепушкин и соавт., 2003).
36 Несколько другая ситуация складывается при острой массивной кровопотере, возникающей у больных в клинических условиях — при интра- и/или послеоперационной кровопотере различного генеза. Особенности кровотечений у больных в клинических условиях заключаются в следующем:
37   (×) больные находятся в абсолютном или относительном покое;
38   (×) больные получают достаточную оксигенацию;
39   (×) больные седатированы (например, во время операции или во время нахождения в отделении реанимации);
40   (×) больным может быть быстро оказана медицинская помощь в полном объёме.
41 По мнению академика А. И. Воробьёва (2001): «Если больной находится в состоянии полного покоя и достаточного снабжения кислородом, отказ от компонентов крови теоретически возможен».
42 В ряде исследований показано, что ограничение гемотрансфузий у реанимационных больных с тяжёлой травмой не изменяло частоту развития полиорганной недостаточности и не увеличивало 30-дневную летальность [2:18].
43 В наших исследованиях [2:14][2:16] также было показано, что сроки пребывания больных в отделении реанимации в группе с ограничением гемотрансфузий (чёткое соблюдение Приказа МЗ РФ № 363 или же информированный отказ больных от гемотрансфузий) были почти в 2 раза меньше (7±2 суток), чем в группе больных, получавших гемотрансфузии либерально (13±3 суток). Увеличение сроков пребывания больных в отделении реанимации связано с увеличением частоты развития полиорганной недостаточности и времени продолжительности искусственной вентиляции лёгких. Также в наших исследованиях [2:5] было установлено, что назначение гемотрансфузий больным, находящимся в критическом состоянии (с острой массивной кровопотерей при уровне гемоглобина более 70 г/л), снижает сердечный выброс, повышает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает потребление кислорода тканями с развитием тканевой гипоксии.
44 Опыт отделения анестезиологии и реаниматологии Северо-Кавказского многопрофильного медицинского центра за 2010 г. — I квартал 2011 г. показал, что внедрение кровесберегающих технологий позволяет ограничить число гемотрансфузий без ущерба для состояния больных. В центре используются следующие кровесберегающие методики: острая нормоволемическая гемодилюция, интраоперационная реинфузия при помощи сел-сейвера, сбор и реинфузия дренажной крови. Из фармакологических способов используются стимуляторы эритропоэза, антифибринолитические препараты — транексамовая кислота, препараты с газотранспортной функцией — перфторан. Число больных, которым проводилась гемотрансфузия, от общего количества больных, находящихся на лечении в отделении реанимации, в I квартале 2010 г. составило 20%, а в I квартале 2011 г. — 17%. Количество переливаемой эритроцитной массы на одного больного колеблется по кварталам от 375 до 450 мл (в среднем — 408±59 мл). Уровень летальности среди больных в отделении реанимации в I квартале 2010 г. составил 5,1%, в I квартале 2011 г. — 5,2%, то есть оставался практически неизменным, несмотря на снижение числа гемотрансфузий.
45 Наибольший удельный вес больных, у которых регистрируется как интра-, так и послеоперационная массивная кровопотеря, занимают пациенты с эндопротезированием тазобедренного сустава. Объём интраоперационной кровопотери у них составляет от 400 до 900 мл, послеоперационной (в течение первых 15–18 ч) — от 200 до 800 мл. Таким пациентам в нашем центре назначают все кровесберегающие технологии:
46   (1) нормоволемическая гемодилюция — 14%;
47   (2) сел-сейвер — 10%;
48   (3) реинфузия дренажной крови — 22%;
49   (4) транексамовая кислота — 20%;
50   (5) введение эритропоэтина в предоперационном периоде — 5%;
51   (6) перфторан — 2%.
52 Операции эндопротезирования тазобедренного сустава у всех больных выполняются в условиях спинальной анестезии (80%) или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (20%) с седацией пропофолом или дормикумом. Послеоперационное обезболивание в отделении реанимации направлено на максимальный отказ от использования наркотических анальгетиков. Обезболивание состоит в применении нестероидных противовоспалительных средств, продлённой эпидуральной блокады, инфузии субнаркотических доз кетамина или их сочетаний.
53 По мере внедрения кровесберегающих технологий при операции эндопротезирования тазобедренного сустава уменьшается число гемотрансфузии в интра- и послеоперационном периоде. В 2010 г.: I квартал — 24%; II квартал — 22%; III квартал — 21%; IV квартал — 21%; в 2011 г.: I квартал — 19%. Снижение числа гемотрансфузий не привело к увеличению времени пребывания больных в отделении реанимации.
54 На основании вышеприведённых литературных данных и наших многолетних исследований можно сделать заключение, что ограничение использования гемотрансфузий и расширение применения кровесберегающих технологий не ухудшает результаты исходов у критических больных с острой массивной кровопотерей.
55 Литература
  • [2:1] Аддаев Д. А., Слепушкин В. Д. Особенности оказания реанимационной помощи раненым из числа гражданского населения в чрезвычайных ситуациях. В кн.: Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. Иркутск, 2003. С. 63.
  • [2:2] Аддаев Д. А., Магомадов С. М., Слепушкин В. Д. Особенности проведения интенсивной терапии в условиях боевых действий. В кн.: Актуальные проблемы современной хирургии. Нальчик, 2002. С. 8.
  • [2:3] Воробьёв А. И. Нерешённые проблемы трансфузиологии. В кн.: Проблемы бескровной хирургии. М., 2001. С. 16–21.
  • [2:4] Воробьёв А. И., Городецкий В. М. Острая массивная кровопотеря — патогенетические аспекты и трансфузионная тактика. В кн.: Бескровная хирургия — итоги и перспективы. М., 2002. С. 18–21.
  • [2:5] Доев Д. П. Влияние гемотрансфузии на лабораторные и функциональные показатели у больных с острой кровопотерей и шоком. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2006.
  • [2:6] Загреков В. И. Центральные сегментарные блокады как метод сбережения крови при эндопротезировании тазобедренного сустава. H. Новгород, 2010.
  • [2:7] Загреков В. И. Особенности анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2011; 1: 3–29.
  • [2:8] Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск, 1999.
  • [2:9] Зильбер А. П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии. В кн.: Бескровная хирургия — итоги и перспективы. М., 2002. С. 22–33.
  • [2:10] Клигуненко Е. Н., Кравец О. В. Интенсивная терапия кровопотери. М., МЕД-пресс информ, 2005.
  • [2:11] Мазурок В. А., Лебединский К. М., Карелов А. Е. Острая массивная кровопотеря. СПб., СПбМАПО, 2009.
  • [2:12] Слепушкин В. Д. Оптимизация транспорта и потребления кислорода у больных, находящихся в критическом состоянии. Вопросы интенсивной терапии. 2001; 8–9: 28–32.
  • [2:13] Слепушкин В. Д. и др. Кислородный баланс как показатель обоснованности отказа от переливания крови у критических больных. В кн.: Бескровная хирургия. М., 2003. С. 23–25.
  • [2:14] Слепушкин В. Д., Доев Д. П. Сравнительное изучение больных с массивной кровопотерей, получавших и не получавших гемотрансфузии. Клиническая анестезиология и реаниматология. 2005, 2: 8–11.
  • [2:15] Слепушкин В. Д. Патофизиологические и фармакологические подходы к инфузионно-трансфузионной терапии острых кровотечений. Ростов н/Д, 2008.
  • [2:16] Слепушкин В. Д., Плиев А. X., Шебзухов О. А. Анестезиолого-реанимационное обеспечение раненых во время агрессии Грузии против Южной Осетии. Вестник интенсивной терапии. 2009; 5: 25.
  • [2:17] Martin С. М. Advanced Understanding of Tolerance of Normovolemic Anemia: Transfusion Requirements in Critically ill Patients. 28th World Congress of the Intern. Society of Hematology. Canada. 2000: 9–13.
  • [2:18] McIntyre L. et al. Is a restrictive transfusion strategy safe for resuscitated and critically ill trauma patients? J. Trauma. 2004; 57(3): 563–568.

3. Согласие на медицинское вмешательство и «наилучшая клиническая практика»

1 Ричард Дэниел, адвокат высшего ранга. Лондон, Великобритания.
2 Доброе утро, дамы и господа. Хотел бы начать с выражения благодарности профессору Слепушкину и организаторам, пригласившим нас на эту конференцию, за возможность обращаться к такой авторитетной аудитории специалистов международного класса. Я буду говорить по теме согласия на медицинское вмешательство и «наилучшей клинической практики», поскольку я уверен, что это тесно связано с вопросами переливания крови и, в особенности, выбора «бескровных» альтернатив. Как мы видим, за последние приблизительно десять лет отмечается значительное сближение между Западной Европой и Россией как в области клинической практики, так и в отношении юридических и этических вопросов согласия пациента на медицинское вмешательство.
3 Ведущие специалисты-медики понимают, что исход заболевания в значительной степени может зависеть от хороших взаимоотношений между врачом и пациентом. Такие отношения в первую очередь основываются на убеждённости в том, что врач донесёт до больного всю необходимую информацию и при этом право окончательного выбора лечения остаётся за больным. Юристы используют такие термины, как «право на неприкосновенность личности» или «автономия пациента». По сути, это означает «выбор пациента».
4 Законное право дееспособного взрослого на принятие решений в медицинских вопросах всё чаще становится предметом обсуждения среди практикующих врачей, этических комитетов, страховых компаний, юристов и судов различных юрисдикций.
5 Ещё в 1859 г. знаменитая медсестра Флоренс Найтингейл в своих «Заметках о госпиталях» абсолютно чётко переформулировала высказывание Гиппократа. Она написала: «Больницы не должны приносить вреда пациенту».
6 Вред в данном понимании может иметь несколько аспектов. Наиболее очевидный — ошибочная ампутация здоровой конечности или удаление здорового органа вместо больного. Вред промежуточного уровня — постановка неверного диагноза или, при наличии правильного диагноза, назначение неверного лечения. Всё это примеры, становившиеся причиной судебных разбирательств на протяжении многих лет. Но есть ещё один очевидный довод о том, что крайний вред также может быть нанесён, если дееспособному больному пытаются навязать лечение, которое противоречит его взглядам. Клиницист имеет обязанность лечить пациента во всех аспектах, включая удовлетворение не только его физических, но и психических, эмоциональных, семейных и духовных потребностей.
7 Интересно рассмотреть, как развивались подходы и практика переливания донорской крови и как были выработаны единые стандарты в европейских странах. Я хотел бы коротко остановиться на нескольких областях.
8 Согласие на медицинское вмешательство с точки зрения общего законодательства
9 В юриспруденции отправным пунктом для большинства юристов служит классическое высказывание Дж. Кардозо во время судебного заседания, состоявшегося в США в 1914 г. [3:1]: «Каждый человек, будучи во взрослом возрасте и ясном уме, имеет право решать, что будут делать с его телом; и хирург, проводящий вмешательство без согласия пациента, совершает посягательство, за которое он понесёт ответственность».
10 Судебные прецеденты в Канаде и Великобритании послужили развитию этой доктрины и продолжают определять развитие «наилучшей клинической практики». Канадский судебный случай Малетт против Шульман (1990 г.) [3:2] стал приниматься во внимание судами Великобритании всего лишь через 2 года после случая, касающегося больной Т. Следующие выписки из последнего документа содержат некоторые важные моменты относительно права пациента на выбор [3:3].
11 «Это требование, по правде, не имеет ничего общего с „правом на смерть“ … Это требование касается „права выбора того, как жить“. Это совершенно противоположная ситуация, даже если сделанный выбор повышает риск преждевременной смерти …»
12 «Взрослый пациент, который, как мисс Т., не имеет психических отклонений, обладает абсолютным правом выбирать — согласиться на медицинское вмешательство, отказаться от него либо выбрать тот или иной из предлагаемых методов … Это право выбирать не ограничено лишь понятиями, которые окружающие считают значимыми. Оно существует, несмотря на то что причины для принятия решений могут быть рациональными, иррациональными, неизвестными или даже несуществующими».
13 «… Родные больного не имеют права принимать за него решения в отношении согласия или отказа …»
14 «… Право решать, что будут делать с чьим-то телом, — это основополагающее право в нашем обществе. Понятия, включаемые в данное право, представляют собой краеугольный камень, на котором базируются принципы самоопределения и личной автономии …»
15 «… Врачи … которые лечат пациента против его ясно выраженной воли, делают это на свой страх и риск».
16 Европейское право
17 В «Лиссабонской декларации», принятой Всемирной медицинской ассоциацией в 1981 г. [3:4], и в недавней Европейской конвенции по правам человека и биоэтике содержатся практически идентичные положения.
18 Российское право и судебная практика
19 Мы, живя на Западе, сетуем на то, что наше законодательство, этические подходы и стандарты медицинской практики, касающиеся гемотрансфузий, разрозненны и нуждаются в дополнении. Здесь, в России, вы заметно обогнали нас, поскольку имеете весьма полноценный документ, одобренный Министерством здравоохранения в 2002 г., поскольку он сводит все принципиальные моменты воедино [3:5]. Я хотел бы выделить три основных момента.
20   (1) Получение согласия больного
21 Пункт 1.7 гласит:
22 «Необходимым предварительным условием для медицинского вмешательства должно быть получение информированного добровольного согласия пациента …»
23 К Приказу Минздрава прилагается бланк-образец письменного согласия, который, в соответствии со стандартами, в каждом случае должен быть заполнен и подписан как пациентом, так и врачом. Я слышал, что некоторые российские клиники разработали свои собственные бланки согласия и требуют от пациентов подписать их, снимая таким образом с себя ответственность. Как юрист, я считаю это неразумным, т.к. важно пользоваться именно рекомендациями, выработанными Минздравом. Кроме того, как вы заметили из процитированного выше судебного заключения, причины выбора могут быть «рациональными, иррациональными, неизвестными и даже несуществующими». Данный судебный прецедент был процитирован с одобрением Европейского суда по правам человека в судебном слушании против Российской Федерации [3:6] и, соответственно, обязателен для исполнения ею. Таким образом, он становится частью местного законодательства.
24   (2) Обязанность обсуждать альтернативные («бескровные») методы лечения
25 Это подчёркивается в пункте 7.5.1. Тут вам, врачам, важно усвоить юридические последствия действий, противоречащих приказу Минздрава. В одном важном судебном процессе, имевшем место в Великобритании [3:7], ведущее нейрохирургическое отделение было признано ответственным за тяжёлые последствия для пациента. Специалисты-медики единодушно признали, что провели диагностическую процедуру — катетерную ангиографию — в соответствии с профессиональными стандартами и без какой-либо небрежности в общепринятом понимании. Однако они остановили выбор на инвазивной манипуляции и не обсудили с пациенткой возможность менее инвазивного вмешательства. Они провели катетерную ангиографию, получив согласие пациентки, однако упустив возможность обсудить менее инвазивную процедуру: МРТ. Известный риск осложнений, составляющий 1%, в этом случае материализовался — произошёл отрыв тромба и ишемический инсульт с тяжёлыми последствиями. Пациентка получила по окончании судебного разбирательства 621 000 фунтов стерлингов, а в сумме с судебными издержками этот случай обошёлся больнице в 1,5 миллиона фунтов. На такие деньги можно было бы купить дорогостоящие препараты и медицинское оборудование!
26 Урок, который стоит извлечь из этого случая, состоит в том, что по крайней мере в одной европейской юрисдикции необходимость предложить менее инвазивное вмешательство была возведена в ранг юридической обязанности.
27   (3) «Пороговое» значение уровня гемоглобина для назначения гемотрансфузии
28 Интересно отметить, что годы 2002/2003 стали поворотным пунктом в переходе от «либеральной» трансфузионной тактики к более консервативной. В эти годы глава британского здравоохранения заявил, что, по его мнению, производится слишком большое количество ненужных гемотрансфузий, что уникальный дар крови слишком часто разменивается из-за ненужного и неправильного её использования и что гемотрансфузия не требуется, если уровень гемоглобина выше 70 г/л. При этом он просто ссылался на публикации в авторитетных медицинских журналах. Приказ российского Минздрава был опубликован примерно в это же время.
29 Мы уже давно отошли от дискредитировавшего себя «Правила 100», согласно которому считалось, что «пороговое» значение уровня гемоглобина для назначения гемотрансфузии составляет 100 г/л. Оно никогда не имело какого-либо научного обоснования и в большей степени представляло собой форму «оборонительной медицины», позволяющей защититься от любых последствий неблагоприятного исхода.
30 Пункт 7.1.3 приказа Минздрава также перекликается с международными принципами, говоря о том, что гемотрансфузию назначают, основываясь не только на лабораторных цифрах, но и на клинических показателях и, особенно, транспорте кислорода. Одна из рекомендаций — потеря 23–30% объёма циркулирующей крови и уровень гемоглобина 70–80 г/л. Это было написано ещё в 2002 г., и я полагаю, что многие из вас, как опытные специалисты, могут справиться и с уровнем 60 г/л, как советуется в рекомендациях British Journal of Haematology [3:8]. Некоторые из вас также имеют опыт ведения клинических случаев с 50 г/л и знакомы со статьёй Viele и Weiskopf, опубликованной в журнале Transfusion в 1993 г. [3:9]. Там был проведён обзор 22 публикаций клинических случаев выживания пациентов при уровне гемоглобина ниже 50 г/л. Их возраст варьировал от 22 до 78 лет. 7 пациентов выжили при уровне гемоглобина 40 г/л, 8 — при 30 г/л, 2 — при 20 г/л и два феноменальных случая — при уровне ниже 20 г/л.
31 Показателен случай в областной больнице г. Шеффилд, где после родоразрешения здоровым ребёнком 41-летней матери пришлось перенести экстренную сфинктеротомию с последующей лапаротомией. В результате массивной кровопотери уровень её гемоглобина упал до 18 г/л. Однако врачи смогли вывести её из этого тяжёлого состояния без переливания крови. В описании клинического случая, представленном лечащими врачами в журнале Anaesthesia [3:10], с определённой долей скромности отмечалось:
32 «Полагаем, что ей удалось выкарабкаться благодаря использованию обычных методов интенсивной терапии».
33 Следует обратить внимание на два важных аспекта. Во-первых, эту больную лечили не профессора в какой-то высокоспециализированной клинике с ультрасовременными оборудованием и препаратами. Напротив, это была обычная областная больница. Во вторых, это произошло в 1987 г., более 20 лет назад, задолго до появления таких препаратов, как Новосевен, рекомбинантный эритропоэтин, препаратов железа (Венофер, Феринжект), современных методов реинфузии крови и многих других методик, доступных сегодня. Одним словом, цели можно достичь, используя стандартный набор методов и препаратов.

34 Кто-то из вас, возможно, опасается применять бескровные методы на практике. Думаю, у этого две основные причины. Во-первых, каждый чувствует себя спокойнее, используя привычные методы, и весьма неохотно переключается на малознакомую тактику лечения. Однако я поощряю вас последовать примеру многих, которые уже встали на этот путь. Я не врач — я юрист, однако и в своей практике встречал большое количество случаев, где удалось обойтись без переливания крови: кардиохирургия, нейрохирургия, некротический энтероколит у 14-дневного новорождённого и многие другие полостные операции.
35 Успешное лечение таких пациентов, как оказалось, основано на «возврате к азам»:
36   (×) Остановить кровотечение, используя весь набор хирургических и анестезиологических подходов, при необходимости назначая гемостатические препараты, например Новосевен.
37   (×) Возместить кровопотерю. Имеется широкий выбор кристаллоидных и коллоидных растворов: раствор Рингера с лактатом, раствор Хартманна или просто обычный физраствор. Однако, чтобы ни было выбрано, важно как можно скорее восстановить гемодинамику.
38   (×) Поддерживать доставку кислорода и адекватное кровоснабжение тканей. В вашей стране зарегистрирован препарат Перфторан — искусственный переносчик кислорода. Мы, на Западе, не имеем такого препарата, большей частью из-за того, что он не приносит достаточно прибыли фармацевтическим компаниям.
39   (×) Использовать эритропоэтин в сочетании с препаратами железа (такими как Венофер или препарат нового поколения Феринжект) для стимуляции собственного эритропоэза больного и сокращения сроков восстановления уровня гемоглобина без переливания донорской крови.
40 Хотел коротко поделиться с вами одним клиническим случаем, в котором мне пришлось принимать участие. У 14-летней девочки был врождённый порок сердца, она находилась в листе ожидания на трансплантацию сердца. Проблемы в коммуникации среди медперсонала привели к тому, что в схеме лечения варфарин заменили на аспирин. Ни ей, ни её матери не были разъяснены риски возникновения кишечного кровотечения и кровопотери. Позднее было отмечено, что идёт скрытая потеря крови. На тот момент уровень гемоглобина упал уже до 74 г/л. Однако хирург планировал взять её на операцию с уровнем гемоглобина 150 г/л. И девочка, и её мать просили провести операцию без переливания крови. Введение рекомбинантного эритропоэтина в сочетании с Венофером сопровождалось заметным повышением уровня гемоглобина — по 1 г/л в неделю, пока через 9 недель он не превысил 160 г/л.
41 Таким образом, очевидно, что этот подход несомненно эффективен. Заболеваемость и смертность снижаются, риск послеоперационных инфекций уменьшается, не происходит подавления иммунитета, и больные покидают клинику раньше и в более здоровом состоянии, что позволяет снизить большие затраты на койко-дни. А вы, врачи, получаете профессиональное удовлетворение от того, что лечили больного в согласии с его волей.
42 Кроме того, я понимаю, вам приходится всё делать «с оглядкой на прокурора». Хочу вас заверить: если больному разъяснены достоинства и недостатки переливания донорской крови по сравнению с менее инвазивными бескровными методами и больной выбрал последнее (возможно, заполнив рекомендуемое заявление согласно приказу Минздрава), вам нечего бояться ни со стороны коллег, ни со стороны юристов, независимо от исхода.
43 Причина этого проста. Вы вели клинический случай таким методом, который быстро становится принятым в мире «золотым стандартом», а значит, вы действовали в соответствии с «наилучшей клинической практикой».
44 Я с удовольствием отвечу на вопросы в части «Вопросы и ответы», а пока хочу поблагодарить вас за внимание.
45 Литература
  • [3:1] Schloendorff v Society of New York Hospital [1914] 105 NE 92 at p. 93.
  • [3:2] Malette v Shulman (1990) 67 DLR (4th) 321 (Ont CA).
  • [3:3] re T [1992] 3 WLR 782-per Donaldson MR.
  • [3:4] World Medical Association-Declaration of Lisbon 1981.
  • [3:5] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 ноября 2002 г. No: 363 «Инструкция по использованию компонентов крови».
  • [3:6] Moscow Community of Jehovah’s Witnesses v Russia Application No: 302/02 Judgment final 22 November 2010.
  • [3:7] Birch v University College Hospital NHS Trust [2008] EWHC 2237 (QB) — Cranston J.
  • [3:8] Guidelines on the management of massive blood loss. British Committee for Standards in Haematology. British Journal of Haematology, 135, 634–641.
  • [3:9] What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Viele & Weiskopf. Transfusion 34(5), 396–401.
  • [3:10] Severe acute anaemia in a Jehovah’s Witness. Survival without blood transfusion. Howell & Bamber. Anaesthesia 1987, Volume 42 pages 44–48.

4. Ведение больных с кровопотерей в условиях интенсивной терапии и лечения политравмы

1 Петра Сибер. Гота, Германия.
2 Мне было приятно принять приглашение выступить на конференции, поскольку эта тема очень близка исследованиям, которыми я занимаюсь. Лишь вчера я осознала, как она близка вам, поскольку последние годы в вашем регионе особенно часто сталкивались с проблемой ведения тяжёлых политравм, связанных с кровопотерей. И насколько мне известно, справлялись вы с этим очень успешно, наверняка накопив большой опыт в этом отношении. Поэтому для меня большая честь выступать перед вами. Конечно, очень жаль, что ваша страна не единственная в мире сталкивается с вопросами ведения больных с политравмой в случаях массового поражения. По сравнению со многими здесь присутствующими, я сравнительно молодой специалист, тем не менее мне пришлось столкнуться с ситуациями массовых политравм, сопряжённых с кровопотерями, например в США после 11 сентября 2001 г., а также при ликвидации последствий землетрясения на Гаити. Кроме того, и в повседневной профессиональной деятельности приходится сталкиваться с этим.
3 Сегодня мы будем говорить подробнее о такой области в медицине, которая называется blood management. Но т.к. вчера я узнала, что в русском языке нет эквивалентного перевода этого выражения, хотела бы вначале подробней объяснить, что подразумевает под собой данное понятие. Дословно это выражение означает «управление кровью пациента». Это не метод в смысле манипуляции, это подход, философия. Суть состоит в том, чтобы сохранить собственную кровь пациента и правильно управлять ею. Blood management — специальная программа, направленная на пациента, использующая мульти-дисциплинарный, командный подход и сочетание различных методик, в том числе аппаратных. Почему это важно именно в интенсивной терапии?
4 Что значит Blood Management?
5 …идея данного подхода состоит в правильном использовании собственной крови пациента для оптимизации результатов лечения.
6 Это программа:
  (×) мультидисциплинарная
  (×) мультимодальная
  (×) ориентированная на пациента
7 Зачем использовать Blood Management в интенсивной терапии?
8   (×) До 98% больных в тяжёлом состоянии имеют анемию.
9   (×) 40–70% больных в тяжёлом состоянии подвергаются гемотрансфузии.
10   (×) 30% больных в тяжёлом состоянии имеют патологический INR.
11 Thomas J et al: Heart Lung 2010
Walsh TS et al: Crit Care Med 2010
12 Практически любой пациент с политравмой анемичен, и, кроме того, сама по себе кровопотеря может стать причиной смерти. Около 61% больных погибают сразу после травмы. Здесь, к сожалению, мы бессильны. Но в случае, если пациент выжил, первые моменты непосредственно сразу после травмы мы можем воздействовать на состояние пациента. Около 30% погибают в первые 1–2 ч после получения травмы именно из-за кровотечений. Это подтверждается очень серьёзным международным исследованием, включавшим 20 000 пациентов. Здесь на диаграмме видно, что количество погибших от кровопотери (нижняя часть столбцов) превышает количество погибших от каких-либо других причин. Может показаться, что первое, что мы должны предпринимать в случаях кровопотери, — это гемотрансфузия. Однако рассмотрим некоторые научные работы. Д-р Marik (2008) исследовал вопрос эффективности трансфузии эритроцитов, анализируя и обобщая медицинские работы (всего 45), куда вошло в общей сложности 272 596 пациентов, и пришёл к шокирующему для него (и для меня также) выводу, что в 42 исследованиях из 45 риски трансфузии превышали преимущества, в 2 из 45 работ они были одинаковы, и только в одной работе отмечался некоторый положительный эффект гемотрансфузии. Я построила диаграмму, показывающую, сколько пациентов получают скорее вред, чем пользу, от гемотрансфузии, и получилось больше, чем четверть миллиона. Очень много работы для юристов!
13 Blood Management при лечении политравмы
14 Кровотечение занимает 2-е место среди ведущих причин летального исхода в травматологии.
15 Травматологические больные погибают:
16   (×) 61% — на месте происшествия (непосредственное действие травмы)
17   (×) 29% — в течение 1–2 ч после травмы, из-за кровопотери
18   (×) 10% — позднее, вследствие полиорганной недостаточности
19 Gunst et al: Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010
20 Blood Management при лечении политравмы


21 К вопросу о летальности от гемотрансфузии. Из статистики видно, что чем больше единиц крови перелито, тем выше летальность. Можно было бы подумать, что эти данные объясняются тем, что больше крови переливают тяжело травмированным пациентам, поэтому и показатели летальности выше. Но давайте посмотрим на опыт немецких клиник. Есть национальная база данных, в которую занесены все пациенты, проходившие лечение по причине различных травм, зафиксированы описания случаев при их получении и проанализированы эпизоды гемотрансфузий, имевшие место в различные годы. В исследование были включены только те пациенты, у которых были зафиксированы анемия с уровнем гемоглобина ниже 90% и проблемы со свёртываемостью крови. У наблюдающихся были очень тяжёлые травмы, уровень тяжести которых по специальной шкале оценки составлял 32 балла. В исследовании сравнивались данные, полученные в 1993 г., и более поздние исследования 2006 г. Видно, что немецкие врачи стали переливать меньше крови, следовательно, можем наблюдать, что уровень трансфузии упал с 72 до 54%.

22 Решение проблемы: гемотрансфузия?
23 Детальный обзор литературы относительно эффективности переливания эритроцитов больным в критическом состоянии (включавший 45 исследований и 272 596 пациентов) выявил следующее:
24   (×) В 42 из 45: риски трансфузии > пользы
25   (×) В 2 из 45: одинаковы
26   (×) В 1 из 45: есть подгруппа с положительным эффектом от трансфузии
27 Marik PE et al: Crit Care Med 2008
28 Исходы у травматологических пациентов, подвергшихся гемотрансфузии
29 Уровень летальности
30   (×) перелито 0–5 доз эритроцитной массы: 9%
31   (×) перелито 6–9 доз эритроцитной массы: 22%
32   (×) перелито 10 и более доз эритроцитной массы: 42%
33 Stanworth SJ et al: Crit Care 2010 Dec 30;14(6):R239. Reappraising the concept of massive transfusion in trauma.
34 Влияние гемотрансфузии на исход
35 Данные Травматологического регистра Германии (1993–2006)
36 Проанализировано 5389 пациентов: Hb < 90 г/л, время свёртывания (по Квику) < 60%, количество тромбоцитов < 90 000/мкл, состояние по шкале тяжести травмы: 32±15 баллов.
37 Количество переливаний эритроцитной массы до поступления в ОРИТ снизили с 72 до 54%.
38 Количество массивных гемотрансфузий снизили с 51 до 17%.
39 Снижение количества гемотрансфузий сопровождалось:
40   (×) снижением инфекционных осложнений
41   (×) снижением количества дней на ИВЛ
42   (×) снижением времени пребывания в ОРИТ
43   (×) снижением количества летальных исходов
44 Maegle et al: Transfus Med 2009
45 Что, по-вашему, произойдёт с пациентом, если вы ему недодаёте того, что ему положено? Теоретически можно предположить: если что-то недодаём, будет больше осложнений, но на самом деле результаты показали, что воспалительные осложнения, количество дней нахождения на искусственной вентиляции лёгких, длительность нахождения в реанимации, а также летальность уменьшились. Таким образом, получается, что, уменьшая количество гемотрансфузий, мы улучшаем исход. Тем не менее перед нами встаёт вопрос, насколько далеко мы можем зайти. Естественно, что нет больших работ, которые сравнивали бы группы пациентов, в ходе лечения которых был и не был применён метод трансфузии. Но есть представители религиозной группы, которые, обращаясь за медицинской помощью, отказываются от гемотрансфузии, — это Свидетели Иеговы, которые и могут послужить предметом анализа. Теоретически предположим, что если они отказываются от крови, то и умирать они будут чаще и в больших количествах. Одно обширное исследование, включавшее более 800 пациентов с травмой, показало, что среди Свидетелей Иеговы летальность не превышала таковую, зафиксированную у других пациентов, составив 15%, а в группе с гемотрансфузией — 15,5%. Вы удовлетворены этим ответом? Я думаю, что нет, поскольку вы пригласили меня поговорить об управлении кровью пациента. Тем не менее основная идея сбережения крови пациента — это оптимизация исхода. Поэтому возникает вопрос: если обходиться без трансфузии, что можно сделать? Давайте посмотрим.
46 Реальность стратегии отказа от трансфузий
47   (×) Риск летального исхода у Свидетелей Иеговы, перенёсших массивную травму (по данным анализа историй болезни более 800 пациентов), достоверно не отличается от такового у больных других групп.
48   (×) При разрыве матки, сопровождающемся выраженным геморрагическим шоком: группа Свидетелей Иеговы (СИ) по сравнению с пациентками, подвергшимися трансфузии (Т):
49     (×) Группа СИ: летальность 15% (3 из 20)
50     (×) Группа Т: летальность 15,5% (7 из 45)
51 Время, проведённое в больнице после операции:
8 сут в группе Т, 7 сут в группе СИ.
52 Varela et al: J Trauma 2003
Chigbu et al: Arch Gynecol Obstet 2009
53 Решение проблемы: Blood Management
54 …идея данного подхода состоит в правильном использовании собственной крови пациента для оптимизации результатов лечения.
55 Это программа:
  (×) мультидисциплинарная
  (×) мультимодальная
  (×) ориентированная на пациента
56 В этой области есть большое количество методов, которые можно использовать при лечении каждого конкретного пациента. Мы разработали теоретический алгоритм, который хотелось бы обсудить. Здесь представлена последовательность ведения пациента с травмой: сначала догоспитальный этап, затем приёмный покой, операционная и отделение интенсивной терапии. Видно, что на каждом этапе используются свои методы лечения, зависящие от вида травм, к тому же от решения врача зависит, на каком этапе мы используем каждый конкретный метод ведения больного. Как нам определить, какой метод лечения применять в определённой ситуации? Вначале мы узнали, что управление кровью пациента — своего рода образ мышления, философия. Так, если кровопотеря может стать причиной смерти пациента, то логично, что прежде всего надо остановить кровотечение.
57 Лечебный алгоритм: набор инструментов специалиста

Догоспитальный этапПриемный покойОперблокОРИТ
  (×) Жгут
  (×) Противошоковые брюки
  (×) Сел-сейвер
  (×) Кристаллоиды
  (×) Быстрая коррекция свёртывания
  (×) Согревание
  (×) Сел-сейвер
  (×) Артериальная эмболизация
  (×) Транексамовая кислота
  (×) Эритропоэтин
  (×) Десмопрессин
  (×) Сосудистые зажимы
  (×) Аргоновый коагулятор
  (×) Тампонада
  (×) Сел-сейвер
  (×) Гемодилюция
  (×) Контролируемая гипотензия
  (×) Фибриновый клей
  (×) Кислород
  (×) Седация
  (×) Витамин K
  (×) Витамин B12
  (×) Эритропоэтин
  (×) Препараты железа в/в
  (×) Минимальный объём проб крови
58 На западе мы используем комплекс мероприятий, алгоритм, который называется АЛФАВИТ: A — airway — восстановление достаточной вентиляции, и только на C, т.е. на третьем этапе, мы начинаем думать о циркуляции, т.е. об остановке кровотечения. Большинство анестезиологов понимают, что для восстановления вентиляции потребуется несколько секунд. Таким образом, если вы понимаете, что массивная кровопотеря может привести к смерти человека всего через 2 мин, то вы поймёте, почему правильно будет изменить алгоритм и поставить C на первое место. Этот подход был развит военными медиками, т.к. они наиболее часто встречаются со случаями массивных кровопотерь. Они отметили, что этот подход, когда C ставится на первое место и врачи сначала останавливают массивное кровотечение, снижает смертность. Вопрос: как остановить кровотечение? Ответ: в зависимости от ситуации, обстоятельств, источника кровотечения и вашего личного опыта. У каждой из методик есть свои «за» и «против», описанные в литературе. Хотелось бы остановиться на одном примере — кровоостанавливающий жгут. Что же мы видим? Данная методика используется при повреждении конечностей на догоспитальном этапе, видно, что при её использовании выживаемость повышается с 16 до 87%. И неудивительно, что эффективность метода увеличивается, если его использовать до того, как разразился геморрагический шок. Это всего лишь один из примеров, показывающий, что при правильном и своевременном использовании каждой конкретной методики положительный исход у больного с кровотечением значительно повышается.
59 Принципы «ABCDE» и «cABCDE»
Избегать того, что убивает — кровопотери
Классические методы реанимации:Blood Management методы реанимации:
  (A) Проходимость дыхательных путей
  (B) Дыхание
  (C) Гемодинамика (контроль кровопотери)
  (D) Лекарственные средства
  (E) Госпитализация
  (c) Катастрофическое кровотечение
  (A) Проходимость дыхательных путей
  (B) Дыхание
  (C) Гемодинамика (контроль кровопотери)
  (D) Лекарственные средства (включая гемостатические)
  (E) Эвакуация с места события



60 Пример: жгут
61 При истечении кровью на фоне травмы конечности выживаемость при применении жгута: 87 против 16%.
До развития шока
После развития шока
Догоспитальный этап
90%
23%
Приёмный покой
93%
20%
62 Kragh et al: Emerg Med 2009
63 Что же ещё может вызывать кровоточивость? Не только причина непосредственного воздействия операции или травмы, но и проблемы со свёртываемостью. Если вы хотите лечить, должны заниматься и профилактикой. Проблема свёртывания имеет две стороны медали. Первую сторону, конечно же, трудно предотвратить: к ней относятся повреждение тканей, шок, гипотермия и фибринолиз. Такие симптомы часто встречаются на самом раннем этапе даже при нормальном уровне факторов свёртывания в сыворотке. Поэтому на данном этапе добавлять факторы свёртывания нет необходимости, следует, как показано в первом столбце, производить согревание больного, избегать дальнейшего повреждения тканей, вводить антифибринолитики, контролировать быстрый гемостаз.
64 Ещё раз хотелось бы заострить внимание на обширном исследовании CRASH-2, включающем больше 20 000 пациентов в 40 странах. Тестируемым пациентам в приёмном покое вводили 2 гм транексамовой кислоты. Видно, что смертность постоянно снижалась. Следовательно, вот ещё один метод, который вы можете использовать, — введение транексамовой кислоты.
65 Нарушение свёртывания на фоне травмы
Первая фазаВторая фаза
Вследствие: повреждения тканей, шока, гипотермии, фибринолиза…?
Вследствие: разведения крови, кровопотери, постфибринолитическая коагулопатия
Уровень факторов свёртывания в норме
Уровень факторов свёртывания снижен
Лечение: согревание, устранить причину повреждения тканей, антифибринолитики, быстрая остановка кровотечения, лечение шока
Лечение: остановка кровотечения, исключить ятрогенные потери крови, избегать гемодилюции, приспособить систему для реинфузии, раннее начало (?) введения факторов свёртывания
66 Пример: антифибринолитики
67 Исследование CRASH-2: 274 клиники в 40 странах, 20 211 пациентов.
68 Назначено введение 1 г транексамовой кислоты при поступлении в приёмный покой + введение 1 г в течение последующих 8 ч.
69 Пациенты: с кровотечением либо со значительным риском кровоточивости.
70 Результат: уровень летальности снизился с 16 до 14,5%
71 Crash-2 trial collaborators, Lancet, 2010
72 Ещё один метод лечения нарушений свёртываемости крови — допустимые пределы гипотензии после травмы. В 2011 г. было проведено одно очень интересное экспериментальное исследование на животных. Хочу обратить ваше внимание: оно показывает, что до того, как в условиях операционной удастся добиться полной остановки кровотечения, необходимо поддерживать артериальное давление на умеренном уровне, в среднем от 50 до 70 мм.рт.ст. Диаграмма показывает, что и при низком, и при высоком артериальном давлении выживаемость пациентов уменьшается, поэтому необходимо держать его на умеренно пониженном уровне.
73 Пример: контролируемая гипотензия



74 Li et al, Anesthesiology, 2011
75 Что можно сказать об эритроцитах?
76 В наших исследованиях по вопросам управления кровью больных мы часто используем эритропоэтин. Но давайте подумаем: использование данного препарата действительно хорошо для пациента или служит только для успокоения нашей совести? В 2008 г. было опубликовано исследование об использовании эритропоэтина при ведении больных с различными видами травм. К сожалению, у нас не так много литературы по этому вопросу. Таким образом, первое исследование касалось больных с травмой шейки бедра, второе — Свидетелей Иеговы, которые отказываются от гемотрансфузии, и третье — экспериментальное на животных. Исследования показали, что у больных с переломом шейки бедра использование эритропоэтина приводило к снижению потребности в гемотрансфузии, повышению количества ретикулоцитов и, соответственно, повышению гемоглобина и была тенденция к снижению инфекционных осложнений и уровня летальности. Что касается литературы о пациентах — Свидетелях Иеговы, там были отдельные клинические случаи, но их обобщение показало, что использование эритропоэтина сопровождалось 100%-й выживаемостью. Если проанализировать данные о выживании пациентов — Свидетелей Иеговы, становится очевидным, что они выдерживали падение гемоглобина до очень низких показателей. Кроме того, по результатам исследований, проводившихся после 2008 г., имеются новые данные по этому вопросу, подтверждающие достоверность вышесказанного.
77 Пример: эритропоэтин (1)
78 Обзорная статья 2008 г.: эритропоэтин в неотложной травматологии + наблюдение.
79 3 исследуемые группы: больные с переломом шейки бедра, Свидетели Иеговы с травмами и экспериментальная группа (животные).
80 Результаты в первой группе:
  (×) гемотрансфузии ↓
  (×) уровень ретикулоцитов ↑
  (×) уровень гемоглобина ↑
81 Тенденция: риск инфекционных осложнений ↓, уровень летальности ↓.
82 Группа Свидетелей Иеговы: 100%-я выживаемость.
83 Kanakris et al: Injury 2008
Kateros К et al: Crit Care 2010
Garca-Erce JA et al: Vox Sang 2009
84 Пример: эритропоэтин (2)
85 Ретроспективное исследование («случай-контроль»).
86 Травматологические пациенты в тяжёлом состоянии (n = 178).
87 Применение эритропоэтина: ↓ внутрибольничной летальности (с 24,2 до 7,9%).
88 Рандомизированное многоцентровое исследование с двойным слепым контролем.
89 У анемичных больных в тяжёлом состоянии.
90 ↑ выживаемости в подгруппе с травмами.
91 Исследование EPO-2: 4 × 40 000 МЕ/нед., летальность снизилась с 8,9 до 4,1%
92 Исследование EPO-3: 3 × 40 000 МЕ/нед., летальность снизилась с 6,7 до 3,5%
93 В заключение хочу пожелать вам успеха в использовании методов управления собственной кровью пациента при ведении больных с политравмой, рекомендую не полагаться на гемотрансфузию, эффективность которой, как видно, зачастую сомнительна. Необходимо исследовать литературу, собственный опыт, продумать последовательность действий заранее, потому что, когда такой пациент попадает в клинику, думать о программе уже поздно, надо действовать. Статистика показывает, что каждые 3 потерянных минуты (пока в приёмном покое мы думаем, что делать) выживаемость пациента падает на 1%. Если вы заранее продумаете свои действия, сможете сберечь жизнь многим больным.
94 Blood Management: протокол при политравме
95 Время = Кровь
Кровь = Жизнь
Время = Жизнь
96 Каждые 3 мин потери времени в приёмном покое снижают выживаемость на 1%.
97 Таким образом, следует заранее подготовить протокол blood management.
98 Мультидисциплинарный подход:
  (×) Врачи и фельдшеры в машине скорой помощи
  (×) Персонал приёмного отделения
  (×) Отделение лучевой диагностики
99 Хирургическая бригада: травматологи, общие хирурги, сосудистые хирурги, нейрохирурги и т.д.
  (×) Анестезиологи
  (×) Реаниматологи

5. Лечение анемии в хирургии

1 Матиас Лукас. Гота, Германия.
2 Большое спасибо профессору Слепушкину за приглашение и за тёплые приветствия. Когда мы искали сведения о месте, куда собирались поехать, отметили информацию, что в Осетии много добрых, приятных, гостеприимных людей. И вчера вечером мы в этом окончательно убедились. Большое спасибо!
3 Обычная ситуация в хирургии



4 Распространённость анемии в хирургии
5   (×) Среди некардиохирургических больных: 40%.
6   (×) В ортопедической хирургии: 24–44%.
7   (×) При хирургии рака толстой кишки: до 75%.
8 Beattie WS et al: Anesthesiology 2009 Mar
Spahn DR et al: Anesthesiology 2010 Aug
Shander A et al: Ex Med 2004
9 Предмет моего доклада сегодня — лечение анемии в хирургии. Многие считают, что хирургия — это основная область медицины, связанная с кровопотерей.
10 Причины сильной кровопотери заключаются не только в самом факте нахождения в операционной и зависят не только от хирурга. Их надо искать глубже. Есть целый ряд исследований, говорящих о распространённости анемии. Большинство из них проводилось на ортопедических и кардиохирургических больных. Обследовав группы кардиохирургических больных, мы сделали вывод, что 40% из них имели анемию. Среди ортопедических, причём плановых больных, которые поступали в клинику для замещения коленного сустава, анемия наблюдалась в 40–44% случаев. У больных, подвергавшихся операции по поводу рака толстой кишки, были зарегистрированы ещё более тяжёлые случаи анемии в 75% случаев. Это представляется серьёзным и опасным. Доказано, что анемия сопровождается пятикратным повышением риска смертности.
11 Анемия — фактор риска?
12   (×) В 5 раз повышает риск летального исхода.
13   (×) Каждый 1% падения гематокрита ниже нормы повышает риск 30-дневной послеоперационной летальности на 1,6%.
14   (×) Риск летальности и сердечно-сосудистых осложнений повышается при гематокрите < 39%.
15 Beattie WS et al: Anesthesiology 2009 Mar
Wu WC et al: JAMA 2007 Jun 13
16 Железодефицитная анемия как фактор риска
17   (×) Летальность и сердечная недостаточность у пациентов с ишемической болезнью сердца (31 vs 10%, 10 vs 1%).
18   (×) Наиболее значимый предсказательный фактор летальности вследствие сердечной недостаточности (33 vs 1%).
19   (×) Анемия на фоне онкологических заболеваний — наиболее значимый предсказательный фактор летальности от внесердечных причин.
20 Varma A et al: Minerva Cardioangiol 2010 Feb
21 Интересное исследование было опубликовано д-ром Wu (2007), который проанализировал 200 000 пациентов. Проведя интересный анализ, он выявил, что падение уровня гемоглобина на каждые 10 г/л в течение 30-дневного послеоперационного периода сопровождается повышением уровня летальности на 1,6%. Все здесь собравшиеся — замечательные хирурги, и вы можете сказать: я провожу лапароскопические операции и не теряю ни капли крови, поэтому это не так важно для меня. Но было показано, что при операциях по поводу колоректального рака дооперационный уровень гематокрита был независимым фактором, влияющим на риск летальности. Например, при лапароскопической резекции сигмовидной кишки по поводу дивертикулита анемия была сопоставима по исходу с факторами риска инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Итак, анемия очень серьёзный фактор риска: повышается смертность, риск послеоперационной пневмонии, внутрибольничных инфекций, гемотрансфузий и рецидивов опухолей, увеличиваются количество койко-дней, стоимость, затраты. Однако пока мы ещё не касались проблемы того, как назначение и проведение гемотрансфузии может повлиять на увеличение факторов риска ухудшения состояния больного. Сейчас мы говорим только об анемии. Исследования показывают, что гемотрансфузия является независимым фактором риска.
22 Анемия — это фактор риска!
23   (×) Повышается летальность.
24   (×) Послеоперационная пневмония.
25   (×) Внутрибольничные инфекции.
26   (×) Увеличение пребывания в клинике.
27   (×) Возрастание затрат.
28   (×) Потребность в гемотрансфузии.
29   (×) Риск рецидива опухолей.
30 Dunne JH et al: J Surg Res 2002 Feb
31 Но это данные 2002 г., с того момента прошло почти 10 лет. Что делать? В 2008 г. была опубликована крупная научная статья по данным клинических исследований, которая включала в себя более 1000 пациентов с черепно-мозговой травмой, находящихся в отделении интенсивной терапии. И как мы уже говорили, если у больного кроме травмы развивается ещё и анемия, исход будет ухудшаться. При анемии смертность повышалась на 60%, как показано в первой колонке, т.е. риск составлял 1,59. Но что же происходило, когда таким больным проводили трансфузию? Риск летальности в данном случае повышался с 1,59 до 2,19. Количество осложнений, послеоперационный фактор, — с 2 до 3,6. Вследствие этого возникает вопрос: каковыми становятся риски больного при проведении ему гемотрансфузии? Ответ: увеличивается смертность, послеоперационные инфекции, затраты, сердечно-сосудистая патология, а также рецидивы злокачественных опухолей. Вы уже видели этот слайд, на нём проиллюстрировано практически то же самое, что мы зафиксировали и при анемии. Мы можем наблюдать здесь также независимый фактор риска для прогноза заболевания. Но это не основная тема сегодняшнего доклада.
32 Гемотрансфузия
33 1150 пациентов в ОРИТ с повреждением головного мозга и уровнем гемоглобина ниже 90 г/л
СтатистикаАнемияАнемия плюс гемотрансфузия
Летальность
1,59
2,19
Осложнения
1,95
3,67
34 Salim, J Am Coll Surg 2008
35 Гемотрансфузия
36 Фактор риска / причина…
37   (×) повышения летальности
38   (×) послеоперационных инфекций
39   (×) увеличения пребывания в клинике
40   (×) повышения затрат
41   (×) сердечно-сосудистых осложнений
42   (×) рецидивов опухолей
43 Поговорим о том, что самым важным для врачебной практики является своевременное принятие решения. Решение о том, как вы будете проводить лечение пациента, должно быть у вас проработано и проанализировано ещё до того, как вы приступите непосредственно к самому лечению. Всегда надо помнить: анемия — это проблема. Хотел бы обратить ваше внимание на статью, недавно опубликованную д-ром Goodnough. Статья называется «Определение, оценка и предоперационное ведение анемии у больных в хирургическом стационаре». В ней даны рекомендации, разработанные ассоциацией NATA («Сеть современных методов трансфузиологии»), и приводится определённый алгоритм. Не будем на нём подробно останавливаться, но скажем, что в нём мы можем наблюдать очень простую последовательность действий, которую можем применять при диагностике причин анемии у данного пациента. Достаточно провести лишь несколько исследований крови, которые помогают понять, что лежит в основе анемии — дефицит железа или что-то другое. Клинически проверив зависимость уровня ферритина в крови, а также насыщения её трансферрином от развития анемии, можно понять причину анемии: развивается ли она от дефицита железа, или она — это анемия хронических состояний, или она обусловлена дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты. Буквально пять исследований разных показателей крови помогают это обнаружить практически в любой клинике. Если вы проведёте исследование в вашей клинике, у вас получится примерно та же диаграмма: у 20% больных в основе анемии лежит дефицит железа, у 15% — дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, в 8% случаев — хроническая почечная недостаточность, в 20% — анемия хронических состояний (например, при артрите). Кроме того, на диаграмме виден большой чёрный сектор, он представляет диагностическую проблему, поскольку анемия хронических состояний в подобных случаях часто смешана с другими причинами. Но есть методы, которые помогают определиться с причиной.
44 Алгоритм действий
BJA
45 British Journal of Anaesthesia 106(1): 13–22 (2011)
doi:10.1093/bja/aeq361
46 Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines
47 L. T. Goodnough1, A. Maniatis2, P. Earnshaw3, G. Benoni4, P. Beris5, E. Bisbe6, D. A. Fergusson7, H. Gombotz8, O. Habler9, T. G. Monk10, Y. Ozier11, R. Slappendel12 and M. Szpalski13
  1 Department of Pathology and Medicine, Stanford University School of Medicine, Pasteur Dr., Room H-1402, 5626, Stanford, CA 94305, USA
  2 Hematology Division, Henry Dunant Hospital, Athens, Greece
  3 Department of Orthopaedics, Guy’s and St Thomas’ Hospital, London, UK
  4 Department of Orthopedics, Malmö University Hospital, Malmö, Sweden
  5 Department of Hematology, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland
  6 Department of Anesthesiology, University Hospital Mar-Esperança, Barcelona, Spain
  7 University of Ottawa Centre for Transfusion Research, Ottawa, Ontario, Canada
  8 Department of Anesthesiology and Intensive Care, General Hospital Linz, Linz, Austria
  9 Department of Anesthesiology, Surgical Intensive Care and Pain Control, Krankenhaus Nordwest GmbH, Frankfurt am Main, Germany
  10 Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA
  11 Department of Anesthesiology and Intensive Care, Cochin Hospital, Paris Descartes University, Paris, France
  12 Perioperative Medicine Consultancy, Nijmegen, The Netherlands
  13 Department of Orthopedics, IRIS South Teaching Hospitals, Free University of Brussels, Brussels, Belgium
48 Диагностика



49 Первый метод — исследование крови на растворимый рецептор трансферрина. Рецептор трансферрина находится на поверхности предшественников эритроцитов, часть этой молекулы является растворимой и поддаётся определению. При дефиците железа уровень этого показателя повышается. Таким образом, если у пациента чистый дефицит железа, это не представляет собой диагностическую проблему. Если уровень ферритина в норме или повышен, то приходится классифицировать проблему между собственно анемией хронических состояний и анемией хронических состояний, сочетающейся с дефицитом железа. В принятии окончательного решения поможет замер показателя растворимого рецептора трансферрина.
50 Ещё один диагностический метод на первый взгляд кажется сложным, но в описании его я остановлюсь только на двух моментах. Гепцидин — это белок, который продуцируется в печени, и он регулирует захват и депонирование железа. Действие данного белка снижает захват железа в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, когда уровень гепцидина повышается в крови, захват железа в кишечнике уменьшается и железо депонируется в печени и макрофагальных клетках. Уровень этого белка повышается при инфекционных, хронических и злокачественных заболеваниях.
51 Диагностика
52   (×) Растворимый рецептор трансферрина:
53     (×) рецептор трансферрина на предшественниках эритроцитов
54     (×) часть молекулы растворима в сыворотке, т.е. можно измерить
55     (×) повышается при дефиците железа и эритропоэзе
56 A simplified algorithm for the diagnosis of IDA (modified from Weiss et al).



57 Важным моментом является то, что у таких больных пероральный приём железа неэффективен, т.к. при повышенном уровне выделения гепцидина снижается захват железа в двенадцатиперстной кишке. Итак, видно: если у вас есть возможность измерить уровень гепцидина, можно также дифференцировать анемию, вызванную хроническим заболеванием, от смешанной в сочетании с дефицитом железа. Если уровень гепцидина нормальный, то речь идёт о дефиците железа, если уровень повышен, то дефицит железа отсутствует.
58 Диагностика
59 Гепцидин:
60   (×) белок, регулирующий захват и накопление железа
61   (×) блокирует захват железа в двенадцатиперстной кишке
62   (×) способствует депонированию железа (печень, макрофагальная система)
63   (×) повышается при инфекциях, злокачественных опухолях и других хронических заболеваниях


64 Гепцидин:
65   Регуляция захвата и накопления железа
66   Захват в ДПК ↓
67   Депонирование (печень, макрофаги)
68   ↑ при инфекции, опухолях
69   ↑ при хронических заболеваниях
70 Диагностика

71 Как измерить потребности в железе? Это просто. Если снижен уровень гемоглобина, то на каждые 10 г/л снижения нужно добавлять по 200 мг железа. Если пациент приходит с гемоглобином 60 г/л, а вы хотите довести уровень до 140 г/л, вам необходимо ввести дозу объёмом 8 раз по 200 мг, т.е. 1600 мг железа. В случае если запасы железа истощены, как видно по уровню ферритина, к 1600 мг нужно добавить ещё 500 мг железа, чтобы восполнить его депо.
72 Лечение
73 Выбор препарата железа: внутривенный или пероральный?
74 Расчёт времени: ситуация экстренная или плановая?
75 Основное заболевание:
76   Чистый дефицит железа
77   Функциональный дефицит железа: анемия хронических состояний
78 Расчёт потребности в железе
79 Взрослые:
80   200 мг на каждые недостающие 10 г/л гемоглобина
81   + 500 мг в случае истощения депо железа
82 Итак, если имеет место дефицит железа лёгкой или средней степени тяжести, лечить больного надо препаратами железа, внутривенно или перорально. Если времени мало, то можно усилить выработку эритроцитов и повышение гемоглобина с помощью эритропоэтина. Безусловно, эритропоэтин необходим при анемии на фоне хронической почечной недостаточности, а также анемии на фоне хронических заболеваний. И если у больного тяжёлая форма анемии, мы стимулируем эритропоэз и не забываем о фолиевой кислоте и витамине B12. При помощи витамина C можно повысить захват железа в двенадцатиперстной кишке и мобилизацию железа из депо. И не нужно забывать о калии. В Испании д-ром Munoz было проведено исследование, которое показало, что введение в среднем 1000 мг железа сопровождается повышением гемоглобина на 20 г/л. И в течение 3–5 недель 2/3 пациентов достигли этого уровня. Благодаря только единичному введению 1000 мг железа! В ситуациях, когда нет времени на подготовку, например при переломе бедра, единичное введение 200–300 мг железа, допустим, за день до операции приводило к тому, что уровень потребности в гемотрансфузии снижался с 36,8 до 15%, летальность упала с 19,3 до 0%, в 2 раза уменьшились инфекционные осложнения. И всё это благодаря лишь единичному введению препаратов железа.
83 Препараты железа в комбинации с другими средствами
84 Дефицит железа с лёгкой или умеренной анемией → обычные препараты железа
85 В иных случаях
86   Эритропоэтин: для стимуляции эритропоэза, при анемии хронических состояний
87   Фолиевая кислота и B12: при умеренной-тяжёлой анемии
88   Витамин C: повышает захват железа в двенадцатиперстной кишке, мобилизует железо из депо
89   Калий: (тяжёлая анемия) для профилактики гипокалиемии
90 Результаты
91   (×) 84 пациента 3–5 нед. до операции
      1000 мг (±400 мг) сахарата железа в/в
      → повышение уровня гемоглобина на 20 г/л (±1,6)
92   (×) 60% всех пациентов успешно прошли лечение
93 Munoz М et al: Med Clin (Barc) 2009 Mar
94 Эффективность
95 Пациенты > 65 лет, с переломом шейки бедра
96   1-я группа: предоперационно 200–300 мг железа в/в
97   2-я группа: железо не вводили
1-я группа2-я группа
Гемотрансфузии
15%
36,8%
30-дневная летальность
0
19,3%
Пребывание в клинике
11,9 сут
14,1 сут
Послеоперационные инфекции
15%
33%
98 Cuenca et al: Arch Orthop Trauma Surg 2005
99 Итак, что же можно сказать в заключение? Анемия — очень серьёзное состояние, которое всё же поддаётся лечению. В периоперационном периоде наличие анемии сопровождается повышением уровня летальности и осложнений. Гемотрансфузия неэффективна, поскольку ухудшает исход и сопровождается такими же независимыми осложнениями, как и анемия. Итак, если у пациента обнаружена анемия, надо лечить её как можно скорее, необходимо правильное управление кровью больного. Хочу подчеркнуть, что анемию необходимо правильно, грамотно и своевременно лечить ещё до операции. Если возможно, начинать лечение надо хотя бы за 5–6 недель до операции, чтобы правильно подготовить больного. Если говорить об уровне гепцидина, оказывается, что введение железа после операции не так эффективно, как до операции.
100 Заключительные положения
101   (×) Анемия: серьёзное состояние, однако поддаётся лечению.
102   (×) Анемия в предоперационном периоде: повышает летальность и количество осложнений.
103   (×) Гемотрансфузии: ухудшают прогноз.
104 Заключительные положения
105   (×) Лечите анемию безотлагательно!
106   (×) Разработайте стратегию ведения больных с анемией.

6. Приложение



1 В январе 2012 года исполнилось 65 лет со дня рождения и 40 лет научно-педагогической деятельности Слепушкина Виталия Дмитриевича — доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача Республики Ингушетия, лауреата премии «Призвание 2009 года», лауреата премии комсомола Кузбасса.
2 Под руководством В. Д. Слепушкина защищено 6 докторских и 42 кандидатских диссертации. Он является автором 10 монографий, более 700 публикаций в отечественных и зарубежных изданиях, 27 авторских свидетельств и патентов. Под его редакцией вышло 18 сборников научных работ.
3 В. Д. Слепушкин награждён орденами «Дружба», «Звезда науки», «Безопасность», «Честь и слава»; медалями «За отличие в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций», «Во славу Осетии».
4 В последние 20 лет научные интересы В. Д. Слепушкина сосредоточены на решении проблем анестезиологии и реаниматологии в области медицины катастроф и ограничений трансфузии компонентов крови больным, находящимся в критическом состоянии.
5 В настоящее время В. Д. Слепушкин заведует отделением анестезиологии и реаниматологии Северо-Кавказского многопрофильного медицинского центра и кафедрой анестезиологии и реаниматологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии. На общественных началах выполняет обязанности главного специалиста Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.
6 Настоящий сборник, в который вошли работы авторов из ряда стран по проблемам гемотрансфузии больным, находящимся в критическом состоянии, подготовлен по инициативе В. Д. Слепушкина. Авторы представленных статей были гостями научно-практической конференции, которая проходила в январе 2011 года в г. Беслане на базе Северо-Кавказского многопрофильного медицинского центра.

Комментариев нет:

Отправить комментарий